Chronické myeloidní leukémie

MUDr. Edgar Faber, RNDr. Marie Jarošová, CSc., prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.

Hematoonkologická klinika, FN a LF UP, Olomouc

Chronická myeloidní leukémie je klonální onemocnění charakterizované nádorovou myeloproliferací. V patogenezi onemocnění má určující roli fúzní gen BCR/ABL exprimující protein s patologickou cytoplazmatickou tyrozinkinázovou aktivitou. Ta způsobuje abnormální fosforylaci řady proteinů účastnících se regulace diferenciace, proliferace, motility, adheze a apoptózy buněk. Nestabilita genomu umožňuje u CML vznik dalších abnormalit, které mají za následek terminální blastický zvrat. Výskyt CML se odhaduje na 1 až 1,5 nového onemocnění na 100 000 obyvatel a rok, s maximem ve vyšších věkových skupinách. Vyléčení je možné pouze alogenní transplantací kostní dřeně, která je indikována u nemocných s příbuzenským dárcem do věku 50 let a u nemocných s nepříbuzenským dárcem do 40 let. Transplantace umožňuje, bez projevů onemocnění, pětileté přežití u 60 až 80 % nemocných. Riziko mortality v souvislosti s transplantací a pravděpodobnost přežití u daného nemocného pomáhá odhadnout Gratwohlův skórovací systém. Nemocní, u nichž transplantace není indikována, by měli být léčeni interferonem, který v závislosti na prognostickém riziku a kvalitě cytogenetické odpovědi umožňuje pětileté přežití 30 až 70 % nemocných. Zvýšení účinnosti interferonu lze dosáhnout kombinací s Ara-C a hydroxyureou. Samostatná perorální chemoterapie hydroxyureou by v současnosti měla být omezena na léčbu nemocných, kteří interferon netolerují anebo při něm nedosáhnou hematologické odpovědi, na léčbu nemocných starších 70 let a na přechodné období před alogenní transplantací. Definitivní místo autologní transplantace v léčbě CML prozatím není stanoveno, dosavadní výsledky však jsou velmi perspektivní. Hodně se také očekává od nových léků a nových přístupů zlepšujících výsledky alogenních transplantací.

Klíčová slova:

chronická myeloidní leukémie – Ph chromozom – interferon – transplantace kostní dřeně

 

Definice

Chronická myeloidní leukémie (CML) je klonální myeloproliferativní onemocnění vznikající maligní transformací hemopo-etické kmenové buňky. U 90 % nemocných je v postiženém klonu přítomen Ph-chromozóm (reciproká translokace distálních částí dlouhých ramen chromozómů 9 a 22 – t(9;22)(q34;q11), (Obr. 1). Více než polovina zbylých nemocných je nositelem fúzního genu BCR/ABL, Ph-chromozóm však u nich nelze prokázat.

Etiologie

V etiologii CML je jediným jednoznačně prokázaným zevním faktorem ionizující záření. Zvýšené riziko vzniku CML bylo zjištěno u jedinců, kteří přežili atomový úder na Hirošimu, u nemocných s ankylozující spondylitidou anebo karcinomem děložního čípku léčených radiací. Latence mezi expozicí záření a vznikem CML se pohybuje mezi 4 až 11 lety. Doposud se jednoznačně nepodařilo prokázat vliv chemikálií nebo virů (9). Rodinná, rasová anebo geografická predispozice CML rovněž nebyla popsána.

Patogeneze

CML vzniká pravděpodobně maligní transformací jediné pluripotentní hemopoetické buňky. Dokládají to studie, které potvrdily přítomnost Ph-chromozómu v erytroidní, megaka-ryocytární, monoidní a makrofágové, bazofilní, eozinofilní a neutrofilní vývojové linií a v Bi T-lymfocytech. Vyšetřením izoenzymů glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy (G6PD) u heterozygotních žen s CML byly zjištěny stejné izoenzymy v erytrocytech, neutrofilech, trombocytech, monocytech, bazofilech, eozinofilech a v B-lymfocytech (9). Ph-chromozóm je obvykle považován za prvotní změnu vedoucí k rozvoji CML. Podle Fialkowa je však vznik Ph-chromozómu druhotným jevem podmíněným subklonální expanzí v už přítomném patologickém klonu (16). Tuto hypotézu podporuje záchyt Ph-negativních B-lymfocytů se stejným izoenzymem G6PD jako v Ph-pozitivním klonu (19).

Doposud není objasněno, jakým způsobem fúze BCR/ABL vzniká. Předpokládá se, že k tomu dochází v průběhu dělení buňky, kdy se oba geny k sobě přiblíží (37). Názory na patogenezi CML poněkud, pomocí vysoce senzitivní PCR, zkomplikoval nález Bcr/abl u zdravých jedinců (6). Pozitivita BCR/ABL u zdravých osob odpovídá výskytu CML podle věku – je výjimečná u dětí a mladistvých, ale u dospělých se zjišťuje až u 30 % jedinců.

