Chronická mukokutánní kandidiáza s malým vzrůstem, centrálním hypokorticismem a subarachnoidálním krvácením

Chronická mukokutánní kandidiáza (CMC) je příznakem skupiny autoimunitních nemocí s porušenou funkcí interleukinu 17. Ve spojení s endokrinopatiemi je nejznámější syndrom autoimunitní polyendokrinopatie, kandidiázy a ektodermální dystrofie (APECED syndrom), způsobený mutací genu pro autoimunitní regulátor (AIRE). Typická je přítomnost protilátek, postižení příštitných tělísek, štítné žlázy, nadledvin, diabetes mellitus a postižení hypofýzy v méně než 5 % případů. Klinický obraz mohou doplňovat autoimunitní hepatitida, vitiligo, alopecie.
Kazuistika se týká dívky, která od dvou let měla mírné projevy mukokutánní kandidiázy, paronychia, onychomykózu. Imunologická vyšetření prokázala minimální patologický nález v IgG2. Děvčátko prodělalo do 8 let tři komunitní pneumonie s mírným průběhem. Bylo zajištěno kotrimoxazolem, ketokonazolem a intermitentní suplementací intravenózních imunoglobulinů. V 8 letech, po zevrubném imunologickém vyšetření, při výborném klinickém stavu a při mírném zvýšení jateních aminotransferáz byla profylaktická léčba ukončena a byla ponechána pouze antiastmatická terapie budesonid/ formoterol 80/4,5 µg. V té době byla svou výškou malá ve srovnámí s rodinným očekáváním (od 5. roku rostla na 3. percentilu vs. 25. percentil midparentální predikce). V 8,5 letech onemocněla další pneumonií, při které byla zjištěna hyponatrémie 130 mmol/l, hypochlorémie 91 mmol/l, hyperkalémie 5 mmol/l a hypoglykémie 3,3 mmol/l. Jako příčina byl prokázán centrální hypokortikalismus. Protilátky proti hypofýze a nadledvinám byly negativní. Protože laboratorní nález neodpovídal APECED syndromu, doplnila se NMR CNS a další vyšetření. NMR CNS zobrazila aneuryzma vnitřní karotidy, které bylo v té době považováno za benigní nezávislý nález, ale pro další průběh mělo zásadní význam. Dítě bylo zajištěno hydrokortizonem. Podrobné endokrinologické, imunologické, radiologické a neurologické vyšetření bylo ambulantně domluveno až v 9,5 letech dívky. V mezidobí, ještě před domluvenou elektivní hospitalizací, prodělala dívka prudkou bolest hlavy a po přechodném zlepšení měla meningismus, diplopii a horečku. Urgentní CT a lumbální punkce nesvědčily pro meningitidu ani subarachnoidální krvácení. Do neurologické normy se stav dívky obnovil během tří dní. Následovala elektivní NMR CNS s NMR angiografií. Zobrazila se unilaterální mnohočetná aneuryzmata centrálních cév vlevo. Vzhledem k lokalizaci byla za příčinu považována mykotická invazívní infekce a byla podána vysokodávkovaná antimykotická terapie flukonazolem. Přes tuto léčbu však došlo k následnému subarachnoidálnímu krvácení a smrti. Závěry návazných vyšetření svědčily pro mykotický původ cévních změn CNS.
V rámci rozsáhlého vyšetřování byla zjištěna nová GOF STAT1 mutace c.537C > A v exonu 7. V sekčním materiálu nebyly autoreaktivní lymfocyty v hypofýze, nadledvinách ani štítné žláze.
Závěr: Signal transducer and activator of transcription 1 (STAT1) gain-of-function (GOF) mutace způsobují autosomálně dominantní nebo sporadické případy CMC. Jsou literárně známé případy, kdy součástí klinického obrazu je endokrinní insuficience, hypotyreóza. I u AIRE negativních případů CMC je potřebné pátrat po endokrinopatiích. Molekulárněgenetické vyšetření nabízí širší možnosti než stanovení AIRE genu. CMC je nutné považovat za závažné onemocnění nejen vzhledem k řadě postižených systémů, ale i pro možnost cévní mykotické invaze a rizika letálního krvácení. NMR CNS je potřebné zvážit u každého případu chronické mukokutání kandidiázy.

O autorovi| 1MUDr. David Neumann, Ph. D., 1MUDr. Pavel Rozsíval, 2prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc., 3MUDr. Šárka Štefáčková, 4prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc., 5MUDr. Martin Procházka, 6MUDr. Lukáš Krbal, 7MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph. D., 1doc. MUDr. Eva Pařízková, CSc., 8Lászlo Maródi 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Dětská klinika 2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Ústav klinické imunologie a alergologie 3Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Neurologická klinika 4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinika 5Nemocnice Ústí nad Orlicí, Dětské oddělení 6Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Fingerlandův ústav patologie 7Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 8Universita Debrecen, Lékařské a vědecké centrum, Ústav infekčního lékařství a dětské imunologie, HU

Ohodnoťte tento článek!