Chronická obstrukční plicní nemoc

Doc. MUDr. Jaromír Musil

Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a FN Bulovka, Praha

Klíčová slova:

chronická obstrukční plicní nemoc – diagnostika – léčba

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově pátou nejčastější chorobou. V roce 1997 bylo podle údajů WHO 600 miliónů nemocných touto chorobou. Prevalence chronické bronchitidy v ČR je 14 až 16 % a přepočtená prevalence CHOPN 7,7 %. V České republice je tedy asi 770 tisíc nemocných CHOPN. Prevalence i incidence chronické bronchitidy i CHOPN je významně vyšší u mužů než u žen a stoupá s věkem (15).

V roce1997 zemřelo podle údajů WHO 2 890 000 lidí na CHOPN, což představuje páté místo podle četnosti příčin úmrtí. Mortalita na toto onemocnění stoupá, což je rozdílný vývoj ve srovnání s mortalitou na kardiovaskulární nemoci. Mortalita v ČR byla v roce 1997 11,9 na 100 000 obyvatel. Vzestup úmrtnosti zřejmě souvisí s trendem kouření cigaret i se stárnutím populace.

Definice

U nás platí definice publikovaná v ná-rodním konsenzu o léčbě CHOPN (15), která vychází z nové americké definice (1), podle které je CHOPN obstrukcí dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou anebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou.

Chronická bronchitidaje definována přítomností produktivního kašle, který trvá nejméně tři měsíce ve dvou po sobě následujících letech, přičemž jiné příčiny chronického kašle mají být vyloučeny.

Emfyzémje definován jako abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrózy.

Patologicko-anatomické změny

Zánět ve stěně bronchů bývá přítomen již v časném stádiu nemoci. Zánětlivá infiltrace ve sliznici je tvořena převážně mononukleárními buňkami, v hlenu dýchacích cest převážně neutrofily. Pří-tomny mohou být též eozinofily. Distri-buce lymfocytů je odlišná od astmatu, protože u CHOPN je infiltrováno hlavně podslizniční vazivo.

Ve velkých dýchacích cestách dochází k hypertrofii hlenových žláz, atrofii a zánětlivému postižení chrupavek.

Zvyšuje se index Reidové. Zvětšení hlenových žláz a zvýšení sekrece hlenu zřejmě ve značné míře ovlivňuje rezistenci a bronchiální reaktivitu. Poměr hlenových buněk k serózním buňkám bývá zvýšen.

Důležité jsou změny geometrického uspořádání, ke kterému kromě zánětlivých změn přispívá i úbytek chrupavek. Vzhledem k tomu, že chrupavky přispívají podstatnou měrou k relativní nestlačitelnosti dýchacích cest, vede jejich úbytek ke zvýšené kolapsibilitě. Hladká svalovina bronchů hypertrofuje.

Ke zvýšené kolapsibilitě bronchů a ke změně jejich geometrického uspořádání přispívá i ztráta alveolárních vazeb vyvolaná okolním emfyzémem.

Přestože pro CHOPN je charakteristická ireverzibilní obstrukce, každý nemocný má určitou, i když nevelkou (zde je rozdíl mezi nemocnými s CHOPN a astmatem) reverzibilní komponentu. Ireverzibilní složka obstrukce je vyvolána proteolytickou destrukcí sítě elastin/kolagen a plicní fibrózou, deformací a obliterací ma-lých bronchiolů. Za reverzibilní složku obstrukce odpovídá kontrakce hladké svaloviny, hypersekrece hlenu a zánět.

Patogeneze

Patogeneze nebyla dosud objasněna. Existují dvě teorie, které se snaží vysvětlit mechanizmus vzniku CHOPN. Je to teorie nerovnováhy mezi proteázami a antiproteázami a teorie oxidativního stresu.

Emfyzém vzniká nekontrolovaným pů-sobením proteolytických enzymů na elastickou a kolagenní kostru plic, což vede k její destrukci (6). Destrukce může být vyvolána působením proteolytických enzymů přítomných v alveolárních makrofázích a ostatních zánětlivých buňkách. Nejdůležitějším zdrojem elastázy jsou však zřejmě neutrofily. Na tvorbě emfyzému se může podílet i metaloproteináza, která je tvořena aktivovanými makrofágy.

