Chronická obstrukční plicní nemoc

Titulní obrázek

Definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) prochází neustálým vývojem. Definice lze rozdělit do dvou skupin. Na CHOPN je nahlíženo buď jako na poruchu, nebo jako na nemoc.

Klíčová slova

chronická obstrukční plicní nemoc • definice • výskyt • etiopatogeneze • diagnostika • léčba

Definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) prochází neustálým vývojem. Definice lze rozdělit do dvou skupin. Na CHOPN je nahlíženo buď jako na poruchu, nebo jako na nemoc. Rozdíl spočívá v tom, že v definicích vycházejících z toho, že CHOPN je porucha, je zdůrazněn výsledný stav (trvalá ireverzibilní obstrukce) bez ohledu na onemocnění, které k tomuto cílovému stavu vedlo (nerozlišuje se, zda trvalá obstrukce vznikla při astmatu, chronické bronchitidě nebo emfyzému). V definicích, ve kterých je na CHOPN nahlíženo jako na nemoc, je zdůrazněn morfologický aspekt chorob, které vedou ke vzniku trvalé ireverzibilní obstrukce. Tyto definice vyžadují nejen průkaz trvalé obstrukce, ale i určení nemoci.

Podle původní americké definice z roku 1987 je CHOPN porucha charakterizovaná omezením maximálního výdechového průtoku, zpomalením usilovného vyprazdňování vzduchu z plic, přičemž tento stav se významně nemění po řadu měsíců, obstrukce postupně progreduje a je ireverzibilní.(1) Podle definice Americké hrudní společnosti z roku 1995 je CHOPN obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou. Hodnoty výdechových rychlostí se prokazatelně nemění během několikaměsíčního sledování.(2)

Evropský konsenzus definoval CHOPN jako poruchu charakterizovanou snížením usilovného exspiračního průtoku a zpomalením vyprazdňování plic. Tyto příznaky se významně nemění během několika měsíců.(3) Snížení výdechových rychlostí pomalu progreduje a je ireverzibilní. Obstrukce vzniká kombinací onemocnění dýchacích cest a emfyzému. Míra, kterou se podílejí tato dvě onemocnění na závažnosti obstrukce, je obtížné zjistitelná. Podle Britského konsenzu(4) je CHOPN chronická pomalu progredující porucha charakterizovaná obstrukční ventilační poruchou (snížením FEV1 a poměru FEV1/VC), která se významněji nemění během několika měsíců.

Obstrukční ventilační porucha je z větší části trvalá, nicméně bronchodilatační (nebo jinou léčbou) lze dosáhnout částečné reverzibility. Pod souhrnný název CHOPN patří podle Britské hrudní společnosti nemoci označované následujícími termíny: emfyzém, chronická bronchitida, chronická obstrukční bronchitida, chronická obstrukce dýchacích cest, některé případy chronického bronchiálního astmatu. Autoři Českého konsenzu(5) převzali novější americkou definici, podle které je CHOPN obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou.

První definicí CHOPN, která zdůraznila zánět jako hlavní patogenetický mechanismus vzniku onemocnění, byla definice publikovaná Světovou iniciativou proti CHOPN (GOLD) v roce 2001. Podle této definice je CHOPN charakterizována bronchiální obstrukcí, která není plně reverzibilní. Progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.(6) Společná definice Americké a Evropské hrudní společnosti jde ještě dále. Kromě zánětu zdůrazňuje systémové účinky a také preventabilní a léčitelný charakter nemoci.

Nicméně tato nemoc stále zůstává nevyléčitelnou chorobou. Podle této definice je CHOPN preventabilní a léčitelné onemocnění charakterizované bronchiální obstrukcí, která není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce je jak progredující, tak spojená s abnormální odpovědí plic na škodlivé částice nebo plyny. Primární příčinou je kouření cigaret. CHOPN postihuje zejména plíce, nicméně má závažné systémové následky.(7)

Z uvedených definic je vidět posun chápání CHOPN z poruchy na nemoc. Problémem ale stále zůstává vztah mezi CHOPN a astmatem, u kterého vznikla trvalá obstrukční ventilační porucha. Tyto dvě nemoci lze klinicky velmi těžko odlišit. Jiná onemocnění spojená s bronchiální obstrukcí (cystická fibróza, bronchiolitis obliterans, bronchiektázie) vznikají jiným patogenetickým mechanismem.

Výskyt

CHOPN je celosvětovým problémem. Důvodem je vysoká prevalence, stoupající mortalita i náklady na léčbu. Podle různých studií je v USA prevalence u mužů mezi 4-6 % a 1-3 % u bělošek. Podle údajů WHO bylo v r. 1997 na zeměkouli 600 miliónů nemocných CHOPN. V Kanadě byla diagnóza CHOPN stanovena lékaři u 750 000 nemocných. Prevalence CHOPN je ve věkové skupině 55-64 let 4,6 %, ve skupině 65-74 let 5 % a ve skupině mezi 65 až 74 roky 6,8 %. V národním konsenzu o léčbě CHOPN uvádí Vondra prevalenci chronické bronchitidy v ČR 14-16 % a propočtenou prevalenci CHOPN 7,7 %.(5) V USA je mortalita na CHOPN čtvrtou nejčastější (po infarktech myokardu, nádorech a cévních mozkových příhodách).

