Chronické pánevní bolesti a sexuální funkce pohledem urologa a anatoma

Léčba pánevních bolestí je problém komplikovaný vzhledem k málo úspěšnému a obtížnému určování jejich patofyziologických příčin. Potíže se nejčastěji označují jako „intersticiální cystitida (IC)“ či „chronická prostatitida (CP)“. Kromě bolestivých příznaků v orgánech pánve jde o postižení funkčního charakteru umocněné psychickou složkou, která s protrahovaným průběhem a ne vždy efektní terapií získává určitou dominanci.

Oblastí, která je snadno zranitelná, jsou sexuální funkce u muže bez rozdílu věku. Kombinace chronické bolesti s psychickou alterací je dobrou živnou půdou pro sexuální dysfunkci obecně. Společným pohledem s anatomem a detailním dešifrováním nervového zásobení oblasti pánevních orgánů se pokusíme najít hypoteticky určité souvislosti objasňující původ sexuální dysfunkce u muže.

Klíčová slova

chronické pánevní bolesti * syndrom bolestí * klasiřkace stavů * chronická prostatitida

Definice chronických pánevních bolestí a terminologie

Chronické pánevní bolesti

Chronické pánevní bolesti (CPP) jsou nemaligní bolesti pociťované ve strukturách spojených s pánví u mužů i žen. V případě dokumentovaných nocicepčních bolestí, které přecházejí v chronické, musí být bolesti trvalé či opakující se po dobu nejméně 6 měsíců. Pokud jsou zaznamenány neakutní bolestivé mechanismy, bolesti lze považovat za chronické nezávisle na době jejich trvání. Ve všech případech mohou být spojeny s negativními kognitivními, behaviorálními či sociálními důsledky (nová deřnice).

Přípony „algie“ a „dynie“ se často používají jako prostředek k získání hmatatelné diagnózy pro pacienta, což samo o sobě může znamenat příspěvek k léčbě. V pravidlech jsme však z důvodu jasnosti od těchto termínů upustili. Současné deřnice odpovídají nejnovějším doporučením pro terminologii, která určila International Continence Society (ICS)(1) a která využívají osovou strukturu klasiřkace International Association for the Study of Pain (IASP) (Tab. 1).(2)

Syndrom pánevních bolestí (CPPS) je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod pánevních bolestí spojených se symptomy, které naznačují špatnou funkci dolních cest močových, problémy sexuální, střevní či gynekologické. Není prokázána žádná infekce nebo jiná zřejmá patologie (převzato z ICS, 2002).(1)

Syndrom bolestí močového měchýře jsou suprapubické bolesti související s plněním močového měchýře a spojené s dalšími symptomy, jako je zvýšená frekvence denního a nočního močení bez prokázané infekce močových cest či jiné zřejmé patologie (ICS, 2002).(1)

Syndrom bolestí močové trubice je výskyt opakujících se epizod bolestí močové trubice, obvykle při močení, při zvýšené denní frekvenci a nykturii, bez prokázané infekce či jiné zřejmé patologie (ICS, 2002).(1)

Syndrom bolestí penisu je výskyt bolestí penisu, které nejsou primárně spojeny s močovou trubicí, bez prokázané infekce či jiné zřejmé patologie (nová deřnice).

Syndrom bolestí prostaty je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy, které signalizují špatnou funkci močového ústrojí a/nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (nová deřnice). Deřnice syndromu bolestí prostaty byla převzata z dohodnuté deřnice a klasiřkace prostatitidy Národního ústavu zdraví (NIH)(3) a zahrnuje ty stavy, které jsou označovány jako „syndrom chronických pánevních bolestí“. Podle klasifikačního systému lze syndrom bolestí prostaty dále rozdělit na typ A – zánětlivý a B -nezánětlivý (Tab. 2).