Plicní elastin je fyziologicky před poš-kozením elastolýzou chráněn alfa1 antitrypsinem. Alfa1 antitrypsin blokuje působení elastázy uvolňované z neutrofilů, protože působí jako substrát pro enzym a tvoří s ním stabilní komplex.

Kouření, které je hlavní příčinou vzniku CHOPN, vede k migraci neutrofilů do periferních dýchacích cest. Neutrofily uvolňují nejen proteázy, ale i kyslíkové radikály, které přispívají k inaktivaci alfa1 antitrypsinu (5).

Dynamika průniku neutrofilů plícemi má velký význam pro patogenezi emfyzému. Všechny cirkulující neutrofily procházejí plicními kapilárami. Průchod kapilárami je pro neutrofily obtížný, musí se deformovat, protože jejich velikost je větší (7 mm), než je vlastní průměr kapilár (5 mm). Aby neutrofily mohly migrovat do dýchacích prostorů, musí při průtoku plicní cirkulací zpomalit a zastavit se (sekvestrace). Tím je umožněna adheze k endotelu a příprava migrace podle chemotaktického gradientu. Následuje diapedéza neutrofilů přes stěnu kapiláry (Obr. 1).

Emfyzém je však mnohem častější než deficit alfa1 antitrypsinu. Vznik emfyzému u nemocných s normální koncentrací alfa1 antitrypsinu je vysvětlován několika mechanizmy.

Jednak bylo zjištěno, že alfa1 antitrypsin může být inaktivován cigaretovým kouřem. Dalším vysvětlením může být, že koncentrace elastázy v bezprostřední blízkosti povrchu neutrofilů překoná aktivitu antiproteáz. Může dojít rovněž k místnímu nahromadění neutrofilů. Uvolněná elastáza v tomto místě pak rovněž překoná aktivitu antiproteáz.

V posledních dvou desetiletích se intenzívně studuje úloha oxidantů ve vývoji emfyzému a CHOPN. Zájem o ně byl vyvolán zjištěním, že cigaretový kouř obsahuje velké množství oxidantů (jeden nádech cigaretového kouře obsahuje 1017 oxidačních molekul) a je příčinou vzniku CHOPN.

Oxidanty a enzymy, které je vytvářejí, se nacházejí ve všech strukturách buněk. Oxidanty slouží fyziologicky k usmrcování mikrobů. Proto je jejich tvorba a místo, kde vznikají, pod důkladnou kontrolou. Hypotéza, která se zabývá jejich úlohou ve vzniku CHOPN, vysvětluje vznik nemoci aktivací buněk, která vede k nekontrolované a místně nevhodné produkci oxidantů.

Za fyziologických podmínek je aktivita oxidantů vyvažována velkou antioxidační kapacitou organizmu. Intracelulární antioxidační systém je tvořen vitamíny E a C, beta-karoteny a glutationem. Vysoká účinnost antioxidačního systému je podmíněna přítomností řady enzymů (glutation peroxidáza, superoxid dismutáza a kataláza), které zabezpečují obnovu antioxidačních látek.

Antioxidační aktivitu zabezpečují rovněž některé makromolekuly, které jsou schopny vázat železo nebo měď (ferritin, laktoferin, ceruloplasmin), a makromolekuly, které mohou sloužit jako cíl pro oxidaci (albumin).

Rozdíly v antioxidační kapacitě mohou být jedním z faktorů, které by mohly vysvětlit, proč je odpověď organizmu na oxidační zátěž vyvolanou kouřením cigaret různá.

Rovněž bakteriální infekce se podílí na patogenezi CHOPN. Úlohu bakteriální infekce pro vznik CHOPN se snaží vysvětlit hypotéza bludného kruhu(Obr. 2). Dle této hypotézy porušuje přítomnost bakterií obranyschopnost v dý-chacím traktu. Bakteriální produkty a proteázy uvolňované ze zánětlivých buněk inhibují ciliární aktivitu přímo nebo poškozováním respiračního epitelu. Přítomnost bakteriálních produktů a zánětlivá reakce dýchacích cest jsou příčinou zvýšené koncentrace elastolytických a proteolytických enzymů v dýchacím traktu. Tento proces vede k poškození dýchacího traktu. Uvedené změny predisponují pro další infekci a bludný kruh je uzavřen.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro vznik CHOPN jsou souborně uvedeny v Tab. 1. Hlavním rizikovým faktorem je kouření cigaret. Nevyřešená však zůstává otázka, proč se onemocnění rozvine jen u 15 až 20 % kuřáků. Zřejmě musí spolupůsobit i jiné faktory.

