Chronická pankreatitida – diagnostika a terapie

Slinivka břišní byla již ve 2. století našeho letopočtu popsána římským lékařem Claudiem Galénem jako „masitý“ orgán a označena jako pankreas. Název vyjadřoval tehdejší představu, že pankreas není orgánem parenchymatózním, ale orgánem stejnorodé skladby, o jehož funkci ovšem nebylo vůbec nic známo…

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Masarykova univerzita, Fakultní nemocnice Brno-Bohunice, Interní gastroenterologická klinika

Klíčová slova

epidemiologie • etiologie • klasifikace • klinické symptomy • diagnostika • dietní terapie • suplementace pankreatických enzymů • endoskopická terapie • chirurgická terapie

Slinivka břišní byla již ve 2. století našeho letopočtu popsána římským lékařem Claudiem Galénem jako „masitý“ orgán a označena jako pankreas. Název vyjadřoval tehdejší představu, že pankreas není orgánem parenchymatózním, ale orgánem stejnorodé skladby, o jehož funkci ovšem nebylo vůbec nic známo.

Teprve v 16. století pankreas podrobněji popsal Vesalius, ale ani on nepoznal jeho význam pro lidský organismus. Vesalius se domníval, že úlohou pankreatu je tvořit ochranný polštář mezi páteří a žaludeční stěnou.

V r. 1641 Hoffman popsal systém pankreatického vývodu u krocanů a následující rok toto učinil u lidí Wirsung. Stále však nebyla objasněna úloha a funkce pankreatu, přestože popis pankreatického vývodu dokumentoval, že pankreas je žlázou. V r. 1780 Vater popsal vústění pankreatického vývodu na sestupném raménku duodena. Morfologicky patrný výstupek byl nazván Vaterova papila, nebo také papila maior, na rozdíl od papila minor, která je umístěna nad Vaterovou papilou a je vyústěním ductus pancreaticus minor (ductus Santorini).

Trvalo však další století, než byla prokázána existence sekreční pankreatické funkce, včetně jejího významu v procesech trávení. Neobyčejně významnými jsou z tohoto pohledu studie Claude Bernarda z let 1849–1856, prokazující úlohu pankreatické šťávy v procesech štěpení a trávení živin. Mezi vědce, kteří se v této oblasti angažovali a přinesli zásadní významné poznatky, patřil i český vědec Jan Evangelista Purkyně. Z dalších velikánů vědy, kteří významně ovlivnili znalosti o funkci a regulaci funkce pankreatu, je nutno uvést I. P. Pavlova, německého fyziologa Kühna, který poprvé popsal trypsin, včetně jeho úlohy ve štěpení živin, Baylisse se Starlingem, kteří potvrdili význam entehormonů v regulaci funkce pankreatu, nebo Paula Langerhanse, který v r. 1869 popsal endokrinní pankreatické buňky, označené jako Langerhansovy ostrůvky, produkující inzulín.

V r. 1842 popsal postižení pankreatu, podle dnešní terminologie snad obraz chronické pankreatitidy, německý lékař Claessan. Systematickou klasifikaci chorob pankreatu zveřejnili, avšak až o dalších téměř 50 let později, Friedrich a Fitz.

Definice

Chronická pankreatitida je definována jako chronické a trvale progredující onemocnění. Progrese nemoci vede k náhradě funkčního pankreatického parenchymu vazivem a důsledkem je manifestní exokrinní a v pokročilých stadiích endokrinní pankreatická nedostatečnost.

Epidemiologie

Chronická pankreatitida je nemocí rozšířenou po celém světě. Přitom incidence nemoci, tj. počet nových případů onemocnění vztaženo na 100 000 obyvatel za období kalendářního roku, je geograficky odlišná. Zatímco ve Švýcarsku je incidence nemoci 1,6, v Polsku 4,0, v Německu v regionu Lüneburgu již 7,6 a ve Skandinávii dokonce 10,0 ve Švédsku a 23,0 ve Finsku. V České republice byla provedena studie o incidenci nemoci v regionu jižní a střední Moravy(4). Incidence je vysoká, činí 7,9. Vysvětlit tyto rozdíly je obtížné, protože příčinou mohou být např. rozdíly v přesnosti diagnostiky nemoci nebo nestejný výběr probandů. Ovšem mimo jakoukoli diskusi je skutečnost, že na rozdílných hodnotách incidence chronické pankreatitidy se podílí hlavní etiologický faktor, kterým je alkohol. Především ve Skandinávii má na incidenci nemoci vliv skutečnost, že i přes prohibici je příjem alkoholu na hlavu vysoký a jsou především konzumovány destiláty.

Rovněž v české studii byl alkohol jednoznačně nejčastějším etiologickým faktorem. V celém souboru byla prokázána alkoholická etiologie u 65,5 % osob, u skupiny mužů dokonce v 78,0 %(4).