Syndrom bolestí šourku je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy, které naznačují špatnou funkci močového ústrojí či sexuální problémy. Není prokázána epididymo-orchitida nebo jiná zřejmá patologie (ICS, 2002).(1)

Syndrom bolestí varlat je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí lokalizovaných při vyšetření ve varlatech a spojených se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí či pohlavní problémy. Není prokázána epididymo-orchitida či jiná zřejmá patologie (nová a specifičtější deřnice než syndrom bolestí šourku – Obr. 1).

Syndrom bolestí nadvarlat je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí lokalizovaných při vyšetření v nadvarlatech a spojených se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí či sexuální problémy. Není prokázána epididymoorchitida či jiná zřejmá patologie (nová a specifičtější deřnice než syndrom bolestí šourku – Obr. 1).

Syndrom bolestí po vazektomii je syndrom bolestí šourku, které následují po vazektomii (nová deřnice).

Syndrom bolestí spojenůch s endometriem jsou chronické či opakující se pánevní bolesti, kdy je přítomna endometrióza, avšak nevysvětluje plně všechny symptomy (nová deřnice).

Syndrom bolestí pochvy je výskyt přetrvávajících nebo opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí nebo pohlavní problémy. Není prokázána infekce pochvy ani jiná zřejmá patologie (ICS, 2002).

Syndrom bolestí vulvy je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí vulvy spojených buď s mikčním cyklem, či se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí či pohlavní problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (ICS, 2002).(1)

Symptom generalizovaných bolestí vulvy (formálně dysestetická vulvodynie) označuje pálení či bolesti vulvy, jež nelze spolehlivě a přesně lokalizovat „mapováním“ bodovým tlakem pomocí aplikátoru s vatovým koncem či podobným nástrojem. Může být postižena poševní předsíň, obtíže však nejsou omezeny pouze na tuto oblast. Klinicky se mohou bolesti vyskytovat s provokací i bez ní (dotek, tlak či tření) (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD, 1999).

Syndrom lokalizovaných bolestí vulvy označuje bolesti, jež nelze spolehlivě a přesně lokalizovat mapováním bodovým tlakem na jednu či více částí vulvy. Klinicky se bolest vyskytuje jako výsledek provokace (dotek, tlak či tření) (ISSVD, 1999).

Syndrom vestibulárních bolestí (dříve vulvální vestibulitida) označuje bolesti, které mohou být lokalizovány mapováním bodovým tlakem v jedné či více částech předsíně pochvy.

Syndrom bolestí klitorisu označuje bolesti, které mohou být lokalizovány mapováním bodovým tlakem v klitorisu.

Proctalgia fugax označuje silné a krátké epizody bolestí, které jakoby vycházely z konečníku a které vznikají v nepravidelných intervalech (IASP, 1994).(2)

Syndrom anorektálních bolestí je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí konečníku, které jsou spojeny s určitými spouštěcími oblastmi konečníku/citlivostí a souvisejí se symptomy špatné funkce střev. Není prokázána žádná infekce nebo jiná zřejmá patologie (nová deřnice).

Anismus je výskyt análních bolestí souvisejících s procesem defekace, které vznikají tím, že příčně pruhované svalstvo pánevního dna se stahuje, včetně vnějšího análního svěrače (nová deřnice).

Syndrom pudendálních bolestí jsou bolesti neuropatického typu, které vznikají v oblasti inervace pudendálního nervu a signalizují příznaky špatné funkce konečníku, močového ústrojí nebo sexuálních problémů. Není prokázána žádná zřejmá patologie.

Syndrom perineálních bolestí je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod perineálních bolestí, které souvisejí buď s mikčním cyklem, nebo jsou spojeny se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (ICS, 2002).(1)

Syndrom bolestí svalstva pánevního dna je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí pánevního dna spojených se spouštěcími body, které souvisejí buď s mikčním cyklem, nebo se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (nová deřnice).