Stárnutím dochází k poklesu FEV1. Při normálním stárnutí činí roční pokles FEV1 30 ml, u kuřáků je zvýšen na průměrnou hodnotu 45 ml (9). Jestliže nemocný zanechá kouření, dojde obvykle k určitému zlepšení plicních funkcí a často zmizí kašel i expektorace. Roč-ní pokles plicních funkcí se snižuje ne-bo se vrací k normálu (Obr. 3).

Diagnostika

Příznaky CHOPN jsou značně různorodé. Správnou diagnózu můžeme stanovit pouze na základě objektivního průkazu obstrukční ventilační poruchy, která je trvalá a ireverzibilní. Proto je ke stanovení diagnózy nutné opakovaně provést spirometrické vyšetření.

Nemocní mohou mít širokou škálu respiračních obtíží, ale stejně tak jen minimální příznaky. Většinou se příznaky vyskytují v následujících kombinacích:

– Kašel a vykašlávání sputa, zvláště mění-li se charakter sputa.

– Dušnost(sípání) při střední zátěži, jako je fyzická práce anebo chůze do kopce.

– Akutní zhoršení příznaků při infekční exacerbaci.

Lékaři by měli vyhledávat nemocné, kteří považují své obtíže za normální proces stárnutí nebo za očekávané následky kouření (např. kuřácký kašel).

Nemocní s těžkým stupněm choroby trpí obvykle progredující dušností, která závažně omezuje jejich fyzické aktivity. Trpí rovněž komplikacemi (např. otoky, akutní exacerbací s nebo bez projevů respiračního selhání).

Hemoptýza je velmi vzácná a její přítomnost by měla vést lékaře k hledání jiné příčiny. Většina nemocných s CHOPN jsou těžcí kuřáci.

Fyzikální vyšetření

V počátečních stádiích nemoci nemusíme fyzikálním vyšetřením objevit žádné abnormality. V pokročilejších stádiích můžeme zjistit příznaky plicního postižení i cor pulmonale.

Mezi fyzikální příznaky plicního postižení patří soudkovitý hrudník, dýchání sešpulenými rty, cyanóza, hypersonorní poklep, oslabené dýchání, prodloužené exspirium, pískoty, vrzoty, někdy i chrůpky na bazích.

Mezi příznaky dekompenzovaného cor pulmonale patří rozšíření žil na krku, zvětšení jater a otoky.

Historicky bývali nemocní rozdělováni podle převažujícího typu postižení dýchacího ústrojí na pink puffers blue bloaters.

Pink puffersjsou nemocní s převažujícím emfyzémem. Tenze O2 i CO2 v arteriální krvi i tlak v plicnici bývají dlouhou dobu normální. Expektorace je u těchto nemocných malá. Nemocní nebývají cyanotičtí, habitus je astenický. Dýchají sešpulenými rty, kterými zvyšují rezistenci, a tak brání předčasnému kolapsu dýchacích cest (iPEEP). Jejich prognóza je lepší.

Blue bloatersjsou nemocní s převažující bronchitidou. Mají velkou expektoraci, časté exacerbace vedou brzy k hypoxémii a později k hyperkapnii a polyglobulii. Nemocní bývají již v klidu nebo při malé zátěži cyanotičtí, mívají otoky, časté jsou chrůpky na plicních bazích. Prognóza těchto ne-mocných je horší.

Většinu nemocných však nelze zařadit ani do jedné skupiny. V moderní literatuře se od tohoto označování upouští.

Laboratorní vyšetření

Přehled doporučených laboratorních vyšetření ukazuje Tab. 2.

Vyšetření plicních funkcí

Základním znakem CHOPN je trvalá obstrukční ventilační porucha, která je z větší části ireverzibilní. Proto je pro stanovení diagnózy nejdůležitější funk-ční vyšetření.

Spirometrie

Spirometrie by měla být provedena u všech nemocných s podezřením na CHOPN. Je nutná pro stanovení dia-gnózy i správného postupu léčby. Pro zjištění diagnózy na základě funkčního vyšetření platí několik pravidel:

– Patologické FEV1( vylučuje diagnózu CHOPN.