Při vzniku BCR/ABL dochází u CML ke zlomu na chromozómu 9 po obou stranách v genu ABL nebo mezi exony Ia a Ib, zatímco na chromozómu 22 v genu BCR dochází ke zlomu na třech místech – M-BCR, m-BCR a u m-BCR (poslední dvě zřídka) (Obr. 2) (18). Výsledkem jsou pak fúzní geny označované jako b2a2, b3a2, e1a2, e19a2. Buňky se zlomem v oblasti M-BCR obsahují abnormální RNA vzniklou přepisem patologického genu. Tato RNA dává vznik enzymu – tyrozinkináze o molekulové hmotnosti 210kD. V případě zlomů v m-BCR (polovina až dvě třetiny ALL, raritně také CML s výraznou monocytární komponentou), resp. v m-BCR (u tzv. chronické neutrofilní leukémie s trombocytózou) jsou výsledkem přestavby proteiny p190, resp. p230 (18). První z nich je exprimován v minimálním množství také u většiny případů se zlomem M-BCR. P210 je na rozdíl od produktu virového onkogenu v-abl v daleko větší míře schopen fosforylovat tyrozinové zbytky buněčných proteinů. Tvoří komplexy s řadou cytoplazmatických (zejména adaptačních a cytoskeletových) bílkovin. Tyto proteiny mají funkci pro zajištění regulace adheze, motility, proliferace a diferenciace. P210 tak aktivuje signální cesty Ras, Jun-kinázy, PI3-kinázy, CRKL, JAK, STAT a Src. Některé z nich se pravděpodobně spolupodílí na transformaci buňky (9, 18, 19). Aktivita tyrozinkinázy nevede, jak se původně předpokládalo, ke zrychlení proliferace postižených buněčných linií (délka buněčného cyklu u CML je paradoxně prodloužená nebo normální), avšak buňky přežívají déle než normální elementy. Nekontrolovaná expanze leukemických elementů se dává do souvislosti také s jejich sníženou adhezí ke stromatu. Postižené buňky tak unikají regulačnímu působení stromatu a jsou více vyplavovány do periferní krve. Adheze zdravých progenitorových buněk je v kostní dřeni zajišťována receptory b1-integrinu. Tyto slouží současně k inhibici proliferace. U CML se popisuje nedostatečná exprese povrchových adhezivních molekul, funkční abnormality integrinových receptorů anebo také nadměrná exprese b1-formy integrinů a chybění funkčních molekul fosfatidyl-inositolu. Někteří vědci považují pro patogenezi CML za důležitou také poruchu apoptózy. Část prací však u CML poruchu apoptózy neprokázala (19). Obdobně nebyl prokázán vliv reciprokého fúzního genu ABL/BCR, který se přepisuje asi v 60 % případů.

Variantní translokace postihují kromě chromozómu 9 a 22 jeden až tři další chromozómy a jsou popisovány přibližně u 4 až 12 % nemocných. Nemají vliv na prognózu nemocných. Jiné klonální abnormality (nejčastěji +Ph, iso17q a +8) jsou zjištěny při diagnóze u 7 až 10 % nemocných. Jsou asociovány se zhoršenou odpovědí na léčbu a kratším přežitím. Jejich výskyt výrazně stoupá v akcelerované a blastické fázi, kdy lze klonální cytogenetický vývoj prokázat u většiny nemocných.

Epidemiologie

Udává se, že CML představuje asi 20 % všech leukémií. Postižených přibývá s narůstajícím věkem – onemocnění vzácně postihuje děti a adolescenty. Maximum výskytu spadá do nejvyšších věkových kategorií (41). Věkový medián postižení v klinických studiích se pohybuje ve čtvrté až páté dekádě. Podle epidemiologických studií je však věkový medián vyšší a dosahuje 67 let. Až 64 % nemocných je starších než 60 let (43). V převážné většině literárních pramenů se mírně vyšší riziko postižení CML udává pro muže (41). Podle výzkumu úmrtnosti připadá na CML 1,5 úmrtí na 100 000 obyvatel a rok. Jiní autoři udávají incidenci 10 až 20 případů na 1 milión obyvatel a rok.

Klinický obraz a diagnóza

Subjektivní potíže, kterými se CML vyznačuje, jsou nespecifické a pramení ze splenomegalie, hemoragické diatézy, chudokrevnosti a z metabolických a vaskulárních důsledků onemocnění. Výskyt jednotlivých potíží a fyzikálních znaků je uveden v Tab. 1. Je důležité si uvědomit, že stále narůstá podíl nemocných, u kterých je diagnóza stanovena náhodně při vyšetření krevního obrazu z jiných důvodů. Podle novějších prací jich může být až 37 % (12, 41). Fyzikální nález je u části nemocných necharakteristický anebo může být i normální. Velikost sleziny je podle některých údajů v přímé úměře s počtem leukocytů a v nepřímé s hodnotou hemoglobinu. Trombóza je spíše výjimečná (41). Na krvácení se etiologicky podílí trombocytopenie, trombopatie a v menší míře koagulopatie. Vzácně se mohou vyskytovat neurologické problémy vznikající jako komplikace hyperleukocytózy a poruchy mikrocirkulace.

V krevním obraze dominuje leukocytóza, která prakticky u všech nemocných přesahuje hodnoty 25 x 109/l, průměrně dosahované hodnoty se pohybují kolem 160 x 109/l (41). Diferenciální rozpočet bílých krvinek je charakteristický výrazným posunem doleva s vyplavením nezralých forem včetně několika procent blastů a promyelocytů. Metamyelo-cyty a myelocyty se mohou podílet na celkovém počtu bílých krvinek až 50 %. Absolutní počet eozinofilů a bazofilů pak bývá téměř vždy zvýšen, avšak pouze výjimečně do té míry, že v diferenciálním rozpočtu dominují. Relativní zastoupení lymfocytů je nízké, avšak celkový počet lymfocytů je díky vzestupu T-lymfocytů zvýšen, naopak počet B-lymfocytů zvýšen nebývá. Podíl monocytů v typických případech nedosahuje 3 %, u atypické CML by neměl přesahovat 10 % (5). Z cytochemických nálezů dominuje nízké až nulové skóre leukocytární alkalické fosfatázy. Počet trombocytů bývá zvýšen u nadpolovičního počtu nemocných, vzácně se mohou vyskytnout hodnoty i přes 5000 x 109/l. Nižší hodnoty trombocytů při diagnóze mohou znamenat blížící se akceleraci anebo blastický zvrat onemocnění. Kvalitativní změny červených krvinek jsou necharakteristické, část nemocných je při stanovení diagnózy anemická, v periferní krvi se nezřídka vyskytují erytroblasty. Aspirát kostní dřeně je charakteristický svou vysokou buněčností a zvýšením podílu bílé složky na úkor erytroidní linie. Dominují granulocyty středního stupně zralosti. Výskyt dysplastických forem je charakteristický pro atypickou CML (5). Zmnoženy jsou také eozinofily a zejména bazofily. Výrazné zmnožení bazofilů může být jediným projevem akcelerace onemocnění. Obvykle jsou zvýšeny také počty megakaryocytů. Bioptický nález z kostní dřeně je charakteristický hypercelularitou, redukcí až vymizením tukových buněk. V různém stupni jsou zmnoženy také megakaryocyty a fibrinová vlákna. Z biochemických nálezů bývá zvýšena hladina kyseliny močové odrážející zvýšený metabolický obrat nukleových kyselin, u části nemocných je zvýšená hladina LDH, vitaminu B12 a beta-2-mikroglobulinu, který se nověji využívá pro odhad prognózy onemocnění.