Etiopatogeneze

Již před více než 100 lety byla nemoc charakterizována jako nemoc pijáků nebo jako choroba mladých mužů uznávajících „nevázaný způsob života“.

V naprosté většině vyspělých států je stále hlavním etiologickým faktorem alkohol. Uvádí se, že 75–90 % onemocnění je alkoholické etiologie. Mezi další možné etiologické faktory patří příčiny metabolické, vlivy nutriční (tropická pankreatitida), genetické (hereditátní pankreatitida) a asi 15–20 % onemocnění je označeno jako pankreatitida idiopatická. Mezi vzácné příčiny patří dále onemocnění na autoimunitním podkladě (např. Sjögrenův syndrom) nebo stavy, kdy po atace akutní pankreatitidy nastává zhojení s jizvením, jež způsobí obstrukci pankreatického vývodu nebo je přítomna stenóza (či funkční hypertonus) Vaterovy papily, způsobující intraduktální přetlak, který devastuje pankreatickou tkáň(20).

Působení alkoholu na pankreatickou tkáň je dáno tím, že pankreatické aciny mohou alkohol metabolizovat. Větší příjem alkoholu po dobu několika let vede k tukové atrofii acinů, jejich náhradě méněcennou vazivovou tkání za vzniku změn mor fologických a samozřejmě i funkčních.

U mužů vzniká nemoc při abúzu alkoholu delším než 5 let, kdy denní příjem alkoholu činí 75–80 g alkoholu, u žen je množství alkoholu nutné k vyvolání postižení žlázy výrazně menší a činí asi 40 g alkoholu denně(18).

Hereditární forma chronické pankreatitidy je v poslední době intenzívně studována, neboť tato forma nemoci 60–80krát častěji – podle různých pramenů – přechází v karcinom pankreatu.

Dělení chronické pankreatitidy prošlo složitým vývojem a v současné době je připravována další možná klasifikace nemoci. Současná klasifikace je založena výhradně na morfologických kritériích, což samozřejmě odráží fakt, že i diagnostika nemoci je založena na diagnostice změn morfologie žlázy. Změny morfologie a funkce nejsou spolu ale vždy zcela provázány a tento fakt bude třeba v budoucnu zohlednit.

Dělení

1. Chronická pankreatitida obstruktivní

2. Chronická pankreatitida kalcifikující

Podle rozložení morfologických změn se nemoc dále dělí na chronickou pankreatitidu s fokálními změnami, se změnami difúzními nebo změnami rozloženými segmentárně.

Patomorfologicky jsou změny rozděleny rovněž podle typu lézí:

fibróza,


kalcifikace,


atrofie parenchymu,


infiltrace parenchymu,


pseudocysta(y).

Klinická

symptomatologie nemoci


Hlavním klinickým symptomem nemoci je bolest. Asi 90 % procent všech chronických pankreatitid probíhá jako tzv. algická forma chronické pankreatitidy. Ve zbylých 10 % je průběh bezbolestný a diagnóza je stanovena na základě morfologických a funkčních změn žlázy, kdy nemocní přicházejí s příznaky břišního dyskomfortu nebo s projevy manifestní trávicí nedostatečnosti (malabsorpční syndrom)(3, 6, 11, 16).

Pankreatická bolest je charakterizována jako bolest stálá, dlouhodobá, trvající několik hodin, mnohem častěji i několik dnů a nezřídka i týdnů. Bolest je sice stálá, ale její intenzita je proměnlivá. Typickým znakem bývá časová vazba na stravu. Bolest je indukována nebo její intenzita se výrazně zvyšuje jídlem. Po najedení jsou někdy bolesti tak silné, že nemocní se bojí najíst, aby bolest nebyla evokována. To je jistě jedním z důvodů, proč nemocní s chronickou pankreatitidou hubnou.

Hubnutí je dalším charakteristickým rysem nemoci. Příčinou je již výše zmíněná bolest s vazbou na stravu, ale závažným faktorem je také trávicí pankreatická nedostatečnost, včetně dietetických omezení. U pokročilých stavů je navíc přítomen manifestní pankreatogenní diabetes, tj. diabetes, jehož příčinou je devastace pankreatické tkáně. Pankreatogenní diabetes je přítomen u 5–15 % osob s chronickou pankreatitidou. Tento diabetes má jisté zvláštnosti v průběhu a především v terapii. Z praktického hlediska je nutno zdůraznit jistou labilitu nemocných na aplikaci inzulínu, kdy mnohem „snadněji“, i po menších dávkách inzulínu, lze navodit hypoglykemický stav, a nezřídka i hypoglykemické kóma. Zvláště to platí pro osoby, u nichž byl stav léčen některým z chirurgických přístupů. Jinak ovšem pro nemocné, u nichž se diabetes mellitus objevil v průběhu chronické pankreatitidy, platí veškeré zásady, které jsou známy z léčby diabetu.

