Chronická osteomyelitida

Chronická osteomyelitida (OM) je zánětlivé onemocnění kosti, charakterizované především dlouhodobou hnisavou sekrecí z píštěle…

Klíčová slova

chronická osteomyelitida • etiologie • diagnóza • chirurgická léčba

Chronická osteomyelitida (OM) je zánětlivé onemocnění kosti, charakterizované především dlouhodobou hnisavou sekrecí z píštěle. Tato sekrece může být nepřetržitá, někdy trvající i léta. Jindy se hnisání objevuje intermitentně, kdy období klidu je vystřídáno akutní exacerbací, někdy s bouřlivými celkovými i lokálními příznaky. V období klidu může být onemocnění zcela asymptomatické, při chronické fistulaci bývá celková klinická nebo laboratorní odezva minimální nebo žádná. Je to však onemocnění, které představuje závažný sociální problém. Ten spočívá především v dlouhodobé nebo opakované inaptibilitě, řadě nemocných je pro dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav přiznán invalidní důchod. Obtížné bývá i soužití nemocného v rodině nebo ve společnosti, především z estetických důvodů. Nutnost opakovaných převazů, někdy i odpuzující zápach, klade často nejen na samotného pacienta, ale také na jeho okolí, značné psychické nároky.

Etiologie

Vzácně se vyskytují tzv. primárně chronické OM, jejichž speciální problematika přesahuje rámec a cíle tohoto sdělení. Typické chronické OM se vyskytují jako následek předchozího akutního zánětu:

1. přechodem akutní hematogenní OM do chronického stadia,

2. poúrazové OM po otevřených zlomeninách a osteosyntézách zavřených zlomenin,

3. pooperační OM po plánovaných ortopedických operacích.

ad 1. Akutní hematogenní OM přechází do chronického stadia v případech, kdy kostní tkáň postižená zánětem podlehla nekróze a tato nekróza vyústila ve vznik kostního sekvestru. Ten pak působí jako rezervoár infekce udržující chronické hnisání. Jeho odstranění – sekvestrektomie – je pak základní součástí úspěšné chirurgické léčby. Jen velmi drobné, několik milimetrů velké sekvestry se za příznivých okolností mohou revaskularizovat a vhojit.

ad 2. Poúrazové OM tvoří převážnou většinu všech chronických osteomyelitid. Na jejich vzniku u otevřených zlomenin se významně podílí poškození měkkých tkání a devitalizace kosti samotným úrazem. Spolupodílí se pak neadekvátní chirurgické ošetření, které nemůže vyvážit ani sebeagresivnější a nákladnější antibiotická prevence nebo terapie. U zavřených zlomenin hraje důležitou roli nevhodný typ vnitřní osteosyntézy a nešetrná operační technika.

ad 3. Tyto chronické OM vznikající po plánovaných výkonech vznikaly dříve poměrně vzácně po klasických ortopedických operacích, jako byly různé korekční osteotomie, artrodézy, artroplastiky, prodlužování končetin apod. V současné době jsou reprezentovány především obávanou infekcí kloubní náhrady. Tato problematika moderní ortopedie má své vysoce specifické stránky, v některých případech má však příznaky i způsob léčby shodný s předchozími skupinami.

Diagnóza

Diagnostikovat chronickou OM je obvykle velmi snadné.

Anamnéza bývá velmi bohatá na řadu operací v předchozím období, často dlouhém i několik desítek let. Většinou nám pomůže rozlišit, zda předcházela akutní hematogenní, poúrazová nebo pooperační OM.

Klinické vyšetření samozřejmě nekončí nálezem typické píštěle. Nutno si všímat rozsahu, lokalizace, četnosti a rozsahu jizev, nestejné délky končetin, rozsahu kloubních pohybů, inervace, atrofie svalstva a cévního zásobení. Povrchní klinické vyšetření, stejně jako neúplná anamnéza, mohou vést k chybnému závěru, a tím k neadekvátní a pak i neúspěšné léčbě.