Standardní metodou potvrzení diagnózy CML zůstává konvenční cytogenetické vyšetření, lze jej však nahradit fluorescenční in situ hybridizací (FISH) (Obr. 3), anebo polymerázovou řetězcovou reakcí s využitím reverzní transkriptázy (RT-PCR). Tyto metody mají význam jednak pro potvrzení BCR/ABL pozitivity v případech Ph-negativní CML a jednak pro sledování účinnosti terapie. Cytogenetické vyšetření je navíc důležité pro vyloučení dodatečných cytogenetických abnormit.

Pro diagnózu atypické CML (Ph a současně BCR/ABL negativní myeloproliferativní onemocnění odpovídající po všech ostatních stránkách CML), resp. diferenciální diagnózu od myelodysplastického syndromu (zejména CMMoL) podle FAB-skupiny jsou důležité vzájemné poměry elementů v diferenciálním rozpočtu bílých krvinek v krevním obraze (zejména procenta bazofilů a monocytů), zastoupení erytropoézy a nález dysplastických změn v myeloidní řadě aspirátu kostní dřeně (Tab. 2) (5).

Průběh a prognóza onemocnění

Při bližším pohledu na soubory nemocných léčených konzervativně je patrná heterogenita nemocných – zatímco někteří nemocní umírají už do dvou let, jiní výjimečně přežívají 15 a dokonce i více let (Graf 1). Určujícím faktorem, který má na přežití zásadní vliv, je délka chronické fáze onemocnění, resp. doba do progrese (akcelerace, resp. blastického zvratu). V období chronické fáze, která podle „vnitřní charakteristiky“ onemocnění u daného pacienta a použité léčby trvá v průměru 2 až 5 (ale i více) let, choroba příznivě odpovídá na ambulantně podávanou léčbu. Nemocný může vést relativně kvalitní život, často s přiměřenou pracovní aktivitou. Akutní transformace chronické fáze (tzv. blastický zvrat onemocnění) bez předešlé akcelerace se popisuje přibližně u jedné třetiny nemocných. U necelé čtvrtiny z nich mají blasty lymfoblastický charakter (v naprosté většině B-typu). Ve většině případů se potvrdí myeloblastický typ zvratu. Pro diagnózu blastického zvratu musí být splněna kvantitativní kritéria pro diagnózu akutní leukémie. Většině blastických zvratů však předchází tzv. fáze akcelerace. Jedná se o období, ve kterém onemocnění ještě nesplňuje kvantitativní kritéria blastického zvratu, ale jeho průběh již neodpovídá chronické fázi. Klinicky a laboratorně je fáze akcelerace charakterizována řadou projevů, které odráží obecně zvýšenou aktivitu onemocnění a jeho zhoršenou odpověď na léčbu (Tab. 3). U menší části nemocných dojde k rozvoji blastického zvratu ve formě extramedulárního postižení (tzv. chlorom nebo myelosarkom), přičemž může být postižen kterýkoliv orgán (např. lymfatické uzliny, skelet, CNS a podobně).

Z klinického hlediska je důležité, že čas, kdy u daného pacienta začne onemocnění progredovat, nelze předem s určitostí předpovědět, a to i přes použití různých prognostických kritérií nebo indexů. Tyto skórovací systémy byly určeny na základě retrospektivních analýz rizikových faktorů. Historicky jich existuje celá řada (např. Turův, Cervantesův), ale v praxi se používá pouze několik z nich – zejména Sokalův, v USA pak Kantarjianův. Nejpoužívanější index zavedl Sokal se spolupracovníky v roce 1984 (42). Výpočet tohoto indexu je složitější, vstupní údaje však lze získat jednoduše (Tab. 4). V posledních letech se nicméně ukazuje, že prognostická cena Sokalova indexu je nižší u nemocných léčených interferonem. Proto byl stanoven tzv. „nový“ index. Poslední verze nového prognostického indexu byla publikována teprve nedávno a opírá se o analýzu výsledků 1300 nemocných léčených interferonem po celém světě (23).

Léčba

Přežití nemocných s CML, kteří vůbec nebyli léčeni, lze odhadnout z historických studii z počátku tohoto století. Podle Minota dosahoval medián přežití necelých tří let (Tab. 5). Až do průkazu, že CML lze vyléčit alogenní transplantací kostní dřeně (TKD), bylo cílem léčby oddálit blastický zvrat onemocnění. Tato strategie je doposud uplatňována u nemocných, kteří nemohou podstoupit alogenní TKD. Základním principem tohoto léčebného postupu je efektivní a dlouhodobá redukce nádorové masy dosahovaná léky, které lze bezpečně aplikovat dlouhou dobu. Efektivita léčby se přitom projevuje zejména udržením normálního nebo mírně sníženého počtu leukocytů (2 až 4 x 109/l) a bezpečnost terapie pak nízkým výskytem závažných nežádoucích účinků léčby. V chronické fázi onemocnění připadá v úvahu zejména perorální chemoterapie (hydroxyurea anebo busulfan), interferon alfa, eventuálně kombinovaná léčba.