Předpokládá se, že se CHOPN v celosvětovém měřítku stane v roce 2020 pátou nejzávažnější nemocí. Roční ekonomické náklady na CHOPN jsou v USA větší než 14 miliard USD(9). V roce 2003 zemřelo na CHOPN v ČR 1127 mužů a 684 žen. Mortalita na CHOPN mírně roste od let 1996-1997, v ČR v letech 20002003 je 22-23/100 000 u mužů a 7-8 /100 000 u žen. Mortalita na CHOPN zaujímá třetí místo mezi příčinami úmrtí na respirační onemocnění (po bronchogenním karcinomu a zánětu plic).(10)

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro CHOPN zahrnují jak vlivy vlastní hostiteli, tak expozice ze zevního prostředí. Nemoc obvykle vzniká vzájemným působením těchto dvou vlivů. Nejlépe dokumentovaným vlivem hostitelské osoby je vzácný dědičný defekt alfa1-antitrypsinu. Zatím se nepodařilo identifikovat jiné geny, které by se podílely na patogenezi CHOPN. Nejdůležitějšími faktory zevního prostředí jsou tabákový kouř, profesní prachy a chemikálie (výpary, dráždidla, dýmy) a znečištění zevního ovzduší i ovzduší v místnostech.

Rozpoznání cigaretového kouře jako důležitého rizikového faktoru pro CHOPN vedlo k zařazení programů odvykání kouření jakožto klíčové složky prevence CHOPN, případně jako důležitého opatření u nemocných, kteří již onemocnění mají. Kouření je nejlépe prostudovaným rizikovým faktorem CHOPN, není však jediným. Tab. 1 shrnuje rizikové faktory pro CHOPN.

Rozdělení na „vlivy hostitele“ a „expozici“ odpovídá současnému chápání vzniku CHOPN vzájemným ovlivňováním těchto dvou typů faktorů. Proto se může u dvou osob se stejnou kuřáckou anamnézou vyvinout CHOPN pouze u jedné, a to buď vlivem rozdílů v genetické predispozici k nemoci, nebo ve vztahu k délce života.

Nejlépe prokázaným genetickým rizikovým faktorem je těžký hereditární defekt alfa1-antitrypsinu, důležitého cirkulujícího inhibitoru sérových proteáz. U osob s tímto těžkým defektem – ať už kuřáků či nekuřáků – dochází k předčasnému a zrychlenému rozvoji panlobulárního emfyzému a ke zhoršování plicních funkcí. I když se defekt alfa1-antitrypsinu týká jen malé části světové populace, je dokladem vztahu mezi hostitelskými faktory a vlivy zevního prostředí, které vedou ke vzniku CHOPN.

Astma a bronchiální hyperreaktivita, které jsou považovány za rizikové faktory přispívající k vývoji CHOPN, jsou komplexními poruchami majícími vztah k řadě genetických faktorů i k vlivu zevního prostředí. Vztah mezi astmatem a bronchiální hyperreaktivitou a zvýšené riziko vzniku CHOPN původně popsal Orie a spolupracovníci(11) a nazval jej „Holandská hypotéza“. U astmatiků dochází k mírnému zrychlení ztráty plicní funkce ve srovnání s osobami bez astmatu, což platí i pro kuřáky s bronchiální hyperreaktivitou ve srovnání s ostatními kuřáky. Není ovšem jasné, jaký vztah mají tyto tendence k vývoji CHOPN. Bronchiální hyperreaktivita se může také vyvinout po expozici tabákovému kouři nebo jiným škodlivinám ze zevního prostředí.

Růst plic je závislý na průběhu těhotenství, na porodní váze a na zevních vlivech, kterým je dítě vystaveno. Snížení maximálních dosažených plicních funkcí (měřených spirometricky) může odlišit osoby, u kterých je zvýšené riziko vzniku CHOPN.

Kouření cigaret je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro CHOPN. Kuřáci cigaret mají častější výskyt respiračních obtíží a abnormalit plicních funkcí, větší každoroční pokles FEV1 a vyšší mortalitu na CHOPN než nekuřáci. Tyto rozdíly mezi nekuřáky a kuřáky cigaret se zvětšují v přímé závislosti na tíži kouření. Pro úmrtnost na CHOPN je určující věk, ve kterém osoba začala kouřit, počet vykouřených cigaret za rok a aktuální vztah ke kouření. Klinicky významná CHOPN se nevyvine u všech kuřáků, což naznačuje, že riziko každého jedince musí být modifikováno dědičnými vlivy. CHOPN se vyvine až u 50 % kuřáků cigaret.

Pasivní expozice cigaretovému kouři (tzv. environmental tobacco smoke, ETS) může také přispívat ke vzniku respiračních potíží a CHOPN tím, že narůstá celková zátěž inhalovanými částicemi a plyny. Kouření v průběhu těhotenství může rovněž představovat riziko pro vývoj a růst plic plodu in utero a postižení imunitního systému. Profesní prachy a chemikálie mohou také vyvolat CHOPN, pokud je expozice dostatečně intenzívní a dlouhodobá, jako např. u horníků. Tyto expozice mohou vyvolat CHOPN nezávisle na kouření cigaret, ovšem riziko se při současném kouření zvyšuje. Samotná expozice kamenouhelnému prachu v dostatečné dávce může vyvolat bronchiální obstrukci.

Expozice prašným částicím, dráždidlům, organickým prachům a senzibilizujícím látkám může vyvolat vzestup bronchiální hyperreaktivity, zvláště u průdušek již poškozených jinými profesními expozicemi, cigaretovým kouřem nebo astmatem. Vysoká úroveň znečištění vzduchu ve městech je škodlivá pro osoby s již existujícím onemocněním srdce nebo plic. Vliv znečištění zevního ovzduší na vznik CHOPN není jasný, ale zdá se být malý ve srovnání s úlohou cigaretového kouře.