– Kolísání PEF > 20 %v absolutních hodnotách zjištěné opakovaným mě-řením svědčí spíše pro astma. Jestliže je PEF malé nebo je měření prováděno během exacerbace, může spontánní kolísání tuto hodnotu přesáhnout.

– Normální PEF( > 80 % normální hodnoty) nevylučuje lehký stupeň CHOPN. Je prokázáno, že PEF podhodnocuje závažnost CHOPN (13).

Vyšetření krevních plynů

Obecně platí, že čím těžší je obstrukce, tím spíše lze u nemocného očekávat přítomnost respirační insuficience. Nejsou však přesné hranice závažnosti obstrukce, po jejichž překonání by bylo jisté, že nemocný bude mít hypoxémii nebo hyperkapnii. Uvádí se, že vznik hyperkapnie lze očekávat při FEV1 Radiodiagnostika

Radiologické vyšetření samotné, přestože může odhalit morfologické ab-normality, které lze přičíst chronické bronchitidě nebo emfyzému, nemůže diagnózu CHOPN stanovit.

Chronická bronchitida

Znaky, podle kterých lze vyslovit podezření na přítomnost chronické bronchitidy, jsou:

1. Zesílená plicní kresba.Jedná se o výraznější lineární stíny v plicích, zvláště v dolních plicních polích.

2. Zesílení stěny bronchů. Jsou to dva paralelně probíhající nebo k periférii lehce konvergentní lineární stíny. Časté jsou zvláště v dolních plicních polích.

Emfyzém

Základními rentgenovými znaky jsou:

1. Hyperinflace.

2. Oligémie.

3. Buly.

Nejspolehlivějším důkazem plicní hy-perinflace je oploštění bráničních kleneb. Oligémie se projevuje zužováním plicních cév směrem do plicní periférie. Je považována za spolehlivou známku emfyzému. Bula je ostře ohraničené projasnění o průměru větším než 1 cm, které obsahuje vzduch. Stěna je tenčí než 1 mm. Bula může zaujímat i větší část plicního křídla. Buly mohou být solitární nebo mnohočetné.

Zásady léčby stabilizované formy

Obecnou strategii léčby lze stanovit takto (15):

1. Vyloučit příčiny vyvolávající nebo zhoršující CHOPN (zanechání kouření, zlepšení životního stylu a omezení znečištění životního nebo pracovního prostředí).

2. Medikamentózní léčba bronchiální obstrukce:

a) bronchodilatačníléčba (anticholinergika, ß2 mimetika, teofyliny),

b) protizánětlivá léčbakortikosteroidy,

c) mukolytikaa dostatečná hydratace,

d) terapie deficitu alfa1 antitrypsinu, je-li přítomen,

e) léčba kardiovaskulárních komplikací,

f) vyloučení léků zhoršujících bronchiální obstrukcinebo respirační insuficienci (sedativa, hypnotika, beta blokátory, opiáty).

3. Dechová rehabilitace.

4. Imunizace.

5. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie.

Zanechání kouření

Je nejdůležitějším způsobem ovlivnění CHOPN ve všech jejích stádiích.

Medikamentózní léčba

Bronchodilatancia jsou základem léčby reverzibilní složky bronchiální obstrukce. Působí snížení bronchomotorického napětí a rezistence bronchů u nemocných s CHOPN. Snižují plicní hyperinflaci.

Léky podané inhalační cestou jsou i v malých dávkách účinnější než léky perorální, mají méně nežádoucích účinků, a proto je jim dávána přednost.

b2 mimetika s krátkodobým účinkem

b2 mimetika s krátkodobým účinkem mají relativně rychlý nástup účinku, a proto jsou doporučována pro užití podle potřebypro zmírnění obstrukce. Jestliže jsou užita před zátěží, mohou u některých nemocných s CHOPN zvýšit toleranci námahy.

Dlouhodobě působící b2 mimetika

Práce dokládající účinnost léčby dlouhodobě působícími b2 mimetiky u CHOPN jsou dosud málo přesvědčivé (4). Dokud nezískáme více důkazů, mělo by být jejich užití omezeno na nemocné s prokazatelnou bronchodilatační odpovědí na b2 mimetika.