Perorální chemoterapie

Hydroxyurea je v současnosti základním lékem perorální chemoterapie CML. Stala se jím vzhledem k nežádoucím účinkům busulfanu (nepředvídatelné útlumy krvetvorby, neplodnost a zhoršení výsledků alogenní TKD). Hlavní indikací busulfanu je nyní příprava k alogenní TKD, eventuálně léčba akcelerované fáze s rezistencí na hydroxyureu. Obvyklá iniciální dávka hydroxyurey se pohybuje od 1,5 do 3 g (resp. 40 až 50mg/kg) denně, následné dávkování se řídí hodnotami KO, zejména počtem leukocytů, který je žádoucí udržet v optimálním případě v rozmezí 2 až 4 x 109/l. Sledování KO a tím i ambulantní kontroly musí být častější než při podávání busulfanu. V průběhu léčby by změny jednou nastaveného dávkování měly být pozvolné a opatrné, protože náhlejší změny vedou obvykle k rozkolísání hodnot KO. Hydroxyurea je vhodným lékem ke snížení počtu leukocytů před zahájením léčby interferonem alfa, ale i pro kombinovanou léčbu ke zvýšení efektu terapie. Dvě velké randomizované studie nezjistily rozdíl v přežití nemocných léčených hydroxyureou ve srovnání s nemocnými léčenými interferonem (24), nebo nízce dávkovaným interferonem v kombinaci s hydroxyureou (4). Hydroxyurea při intenzivním dávkování vede až u 80 % nemocných ke kompletní nebo parciální hematologické remisi, avšak podíl nemocných, u kterých je dosaženo cytogenetické odpovědi, nepřesahuje 5 % (24). Medián přežití nemocných dosahuje podle různých studií 48 až 67 měsíců (Tab. 5). Útlum krvetvorby, který může nastat až u 10 % nemocných, vzniká náhle, ale také rychle odeznívá. Ostatní nežádoucí účinky se omezují především na gastrointestinální potíže, při vyšších dávkách a dlouhodobém podávání se lze setkat s kožními změnami, stomatitidou nebo alopecií, až 15 % nemocných může trpět neuropsychiatrickými příznaky.

Interferon alfa

Mechanizmus účinku interferonu alfa není doposud u CML jednoznačně objasněn. Možné je přímé antiproliferační působení, účinek zprostředkovaný imunitním systémem anebo vliv na obnovení adhezivity leukemických progenitorů v kostní dřeni. Po navázání interferonu na jeho specifický buněčný receptor dochází k syntéze celé řady proteinů, které mají antivirové, antibakteriální, imunomodulační anebo antiproliferační účinky. Řadí se k nim zejména interferonový regulační faktor 1 a 2,2’-5’-oligoadenylsyntetáza, proteinkináza a GTP-cyklohydroláza. Interferon alfa indukuje také syntézu antagonisty receptoru pro interleukin 1, působí na zvýšení fagocytární aktivity makrofágů, stimuluje NK-buňky a zvyšuje cytotoxicitu senzibilizovaných lymfocytů. Interferon snižuje expresi některých onkogenů a cytokinů (GM-CSF, G-CSF, IL-1, IL-11), zvyšuje expresi adhezivních molekul a některých histokompatibilních genů I. a II. třídy. Má účinek na buněčný cyklus, regulaci diferenciace, růstu a proliferace. Všechny tyto mechanizmy se mohou sice na antiproliferačním účinku interferonu podílet nezávisle, nicméně je zajímavé, že na části z nich se účastní transkripční faktor E2F, který slouží k aktivaci promotorů genů pro c-myc, c-myb, dihydrofolátreduktázy, tymidin-kinázy, DNA-polymerázy-a i některých cyklinů. Podle Furukawy je antiproliferační účinek interferonu alfa zprostředkován právě inhibicí exprese mRNA pro E2F (17).

Interferon je indikován k léčbě nemocných s CML, u kterých nelze provést alogenní TKD. Metaanalýza všech důležitých klinických studií potvrdila, že ve srovnání s perorální chemoterapií nemocní léčení interferonem získávají v přežití výhodu 20 měsíců (11). Italská randomizovaná studie prokázala takřka dvounásobnou naději dožití 10 let (Graf 2) (28). Interferon vede u 50 až 80 % nemocných k hematologické, u 10 až 40 % k tzv. velké (1 až 34 % Ph-pozitivních mitóz) a u 5 až 25 % ke kompletní (0 % Ph-pozitivních mitóz) cytogenetické remisi. Největší šance k dosažení optimální odpovědi mají mladší nemocní s nízkým rizikem. Rakouští autoři však prokázali účinnost interferonu i ve vyšším věku (i když za cenu častějších nežádoucích účinků) (25). Interferon je tedy indikován podle tolerance a individuálního posouzení nemocného až do věku kolem 70 let. Naopak, zahajovat léčbu interferonem není vhodné před připravovanou alogenní TKD. V praxi se postupuje následovně: u nemocných ve věku do 55 let se po stanovení diagnózy nasadí hydroxyurea a ihned se zahájí vyhledávání dárce v rodině. Pokud dárce není nalezen, je zahájena léčba nemocného interferonem (dle možnosti v kombinaci s cytarabinem, který potencuje jeho účinek a častěji vede k významné cytogenetické odpovědi a zlepšuje přežití nemocných) (21, 30). Pro nemocné ve věku do 40 let lze navíc prohledat registry dobrovolných dárců kostní dřeně. V případě nálezu vhodného rodinného nebo nepříbuzenského dárce a rozhodnutí o TKD se interferon vůbec nenasazuje. Tento postup se volí i s ohledem na nejasný vliv předešlé léčby interferonem na výsledek alogenní TKD. Někteří autoři totiž zjistili nepříznivý efekt interferonu podávaného před alogenní TKD. Tyto názory však nebyly jednoznačně potvrzeny v kontrolních skupinách nemocných (26, 38). Na druhé straně s nasazením interferonu nelze dlouho váhat, protože nejúčinnější je při časném nasazení. Vyhledávání dárce pro TKD by se proto mělo provést co nejrychleji.