Těžké infekce proběhlé v dětství jsou spojeny se sníženou funkcí plic a četnějšími respiračními potížemi v dospělosti.(12) Je zřejmé, že riziko vzniku CHOPN je nepřímo úměrné sociálně-ekonomickému postavení. Není ovšem jasné, jakou roli v tom hraje znečištění zevního prostředí i prostředí v uzavřených prostorech, přeplněnost příbytků, špatná výživa či další faktory související s nízkým sociálně-ekonomickým postavením. CHOPN je rizikovým faktorem pro vznik jiných onemocnění.

Bylo zjištěno, že CHOPN 2-3násobně zvyšuje riziko ICHS, cévní mozkové příhody a náhlé srdeční smrti. Tíže obstrukční poruchy u CHOPN je lepším předpovědním faktorem kardiovaskulární mortality než hladina cholesterolu. Již prostá chronická bronchitida zvyšuje riziko fatální koronární příhody o 50 %. S poklesem FEV1 o 10 % stoupá celková mortalita o 14 %, kardiovaskulární mortalita o 28 % a výskyt nefatálních kardiovaskulárních příhod o 20 %.

Etiopatogeneze

Patologické změny u CHOPN se projevují na 4 úrovních: postižením centrálních dýchacích cest (bronchů), periferních dýchacích cest (bronchiolů), plicního parenchymu a postižením plicních cév. Patologické změny jsou následkem chronického zánětu v plicích. Zánět je vyvoláván inhalací škodlivých částic nebo plynů. Plíce mají přirozené obranné mechanismy a značnou schopnost sebereparace. Činnost obranných mechanismů i reparační schopnost mohou být zhoršeny genetickými vlivy (např. vrozený deficit alfa1-antitrypsinu) nebo expozicí dalším rizikovým faktorům prostředí (např. infekce, znečištění ovzduší) stejně jako chronickým charakterem zánětu nebo opakovaným poškozováním.

Zánět ve stěně bronchů bývá přítomen již v časném stadiu nemoci. Zánětlivá infiltrace ve sliznici je tvořena převážně mononukleárními buňkami, v hlenu dýchacích cest převážně neutrofily.(13) Na zánětu se mohou podílet též eozinofily. Distribuce lymfocytů je odlišná od astmatu, protože u CHOPN je hlavně infiltrováno podslizniční vazivo. Dochází k metaplazii pohárkových buněk. Metaplazie má přímý vztah ke kouření. Bylo prokázáno, že část buněk zánětu vzniká z jejich prekurzorů v dýchacích cestách, ale většina zánětlivých buněk se dostává do stěny bronchů z cév pomocí interakce s adhezívními molekulami endotelu.

Chronická bronchiální obstrukce charakterizující CHOPN je vyvolána kombinací poruchy malých dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidy) a destrukcí plicního parenchymu (emfyzém), které navzájem přispívají k poruše a mění se od jedince k jedinci. Chronický zánět je příčinou remodelace a zúžení malých dýchacích cest. Destrukce plicního parenchymu a také zánět vedou ke ztrátě spojení alveolů s malými dýchacími cestami, snižuje se elastické napětí plic.

Změny vyvolané zánětem zmenšují schopnost dýchacích cest zůstat otevřené během výdechu. Pro CHOPN je charakteristická ireverzibilní obstrukce. U části nemocných je též přítomna bronchiální hyperreaktivita na nespecifické dráždivé podněty. Za ireverzibilní a reverzibilní složku obstrukce jsou zodpovědné odlišné mechanismy. Ireverzibilní složka obstrukce je vyvolána proteolytickou destrukcí sítě elastin-kolagen a plicní fibrózou, deformací a obliterací malých bronchiolů. Za reverzibilní složku obstrukce odpovídá kontrakce hladké svaloviny, hypersekrece hlenu a zánět.

Příčiny bronchiální obstrukce jsou souhrnně uvedeny v Tab. 2. Vznik CHOPN se snaží vysvětlit dvě teorie – teorie nerovnováhy mezi proteázami a antiproteázami a teorie oxidačního stresu.

Laurell s Erikssonem si v roce 1963 všimli, že jedinci s vrozeným deficitem sérového proteinu alfa1-antitrypsinu, který inhibuje mnoho serinových proteáz, jako je neutrofilní elastáza, mají zvýšené riziko vývoje emfyzému.(14)

Elastin, cíl pro neutrofilní elastázu, je hlavní komponentou alveolárních stěn. Fragmenty elastinu mohou prolongovat zánět tím, že působí jako silné chemotaktické látky pro makrofágy a neutrofily.

Tato pozorování vedla k hypotéze, že nerovnováha mezi proteázami a endogenními antiproteázami vede k destrukci plíce. Většina nemocných s CHOPN však deficit antiproteáz nemá. Neutrofily těchto nemocných, jestliže jsou aktivovány, mají schopnost uvolňovat elastázu ve zvláště vysokých koncentracích. Protože neutrofily migrují, množství lokálně uvolněné elastázy může převýšit schopnost inhibitorů blokovat tento enzym. Proto aktivace a migrace neutrofilů vždy vede k poškození pojivové tkáně. Na tomto zjištění je založeno vysvětlení, podle kterého je nejdůležitějším činitelem pro patogenezi CHOPN migrace neutrofilů do dýchacích cest, do pojivových tkání a jejich degranulace uvnitř plicního parenchymu.