Rtg vyšetření – nativní snímek – patří k standardním vyšetřovacím metodám. Odhaluje chronické pozánětlivé změny, sklerotizaci kosti, osové úchylky nebo jiné deformity. Důležité je odhalení přítomnosti kostního sekvestru, i když ve strukturálně změněné kosti je jeho verifikace někdy značně obtížná. Přítomnost kostního sekvestru je proto nutno někdy ověřit jinými metodami, nejčastěji CT.

Fistulografie je velmi důležité vyšetření, které za příznivých okolností a při správném technickém provedení může ukázat na prvém místě komunikaci píštěle s kostí, dále rozsah chronické zánětlivé dutiny v kosti, event. komunikaci zevní píštěle přímo s kostním sekvestrem. Někdy může být fistulografický nález velkým překvapením, např. když píštěl nastříknutá nad distálním koncem kosti zobrazí chronické zánětlivé ložisko v proximální metafýze. Negativní fistulografický nález však nevylučuje chronickou OM a je třeba vyšetření pacienta dále doplnit.

Vyšetření CT může velmi dobře ozřejmit strukturu kostní tkáně a odhalit i drobné sekvestry, které nejsou na běžném snímku patrné. Musí však být zacíleno na správnou oblast postiženého skeletu. Chronická fistulace může vycházet z místa mimo oblast nejmarkantnějších rentgenologických změn. Nelze ani podceňovat hodnocení stavu měkkých tkání, zvláště při negativním nálezu na skeletu. Vyšetření měkkých tkání může odhalit sekvestry, které vycestovaly z kosti a uvázly a opouzdřily se v měkkých tkáních.

Vyšetření MR hodnotí především stav kostní dřeně, může odhalit chronický intramedulární absces nebo chronickou abscesovou dutinu v měkkých tkáních.

Scintigrafie skeletu ozřejmí stav perfúze v kostní tkáni. Zvýšená perfúze může signalizovat zánětlivé změny, pakloub či přestavbovou zlomeninu nebo tumor. Snížené vychytávání radioizotopu může upozornit na sekvestr. Důležité může být zjištění zvýšené aktivity v místě, které neodpovídá rentgenologickým změnám. Tím může být dán směr k dalšímu doplnění vyšetření.

Bakteriologické vyšetření je nutno ještě před plánovanou operací provádět opakovaně v ambulantní péči. Jeho výsledek je samozřejmým podkladem pro správnou volbu ATB ke krytí operačního výkonu. Při operaci je však třeba znovu odebrat stěr a tkáň z hloubky ložiska. Výsledek kultivace z ústí píštěle a z hloubky ložiska nebývá vždy shodný. Překvapivým zjištěním může být nález anaerobní infekce nebo BK.

Chirurgická léčba chronické osteomyelitidy

Pokud při operaci chronické osteomyelitidy najdeme jako zcela zjevnou příčinu hnisání kostní sekvestr, může být pouhé jeho odstranění konečným řešením na dlouhou dobu. V řadě případů však i po sekvestrektomii chronická OM úporně recidivuje. Příčinu je třeba hledat ve třech hlavních problémech, které je nutno chirurgicky řešit:

1. cévní zásobení ložiska,

2. chronická dutina,

3. kryt měkkými tkáněmi.

Ad 1. Cévní zásobení v ložisku je vždy redukováno. Je to dáno poškozením cév úrazem, zánětem nebo opakovanými operacemi. Toto bylo experimentálně prokazováno stanovením pO2 v ložisku, který u chronických OM byl redukováno až na 20 % výchozí hodnoty. Taková kost sice při operaci krvácí a zdá se být vitální, průtok krve je však značně omezen sníženým přítokem nebo zpomaleným odtokem. Pokud v takovéto kosti dojde ke zlomenině, je její hojení značně zpomalené nebo i zcela nemožné. Záleží samozřejmě na stupni redukce cévního zásobení. Takto postižená kost má také velmi sníženou odolnost proti infekci. Možnosti zlepšení cévního zásobení v ložisku chronické OM:

  1. vazodilatancia,
  1. sympatektomie,
  1. cévní rekonstrukce,
  1. muskulární (muskulokutánní) lalok a) místní, b) mikrochirurgický. Zlepšení cévního zásobení vazodilatancii nebo sympatektomií bývá nedostatečné a dočasné. Cévní rekonstrukce v případě cévní obliterace je základní podmínkou pro následné úspěšné chirurgické ošetření chronické OM. Do určité míry může příznivě ovlivnit i cévní zásobení ložiska a v případě, že příčinou chronického hnisání je jen snížené cévní zásobení, může vést v některých případech i ke zhojení. Transpozice svalového laloku do ložiska je vysoce efektivní. Svalové bříško má velmi bohaté cévní zásobení, které slouží k vysoké metabolické aktivitě při svalové práci. Sval vložený do ložiska předává cévní zásobení do svého okolí a výrazně tak zvyšuje přívod krve do okolních tkání a zlepšuje i venózní drenáž.

Ad 2. Druhým problémem, který je třeba chirurgicky řešit, je chronická osteomyelitická dutina. Tato dutina je charakterizována především špatně prokrvenou spodinou, tvořenou dystrofickou kostí a jizevnatou tkání v jejím bezprostředním okolí. Dutina se velmi špatně a pomalu pokrývá granulační tkání, která by vedla k jejímu vyplnění jizvou. Pokud by přesto došlo k úplnému vyplnění dutiny jizvou, je tato vazivová tkáň rovněž špatně prokrvená, a tudíž málo odolná vůči infekci. Celé chronické osteomyelitické ložisko je tedy „locus minoris resistentiae“, kde se při jakékoliv běžné bakteriémii snadno uchytí a exacerbuje infekce. Druhou příčinou exacerbace chronické OM může být intracelulární přežívání některých baktérií (stafylokoků) v tomto ložisku a jejich aktivizace při třeba jen přechodném poklesu imunity. Z toho zcela logicky vyplývá nutnost výplně této dutiny. Možnosti výplně chronické osteomyelitické dutiny:

  1. chráněné koagulum
  1. spongioplastika
  1. laváž
  1. PMMA kuličky s gentamicinem
  1. kolagen s antibakteriálním prostředkem (Garramycin Schwamm, Taurolin gel)
  1. resekce ložiska a obnovení kontinuity kosti
  1. amputace
  1. muskulární a muskulokutánní lalok

Chráněné koagulum je metoda, která počítá s tím, že všechny mrtvé prostory po operaci se vyplní hematomem, který, pokud byla antibiotika podána před operací nebo během ní, je nasycen tímto antibiotikem. Po dobu organizace hematomu je vyplněný prostor chráněn peroperačně podaným antibiotikem. Metoda však předpokládá dobrou vitalitu stěn mrtvého prostoru, aby mohlo dojít k prorůstání granulační tkáně a uzávěru prostoru jizvou. Protože však s dobře prokrvenou spodinou v chronické osteomyelitické dutině nelze počítat, metoda chráněného koagula v léčbě chronické OM často selhává.

Spongioplastika je z hlediska výplně chronické osteomyelitické dutiny jen o něco lepším „chráněným koagulem“. Pokud v krátké době nedojde k přihojení kostních štěpů ke spodině (což je závislé na jejím prokrvení), stávají se spongiózní štěpy kostními sekvestry. Úkolem laváže je odplavovat z ložiska tkáňový detritus, hematom, normalizovat pH a mechanickým odplavením baktérií dát makroorganismu šanci překonat infekci vlastními prostředky. Jsou-li do lavážního roztoku přidána antibiotika, účinek laváže se tím může zvýšit. Jestliže jsou stěny a spodina dutiny dobře prokrvené, vyrůstá z ní rychle pevná granulační tkáň a dutina obliteruje. Pokud však, jak to bývá obvyklé u chronické osteomyelitické dutiny, je spodina tvořena sklerotickou, špatně živenou tkání, nedojde rychle ke spontánní obliteraci dutiny. Lavážní drény jsou pak kolonizovány bakteriální flórou a stávají se rezervoárem infekce. Laváž tedy často v terapii chronické OM selhává, je však velmi důležitou a efektivní metodou léčby akutní infekce.