V současnosti neexistuje ideální klasiřkace stavů, které lze považovat za syndromy chronických bolestí. Výše uvedené rozdělení je založeno na klasiřkaci IASP.(2) Většina terminologie vychází z klasiřkace chronických bolestí ICS(1) se vstupy z ISSVD a speciální zájmové skupiny IASP, z Bolestí urogenitálního původu (PUGO) a Mezinárodní sítě specialistů pro bolest (SPIN). Hlavní rozpory v této oblasti se týkají toho, že bolesti mohou zahrnovat mnoho zdrojů, etiologií a mechanismů.

Člověk využívající výše uvedenou klasiřkaci by měl začít vlevo v tabulce a postupovat doprava pouze tehdy, pokud je schopen skutečně a spolehlivě potvrdit patologii odpovídajícího systému a orgánu. V mnoha případech se může dostat pouze k označení stavu jako syndromu pánevních bolestí. Např. v mnoha případech, kdy byla v minulosti porucha pacientů označena jako „prostatodynie“, není možné kategoricky stanovit, že bolest vychází z prostaty a nikoliv z jiných zdrojů, jako jsou např. svaly pánevního dna. Intersticiální cystitidu (IC) lze dobře definovat. Mnoho pacientů, u kterých byly obtíže dříve označovány jako IC, však neodpovídá výzkumným kritériím. V důsledku toho je musíme označit jako pacienty se syndromem bolesti močového měchýře.

Termín „syndrom bolestí“ se používá tehdy, pokud lze dobře definovat primární patologii s jedním počátečním zdrojem. Pokud však stav pokračuje, jeho obraz se může komplikovat a zahrnovat více zdrojů a mechanismů. Stav se pak stává syndromem -komplexem symptomů a příznaků. Osová klasiřkace IASP se rozšiřuje nad a pod systém použitý zde a zahrnuje časové a etiologické charakteristiky a charakteristiky intenzity. Tyto parametry by také měly být zaznamenány pro kontrolu pacientů a výzkum. Podle požadavku ISSVD by mělo být zaznamenáno, zda bolesti vznikají provokací či nikoliv. Tento systém klasiřkace by měl spojit zkušenosti specializovaných skupin. Ale bude třeba jej během několika příštích let výrazně upravit.

Jednotlivá onemocnění

Chronická prostatitida

Prostatitida představuje nejasnou a špatně pochopenou chorobu vzhledem k tomu, že její výzkum komplikuje omezený fyzický přístup ke žláze. Žádná jistota o její etiologii, nedostatek odlišujících klinických charakteristik a nejednotná diagnostická kritéria spolu se zdlouhavým průběhem léčby způsobují, že uspokojivé vysvětlení této choroby je daleko před námi. U cca 5-10 % případů je u klinické prostatitidy prokázána bakteriální etiologie.

Tam, kde laboratorní metody u zbylých 90 % případů prokázaly, že není způsobena baktériemi, je choroba klasifikována jako „chronická nebakteriální prostatitida“ či „prostatodynie“.(4-6) Fakt, že její symptomy nutně neukazují na izolovanou chorobu prostaty, vedl k jejímu přejmenování na „chronickou prostatitidu spojenou se syndromem chronických pánevních bolestí“ (CPPS), což je nový termín používaný u pacientů se symptomatickou prostatitidou nebakteriálního původu (Tab. 2).(7) Pro větší jasnost a srozumitelnost bude v tomto pojednání používána starší terminologie.

Definice

Chronická prostatitida spojená se syndromem chronických pánevních bolestí je definována jako potíže či bolesti v pánevní oblasti se sterilními kulturami vzorků a nevýznamnými počty bílých krvinek ve vzorcích specifických pro prostatu, zejména v semeni, vyloučených sekrecích prostaty (EPS) a moči odebrané po masáži prostaty (VB) (Tab. 2).(7) Podle nové klasiřkace Národního ústavu pro diabetes a choroby trávení a ledvin (NIDDK) je chronická prostatitida spojená se syndromem chronických pánevních bolestí definována jako kategorie IIIB (Tab. 2).(8)