Pro klíčovou úlohu neutrofilů v patogenezi CHOPN svědčí zjištění, že jejich počet v indukovaném sputu signifikantně koreluje s velikostí ročního poklesu FEV1.(15) Alfa1-antitrypsin chrání za normálních okolností plicní elastin před poškozením vzniklým působením elastázy. Alfa1-antitrypsin je glykoprotein o molekulové váze 54 000 daltonů, který je syntetizován v játrech a cirkuluje v krvi. Na základě mnoha pozorování se nyní zdá jasné, že nerovnováha mezi proteázami a antiproteázami může vzniknout buď zvýšenou tvorbou nebo aktivitou proteáz, anebo inaktivací nebo sníženou tvorbou antiproteáz. Často je nerovnováha následkem zánětu vyvolaného inhalační expozicí. Nerovnováha může být též způsobena snížením antiproteázové aktivity oxidačním stresem (oxidační stres je též následkem zánětu), cigaretovým kouřem a zřejmě i dalšími rizikovými faktory pro CHOPN.

V posledních letech stoupá zájem o nerovnováhu mezi oxidanty a antioxidanty u nemocných s CHOPN. Důvodem je zjištění, že jeden nádech („šluk“) cigarety obsahuje velké množství molekul oxidačních látek.(16) Tradičně se mechanismus působení oxidantů v patogenezi CHOPN, ať inhalovaných v cigaretovém kouři nebo uvolňovaných z aktivovaných neutrofilů, vysvětluje inhibicí alfa1-antitrypsinu. To vede k jeho funkčnímu deficitu a k nerovnováze mezi proteázami a antiproteázami. Funkční převaha proteolytických enzymů vede ke vzniku emfyzému. Teorie inhibice alfa1-antitrypsinu je obtížně prokazatelná in vivo, protože kromě alfa1-antitrypsinu působí další antiproteázy a také proteáz je celá řada.

Jedna studie, která zkoumala akutní vliv kouření na inhibiční kapacitu pro elastázu v bronchoalveolární laváži, prokázala malé, ale signifikantní snížení inhibiční kapacity pro elastázu 1 hodinu po vykouření cigarety.(17) Oxidanty jsou vysoce reaktivní molekuly, které mohou odejmout nebo přijmout elektrony z jiných molekul, a tím vyvolat reverzibilní nebo ireverzibilní změny různých sloučenin. Mezi oxidanty patří volné radikály, což jsou molekuly obsahující alespoň jeden nepárový elektron, nebo molekuly, které obsahují pouze párové elektrony s vysokou afinitou k elektronům. Oxidanty mohou vzniknout i přeměnou kovů. Oxidanty se dostávají do organismu buď ze zevního prostředí (cigaretový kouř, smog), nebo jsou tvořeny endogenně.

Cigaretový kouř obsahuje více než 4700 chemických sloučenin, včetně vysokých koncentrací volných radikálů a dalších oxidantů. Pryor se Stonem zjistili, že při jednom nádechu cigaretového kouře kuřák inhaluje 1015 molekul kyslíkových radikálů, převážně alkylového a peroxylového typu. Plynná část cigaretového kouře též obsahuje oxid dusnatý v koncentraci 500-1000 ppm. Oxid dusnatý rychle reaguje se superoxidovým aniontem (O2-) a tvoří peroxynitrit (ONOO-) a s peroxylovým radikálem tvoří alkylové peroxinitrity (ROONO).

Oxidativní nálož vyvolaná inhalací cigaretového kouře může být později zvýšena v plicích kuřáků kyslíkovými radikály uvolňovanými z aktivovaných zánětlivých leukocytů (jak neutrofilů, tak makrofágů). Oxidanty a enzymy, které je produkují, se nacházejí ve všech strukturách buněk (lyzosomech, endoplazmatickém retikulu, mitochondriích, buněčných membránách a cytoplazmě). Fyziologickou úlohou oxidantů je usmrcování mikrobů. Proto je jejich tvorba a místo, kde vznikají, pod důkladnou kontrolou. Hypotéza, která se zabývá jejich úlohou ve vzniku CHOPN, vysvětluje vznik nemoci aktivací buněk, která vede k nekontrolované a místně nevhodné produkci oxidantů.

Oxidanty se tvoří v endoteliálních i epiteliálních buňkách, ale nejdůležitější pro jejich tvorbu jsou zánětlivé buňky (granulocyty a makrofágy). Fagocyty mohou vytvářet lokálně vysoké koncentrace oxidantů. Bylo prokázáno, že množství zánětlivých buněk se u nemocných s CHOPN zvyšuje. Toto zvýšení představuje zvětšený potenciál pro tvorbu oxidantů. Fagocyty se vyskytují u kuřáků nejen ve zvýšeném množství, ale jsou i aktivované a vytvářejí větší množství oxidantů. Makrofágy kuřáků vykazují zvýšenou aktivitu superoxid dizmutázy a zvýšenou produkci hydroxylových radikálů ve srovnání s nekuřáky. Rovněž neutrofily kuřáků získané z periferní krve uvolňují ve zvýšeném množství superoxidové radikály ve srovnání s nekuřáky.

Oxidanty z cigaretového kouře mohou přímo poškodit složky plicní matrix (jako je elastin a kolagen). Cigaretový kouř může interferovat se syntézou elastinu a jeho reparací, což může zesílit proteolytické poškození složek matrix, a tak urychlit rozvoj emfyzému. Predilekčním místem pro působení volných radikálů jsou tuky a mastné kyseliny v buněčné membráně. Dochází k peroxidaci lipidů. Proces může pokračovat jako řetězová reakce a tvoří se tak peroxidy a aldehydy. Koncentrace produktů peroxidace lipidů v plazmě nebo bronchoalveolární laváži měřená pomocí reaktivní substance kyseliny thiobarbiturové (thiobarbituric acid-reactive substances = TBARS) jsou signifikantně zvýšeny u kuřáků a nemocných s akutní exacerbací CHOPN.