Existuje řada přímých i nepřímých důkazů o tom, že u CML je nejefektivnější co možná nejvyšší dávka interferonu s maximem kolem 5MU/m2 a den. Této dávky lze postupně dosáhnout během několika týdnů po předešlé normalizaci počtu leukocytů hydroxyureou. Následné úpravy dávkování je nezbytné řídit podle snášenlivosti léčby nemocným. Cílem by mělo být dosažení mírné leukopenie anebo trombocytopenie. Pro odhad účinnosti terapie je důležité dosažení kompletní hematologické remise (vymizení klinické symptomatologie, vymizení organomegalie, normalizace počtu leukocytů a jejich diferenciálního rozpočtu (tj. bez vyplavení metamyelocytů a nezralejších forem), pokles trombocytů pod 450 x 109/l, nepřítomnost jakýchkoliv projevů akcelerované nebo blastické fáze onemocnění do 3 měsíců od zahájení léčby. Dalším důležitým cílem je dosažení co nejlepší cytogenetické odpovědi do jednoho až dvou let léčby. Ve většině velkých studiích bylo prokázáno, že cytogenetická odpověď a její kvalita korelují s přežitím nemocných, což také dokládá naprostou nezbytnost cytogenetického monitorování léčby interferonem. Cytogenetické vyšetření se první rok doporučuje provádět každý třetí a poté každý šestý měsíc (1, 31). 20 až 30 % nemocných je na interferon rezistentních. Optimální postup není u těchto nemocných stanoven. Pravděpodobně nejlepší je se u nich pokusit navodit citlivost na interferon intenzivní chemoterapií nebo autologní transplantací. V současnosti se proto nemocným po stanovení diagnózy odebírají periferní kmenové buňky. Pokračovat v léčbě interferonem nemá pravděpodobně význam u nemocných, kteří nedosáhli hematologické odpovědi. Nemocní s dosaženou hematologickou remisí a bez cytogenetické odpovědi by měli v léčbě naopak pokračovat, protože mají stále šanci cytogenetické remise dosáhnout později (je popsán případ kompletní cytogenetické odpovědi dosažené teprve po 7 letech léčby). Dalším argumentem pro pokračování léčby je britská studie, která zjistila signifikantní zlepšení přežití ve srovnání s perorální chemoterapií i u nemocných bez cytogenetické odpovědi (1). U nemocných, u kterých se hematologická odpověď během léčby ztrácí (někdy za současného ústupu nežádoucích účinků interferonu), je nezbytné zvážit možnou přítomnost neutralizujících protilátek (výskyt se popisuje až u jedné čtvrtiny nemocných) a pokusit se podávaný druh interferonu zaměnit za jiný. Možnost pozvolného vysazení interferonu přichází do úvahy pouze výjimečně u nemocných v několik let trvající kompletní cytogenetické remisi a měla by být zvažována pouze po vyšetření leukemického klonu kvantitativní PCR.

Až 80 % nemocných může trpět nežádoucími účinky interferonu. Jsou velmi pestré a zahrnují celkové reakce (slabost, horečky, pocení, bolesti svalů a kloubů), gastrointestinální (nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha), ale i neurologické a psychiatrické komplikace (22). Výjimečně (do 5 %) se mohou vyskytnout autoimunní reakce – hemolýza, trombopenie, hypotyreóza, artritidy nebo systémová onemocnění (40). Většina nežádoucích účinků je však klinicky nezávažných, trvá přechodně anebo se dá účinně ovlivnit. Kromě neurologických a psychiatrických komplikací, jejichž výskyt vrcholí po třech letech léčby, se většina nežádoucích účinků vyskytuje do 6 měsíců od zahájení terapie (22).

V české a slovenské literatuře byly zkušenosti s léčbou chronické myeloidní leukémie interferonem popsány ve formě retrospektivních studií z jednotlivých center. Soubory nemocných byly vesměs malé (do 30 nemocných) a délka jejich sledování nedosáhla standardu velkých zahraničních studií (což je dáno opožděnou dostupností interferonu). Přesto byly referované výsledky pozitivní a v některých parametrech ve shodě se zahraničními (15, 32, 44).

Alogenní transplantace hemopoetických kmenových buněk

V přípravě alogenní TKD u CML se užívá obvykle kombinace celotělového ozáření (většinou v několika frakcích) a vysoce dávkovaného cyklofosfamidu anebo chemoterapeutického režimu BUCY (busulfan a cyklofosfamid), které podle retrospektivních studií vykazují stejnou efektivitu. Jednoznačné výhody použití jiných režimů nebo modifikací nebyly prokázány. Myeloablativní dávky cytostatik však mají značnou toxicitu, která dostupnost TKD omezuje značné části nemocných a podílí se také na mortalitě vázané na TKD. V poslední době je snaha tuto toxicitu eliminovat použitím tzv. nemyeloablativních režimů obsahujících silně imunosupresivně působící cytostatika (fludarabin) a antitymocytární globulin, ale nezpůsobující úplnou myeloablaci.

O výsledku alogenní TKD rozhoduje množství faktorů – nejdůležitější z nich ve formě skórovacího systému shrnul Gratwohl (Tab. 6 a Graf 3) (20). Jeho systém je velmi dobře použitelný pro odhad přežití nemocných s CML po TKD. K nejdůležitějším faktorům patří následující faktory:

a) Věk nemocného – mladší nemocní mají nejlepší šance na dlouhodobé přežití, s rostoucím věkem narůstá riziko komplikací a tím i mortality. Provádění alogenních sourozeneckých TKD se sice doporučuje až do 60 let a jsou zprávy o TKD provedených u nemocných ve věku kolem 70 let, nicméně indikace TKD je v tomto věku při vysokém riziku závažných komplikací, předpokládané délce života a efektivitě jiných léčebných postupů sporná. Nepříbuzenské transplantace lze provést úspěšně do 40 let, bezpečnost tohoto výkonu je však nejlepší do 30 let.

b) Stadium onemocnění – nejlepší výsledky jsou dosahovány v první chronické fázi CML (přes 60 % dlouhodobého přežití bez projevů onemocnění). Těmto výsledkům se někdy blíží transplantace provedené v druhé chronické fázi onemocnění, zatímco výsledky transplantací v akcelerované nebo blastické fázi jsou signifikantně horší (10).

c) Interval od diagnózy k transplantaci – limitem pro úspěšnost výkonu se uvádí obvykle jeden rok, výjimečně delší interval. Toto je období, ve kterém lze u jednotlivých nemocných případně zkusit léčbu interferonem a při její neúčinnosti rozhodnout o transplantaci.

d) Značný vliv má druh použitého štěpu a pohlaví dárce (Tab. 6). Nevýhoda dárkyně pro mužského příjemce spočívá pravděpodobně v rozpoznání antigenů kódovaných chromozómem Y dárcovskými imunokompetentními buňkami. Za standardní zdroj transplantátu se považuje kostní dřeň. Stále více se však používají periferní kmenové buňky, jejichž výhoda spočívá v rychlém přihojení štěpu se zkrácením délky neutropenie. Přes přítomnost mnohem vyšších počtů T-lymfocytů nehrozí vyšší riziko akutní formy GVHD, o vyšší pravděpodobnosti chronické GVHD se diskutuje.