Mezi další možné klinické příznaky nemoci patří ikterus. Ikterus se objevuje v důsledku stenotických změn na intrapankreatické části žlučovodu. Stenóza je vazivového původu a je důsledkem vazivové přestavby žlázy.

Pankreatický ascites je méně častým příznakem. Jeho objevení souvisí s porušením integrity stěny pankreatu, je rovněž důsledkem ruptury pankreatického vývodu, ale mnohem častěji provází pankreatické pseudocysty. Charakteristickým rysem nejčastěji jantarově zbarvené tekutiny je vysoký obsah amyláz v ascitu. Vzácný je hydrotorax, rovněž s vysokým obsahem amyláz.

Nemocní s pokročilou formou nemoci udávají častější, neformované stolice. Typicky je stolice popisována jako objemná, lesklá, mastného vzhledu. Při biochemickém vyšetření skutečně obsahuje tuk. Steatorea se ovšem objevuje až v terminálních stadiích nemoci, protože k tomu, aby vznikla manifestní steatorea, je třeba, aby 90 % parenchymu bylo zcela zničeno.

Chronická pankreatitida se může projevovat i dalšími symptomy. Zatímco bolest je uváděna jako příznak časný, tyto další příznaky jsou většinou pozdní a ohlašují již komplikace nemoci. Patří sem:

trombóza lienální žíly,


portální hypertenze a možnosti krvácení,


pleurální výpotek,


cystoidy,


významná stenóza sestupného raménka duodena,


kachexie.

Neměli bychom ovšem zapomenout na fakt, že chronická pankreatitida je terénem pro vznik karcinomu pankreatu, zvláště tam, kde nemoc trvá déle než 10 let!

Diagnostika

Diagnostika chronické pankreatitidy je založena na řadě morfologických (zobrazovacích) metod, většinou s nutností jejich účelné kombinace.

Diagnostika funkčních změn v žádném případě neumožňuje spolehlivou diagnostiku nemoci, ale posouzení stavu funkčního aparátu, zvláště v situacích, kdy morfologické změny nemusejí být sníženou exokrinní funkcí provázeny, a naopak(3, 6, 9).

Nejjednodušší morfologickou metodou je prostý rtg snímek dutiny břišní. Lze jím prokázat kalcifikace v pankreatickém parenchymu, ale nic víc. Bylo prokázáno, že i u nemocných s mnohočetnými pankreatickými kalcifikacemi nemusí být exokrinní funkce pankreatu vždy snížena.

Ultrazvukové vyšetření pankreatu je v diagnostice pankreatopatií významným vyšetřením při průkazu ložiskových změn žlázy, např. pankreatického cystoidu, nebo při průkazu fokálních solidních změn parenchymu. Pro přesnou diagnózu chronické pankreatitidy však toto vyšetření není dostatečně spolehlivé. Přestože existují sonografická kritéria chronické pankreatitidy (neostré ohraničení žlázy, změny její velikosti a homogenity parenchymu, změny šíře pankreatického vývodu), podle sonografického vyšetření není možno jednoznačně vyslovit diagnózu nemoci. Významným znakem při sonografickém vyšetření, svědčícím pro přítomnost pankreatopatie, je průkaz rozšířeného a event. nerovného pankreatického vývodu. Dilatace pankreatického vývodu nad 3,0 mm je považována za jev signalizující patologické změny. Nepochybně je ovšem ultrazvukové vyšetření slinivky břišní prvním z indikovaných vyšetření, které nás může směrovat k použití dalších, přesnějších diagnostických postupů.

Dalším neinvazívním vyšetřením je počítačová tomografie (CT) pankreatu. Současné moderní CT přístroje, označované podle způsobu provádění scanu jako přístroje spirální, poskytují neobyčejně přesné informace o velikosti žlázy, jejím vztahu k okolním orgánům, homogenitě nebo nehomogenitě parenchymu. Zobrazení rozšířeného pankreatického vývodu je velice spolehlivé. Vyšetření umožňuje nejen zobrazit průměr pankreatického vývodu, ale prokáže i jeho patologický obsah, např. přítomnost kaménků. Vyšetření pomocí spirálního CT je neobyčejně užitečné při průkazu nádorových změn pankreatu. Při výčtu možných výhod je třeba zmínit postavení spirálního CT v diagnostice akutní pankreatitidy. Protože tyto změny lze pozorovat i při komplikaci vyšetření pankreatu endoskopickou retrográdní cholangio-pankreatografií (ERCP), dovoluji si indikaci CT zmínit i v těchto případech.

Diagnosticky novou metodou při posuzování morfologických změn pankreatu je vyšetření nukleární magnetickou rezonancí, tzv. NMR-CP(16). Výhodou metody je její neinvazivita a to, že pacient není vystaven rentgenovému záření. Kvalita zobrazení, především žlučových cest, se rovná invazívnímu ERCP. Pokud jde o zobrazení pankreatického vývodu, je technicky správně provedená ERCP při posuzování změn vývodného systému metodou preciznější. Kvalitnějšího zobrazení pankreatického vývodu při NMR je dosaženo aplikací enterohormonu sekretinu, který zvyšuje sekreci vodní složky pankreatického sekretu. Tím se zlepší zobrazení, avšak výrazněji se zvyšuje cena vyšetření.