Patogeneze

Etiologie a patofyziologie chronické prostatitidy zůstává záhadou. Akutní bakteriální prostatitida je jiný chorobný proces než syndromy prostatitidy chronické. Jak tomu u syndromu chronických pánevních bolestí často bývá, i zde převládají hypotézy nepodložené podstatnými důkazy. Pacienti se syndromem chronických pánevních bolestí nevykazují žádné projevy zánětu. Netrpí uretritidou, urogenitální rakovinou, zúžením uretry či neurologickou chorobou močového měchýře. Skutečně nevykazují zřejmé onemocnění ledvinového ústrojí.(7)

K popisu etiologie chronické prostatitidy bylo navrženo několik hypotéz. Někdo tvrdí, že bolesti a následné symptomy podrážděného a ztíženého močení mohou být vyvolány obstrukcí dolních cest močových v souvislosti s problémy hrdla močového měchýře, špatnou funkcí svěrače detrusoru, zúžením močové trubice či poruchou močení ve smyslu obstrukce.(9-11) Jiní popsali, že reflux moči do ductus deferens uvnitř prostaty byl způsoben vysokým tlakem, turbulentním močením v kombinaci s anatomickou abnormalitou (Obr. 1).(12, 13)

Mikrobiologická etiologie je považována za rozumný předpoklad. U některých komenzálů dolních cest močových, kteří byli považováni za neškodné, bude možná zjištěno, že jsou patogeničtí. Citlivější izolační metody možná odhalí zatím nezachycené původce infekcí.(7) Někteří autoři označují za původce nebakteriální prostatitidy imunologické procesy, precipitaci nerozpoznaným antigenem či autoimunitní proces.(14, 15) Reflux moče do vývodu ductus deferens prostaty by mohl stimulovat sterilní zánětlivou odpověď.(13) Také nervosvalová etiologie našla názorovou podporu.(16, 17) Tyto symptomy mohou představovat typ reflexivní sympatické dystroře perinea a pánevního dna.

Symptomatologie a její inervace

U akutní formy je symptomatologie výraznější.

Gastroenterologická – Bolesti v oblasti žlučníku – senzitivní kořenová oblast Th7-Th9. – Bolesti v oblasti žaludku – senzitivní kořenová oblast Th6-Th10. – Poruchy peristaltiky, nadýmání, zácpa – pro tlusté střevo senzitivní kořenové oblasti Th11-L1.

V řadě případů byl operován žlučník, apendix nebo hiatus ezofagu a žaludku bez zlepšení a s minimálním patologickým nálezem nebo spíše negativním nálezem na preparátu. Řada operací byla indikována spíše z rozpaků diagnostických.

Urologická

– Bolesti vyzařují do bederních krajin buď oboustranně, nebo pouze jednostranně. Jsou popisovány příznaky zánětu sedacího nervu při prostatitidách, což je dáváno jako typický příklad významu znalostí útrobních kořenových okrsků (areae radiculares viscerales). – Bolesti nad sponou stydkou. – Bolesti v tříslech s vyzařováním do podbřišku rovněž jednonebo oboustranně – inervační oblast n. ilioinguinalis a r. genitalis n. genitofemoralis v povrchové inervaci. V hluboké inervaci jsou to autonomní vlákna z plexus deferentialis podél průběhu funiculus spermaticus tříselným kanálem (stejně jako orgánové dráždění).

– Bolesti vystřelující do varlat buď jednostranně, nebo oboustranně – vzhledem k senzitivním vláknům varlat jdoucím do segmentů Th10-Th11 může jít také o přenesené dráždění oblasti žaludku, jícnu, duodena. Může jít i o reakci na změny a dráždění funkčního charakteru. – Různé tlaky, pálení, šimrání, nepříjemný pocit v trubici močové bez pozitivního mikrobiologického nálezu. – Bolest při kořeni penisu s vyzařováním do celého penisu, poruchy ejakulace, snížení libida, zhoršení erekce, změna citlivosti penisu až přecitlivělost s bolestí při dotyku s prádlem etc. Původ této symptomatologie vychází pravděpodobně z iritace nervus pudendus.