Při nepříbuzenské TKD je za nejdůležitější faktor ovlivňující výsledek považována shoda HLA. Při využití nejmodernějších metod molekulární biologie lze až v 70 % případů prokázat neshodu alel mezi sérologicky shodným nepříbuzným dárcem a příjemcem. Jako přípustná pro provedení transplantace se obvykle uvádí jedna neshoda v rámci I. třídy HLA (tj. v A a B-lokusu) (35). Neshoda v C-lokusu při shodě v ostatních antigenech také přispívá k horším výsledkům, navíc může být odpovědná za vyšší riziko rejekce štěpu (41). Naprosto zásadní roli hraje shoda v DRB1-lokusu. Při jejím dodržení mají nemocní transplantovaní bez T-buněčné de-plece v první chronické fázi pravděpodobnost dvouletého přežití 51 %, zatímco u pacientů bez shody v DRB1 a v pokročilejším stadiu onemocnění dosahuje mortalita až 94 % (14). Pravděpodobnost přežití po transplantaci s využitím štěpu od haploidentického rodinného dárce je ve srovnání se stejně starými jedinci transplantovanými od sourozenců nižší – v intervalu 5 let se pohybuje kolem 30 %. Pouze pro špičková pracoviště a za splnění řady dalších non-HLA-dependentních faktorů se mohou výsledky nepříbuzenských TKD shodovat s příbuzenskými (10). Další parametry ovlivňující osud nemocného po transplantaci mohou záviset na CMV-pozitivitě, profylaxi CMV-infekce, profylaxi GVHD, T-depleci štěpu, obsahu jaderných buněk (resp. CD34+ buněk) ve štěpu, věku dárce apod. (7, 20, 35). Nedávno zveřejněné dlouhodobé výsledky v Evropě svědčí pro osmiletou pravděpodobnost přežití u 54 % a přežití bez projevů onemocnění u 47 % nemocných (45). Je zajímavé, že nemocní relabující po TKD mají ve srovnání s pacienty na konvenční chemoterapii stále lepší pravděpodobnost přežití (po 7 letech 57 oproti 34 %). Je to způsobeno částečně faktem, že pro hematologický a zejména pak cytogenetický relaps CML je v tomto případě k dispozici další léčba – ať už vysazení imunosupresivní prevence GVHD, interferon alfa, anebo nověji infúze dárcovských lymfocytů (33). Ty zejména ve stadiu časné progrese (cytogenetického nebo molekulárně genetického relapsu) opět s vysokou úspěšností navodí kompletní cytogenetickou nebo molekulárně genetickou remisi potenciací GVL-efektu. Rizikem zůstává možnost vzniku klinicky významné GVHD, tu však lze poměrně efektivně obejít použitím stoupajících dávek dárcovských leukocytů (34).

Výsledkům alogenních TKD u CML se v naší literatuře věnovali pouze dva autoři – Mistrík a Hrabánek. V obou případech jde o malé soubory nemocných (15, resp. 31) a doba sledování je krátká (18, resp. 21,8 měsíců). Pravděpodobnost přežití dosahovala v čase hodnocení podle Kaplana a Meiera po dvou letech 66 % v prvním souboru a 58 % ve druhém souboru. Obě práce konstatují, ve shodě s literaturou, negativní prognostický vliv vyšších stadií onemocnění, nesourozeneckých dárců a těžších forem jak akutní, tak chronické formy GVHD (27, 36).

Autologní transplantace hemopoetických kmenových buněk

Autologní transplantace kostní dřeně, resp. periferních kmenových buněk (ATHKB) odebraných při diagnóze byla poprvé použita v léčbě CML koncem 70. let při ovlivnění blastického zvratu. Přestože pravděpodobnost dosažení druhé chronické fáze byla vysoká, její dlouhodobé udržení bylo spíše výjimečné. Následná snaha o zlepšení výsledků se zaměřila na provádění transplantací v chronické fázi onemocnění, a to s použitím neupravených periferních kmenových buněk nebo různě in vitro a in vivo manipulovaného štěpu (3). Nemanipulované ATHKB podle retrospektivních studií dosahují lepší výsledky než konvenční chemoterapie: nemocní mají po 5 letech 56 až 60 % pravděpodobnost přežití (39). Lepší výsledky lze očekávat při použití štěpů s co nejnižší Ph-pozitivitou, protože alespoň u části nemocných přispívají k relapsu po transplantaci právě leukemické buňky ze štěpu (13). K redukci leukemického klonu lze využít dlouhodobé kultivace štěpu in vitro, anebo, efektivněji, využít přítomnosti dostatečného počtu normálních progenitorových buněk v časné chronické fázi a sesbírat je po primingu cytostatiky a růstovými faktory (8). Toto čištění „in vivo“ umožní nasbírat vyhovující štěp v časné chronické fázi až u 70 % nemocných. Takto transplantovaní nemocní mají podle italských pilotních studií po 5 letech 80 % pravděpodobnost přežití (8). Další možností separace periferních HKB skýtá sólo aplikace růstových faktorů u nemocných, kteří dosáhli kompletní cytogenetickou remisi (2). Použitelnost takto získaného štěpu je při prvních známkách cytogenetické, resp. hematologické progrese.