Anticholinergika

Většina klinických studií dokládá, že anticholinergika jako je ipratropium bromid jsou u nemocných s CHOPN stejně účinná jako b2 mimetika. V některých studiích byla prokázána vyšší a dlouhodobější bronchodilatační odpověď než při podání b2 mimetik (12). Přidání ipratropia k b2 mimetikům může zvýšit toleranci na zátěž více, než může být dosaženo každým lékem samostatně.

Teofylin

Teofylin má pouze středně silný bronchodilatační účinek, který je významný pouze v horní části jeho terapeutické koncentrace. Perorální teofyliny mají pomalý nástup účinku.

Další důležité účinky teofylinu u CHOPN představují zlepšení síly a účinnosti práce respiračních svalů, které může vysvětlit zlepšení tolerance námahy zjištěné u některých nemocných. Ostat-ní vlivy, jako je zlepšení výkonnosti pravé komory, zvýšení respiračního řízení, protizánětlivé účinky – mají sporný klinický význam.

Terapeutický index je úzký. Navíc je clearance teofylinu ovlivněna řadou faktorů. Proto je při jeho podání třeba pečlivě zvážit poměr mezi riziky léčby a její účinností. Léčba teofylinem by měla být vyhrazena pro nemocné, u nichž jiná léčba selhala.

Výběr bronchodilatancia

Není zcela jasné, zda je výhodnější v léčbě CHOPN použít jako první lék inhalační b2 mimetika nebo anticholinergika. Pro podání b2 mimetik dle potřeby jako prvního léku svědčí rychlý nástup účinku a bezprostřední zmírnění příznaků. Jestliže podáním b2 mimetik nedosáhneme zmírnění obtíží nebo jestliže je nutné podávání pravidelné udržovací dávky, mohou být přidána anticholinergika nebo anticholinergika mohou léčbu b2 mimetiky nahradit.

Kombinovaná bronchodilatační léčba je pro nemocné pohodlnější (jedním nádechem může být podáno b2 mimetikum i anticholinergikum) a nemocní ji proto ochotněji dodržují. Přesto by měla být kombinovaná léčba podávána pouze u nemocných, u nichž jednotlivé léky byly vyzkoušeny a selhaly.

Podání orálního teofylinu by mělo být vzato v úvahu jen při selhání inhalační léčby.

Doporučené schéma léčby ukazuje Obr. 4.

Kortikosteroidy

Přítomnost zánětlivých změn v dýchacích cestách u nemocných s CHOPN je logickým základem pro užití kortikosteroidů (10). Vztah mezi zánětlivými změnami, plicními funkcemi a terapeutickou odpovědí však není jasně stanoven. Nekontrolované retrospektivní studie u nemocných s CHOPN naznačují, že dlouhodobé podávání orálních kortikosteroidů může zpomalit pokles FEV1. Tato léčba není doporučována vzhledem k závažným nežádoucím účinkům systémových kortikosteroidů. Velké studie zabývající se vlivem podávání inhalačních kortikosteroidů na průběh CHOPN (EUROSCOP, ISOLDE) neprokázaly vliv této léčby na roční pokles FEV1. Během prvních šesti měsíců léč-by však došlo k mírnému vzestupu FEV1. Rovněž počet exacerbací byl při léčbě nižší a kvalita života lepší.

Inhalační kortikosteroidy (v denní dáv-ce odpovídající 1000 mg beklometazonu, 800 mg budesonidu nebo 500 mg flutikazonu) by měly být podány při selhání kombinované inhalační léčby. Perorální kortikosteroidy by měly být podány jen u nemocných, u nichž byl efekt ověřen. Za průkaz jejich účinku se považuje zlepšení FEV1 po léčbě o 20 % (nejméně o 200 ml) (11).

Ostatní léky

Nebylo prokázáno, že by profylaktické podávání antibiotik u nemocných s CHOPN bylo účelné.

Podávání protizánětlivých léků, jako je natrium kromoglykát nebo nedocromil sodium i léčba antihistaminiky, není přínosná.

Na léčbu mukolytiky jsou rozdílné názory. Mukolytika se široce používají v kontinentální Evropě, ale v britském konsenzu nejsou doporučena (13). Studie zabývající se jejich účinností přinášejí rozdílné výsledky. K zaujetí definitivního stanoviska k účinnosti jejich podávání je třeba provést další studie.