Za fyziologických podmínek je aktivita oxidantů vyvažována velkou antioxidační kapacitou, kterou tvoří antioxidační látky. Antioxidanty mají molekuly, které jsou schopny reagovat s oxidační látkou a poskytnout jí elektrony. Intracelulární antioxidační systém je tvořen vitamíny E a C, beta-karoteny a glutathionem. Vysoká účinnost je podmíněna přítomností enzymů, jako jsou glutathion peroxidáza, superoxid dizmutáza a kataláza, které zabezpečují jejich obnovu. Extracelulární tekutina obsahuje rovněž antioxidanty, ale účinnost je snížená díky malému množství enzymů. Antioxidační aktivitu rovněž zabezpečují některé makromolekuly, které jsou schopny vázat železo nebo měď (feritin, laktoferin, ceruloplazmin), a makromolekuly, které mohou sloužit jako cíl pro oxidaci (albumin).

CHOPN je charakterizována trvalou obstrukční ventilační poruchou, která vzniká obvykle na podkladě kombinace současného postižení emfyzémem a obstrukcí na úrovni periferních dýchacích cest vyvolanou chronickou bronchitidou. Projevem je snížení maximálních výdechových rychlostí a zpomalení vyprazdňování plic. Reverzibilita obstrukce je malá ( je způsobena emfyzémem, ztrátou elastického tahu, zesílením stěny bronchů a deformací jejich průběhu a kolapsibilitou.

Podkladem reverzibilní komponenty je kontrakce hladké svaloviny bronchů, edém sliznice, stáza vazkého hlenu.

U nemocných vzniká hyperinflace. Posun dýchání k větším plicním objemům vede kr ozšíření průsvitu malých bronchů ( není v klidu u lehkého stupně CHOPN přítomna, ale při progresi onemocnění dochází ke vzniku hypoxémie a kr ozšíření alveolo-arteriálního gradientu, což nakonec vede khypoxémii a normokapnii (typ A: růžový a dušný) a/nebo hypoxémii a hyperkapnii (typ B: modrý a nafouklý). U typu A je převaha oblastí s vysokým poměrem ventilace-perfúze (V/Q) a zvýšený fyziologický mrtvý prostor. Naopak většina nemocných typu B má obrácený poměr V/Q s relativně velkou venózní příměsí.

Tento obraz může odrážet i vlastní patologický proces – např. přítomnost emfyzému u nemocných typu A. Hypoxémie nevzniká jen z poruchy poměru V/Q, ale též se na jejím vzniku může podílet hypoventilace a snížení srdečního výdeje. Vznik hyperkapnie závisí na velikosti PEEP i na rovnováze mezi plicní rezistencí a maximálním inspiračním ústním tlakem. Stav, kdy plíce nejsou schopny zabezpečit dostatečnou výměnu plynů, se nazývá respirační insuficiencí.

K vývoji fyziologicky závažných změn plicní cirkulace u CHOPN dochází až v pokročilejších stadiích CHOPN. Plicní cévní řečiště má vysokou kapacitu a nízký odpor díky své schopnosti rozšiřovat přídatné kapilární řečiště. U CHOPN je střední tlak v plicnici zvýšen již v klidu a mnohem více při zátěži. Zvýšení může být vyvoláno ztrátou plicního kapilárního řečiště při emfyzému, změnou viskozity krve vyvolanou polyglobulií, změnou tenze alveolárního O2 při nerovnoměrnosti poměru ventilace/perfúze (V/Q) nebo zvýšením intratorakálních tlaků. U těžkých případů může tlak v plicnici dosáhnout tlaku systémového a snížit srdeční výdej, což samo vede ke zhoršení hypoxémie zvýšením venózní příměsi. Hypertrofie srdeční svaloviny se vyvíjí u nemocných s trvalou arteriální hypoxémií. Zvláště postihuje pravou komoru.

Diagnostika

Příznaky CHOPN pomalu progredují po mnoho let. Nemocný má čas „zvyknout si“ na své obtíže. Proto je u této nemoci patrný fenomén ledovce, kdy jen malá část nemocných je diagnostikována a léčena. Lékaři musejí vyhledávat nemocné, kteří považují své obtíže za „normální“ proces stárnutí nebo za „očekávané“ následky kouření (např. kuřácký kašel).

Základními příznaky CHOPN jsou kašel, vykašlávání sputa a dušnost. Kašel a tvorba sputa se často zhoršují během zimních měsíců. Sputum je obvykle hlenové, při exacerbacích se stává hnisavým. Příznakem, který přivádí většinu nemocných k lékaři, je dušnost. Je pro ni charakteristické, že začíná pozvolně při námaze, nemocný se jí přizpůsobuje. Nemocný s CHOPN může mít i další příznaky. Sípání se může vyskytnout během exacerbací. Otoky dolních končetin mohou být projevem dekompenzovaného cor pulmonale. U pokročilého onemocnění se často vyskytuje nechutenství a hubnutí. Mechanismus je nejasný (zvýšení dechové práce nebo zvýšení tvorby TNF-alfa). Ztráta váhy by nás měla vést k pátrání po karcinomu.