PMMA řetězce a kuličky s gentamicinem působí tak, že mrtvý prostor je vyplněn kuličkami, z jejichž povrchu se do nejbližšího okolí uvolňuje antibiotikum. Kuličky jsou tak určitou omezenou dobu chráněny, a tím je dán čas okolním tkáním, aby vyplnily prostor mezi kuličkami jizvou. Stejně jako v předešlém případě jsou průběh a především rychlost hojivých procesů závislé na prokrvení okolních tkání. Pokud mají stěny chronické osteomyelitické dutiny redukované cévní zásobení (což je pro chronickou OM charakteristické), nedojde k dostatečně rychlému vyplnění prostoru mezi kuličkami jizvou. Kuličky pak, místo aby infekci likvidovaly, stávají se jejími rezervoáry a tedy jakýmisi iatrogenními sekvestry. Nutnost jejich urychleného odstranění je tedy zcela evidentní. Tato metoda léčby ranné infekce je účinná především v léčbě akutní poúrazové nebo pooperační infekce. V léčbě chronické OM z výše uvedených důvodů zákonitě selhává.

Kolagen s antibakteriálním prostředkem (gentamicin, taurolidin) má s předchozí metodou mnoho společného. Jejich výhodou však je, že kolagen se buď vhojí a stane se součástí jizvy, nebo se při selhání léčby vyloučí hnisavou sekrecí. Opět je to metoda vhodná spíše pro léčbu akutní infekce v místě chirurgického výkonu než pro léčbu chronické OM. Všechny dosud uvedené metody výplně chronické osteomyelitické dutiny mají jedno společné: nepřinášejí aktivní cévní zásobení do ložiska. Z tohoto pohledu je nutno je považovat za pasivní výplně. Další dvě metody osteomyelitickou dutinu nevyplňují, ale odstraňují.

Resekce ložiska chronické OM znamená resekci postižené kosti a její dočasnou fixaci nejlépe zevním fixátorem. Vzniklý defekt kosti je potom nutno vyplnit některou z metod léčby defektních infikovaných pakloubů, což je obvykle časově velmi náročné. Obnovení kontinuity kosti může trvat i několik let. Je to tedy metoda nevhodná k léčbě chronické OM, kde není kost přerušena. Naproti tomu v léčbě infikovaných pakloubů je užívána zcela běžně.

Amputace je jediná metoda, která může definitivně zabránit recidivě hnisání. Při užití jiných metod léčby chronické OM nikdy nemůžeme zaručit, že nedojde k exacerbaci choroby třeba po několika desítkách let. Chronická OM je však pouze zřídka indikací k amputaci končetiny. Rozhodujeme se pro ni v případech, kdy i přes opakované chirurgické intervence postižená končetina ohrožuje pacienta amyloidózou nebo když dojde k malignizaci v ložisku. Další indikací může být trvale bolestivá a nefunkční končetina. Výjimečnou indikací může být i nesnesitelný, odpuzující zápach.

Muskulární lalok je jediná výplň chronické osteomyelitické dutiny, která přináší aktivní cévní zásobení do ložiska, jak již bylo uvedeno výše. Svalová tkáň je navíc mechanicky velmi odolná, pružná a díky vydatnému cévnímu zásobení i vysoce odolná vůči infekci. Jedná se tedy o vysoce aktivní výplň chronické dutiny.