NMR-CP přináší neobyčejně cenné informace v případech, kdy není možno docílit dostatečné náplně pankreatického vývodu nebo nelze kontrastní látkou naplnit vývod v celém rozsahu, např. pro jeho stenózu. NMR-CP tak zobrazuje vše, co se nachází za stenózou vývodu, který nemohl být při ERCP zobrazen.

Tzv. „zlatým standardem“ v diagnostice chronické pankreatitidy je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie– ERCP. Současné technické možnosti stran konstrukce endoskopických přístrojů umožňují nejen šetrné zavedení endoskopu až do oblasti sestupného raménka duodena, kde se v naprosté většině případů nachází Vaterova papila, ale díky šíři pracovních kanálů umožňují tuto původně diagnostickou metodou využívat i v endoskopické terapii(11, 19).

ERCP je ovšem metodou invazívní, s možnými závažnými komplikacemi, i když nepřesahujícími 2,0 %. Protože však výsledky výše uvedené metody, NMR-CP, jsou výsledkům ERCP podobné, je stále více diagnostická ERCP nahrazována neinvazívní NMR.

Jedinečnou vlastností klasické ERCP je ovšem její možnost terapeutického využití. ERCP je využívána v terapii chronické pankreatitidy tam, kde pankreatická symptomatologie může být způsobena přetlakem v pankreatických vývodných cestách na základě jejich obstrukce(5). Jedná se o následující terapeutické možnosti:

endoskopická papilosfinkterotomie Vaterovy papily ve směru pankreatického vývodu při fibrózních změnách papily nebo při klinicky významné hypertonické papile;


překlenutí stenotického pankreatického vývodu drénem. Drén je zaváděn endoskopickou cestou do pankreatického vývodu, stenotické místo je drénem překlenuto, otevřením Vaterovy papily je umožněno následná extrakce patologického obsahu z pankreatického vývodu (konkrement, sludge atd.);


endoskopické provedení cystogastrostomie nebo cystoduodenostomie v případech, že pankreatická cysta s klinickou manifestací naléhá intimně na stěnu žaludku (může ji vyklenovat) nebo na stěnu duodena. Nejspolehlivějším průkazem těchto anatomických změn je endoskopická endosonografie;


krátkodobá drenáž žlučových cest, pokud dojde ke stenóze intrapankreatické části d. choledochus vazivem s následným ikterem;


endoskopické výkony na papila minor, např. při průkazu vrozené a symptomatické anomálie pancreas divisum. Nejčastěji se jedná o dilataci struktury papila minor s následným zavedením drénu do tzv. dorzálního segmentu pankreatu, který ústí samostatně na papila minor.

ERCP byla dříve využívána k odběru a cytologickému vyšetření čisté pankreatické šťávy, ale v běžné klinické praxi se tato metoda neuplatnila. Některá pracoviště referují o provádění mikrobiopsií z pankreatu, jestliže je do pankreatického vývodu zaveden ultratenký pankreatikoskop (zavádí se pracovním kanálem normálního duodenoskopu).

Z dalších možných metod se jako nadějná jeví v diagnostice chorob pankreatu endoskopická sonografie(11, 12, 13). Tato metoda byla původně využívána, díky vysoké senzitivitě ultrazvukového obrazu, v diagnostice nádorových změn, průkazu peripankreatických uzlin, tj. ke stagingu a gradingu nemoci. V posledních letech se objevují práce prokazující účelnost metody v diagnostice časných stadií chronické pankreatitidy, a to na základě posuzování nepravidelností echo odrazů pankreatického parenchymu. Na jednoznačné zhodnocení bude ovšem třeba ještě vyčkat(17).

Využitífunkčních pankreatických testů, tj. testů posuzujících zevně sekretorickou kapacitu žlázy, bylo v posledních letech významně omezeno. Jak již bylo uvedeno, dnešní diagnostika chronické pankreatitidy je diagnostikou morfologickou. Navíc, nález snížené pankreatické sekrece ještě nic nevypovídá o etiologii změn, tj. nerozlišuje mezi zánětlivou a nádorovou etiologií.

Z didaktického pohledu je asi nejjednodušší dělit pankreatické funkční testy na testy přímé a nepřímé. Přímé testy spočívají v i. v. aplikaci enterohormonu, který za fyziologických podmínek iniciuje zevní pankreatickou sekreci. Test je značně přesný, ale je pro nemocného invazívní, neboť vyžaduje zavedení dvoucestné kanyly, jejíž jedna část odebírá žaludeční sekret, a druhá, zavedená za Vaterovu papilu, sekret duodenální. V duodenálním sekretu, získaném v několika časově vymezených porcích, se stanovuje obsah bikarbonátu a pankreatických enzymů, nejčastěji amylázy a lipázy. Jak bylo uvedeno, ke stimulaci je třeba použít pankreatické hormony (jednodušší podoba testu používá pouze sekretin), avšak i tak je test velmi ekonomicky náročný. Dnes se používá spíše k vědeckým účelům.