Naopak, výskyt některých příznaků nás nutí uvažovat spíše o jiných onemocněních než o CHOPN. Tak například hemoptýza může být způsobena CHOPN, ale i bronchogenním karcinomem. Exacerbace obtíží na jaře a v létě jsou spíše u astmatu. Výborná odpověď na bronchodilatační léky a kortikosteroidy s obdobími, kdy je nemocný zcela bez obtíží, svědčí pro astma. Trvalá expektorace hnisavého sputa je typičtější pro bronchiektázie nebo cystickou fibrózu než pro CHOPN. Dušnost bez produktivního kašle nebo sípání svědčí pro kardiální nebo jiná plicní onemocnění (např. intersticiální plicní fibrózu).

Mezi fyzikální známky CHOPN patří soudkovitý hrudník, oslabené dýchání, prodloužený výdech se sípáním převážně v exspiriu, pokles jater, která nejsou zvětšena. U nemocného typu A („pink-puffer“ – emfyzematózní typ) bývá kromě výše uvedených známek i výdech proti sešpuleným rtům. U nemocného typu B („blue bloater“ – bronchitický typ) bývá cyanóza v klidu nebo při mírné námaze, otoky kolem kotníků a chrůpky na plicních bazích. Přehled doporučených laboratorních vyšetření ukazuje Tab. 3.

Základem pro diagnózu je funkční vyšetření, při kterém prokážeme ireverzibilní obstrukční ventilační poruchu. Proto je nezbytné provedení spirometrie. Vzhledem k tomu, že spirometrie nedokáže zcela přesně rozlišit mezi obstrukční a restrikční ventilační poruchou, měl by nemocný absolvovat v rámci stanovování diagnózy i bodypletyzmografické vyšetření.

Při diagnostice CHOPN se doporučuje provést i skiagram hrudníku. Nicméně je třeba si uvědomit, že radiologické vyšetření samotné, přestože může odhalit morfologické abnormality, které lze přičíst chronické bronchitidě nebo emfyzému, nemůže diagnózu CHOPN stanovit.

Zadopřední skiagram hrudníku může objevit některé příznaky, které nepatří k obrazu CHOPN, a tak přispět ke stanovení diagnózy jiného onemocnění, jehož klinické příznaky mohou napodobovat CHOPN. Příkladem je chronický kašel, který doprovází CHOPN i bronchogenní karcinom.

Změny rentgenového obrazu u chronické bronchitidy jsou podmíněny jednak vlastním zánětlivým onemocněním průdušek, jednak přidruženým emfyzémem. Uvádějí se dva základní rentgenové příznaky:1. zesílená plicní kresba. Jedná se o výraznější lineární stíny v plicích, zvláště v dolních plicních polích;2. zesílení stěny bronchů.

Jedná se o dva paralelně probíhající nebo k periferii lehce konvergentní lineární stíny. Časté jsou zvláště v dolních plicních polích. Pro emfyzém obecně platí, že pokud je alespoň středně pokročilý, lze jej zjistit rentgenovým vyšetřením, zatímco počáteční stupeň se nemusí prokázat.

Základními rentgenovými znaky jsou:1. hyperinflace,2. oligémie,3. buly.

CHOPN se podle závažnosti dělí do 5 stadií (Tab. 4).

Léčba

Cílem léčby CHOPN je zmírnění příznaků, zvýšení tělesné zdatnosti, zlepšení celkového zdravotního stavu, zabránění vzniku a léčba komplikací, zabránění vzniku a léčba exacerbací, snížení mortality.

Základní podmínkou léčby CHOPN je absolutní zanechání kouření a vyloučení ostatních možných rizikových faktorů ze zevního prostředí. Dalším krokem je farmakoterapie a od II. stadia CHOPN i plicní rehabilitace. Při vzniku chronické respirační insuficience je po splnění indikačních kritérií vhodná dlouhodobá (tj. kyslík je nutno podávat alespoň 16 hodin denně) domácí oxygenoterapie (DDOT). U malého procenta nemocných se doporučuje provedení chirurgického výkonu, jako je bulektomie, volumredukční výkony (LVRS) nebo transplantace plic.

Kauzální léčba CHOPN neexistuje. Proto zmenšení celkové expozice jedince tabákovému kouři, profesním prachům a chemikáliím a zmírnění znečištění vzduchu v zevním prostředí i v uzavřených prostorech jsou důležitými úkoly k zabránění vzniku a progrese CHOPN. Odvyknutí kouření je nejúčinnějším opatřením u většiny lidí, které snižuje riziko vzniku CHOPN a zastavuje její progresi. Nyní již máme k dispozici účinnější farmakoterapii pro odvykání kouření. Četné studie prokazují, že léčba jakýmikoli náhražkami nikotinu (nikotinová žvýkačka, inhalátor, nosní sprej, náplast, sublingvální tableta nebo pastilka) spolehlivě zvyšuje počet těch, kdo dlouhodobě zanechali kouření.

Rovněž antidepresiva bupropion a nortriptylin prokazatelně zvyšují počty těch, kdo odvykli kouření. I když je třeba provést další studie s těmito léky, randomizované kontrolované pokusy prokázaly při současném využití poradenství úspěšnost odvyknutí do 1 roku v 30 % při použití samotného pomalu se uvolňujícího bupropionu a v 35 % při použití pomalu se uvolňujícího bupropionu spolu s nikotinovou náplastí.

Základní přístup k léčbě stabilizované CHOPN může být charakterizován jako stupňovité přidávání léků v závislosti na závažnosti nemoci. U CHOPN nelze použít principu postupného ubírání léků jako u chronické léčby astmatu, protože CHOPN je přes zdánlivou stabilizaci trvale progredující chorobou. U žádného z používaných léků nebylo prokázáno ovlivnění dlouhodobého poklesu plicních funkcí. Farmakoterapie CHOPN proto slouží ke zmírnění příznaků nebo komplikací.