Ad 3. Kryt měkkými tkáněmi završuje trojici chirurgických problémů. Krytí ložiska chronické osteomyelitidy kvalitní, mechanicky odolnou tkání zabraňuje těm recidivám hnisání, které vznikají na podkladě minimálního traumatu. Drobné pohmoždění nebo oděrka v místě přisedlých, atrofických jizev může vést k nekróze a posléze k infikovanému defektu, v jehož spodině je obnažena kost. Tento problém nejčastěji vyvstává na bérci, ale ani na jiných místech nelze stav měkkých tkání nad ložiskem nikterak podceňovat. Možností krytí defektů měkkých tkání je několik. Ne všechny odpovídají požadavkům na léčbu chronické OM: Volný transplantát – krytí chronických defektů dermoepidermálním kožním štěpem, i po úspěšném přihojení by nemělo být považováno za definitivní řešení, protože pokud není volný transplantát podložen mechanicky odolnou a pružnou tkání, může po jinak nezávažném traumatu dojít k nekróze a vzniku infikovaného defektu, při proniknutí zánětu ke kosti pak k exacerbaci chronické osteomyelitidy. Jestliže je volný transplantát přiložen na svalové bříško, jak tomu je při užití muskulárních laloků, stává se vysoce odolným krytem srovnatelným s intaktní kůží. Místní kožní lalok má omezené možnosti použití, především pro často nepříznivý lokální nález v místě plánovaného odběru laloku a pro omezený dosah místních laloků. Po vhojení je kožní kryt sice kvalitní, ale nepřináší aktivní cévní zásobení do ložiska, může pouze zlepšit venózní drenáž. Vzdálené kožní laloky – tubulizované a zkřížené – mají proti místním lalokům větší dosah a nejsou limitovány nepříznivými podmínkami v místě odběru. Vzdálené laloky, stejně jako místní, vytvářejí kvalitní kožní kryt a zlepšují venózní drenáž. Jejich velkou nevýhodou je značný dyskomfort pro pacienta, který musí snášet několik týdnů vynucenou polohu na lůžku při přenosu laloku z končetiny na končetinu. Muskulokutánní a muskulární laloky vytvářejí vysoce kvalitní kožní kryt, vyplňují dutinu dobře prokrvenou tkání a přinášejí aktivní cévní zásobení do ložiska chronické OM. Řeší tak všechny tři chirurgické problémy chronické OM. Muskulokutánní a muskulární laloky se používaly dlouho jako laloky místní. S rozvojem mikrochirurgie jsou tyto laloky používány jako laloky přenášené mikrochirurgicky. Výhoda mikrochirurgického přenosu spočívá v tom, že může být ošetřena chronická OM v místech, která jsou pro místní svalové laloky nedostupná. Typickou nepříznivou lokalizací je např. distální třetina bérce a úloha mikrochirurgie je v těchto případech nezastupitelná. Předností užití místního svalového laloku ve srovnání s mikrochirurgickým lalokem je minimální náročnost na vybavení pracoviště. Naprostá většina pacientů s chronickou OM může být operována na běžných operačních sálech. Obrazová dokumentace k chirurgické terapii chronické osteomyelitidy je na Obr. 1-4.

Obr.1:Osteomyelitida stehenní kosti u 24 leého muže. Pacient měl 6 let trvající píštěl a byl opakovaně operován. Předoperační klinický obraz a plán použitím. gastrocnemius s kožním ostrovem

Obr.2: Vypreparovaný sval s kožním strovem je rotován do ložiska chronické osteomyelitidy po jeho ošetření – excizi jizev, revizi jizev a debridement

Obr.3: Stav 4. den po operaci

Obr.4: Stav 5 let po operaci, bez recidivy hnisání

Závěr

Chronická OM je onemocnění, které je obtížně řešitelné. Nejčastější chybou v operační léčbě je nízká radikalita operačního výkonu, která může stát za řadou recidivujících průběhů onemocnění. To může vést k neoprávněnému terapeutickému nihilismu a někdy až nadbytečnému indikování amputačních výkonů. Pochopení principu tří chirurgických problémů chronické OM a použití svalových laloků v jejich léčbě, vnáší do celé problematiky optimističtější náboj. Nemocným pak dává šanci na řadu let trvající období – někdy i desítky let – bez chronického hnisání či akutních exacerbací.

*

Literatura

Literatura je k dispozici autora.

e-mail: pilnacekjan@seznam.cz Obr.

MUDr. Jan Pilnáček, Nemocnice Kladno, Ortopedicko-úrazové oddělení

**

Chronická osteomyelitida
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 1 hlas/ů