– Tlak nebo bolest na hrázi s iradiací do vnitřních ploch stehen nebo jen na hrázi je v oblasti kořenové inervace L2, L3, S2 a můžeme usuzovat i na iradiační bolesti ze senzitivní inervační oblasti n. pudendus na penisu (S2-S4) nebo dráždění v jeho průběhu. – Tlak v konečníku může být symptomem dráždění rr. rectales inferiores, které jako větve n. pudendus probíhají transverzálně fossou ischiorectalis.

Vzhledem k senzitivní kořenové oblasti testes (Th10-11), prostaty (Th11-L1), močového měchýře a penisu (Th12-L2) a inervační oblasti n. pudendus (S2-S4) můžeme při komplexním pohledu vidět souvislost iradiace symptomů při onemocněních organických či funkčních močopohlavního ústrojí s dalšími orgánovými systémy.

Diagnóza

Navzdory tomu, co naznačuje název, je chronická prostatitida symptomatickou diagnózou. Může být diagnostikována na základě tříměsíčního trvání genitourinárních bolestí a absence dalších patologií dolních cest močových popsaných výše. Určení závažnosti této choroby, jejího průběhu a odpovědi na léčbu lze provést pouze pomocí ověřeného postupu hodnocení symptomů.(18, 19) Kromě toho může být užitečné zhodnocení kvality života.

Bylo zjištěno, že chronická prostatitida zasahuje do kvality života podobně jako akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris či Crohnova choroba.(20, 21) Spolehlivými a platnými indexy symptomů a kvality života jsou Index symptomů prostatitidy (NIH) a Mezinárodní hodnocení prostatických symptomů (IPSS).(22) Urodynamické studie ukazují u chronické prostatitidy sníženou rychlost průtoku moči, neúplné uvolnění hrdla močového měchýře a prostatické močové trubice a také abnormálně vysoký tlak uzavírání močové trubice v klidovém stavu.

Uvolnění vnějšího svěrače močové trubice při močení je normální.(23) Laboratorní diagnóza je založena na testu čtyř skel pro lokalizaci baktérií („zlatý standard“). Tento test je však příliš složitý, aby jej mohla využívat většina praktických urologů.(7) Mikroskopické nálezy vyloučených sekretů prostaty vykazují množství leukocytů a makrofágů obalených lipidy. Mikroskopií či kultivací však nebyl odhalen žádný organismus a vzorek měchýře je sterilní.

Účinnost diagnostiky lze úsporně zvýšit jednoduchou procedurou (test dvou skel).(24) K zásadním vyšetřením patří vyšetření per rectum nebo per vaginam u žen. Při vyšetření je nutné zhodnotit stav prostaty, eventuální kongesci, citlivost až bolestivost, množství prostatického sekretu, dále stav pánevního svalstva, především musculus levator, jeho bolestivost, svalové stažení, a také kostrč, její eventuální deformity a bolestivost při manipulaci. Příznaky spojené s chronickou prostatitidou a přehled diagnostického hodnocení chronické prostatitidy je uveden na Obr. 2.

Léčba

Příčina chronické prostatitidy (syndrom kategorie IIIB) není známa, takže příčinná léčba představuje problém a mnoho léčebných postupů je založeno pouze na empirii. Vyléčení je často nereálným cílem, takže jedinou cestou ke zlepšení kvality života je zmírnění symptomů (Obr. 3).(25) Přehled literatury ukazuje, že symptomy zlepšují blokátory alfa, svalové relaxanty a různé fyzikální terapie.(25) Uvádí se, že svalové relaxanty (diazepam, baklofen) pomáhají tehdy, je-li špatná funkce svěrače či vznikají-li křeče svalů pánevního dna/perinea, nebyly však provedeny žádné prospektivní klinické testy k potvrzení této teorie.