Na vyhodnocení místa autologní transplantace v léčbě CML bude nezbytné ještě počkat – velké prospektivní klinické studie zkoumající význam ATPKB provedené v chronické fázi CML doposud probíhají. Tato léčba se však považuje u CML za velmi nadějnou. V budoucnu se očekává další zlepšení dosavadních metod čištění štěpů nemocných s CML s použitím antisense-oligonukleotidů, selektivních blokátorů tyrozinkinázy nebo imunomodulace (např. s použitím dendritických buněk).

Experimentální léčba

Řada léků anebo biologických mediátorů má vůči CML prokázanou účinnost pouze v experimentech in vitro, v pokusech na zvířatech anebo v pilotních klinických studiích. Patří mezi ně cytostatika (perorální cytarabin, homoharringtonin, decitabin), enzymy (ribozymy, deoxyribozymy), specifické inhibitory tyrozinkinázové aktivity proteinů p210 nebo p190 (AG957, CGP57148), růstové faktory nebo mediátory imunitní odpovědi (ATRA, GM-CSF, interleukin-2) nebo uměle syntetizované nukleotidy komplementární k BCR/ABL (antisense-deoxynukleotidy). Některé z nich jsou pravděpodobně velmi perspektivní, avšak možnosti jejich použití musí teprve potvrdit další studie.

Literatura

1. Allan N. C., Richards S. M., Shepherd P. C. A., on behalf of the UK Medical Research Council’s Working Parties for Therapeutic Trials in Adult Leukemia. UK Medical Research Council randomisred, multicenter trial of interferon-a1 for chronic myeloid leukemia: improved survival irrespective of cytogenetic response. Lancet, 345, 1995: 1392-1397

2. Archimbaud E., Michallet M., Philip I., et al.: Granulocyte colony-stimulating factor given in addition to interferon-alpha to mobilize peripheral blood stem cells for autologous transplantation in chronic myeloid leukaemia. Br. J. Haematol., 99, 3, 1997: 678-684

3. Barnett M. J., Eaves C. J., Phillips G. L., et al.: Autografting with cultured marrow in chronic myeloid leukemia: results of a pilot study. Blood, 84, 3, 1994: 724-732

4. Benelux CML Study Group: Randomized study on hydroxyurea alone versus hydroxyurea combined with low-dose interferon-a2b for chronic myeloid leukemia. Blood, 91, 8, 1998: 2713-2721

5. Bennett J. M., Catovsky D., Daniel M. T., et al.: The chronic myeloid leukemias: guidelines for distinguishing chronic granulocytic, atypical chronic myeloid, and chronic myelomonocytic leukaemia. Proposals by the French-American-British Cooperative Leukaemia Group. Br. J. Haematol., 87, 1994: 746-754

6. Biernaux C., Loos M., Sels A., et al.: Detection of major BCR-ABL gene expression at a very low level in blood cells of some healthy individuals. Blood, 86, 1995: 3118-3122

7. Carella A. M., Frassoni F., Melo J., et al.: New insights in biology and current therapeutic options for patients with chronic myelogenous leukemia. Haematologica, 82, 1997: 478-495

8. Carella A. M., Lerma E., Corsetti M. T., et al.: Autografting with Philadelphia chromosome-negative mobilized hematopoietic progenitor cells in chronic myelogenous leukemia. Blood, 93, 5, 1999: 1534-1539

9. Clarkson B. D., Strife A., Wisniewski D., et al.: New understanding of the pathogenesis of CML: a prototype of early neoplasia. Leukemia, 11, 1997: 1404-1428

10. Clift R. A., Storb R.: Marrow transplantation for CML: the Seattle experience. Bone Marrow Transplant., 17, Suppl 3, 1996: S1-S4

11. CML Trialists’ Collaborative Group: Interferon versus chemotherapy for chronic myeloid leukaemia: an overview of the randomised trials. J. Natl. Cancer Inst., 89, 1997: 1616-1620

12. Cortes J., Kantarjian H.M., Giralt S., Talpaz M.: Natural History and staging of chronic myelogenous leukaemia. Baillier’s Clinical Haematology, 10, 2, 1997: 277-290

13. Deisseroth A. B., Zu Z., Claxton D., et al.: Genetic marking shows that Ph+ cells present in autologous transplants of chronic myelogenous leukemia (CML) contribute to relapse after autologous bone marrow in CML. Blood, 83, 1994: 3068-3076

14. Devergie A., Apperley J. F., Labopin M., et al.: European results of matched unrelated donor bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia. Impact of HLA class II matching. Bone Marrow Transplant., 20, 1997: 11-19

15. Faber E., Jarošová M., Divoký V., et al.: Interferon alfa v léčbě nemocných s chronickou myeloidní leukémií. Vnitř. Lék., 43, 1, 1997: 13-17

16. Fialkow P. J., Martin P. J., Najfeld V., et al.: Evidence for a multistep pathogenesis of chronic myelogenous leukemia. Blood, 58, 1981: 158-163

17. Furukawa Y., Iwase S.: Antileukemic effect of interferon-a is mediated through down-modulation of E2F activity. Leukemia, 11, 1997; Suppl 3: 446-448

18. Goldman J. M.: Chronic myeloid leukemia. Current Opinion in Hematology, 4, 1997: 277-285

19. Gordon M. Y., Goldman J. M.: Cellular and molecular mechanisms in chronic myeloid leukaemia: Biology and treatment. Br. J. Haematol., 95, 1996: 10-20

20. Gratwohl A., Hermans J., Goldman J. M., et al.: Risk assessment for patients with chronic myeloid leukemia before allogeneic blood or marrow transplantation. Lancet, 352, 1998: 1087-1092

21. Guilhot F., Chastang C., Michallet M., et al.: Interferon alfa-2b combined with cytarabine versus interferon alone in chronic myelogenous leukemia. N. Engl. J. Med., 337, 4, 1997: 223-229

22. Hasdorf J., Puosi F., Ansari H., et al.: Adverse reactions of interferon-alpha in patients with chronic myeloid leukemia. Blood, 90, 10, 1997; Suppl 1: 277b