Pro nemocné sice příjemnější, avšak méně přesné jsou testy nepřímé, využívající stanovení předem aplikovaného markeru, vázaného na bílkovinný nosič. Nemocný požije přesně stanovenou testovací snídani a ve vzorku moče, sbírané nejčastěji za dobu 6 hodin, je stanoveno množství uvolněné testovací látky. Nevýhodou těchto testů je fakt, že exokrinní pankreatická sekrece je průkazná až při pokročilých morfologických změnách žláz, kdy již ale průkaz změn exokrinní funkce nepotřebujeme.

V poslední době hojně rozšířeným testem exokrinní funkce pankreatu je stanovení množství elastázy-1 ve stolici(3, 6). Rovněž tento test je vysoce spolehlivý při významné morfologické přestavbě pankreatického parenchymu. Podle našich zkušeností lze prokázat snížení elastázy-1 ve stolici u téměř 70 % nemocných s morfologicky středně těžkou formou nemoci.

Stanovení chymotrypsinu ve stolici je zatíženo velkou chybou a malou citlivostí.

Terapie

Terapie chronické pankreatitidy má tři různé modifikace, terapii konzervativní, terapii endoskopickou a chirurgickou. Konzervativní terapie je nejčastěji používaná a vždy je první volbou. Protože etiologickým faktorem, jak již bylo zmíněno, je alkohol, předpokladem úspěšné konzervativní terapie je spolupráce nemocného s lékařem a dodržování omezení, která jsou v léčbě chronické pankreatitidy nutná. Prvním a zásadním opatřením je abstinence, protože jinak jakákoli léčba u pacienta, který nedodržuje zákaz pití alkoholu, je v podstatě zbytečná, neboť choroba progreduje velice rychle a léky jsou neefektivní.

V terapii chronické pankreatitidy je nesmírně důležitá dietní terapie. Nemocným doporučujeme jíst častěji a v menším množství stravu, která je dobře zpracována, včetně úpravy tepelné. Živočišné tuky se doporučuje omezit. Samozřejmě že nemocný nemůže přijímat dietu s úplným vyloučením tuků. U chronické pankreatitidy totiž v organismu „chybí“ některé látky a mezi ně patří i v tucích rozpustné vitamíny. Dieta s omezením tuků by tento nedostatek v tucích rozpustných látek v organismu nemocného s chronickou pankreatitidou jenom posílila. V přípravě stravy preferujeme jídla vařená, dušená, event. grilovaná. Je třeba se vystříhat jídel pečených, smažených, jídel s obsahem majonézy. Vždy je nutný dostatečný příjem ovoce a zeleniny, která je dobře stravitelná, tak abychom doplnili potřebné vitamíny. Otázky výživy jsou ne obyčejně závažné a ovlivňují úspěšnost terapie chronické pankreatitidy(22). Již v úvodu bylo uvedeno, že nejčastějším příznakem chronické pankreatitidy je bolest, která je vázána na jídlo, a proto se nemocný bojí jíst. V některých případech nejsou dietní opatření zcela terapeuticky dostatečná a je nutno přistoupit k jiným alternativám, jako je výživa enterální, kterou preferujeme především, nebo dokonce výživa parenterální či kombinace metod, tj. parciální parenterální výživa s doplňkovou stravou, sippingem apod. Pokud jde o množství bílkovin, zásadně je neomezujeme. Mírné omezení je, jak již bylo zdůrazněno, nezbytné u tuků. Uhlovodany neomezujeme, pokud pacient nemá diabetes. V případě, že u nemocného vznikl pankreatogenní diabetes, pak se doporučuje dieta obdobná jako u pacientů s diabetes mellitus prvního či druhého typu.

Protože se chronická pankreatitida v pokročilých stadiích projevuje kromě bolesti i výraznou ztrátou hmotnosti, jejíž příčinou je kromě jiného i porucha trávení, jsou nejvíce používanými léky u osob s chronickou pankreatitidou preparáty obsahující pankreatické enzymy. Suplementace pankreatickými enzymy, jestliže je správně prováděna, je neobyčejně efektivní terapií, která ovlivňuje nejenom tělesnou hmotnost pacienta, ale u části nemocných (podle našich zkušeností asi u 20 %) i pankreatické symptomy, především pankreatickou bolest(7).