Vakcinace

Protichřipková vakcína je doporučována pro chronická respirační onemocnění včetně CHOPN (11).

Na preventivní podání pneumokokové vakcíny jsou různé názory. Používá se sice v mnoha zemích, ale její příznivý účinek není literárně doložen.

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie

Dlouhodobá léčba kyslíkem zvyšuje přežití nemocných s pokročilou CHOPN. Účinnost dlouhodobé domácí oxygenoterapie je úměrná počtu hodin za den, kdy je kyslík podáván. To bylo prokázáno řadou studií (8).

V ČR jsou k DDOT indikováni nemocní, kteří v klidovém stádiu nemoci, přes komplexní léčbu základního onemocnění, mají hodnoty PaO2 vyšetřené v arteriální krvi nižší než 8 kPa a mají současně alespoň jednu z následujících komplikací:

a) katetrizačně, echokardiograficky, po-dle rentgenového nebo elektrokardiografického obrazu jasně prokázanou plicní hypertenzi nebo cor pulmonale,

b) otoky či polyglobulii, případně hyperkapnii.

Klesne-li PaO2 pod hodnotu 7,3 kPa, nejsou komplikující známky chronické respirační insuficience vyžadovány, přestože jsou téměř vždy vyjádřené. Pro zavedení DDOT je nutný důkaz, že podání kyslíku zvýší PaO2 nejméně o 1 kPa proti původní hodnotě, aniž by se významně zvýšila hodnota PaCO2 (15).

Terapie exacerbace CHOPN

Exacerbací se obvykle rozumí zhoršení dušnosti, kašle, hnisavý charakter spu-ta a změna vykašlávání (15). Dle Brit-ského konsenzu (13) je exacerbace de-finována jako zhoršení předchozího stabilního stavu.

Nejčastější příčiny exacerbace CHOPN jsou: virová nebo bakteriální infekce, pneumonie, inhalace dráždivých látek, aspirace. Další z příčin je nesprávné podání kyslíku a některých léků (hypnotika, trankvilizéry, diuretika, neselektivní beta blokátory, deriváty morfia).

Po stanovení diagnózy exacerbace CHOPN se musí lékař rozhodnout, zda bude nemocného léčit ambulantně, nebo zda je nutné odeslat ho do ne-mocnice. K tomuto rozhodnutí by měla pomoci kritéria, podle kterých lze určit závažnost exacerbace. Kritéria a po-třebná vyšetření jsou uvedena v Tab. 3 a 4. Exacerbace nesplňující tato kritéria je hodnocena jako lehká.

Nemocní s těžkou exacerbací by měli být hospitalizováni nejlépe na jednotkách intenzívní respirační péče. Ne-mocní s exacerbací ohrožující život by měli být ihned transportováni na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Nemocní s lehkou exacerbací mo-hou být léčeni ambulantně.

Nemocného lze po exacerbaci CHOPN propustit, jestliže splňuje kritéria uvedená v Tab. 5.

Ambulantní léčba

Princip ambulantní léčby spočívá ve:

1. Zvýšení dávky bronchodilatancianebo v kombinaci s bronchodilatan-ciem působícím jiným mechanizmem (nutno zkontrolovat, zda technika inhalace je správná a inhalační zařízení je funkční).

2. Antibiotická léčba, jestliže jsou přítomny alespoň dva z následujících příznaků: zvýšení dušnosti, zvýšené množství sputa, změna charakteru sputa na hnisavý.

3. Podání kortikosteroidů perorálnějen u nemocných, kteří: již perorální kortikosteroidy užívají, u kterých byly per-orální kortikosteroidy již dříve v léčbě exacerbace použity s prokazatelně dobrým účinkem nebo u kterých byla použita kombinovaná bronchodilatační léčba s maximálními dávkami léků, a přesto nedošlo ke zmírnění obstrukce. Léčba by neměla být dlouhodobá. Perorální kortikosteroidy se podávají obvykle v denní dávce odpovídající 30 až 40 mg prednizolonu po dobu 1 až 2 týdnů.