23. Hasdorf J., Pfirrmann M., Hehlmann R., et al.: A new prognostic score for the survival of patients with chronic myeloid leukemia. J. Natl. Cancer Inst. 90, 1998, 850

24. Hehlmann R., Heimpel H., Hasford J., et al. and the German CML Study Group: Randomized comparison of interferon-a with busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. Blood, 84, 1994: 4064-4077

25. Hilbe W., Apfelbeck U., Fridrik M., et al.: Interferon-a for the treatment of elderly patients with chronic myeloid leukaemia. Leukemia Res., 22, 1998: 881-886

26. Hochhaus A., Hehlmann R., Kolb H. J., et al.: The outcome of allogenous bone marrow transplantation is strongly influenced by early discontinuation of interferon-a pretreatment in patients with chronic myeloid leukemia (CML). Blood, 92, 10, 1998, Suppl 1: 495a

27. Hrabánek J., Lukášová M., Vítek A., et al.: Léčba chronické myeloidní leukémie transplantací kostní dřeně v ÚHKT Praha. Vnitř. Lék., 41, 10, 1995: 682-687

28. Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia: Long–term follow-up of the Italian trial of interferon-a versus conventional chemotherapy in chronic myeloid leukemia. Blood, 92, 5, 1998: 1541-1548

29. Kantarjian H. M., Keating M. J., Smith T. L., et al.: Proposal for a simple synthesis prognostic staging system in chronic myelogenous leukemia. Am. J. Med., 88, 1, 1990: 1-8

30. Kantarjian H. M., O’Brien S., Smith T. L., et al.: Treatment of Philadelphia chromosome-positive early chronic phase chronic myelogenous leukemia with daily doses of interferon alpha and low-dose cytarabine. J. Clin. Oncol., 17, 1, 1999: 284-292

31. Kantarjian H. M., Smith T. L., O’Brien S., et al. and the Leukemia Service: Prolonged survival in chronic myelogenous leukemia after cytogenetic response to interferon-alpha therapy. Ann. Intern. Med., 112, 1995: 254-261

32. Klamová H., Vítek A., Michalová K., et al.: Interferon alfa – lék volby pro nemocné s chronickou myeloidní leukémií. Čas. Lék. Čes., 137, 18, 1998: 552-556

33. Kolb H-J., Mittermüller J., Clemm C., et al.: Donor leukocyte transfusions for treatment of recurrent chronic myelogenous leukemia in marrow transplant patients. Blood, 76, 1990: 2462-2465

34. Mackinnon S., Papadopoulos E. B., Carabasi M. H., et al.: Adoptive immunotherapy evaluating escalating doses of donor leukocytes for relapse of chronic myeloid leukemia after bone marrow transplantation: Separation of graft-versus-leukemia responses from graft-versus-host disease. Blood, 86, 4, 1995: 1261-1268

35. Madrigal J. A., Scott I., Arguello R., et al.: Factors influencing the outcome of bone marrow transplants using unrelated donors. EBMT handbook of blood and marrow transplantation, EBMT and ESH, Paris, 1998: 35-56

36. Mistrík M., Buc M., Sakalová A., et al.: Liečba chronickej myeloickej leukémie alogénnou transplantáciou kostnej drene od HLA-identického súrodenca. Hematológia a transfuziológia, 5, 1, 1995: 23-31

37. Neves H., Ramos C., Gomes da Silva M., et al.: The nuclear topography of ABL, BCR, PML and RARa genes: evidence of gene proximity in specific phases of the cell cycle and stages of hematopoetic differentiation. Blood, 93, 4, 1999: 1197-1207

38. Pigneux A., Tanguy M. L., Michallet M., et al.: Prior treatment with alpha interferon does not adversely affect the outcome of allogeneic transplantation for CML. Blood, 92, 10, 1998, Suppl 1, 495a

39. Reiffers J., Goldman J., Meloni G., et al.: Autologous stem cell transplantation in chronic myelogenous leukemia: a retrospective analysis of the European Group for Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant, 14, 1994: 407-410

40. Sacchi S., Kantarjian H., O’Brien S., et al.: Immune-mediated and unusual complications during interferon alpha therapy in chronic myelogenous leukemia. J. Clin. Oncol., 13, 9, 1995: 2401-2407

41. Savage D. G., Szydlo R. M., Goldman J. M.: Clinical features at diagnosis in 430 patients with chronic myeloid leukaemia seen at a referral centre over a 16-year period. Br. J. Haematol., 96, 1997: 111-116

42. Sokal J. E., Cox E. B., Baccarani M., et al.: Prognostic discrimination in „good-risk“ chronic granulocytic leukemia. Blood, 63, 1984: 789-799

43. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program public use CD-ROM (1973-1994): Bethesda, MD, National Cancer Institute, DCPC, Surveillance Program, Cancer Statistic Branch, released October 1997, based on the August 1996 submission.

44. Tóthová E., Štecová N., Fričová M., et al.: Liečba chronickej myeloickej leukémie interferónom. Hematológia a transfuziológia, 5, 1995: 3-4, 38-45

45. van Rhee F., Szydlo R. M., Hermans J., et al.: Long-term results after allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia in chronic phase: a report from the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant., 20, 1997: 553-560

e-mail: edgar.faber@fnol.cz

 

Obr. 1 – Karyotyp s Ph-chromozómem

Obr. 2 – Schéma zlomů v genu ABL (vertikální šipky) a BCR (horizontální šipky) a možných RNA-produktů podle místa zlomu v BCR

Translokace –

místo zlomu

v M-BCR

místa zlomu

Obr. 3 – Mitóza s průkazem Ph-chromozómu metodou FISH

Graf 1 – Dlouhodobé přežití nemocných léčených perorální chemoterapií

Graf 2 – Dlouhodobé přežití nemocných v italské randomizované studii srovnávající výsledky léčby interferonem a perorální chemoterapií

Graf 3 – Přežití nemocných po alogenní TKD podle Gratwohlova skóre

Chronické myeloidní leukémie
Ohodnoťte tento článek!