V současné době jsou na trhu léky, které obsahují definované množství amylázy a lipázy. Galenickou formou jsou kapsle s obsahem drobných mikročástí nebo mikropelet. Smyslem takového uspořádání je, aby kapsle, která vždy musí být podávána nemocnému v průběhu jídla, se „rozpadla“ a jednotlivé částečky, chráněné acidorezistentním obalem, se dostatečně promísily s žaludečním chymem. V časové souhře pak vstupují do horní části duodena, kde se setkají se žlučí. Tento proces je v podstatě fyziologickým trávením, kdy strava, která vstoupí do horní části duodena(8, 9), je stimulem pro pankreatickou sekreci s vyloučením pankreatických působků do duodena. Preparáty bez uspořádání mikročástic mají nižší využitelnost obsahu enzymů v tabletě, protože časová souhra, tj. souhra uvolněných enzymů společně se vstupem potravy do duodena, není plně zajištěna. Jednotlivé preparáty se od sebe liší obsahem amylázy, lipázy a peptidáz. Je známé, že enzymem, který se nejvíce podílí na malasimilačním syndromu u chronické pankreatitidy a je nejvíce pH labilní, je lipáza. Proto u nemocných s prokázanou trávicí pankreatickou nedostatečností či po operačních výkonech na pankreatu zásadně doporučujeme, aby během jídla požili 25 000–50 000 jednotek lipázy, což jsou obvykle dvě kapsle během jídla, a to třikrát denně (snídaně, oběd, večeře). Podmínkou plného využití je již zmíněný časový faktor. Preparáty s obsahem pankreatických enzymů je totiž třeba užít během jídla, nikoliv před nebo po jídle. Efekt terapie pankreatickými enzymy je snadno dokumentován změnou frekvence stolic, hmotnosti pacienta, eventuálně ovlivněním steatorey. Průkaz masívní steatorey znamená, že slinivka břišní byla z 90 % prakticky funkčně devastována. Je známo, že ani vysoké dávky enzymů za den, např. 150 000 jednotek rozložených do tří dávek, nevedou k jejímu úplnému vymizení.

Protože jsou preparáty s obsahem enzymů vyrobeny z vepřového pankreatu, a obsahují tedy bílkovinu, je možné, i když zcela výjimečně, pozorovat vedlejší účinky, projevující se nejčastěji kožní alergií nebo zhoršením potíží. Vysoké dávky pankreatických enzymů podávané dlouhodobě mohou vyvazovat foláty a ovlivnit krvetvorbu. U dětí s mukoviscidózou (střevní formou) při dlouhodobém podávání vysokých dávek pankreatických enzymů byla popsána fibrotizace tlustého střeva jako důsledek tzv. mikroskopické kolitidy, která se pak vyhojila vazivem.

Suplementace pankreatickými enzymy je absolutně indikována u osob s chronickou pankreatitidou, které mají nedostatečnou exokrinní pankreatickou sekreci. Ovšem pankreatické enzymy jsou indikovány u řady dalších stavů, mezi něž např. patří chirurgické výkony na pankreatu, resekce pankreatu z důvodu karcinomu, resekce žaludku podle BII apod.

Je snahou, aby v budoucnu preparáty vyrobené z vepřového extraktu mohly být nahrazeny preparáty vyrobenými z mikroorganismů. Výhodou takto získané lipázy je její stabilita vůči okolnímu pH. Nestabilita je totiž problémem lipázy z vepřových extraktů(21).

Chronická pankreatitida je často provázena potížemi, které mají původ v dysmotilitě tenkého střeva. Příčinou jsou změny regulace motility tenkého střeva nebo exokrinní pankreatická nedostatečnost. Řada těchto příznaků je ovlivnitelná pankreatickou suplementací. V případě, že pankreatická suplementace dostatečné příznaky dysmotility neovlivní, je kromě pankreatických enzymů vhodné podat některé ze známých prokinetik. Hlavním pankreatickým symptomem je bolest, která může být až neobyčejně intenzívní, ve vazbě na stravu, a nemocný proto přestane jíst. Pankreatická bolest bývá tak silná, že řada nemocných nakonec musí užívat opiáty. Autor se domnívá, že by to mělo platit naprosto výjimečně. Je třeba využít dalších alternativních možností léčby, jako je léčba endoskopická nebo chirurgická, aby nemocný (většinou se jedná o mladé jedince) nebyl doživotně na opiátech závislý. Alternativou ovlivnění pankreatické bolesti je aplikace preparátu s pankreatickými enzymy s převahou peptidáz(7).

Ke kontrole úspěšnosti suplementace pankreatickými enzymy slouží dechové testy, hodnocení exokrinní pankreatické funkce(2, 9), samozřejmě změna hmotnosti a ovlivnění frekvence stolic.