Pro symptomatickou léčbu CHOPN jsou nejdůležitější bronchodilatační léky. Jsou podávány buď podle potřeby nebo pravidelně k zabránění vzniku příznaků nebo k jejich zmírnění. Hlavními bronchodilatačními léky jsou beta2-agonisté, anticholinergika, teofyliny a jejich kombinace. Pravidelná léčba inhalačními kortikosteroidy může být doporučena pouze u nemocných s CHOPN, kteří mají potíže a u kterých byla spirometricky prokázána příznivá odpověď na kortikosteroidy, nebo u těch nemocných, kteří mají FEV1 menší než 50 % náležité hodnoty a mají časté exacerbace (více než 2 za posledních 12 měsíců) vyžadující léčbu antibiotiky a celkově podávanými kortikosteroidy. Je třeba se vyhýbat chronickému podávání systémových kortikosteroidů pro nepříznivý poměr mezi jejich prospěchem a rizikem.

Když se podávají léky inhalačně, je třeba provést nácvik inhalační techniky, aby se zajistila účinnost dodávaného léku. Nemocní s CHOPN mají větší problémy s koordinací inhalace, obtížněji používají dávkovaný aerosol (MDI) než nemocní s astmatem, kteří bývají mladší. Je nutné se přesvědčit, že je inhalační technika správná a při každé návštěvě kontrolovat inhalační techniky.

Všechny skupiny bronchodilatačních léků zvyšují u CHOPN odolnost vůči tělesné zátěži, aniž významně zlepšují FEV1. Pravidelná léčba krátkodobě působícími bronchodilatancii je levnější, ale méně vhodná než léčba dlouhodobě působícími bronchodilatancii. Tab. 5 ukazuje souhrn léčby bronchodilatačními a ostatními léky u každého stadia CHOPN.

U nemocných s ojedinělými nebo intermitentními příznaky (stadium I – lehké) dostatečně ovlivňují dušnost a kašel krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia podávaná podle potřeby. Objektivní spirometrické změny jsou špatným vodítkem pro dlouhodobý subjektivní prospěch bronchodilatační léčby. K určení, zda se má v léčbě pokračovat, by se mělo spíše použít empirické léčebné testování než laboratorní průkaz bronchodilatační odpovědi na lék.

Zavedení dlouhodobě působících beta2-mimetik (LABA) a dlouhodobě působícího anticholenergika tiotropia přineslo významný pokrok v léčbě nemocných s CHOPN. Proto se dlouhodobě působící bronchodilatační léky staly základem léčby. Jak formoterol, tak salmeterol jsou účinnými bronchodilatancii u nemocných s CHOPN a jsou silnější než krátkodobě působící bronchodilatancia a teofylin.(18) LABA zvyšují FEV1, zmírňují příznaky, snižují užití krátkodobě působících bronchodilatancií jako léčby první pomoci, zlepšují výkonnost a kvalitu života. Rovněž snižují frekvenci exacerbací. Oba léky této skupiny mají srovnatelnou účinnost, nicméně studie, která by porovnala tyto léky navzájem, dosud provedena nebyla.

Bylo prokázáno, že formoterol může být užit i k akutní bronchodilataci u nemocných s CHOPN, aniž by vyvolal závažnější nežádoucí účinky. LABA inhibují shlukování neutrofilů v dýchacích cestách a snižují adhezi neutrofilů k epiteliálním buňkám dýchacích cest, protože inhibují expresi CD11b/CD18 na povrchu neutrofilů. LABA zmenšují unikání tekutiny z kapilár, což je jeden z mechanismů, který přispívá k rozvoji zánětu u CHOPN. To vše dokládá protizánětlivé působení LABA. LABA zvyšují kmitání cilií, což může zlepšit mukociliární clearence. Snižují adherenci baktérií, jako jsou Haemophilus influenzae a Pseudomonas spp. k epiteliálním buňkám bronchů, což může snížit výskyt bakteriálních exacerbací CHOPN.

Tiotropium bromid je dlouhodobě působící anticholinergikum, které velmi pomalu disociuje z muskarinových M1 a M3 receptorů a mnohem rychleji z M2 receptorů.(19) Podává se jednou denně ve formě prášku, ale vzhledem k účinnosti delší než 24 hodin zůstává účinné, i když není užito každý den. Tiotropium bromid nemocní velmi dobře snášejí. Jediným závažnějším nežádoucím účinkem je suchost v ústech, kterou pociťuje 10-15 % nemocných. Není ale tak obtěžující, aby vedla k ukončení léčby. Placebem kontrolované studie trvající 12 měsíců prokázaly zvýšení FEV1, zmírnění dušnosti, zlepšení tolerance námahy a zlepšení zdravotního stavu.

Tiotropium snižuje reziduální objem a zvyšuje inspirační kapacitu. Snižuje hyperinflaci, a tak zvyšuje toleranci zátěže. Bylo prokázáno, že tiotropium snižuje jak počet exacerbací, tak i hospitalizací. Mechanismus, kterým snižuje tiotropium počet exacerbací, zůstává dosud neznámý. Tiotropium užívané jednou denně je účinnější ve všech parametrech než standardní dávka ipratropium bromidu užívaná 4krát denně. Existují důkazy, že anticholinergika působí na zánětlivé buňky, jako jsou neutrofily, makrofágy, T-lymfocyty. To svědčí o tom, že anticholinergika mají protizánětlivé účinky.