Zásady nemocniční léčby

Kyslík

Při exacerbaci je cílem léčby kyslíkem dosáhnout PaO2 alespoň 6,6 kPa bez poklesu pH pod 7,26 (díky zvýšení PaCO2). Nemocnému by měl být podáván kyslík již při transportu. Vzhledem k tomu, že během převozu nelze většinou vyšetřit krevní plyny a je monitorována pouze saturace hemoglobinu kyslíkem, doporučuje se u nemocných starších 50 let nedávat FiO2 Venturiho maskou vyšší než 28 % nebo kyslíkovými brýlemi více než 2 l/min (13). Pokud vyšetřením krevních plynů zjistíme, že PaO2 dobře reaguje na léčbu a účinek na pH je malý, můžeme zvyšovat inspirační koncentraci kyslíku, dokud se PaO2 nezvýší na 8 kPa a více. Jestliže dochází k poklesu pH, je nutno zvážit změnu léčby.

Bronchodilatancia

Nebulizovaná bronchodilatancia by měla být podána při přijetí a dále v intervalu 4 až 6 hodin, ale mohou být podána častěji (2). Častější podání je možné u nemocných bez komplikujících kar-diovaskulárních onemocnění. Inhalace by měly být prováděny tryskovým inhalátorem poháněným stlačeným vzduchem. Při inhalaci může být současně podáván kyslík brýlemi o průtocích 1 až 2 l/min, aby se zabránilo poklesu saturace kyslíku, ke kterému může dojít po přerušení léčby kyslíkem.

Při exacerbaci by měla být podána ß2 mimetika (salbutamol 2,5 až 5 mg, fe-noterol 0,5 až 1 mg nebo terbutalin 5 až 10 mg) anebo anticholinergika (ipratropium bromid 0,25 až 0,5 mg). Při těžké exacerbaci nebo když je odpověď na léčbu nedostatečná, by měla být podána kombinovaná léčba.

Subkutánní podání ß2 mimetik je doporučováno, pouze jestliže není možná inhalace. Intravenózní aplikace ß2 mi-metik se v současnosti již nedoporučuje. Tento způsob podání lze výjimečně zvolit v život ohrožujících situacích, jestliže není inhalační léčba možná.

Když aplikovaná léčba selhává, je indikováno intravenózní podání metylxantinů kontinuální infúzí (aminofylin kontinuálně v dávce 0,5 mg/kg za hodinu). Dávkování aminofylinu by mělo být upraveno na základě měření sérových koncentrací. Američané doporučují následující postup:

1) Úvodní nitrožilní dávka aminofylinu 2,5 až 5 mg/kg během 30 minut.

2) Eventuálně další útočná dávka 3 mg/kg podávaná stejně dlouho jako úvodní dávka.

3) Udržovací dávka 0,5 mg/kg/h (1).

Jakmile se stav stabilizuje, můžeme nahradit nitrožilní aplikaci perorálními protrahovaně působícími léky v dávce odpovídající 80 % dosavadní denní dávky. Menší dávku podáváme ráno (např. 250 až 300 mg) a větší večer (např. 350 až 500 mg).

Nebulizovaná bronchodilatancia by měla být podávána, dokud se nemocný klinicky nezlepší (obvykle 24 až 48 hodin). Poté by měla být nebulizace nahrazena podáním bronchodilatancií ve formě dávkovaných aerosolů nebo práškovými formami.

Kortikosteroidy

Je shoda v tom, že podání kortikosteroidů cestou intravenózní nebo perorální lze doporučit. Je však nutno se vyhnout dlouhodobé léčbě vysokými dávkami, jestliže je jejich účinek malý, protože závažné komplikace se mohou objevit již za několik týdnů. Léčba kortikosteroidy trvá obvykle 7 až 14 dní.

Dávkování léků v nemocniční léčbě není zcela vyřešeno. Za dostatečnou dávku považují někteří 40 mg prednizolonu třikrát denně po dobu 3 dnů. Jiní doporučují parenterální podání metylprednizolonu v dávce 0,5 mg/kg každých 6 hodin (7). Britský konsenzus (13) doporučuje podání prednizolonu v dávce 30 mg denně nebo 100 mg hydrokortizonu, jestliže perorální podání není možné. Dle vlastních zkušeností je obvykle dostatečná denní dávka odpovídající 160 mg metylprednizolonu rozdělená na 2 až 3 dávky. Od vyšších denních dávek kortikosteroidů ( > 1 g hydrokortizonu) nelze očekávat významně lepší účinek.