Endoskopická terapie


Je další možnou alternativou terapie u osob s chronickou algickou formou pankreatitidy. Principem endoskopické léčby je zajištění volné drenáže pankreatického sekretu do dvanáctníku přes Vaterovu papilu. Přetlak je jedním z možných mechanismů vzniku pankreatické bolesti, i když pankreatická bolest je co do svého vzniku záležitostí složitější. Kromě přetlaku, který může vyvolávat bolestivé reakce, dochází u osob s chronickou pankreatitidou ke změně morfologie peripankreatických nervů a hypersenzitivitě této oblasti na nejrůznější noxy. Vzniká tak intenzívní pankreatická bolest. Endoskopická terapie je indikována tam, kde prokážeme poruchu odtoku pankreatického sekretu. Jednotlivé modifikace endoskopické léčby byly již uvedeny při popisu diagnostických metod, neboť endoskopie je metodou jak diagnostickou, tak terapeutickou. Výsledky endoskopické léčby jsou samozřejmě závislé na indikaci, zkušenosti endoskopujícího týmu a především na spolupráci pacienta s lékařem. Pacienti, kteří nepřestanou požívat alkohol, nemají žádnou šanci na úspěšnou terapii, včetně terapie endoskopické.

Endoskopická terapie kromě ovlivnění přetlaku a volného odtoku pankreatického sekretu umožňuje odstranění konkrementu pankreatického vývodu, např. pomocí dormia košíčku či nafukovacího balónku nebo jejich rozdrcením. Nejčastěji je drcení kamenů prováděno pomocí tzv. „rázové vlny“ nebo pomocí laseru. Kaménky v pankreatickém vývodu obsahují kalcium karbonát, jsou neobyčejně tvrdé a jejich disoluce je často velmi obtížná.

Endoskopická léčba umožňuje rovněž léčbu pankreatických cystoidů. K léčbě jsou především indikovány symptomatické cystoidy a cysty naléhající na pankreatický vývod. Buď je provedena gastrocystostomie pomocí jehlového nože s následným zavedením vodícího drátu, přes tento drát je pak zaveden plastikový drén, nebo – když cysta komunikuje s pankreatickým vývodem – je drén zaveden přes Vaterovu papilu do cysty a cystoid drénován. Endoskopická terapie je neobyčejně efektivní a je zatížena minimem komplikací. Přináší bezprostřední úlevu, avšak otázkou jsou dlouhodobé výsledky z hlediska ovlivnění symptomů. Endoskopická léčba v žádném případě pacienta nevyléčí, ale je zásahem, který může příznivě ovlivnit další průběh nemoci a kvalitu života nemocných(5).

Chirurgická terapie


Chirurgická léčba je alternativou léčby endoskopické a je indikována především u těžkých algických forem chronické pankreatitidy nebo tehdy, když nemoc nereaguje na konzervativní léčbu, endoskopická léčba je neúspěšná (bolest je způsobena jiným mechanismem, než je přetlak v pankreatickém vývodu) či není možná. Chirurgické pankreatické výkony lze rozdělit na výkony drenážní a resekční. Pokud jde o posuzování ovlivnění symptomů, je nepochybně výhodnější léčba resekční, V současné době jsou výkony prováděny tak, aby byla pokud možno zachována co nejvíce fyziologická funkce horní části trávicího ústrojí a přitom odstraněna postižená část slinivky břišní(19). Tyto výkony chránící duodenum jsou velice šetrné, neovlivňují například dobu prostupu chymu ze žaludku do duodena. Po resekci je pankreatický duktus implantován buď na kličku jejuna, nebo na zadní stěnu žaludku. Resekční výkony, kdy je segmentární postižení v oblasti kaudy pankreatu, jsou rovněž neobyčejně efektivní. V některých případech je indikováno provedení výkonů drenážních, avšak podle našich zkušeností je z dlouhodobého hlediska ovlivnění symptomů méně výrazné.

Podle výsledků vlastní prospektivní studie si dovolíme konstatovat, že chirurgická léčba je z dlouhodobého pohledu efektivnější než léčba endoskopická(5). Ovšem komplikace, které jsou z hlediska procentuálního zastoupení u obou výkonu stejné, jsou významnější u léčby chirurgické (v našem případě reoperace pro ileus, dehiscence anastomózy apod.).

Posudková hlediska

Chronická pankreatitida, jak zní definice, je onemocnění trvale progredující. Proto chronická pankreatitida prochází určitým vývojem, kdy z formy algické se u části pacientů může stát forma bezbolestivá, avšak vznik bezbolestivé formy je spojen s naprostou devastací pankreatu. U části osob je bolest dlouhodobě nesmírně intenzívní a – jak již bylo konstatováno – někdy se nelze vyhnout podávání opiátů. V takovém případě doporučujeme provedení endoskopického nebo chirurgického výkonu (resekce, drenáž, splanchnektomie, lýza ganglií). Nemocné po chirurgickém nebo endoskopickém terapeutickém výkonu na pankreatu je nutno posuzovat individuálně. Obecně však platí, že tito nemocní nemohou sloužit noční služby, vykonávat fyzicky náročnou práci, musí dodržovat pravidelný dietní režim s dostatkem odpočinku, což činí jejich pracovní zařazení velice obtížné. Nemocnému je třeba věřit, jestliže i přes provedený výkon udává postupem času nové bolesti, které mohou být opět velice silné. Nemoc tak skutečně může probíhat a dnes můžeme pouze hovořit o možnosti chorobu léčit, avšak nikoliv ji vyléčit.