Všechny studie, které prokazují účinnost teofylinu u CHOPN, byly prováděny s protrahovaně působícími přípravky. Teofylin je u CHOPN účinný, ale vzhledem k jeho úzkému terapeutickému rozmezí je dávána přednost inhalačním bronchodilatanciím. Kombinace teofylinu s inhalačními beta2-mimetiky nebo anticholinergiky může přinést zlepšení plicních funkcí i celkového zdravotního stavu. Teofyliny mohou ve vysokých dávkách (10 mg/kg tělesné hmotnosti a více) způsobovat významné nežádoucí účinky, kterým se lze všeobecně vyhnout přiměřeným dávkováním a monitorováním.

Individuální potřeba pacienta je různá, ale obecně je doporučeno udržovat během dlouhodobé léčby ustálenou sérovou koncentraci teofylinu mezi 5-15 mg/l. Intoxikace teofylinem postihuje mnoho ústrojí. Gastrointestinální příznaky, jako jsou nauzea a zvracení, patří mezi časné příhody. Účinkem teofylinu dochází mj. k relaxaci dolního jícnového svěrače a k častějšímu výskytu gastroezofageálního refluxu. Intoxikace teofyliny může skončit letálně, i bez předchozích známek centrální nervové stimulace. Ke kardiopulmonálním účinkům patří tachykardie, arytmie a příležitostně i stimulace dechového centra. Toxický účinek se obecně neprojevuje při sérových koncentracích pod 15 mg/l.

Protichřipková vakcinace může snížit závažnost onemocnění a úmrtnost u nemocných s CHOPN přibližně o 50 %. Jsou doporučovány vakcíny obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry. Vakcíny jsou účinnější u starších nemocných s CHOPN. Kmeny jsou každý rok upravovány tak, aby měly správnou účinnost. Měly by být podány každý rok buď jednou (na podzim), nebo dvakrát ročně (na podzim a v zimě).

Pravidelné užívání mukolytik u CHOPN bylo zkoumáno v řadě dlouhodobých studií s rozpornými výsledky. Většina studií neprokázala žádné účinky mukolytik na plicní funkce nebo příznaky, ačkoli někteří autoři zjistili snížení frekvence akutních exacerbací. Provedenou metaanalýzou publikovaných studií bylo zjištěno statisticky významné snížení exacerbací chronické bronchitidy u nemocných léčených mukolytiky ve srovnání se skupinou léčenou placebem. Interpretace těchto údajů však není snadná, protože sledování trvalo 2-6 měsíců a všichni nemocní měli FEV1 > 50 % náležité hodnoty.

Ačkoli několik nemocných s vazkým sputem mohlo mít prospěch z podávání mukolytik, celková účinnost se zdá být velmi malá. Proto na základě nynějších poznatků se nedoporučuje všeobecné užití těchto léků. Důležité místo v léčbě nemocných s CHOPN má rehabilitace. Hlavním cílem plicní rehabilitace je zmírnit obtíže, zvýšit kvalitu života a zlepšením fyzických a emocionálních schopností zvýšit každodenní aktivity nemocného. Doporučuje se provádět u nemocných s CHOPN od stadia II. Rehabilitační program má trvat nejméně 2 měsíce.

Jedním ze základních nefarmakologických způsobů léčby nemocných ve stadiu IV, tj. velmi těžká CHOPN, je kyslíková léčba. Kyslík může být aplikován třemi způsoby: dlouhodobá kontinuální léčba, podávání při zátěži a ke zmírnění akutní dušnosti. Primárním cílem kyslíkové léčby je zvýšit hodnotu PaO2 u nemocného v klidu na nejméně 8 kPa při tlaku vzduchu, který je na úrovni moře, a při dýchání pokojového vzduchu, anebo zvýšit SaO2 na nejméně 90 %. Dosažení těchto hodnot zabezpečuje dostatečnou dodávku kyslíku, a tím chrání funkce životně důležitých orgánů. Dlouhodobé podávání kyslíku (>15 hodin denně) nemocným s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje přežití.

Tato léčba může rovněž zlepšovat hemodynamiku, hematologické vlastnosti, toleranci zátěže i mentální stav. Dlouhodobá kyslíková léčba je většinou indikována ve stadiu IV (velmi těžká CHOPN) u nemocných, kteří mají PaO2 rovný nebo nižší než 7,3 kPa nebo SaO2 stejnou nebo nižší než 88 %; nebo PaO2 mezi 7,3 kPa a 8 kPa nebo SaO2 nižší než 89 %, jestliže je prokázána plicní hypertenze, periferní otoky svědčící pro městnavé srdeční selhání nebo je přítomna polycytémie (hematokrit 55 %).

V léčbě CHOPN se uplatňují i chirurgické metody. Bulektomie je chirurgický postup pro terapii bulózního emfyzému. Vynětím velké buly, která se nepodílí na výměně plynů, je přilehlý plicní parenchym dekomprimován. Volumredukční operace (LVRS) je chirurgický postup, při kterém je resekována část plíce, aby se zmenšila hyperinflace. Snížení hyperinflace umožní respiračním svalům, aby se staly účinnějšími generátory tlaku, neboť snížení hyperinflace zlepší jejich mechanickou účinnost. Nejnovější chirurgickou metodou je transplantace plic. Bylo prokázáno, že u vhodně vybraných nemocných s velmi pokročilou CHOPN zlepší transplantace plic kvalitu života a funkční kapacitu. Kritéria pro doporučení transplantace zahrnují FEV1

Chronická obstrukční plicní nemoc
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 3 hlas/ů