Antibiotika

Cílem antibiotické terapie je zkrátit trvání exacerbace a zabránit zhoršení plicních funkcí u nemocného s malou respirační rezervou.

Není však úplně jasné, kdy zahájit antibiotickou léčbu. Dle českého konsenzu (15) je antibiotická terapie indikovaná již při změně charakteru sputa na hnisavý.

Výběr antibiotika závisí na místní anti-biotické politice i na tom, jakými anti-biotiky byl nemocný již léčen. Podávají se spíše perorální než parenterální antibiotika. Ve většině případů stačí terapie běžnými antibiotiky, jako je ampicilin, amoxicilin, deriváty tetracyklinu a amoxicilin + kyselina klavulanová. Též je možno podat trimetoprim. Při těžších exacerbacích nebo jestliže chybí odpověď na výše uvedená antibiotika, lze doporučit podání cefalosporinů, makrolidových antibiotik nebo chinolonů.

Diuretika

Jsou indikována při projevech pravostranné srdeční nedostatečnosti.

Antikoagulancia

Pro nemocné s akutním nebo chronickým respiračním selháním lze doporučit profylaktické podkožní podání heparinu (14).

Mukolytika

Dosud není přesvědčivý důkaz podporující jejich podávání při exacerbaci CHOPN. Vzhledem k tomu, že jejich nežádoucí účinky jsou vzácné, možný prospěch vysoce převažuje rizika léčby, a proto se můžeme pokusit zlepšit expektoraci jejich podáním. Jed-noznačně je preferován inhalační způsob podání. Dostatečná hydratace při aplikaci mukolytik je podmínkou.

Neinvazívní ventilační podpora

Neinvazívní ventilační podpora umožňuje provádění plicní ventilace bez nutnosti zajištění invazívního vstupu do dolních dýchacích cest. Cílem je vyhnout se komplikacím, které přinášejí invazívní vstupy, tj. nozokomiální poranění, tzv. ventilátorové bronchopneumonie, nutnost sedace, obtížnější odpojování (3).

Neinvazívní ventilační podpora snižuje inspirační námahu nádechových svalů, zlepšuje výměnu krevních plynů, udržuje dechový objem a frekvenci blíže fyziologickým hodnotám. Udržuje stabilní podtlak na konci exspiria – PEEP (positive end expiratory pressure) oproti okolní atmosféře. Působí distančně, antiatelektaticky, proti kolapsu malých dýchacích cest a proti fenoménu air-trappingu (15). Ventilační podpora pozitivním tlakem se provádí metodou CPAP – dýchání za trvalého přetlaku – nebo metodou BiPAP (biphasic positive airway pressure), při které je inspirační tlak vyšší než tlak exspirační. Nemocný je k přístroji připojen pomocí nosní nebo obličejové masky. Maska musí být řádně připevněna, aby nedocházelo ke ztrátám tlaku.

Provedení neinvazívní ventilační podpory by mělo předcházet intubaci a zahájení umělé plicní ventilace. Bylo prokázáno, že u některých nemocných se při použití této metody můžeme umělé plicní ventilaci vyhnout.

Někteří autoři doporučují použít neinvazívní ventilační podporu dříve, než dojde k těžkému stavu.

Umělá plicní ventilace

Umělá plicní ventilace cestou endotracheální intubace nebo provedením tracheostomie představuje poslední terapeutickou možnost. Přesná kritéria pro její zahájení u CHOPN dosud nebyla stanovena.

V americkém konsenzu (1) se doporučuje zahájit ventilaci u dvou skupin nemocných:

1) U nemocných s progredující respirační acidózou nebo s poruchou vědomí, která nereaguje na agresívní medikamentózní léčbu a neinvazívní ventilační podporu,

2) U nemocných s klinicky významnou hypoxémií, která progreduje bez ohledu na podávání kyslíku obvyklými způsoby.

Dle českého konsensu (15) jsou kritéria pro zahájení umělé plicní ventilace:

1) manifestní dechová nedostatečnost,

2) neúměrná svalová námaha, vyčerpání,

3) zánětlivý proces plicního parenchymu,

4) srdeční selhávání v kombinaci s CHOPN.

Ohodnoťte tento článek!