1. AXON, ATR., VLASSEN, M., COTTON, PB., et al. Pancreatography in chronic pancreatitis: International definition. GUT, 1984, 25, p. 1107–1112.

2. BRADEN, B., PICARD, H., CASPARY, WF., LEMBCKE, B. Monitoring pancreatin supplementation in cystic fobrosis with the 13C-Hiolein beath test: evidence for normalized fat asimilation with high dose pandreatin therapy. Z Gastroentrol, 1997, 35, p. 675–678.

3. DASTYCH, M., Jr., PŘECECHTĚLOVÁ, M., ŽÁ KOVÁ, A., et al. Elastáza ve stolici –ukazatel exokrinní funkce pankreatu a její diagnostické využití u chronické pankreatitidy. Česká a slov Gastroent, 2000, 54, č. 1, s. 20–23.

4. DÍTĚ, P., STARÝ, K., NOVOTNÝ, I., PŘECE CHTĚLOVÁ, M., et al. Incidence of chronic pancreatitis in Czech Republic. Europ J Gastroent Hepatol, 2001, 13, p. 749–750.

5. DÍTĚ, P., RŮŽIČKA, M., NOVOTNÝ, I., ŽÁKOVÁ, A. Endoscopic versus surgical therapy in chronic pancreatitis. J Gastroent Hepatol, 2001, 16, Suppl. 1, A 115.

6. DOMINQUEZ-MUŇOZ, JE., HIERONYMUS, C., SAUERBRUCH, T. MALFERHEINER, P. Fecal elastaze test: Evacuation of a new noninvasive pancreatic function test. Am J Gastroent, 1995, 90, p. 1834–1837.

7. ISSAKSON, F., IHSE, I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci, 1983, 28, p. 97–102.

8. LAYER, P., HOLTMANN, G. Pancreatic enzymes in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol, 1994, 15, p. 1–11.

9. LAMBCKE, B., BRADEN, B., GASPARY, WF. Exocrine pancreatic insufficiency: accuracy and clinical valued of the uniformly labeled 13C-Hiolein breath test. GUT, 1996, 39, p. 668–674.

10. MEYER, JH., ELASHOFF, J., PORTER-FINK, V., et al. Human postprandial gastric emptying of 1-3 millimeter spheres. Gastroenterology, 1988, 94, p. 1315–1325.

11. NATTERMANN, C., GOLDSCHMIDT, A., DANCY GIER, H. Endosonography in chronic pancreatitis: a comparison between endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1993, 23, p. 565–570.

12. NOVOTNÝ, I., LATA, J. Chronická pankreatitida v EUS obraze – rozbor nově diagnostikovaných případů v průběhu 38 měsíců. Bratislavské lékarské listy, 2000, 101, 12, s. 649–653.

13. NOVOTNÝ, I. Endoskopická sonografie v diagnostice časné chronické pankreatitidy. Vnitřní lékařství, 2000, 46, 10, s. 704–708.

14. RŮŽIČKA, M., DÍTĚ, P., KONEČNÁ, D. Duodenum-gastric of the pancreatic head combined with pancreatogastroanastomosis in the treatment of chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology, 1997, 44, no. 14, p. 564–566.

15. SOTO, JA., BARISH, MA., YUCEL, FK., et al. Magnetic resonance cholangiography comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology, 1996, 110, p. 589–597.

16. SOTO, J., BARISH, M., YECEL, E., et al. Pancreatic duct: MR cholangiopancreatography with a three dimensional fast spin-echo technique. Radiology, 1995, 196, p. 459–464.

17. WIERSEMA, MJ., RAWES, RH., LEHMAN, GA., et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy, 1984, 25, p. 1107–1112.

18. ZAVORAL, M. Etiopatogeneze chronické pankreatitidy. In DÍTĚ, P., et al. Chronická pankreatitida. Praha : Galén, 2002.

19. ZBOŘIL, V., CIKÁNKOVÁ, E., STUDENÍK, P., et al. ERCP v diagnostice a terapii komplikací jaterních transplantací. Česká a slov Gastroent, 1999, 53, č. 2, s. 47–50.

20. ZBOŘIL, V., DÍTĚ, P. Intrasfinkterické podání botuloxinu u dysfunkcí Oddiho svěrače. Česká a slov Gastroent, 2000, 54, č. 4, s. 141–144.

21. ZENTLER MUNDRO, PL., ASSOUFI, BA., BALA SUBRAMANIAN, K., et al. Therapeutic potential and clinical efficacy of acid-resistant fungal lipase in the treatment of pancreatic steatorrhea due to cystic fibrosis. Pancreas, 1992, 7, p. 311–319.

e-mail: pdite@med.muni.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!