Omezené studie s blokátory alfa ukazují, že klinické zlepšení je patrné u 48-80 % případů.(26, 27) Zlepšený výkon močení blokováním receptorů alfa v hrdle močového měchýře a prostatě může zmírnit některé ze symptomů. Uvádí se, že tyto symptomy zlepšuje také podpůrná léčba jako např. „biofeedback“, relaxační cvičení, změna životního stylu (tj. dieta, přerušovaná jízda na kole), akupunktura, masážní léčba, chiropraktická léčba či meditace.(7, 25)

U některých pacientů bylo pozorováno zlepšení při antimikrobiální léčbě,(3) doporučuje se proto pokusná léčba antibiotiky.(28, 34) Pacienti, kteří reagují na antibiotika, by měli být léčeni 4-6 týdnů nebo dokonce i déle. Pokud po ukončení léčby vznikne recidiva, měla by být znovu zavedena antimikrobiální léčba nízkými dávkami a mělo by se v ní pokračovat, dokud je účinná. Dlouhodobé výsledky s trimetoprim-sulfametoxazolem byly slabé.(28)

Výsledky léčby chinolonem, včetně norfloxacinu, ciprofloxacinu a ofloxacinu jsou zřejmě nadějnější,(29-31) avšak účinnost je omezená.(25) U některých pacientů může mít příznivé účinky léčba nesteroidními protizánětlivými léky. Imunitní modulace inhibitory cytokinů či jiné postupy mohou být prospěšné. Před doporučením takové léčby je však třeba provést odpovídající testy.(32) Některé omezené pilotní studie s inhibitory 5alfa-reduktázy nasvědčují tomu, že finasterid by mohl příznivě ovlivňovat močení a bolesti.(33, 34)

Anticholinergní látky jsou prospěšné pro snižování dráždivých symptomů při močení a napomáhají normální sexuální aktivitě.( 35) Byly popsány pozitivní účinky fytoterapie(36) a pentosanpolysulfátu (PPS). Tyto možnosti léčby je třeba však prozkoumat v prospektivních studiích, než je bude možno doporučit. Uvádí se, že léčba teplem, jako např. transrektální hypertermie(37) a transuretrální termoterapie, má u některých pacientů příznivé účinky.(38) Někdy je účinná lázeňská léčba s teplými rašelinovými zábaly oblasti pánve. Sauna nebo teplé koupele jsou v některých případech rovněž prospěšné.

Z vlastní zkušenosti můžeme uvést velmi dobrý účinek presakrální blokády větším bolusem mesokainu s fyziologickým roztokem a 2 ml Depomedrolu. Aplikuje se vpichem 12cm dlouhou, tenkou jehlou do presakrální oblasti mezi konec kosti křížové a konečník. Efekt je dobrý u dramatických stavů bolestí. Účinek je různě dlouhý – od 3 týdnů až po 6 měsíců průměrně u 70 % pacientů. Chirurgické zákroky jako např. transuretrální incize hrdla močového měchýře,(10) radikální transuretrální resekce prostaty(39) či zejména radikální prostatektomie hrají velmi omezenou roli a vyžadují další specifické indikace.(25)

V poslední době se dosahuje dobrých výsledků obstřikem oblasti nervus pudendus v oblasti Alcockova kanálu, kde se předpokládá, že dochází k útisku průchodu tohoto nervu, a tím k neuralgickým projevům v oblasti jeho inervace – perinea, konečníku, skrota, penisu, u ženy labia majora a klitorisu (Obr. 4, 5, 6, 7).40) Pokud je pravdivý náš předpoklad, že iritace n. pudendus v oblasti Alcockova kanálu je podobná mechanismu úžinového – karpálního syndromu na ruce, lze uvažovat o dekompresi n. pudendus.

Dekomprese spočívá v endoskopické mikrochirurgické technice v oblasti fossa ischiorectalis, která uvolní aponeurózu v Alcockově kanálu. Připravujeme prospektivní studii zaměřenou na n. pudendus a jeho uvolnění v případě pozitivní odpovědi na obstřik Alcockova kanálu mesokainem (Obr. 4). Pak je cílem uvolnění inervační oblasti n. pudendus (Obr. 6, 7). V prospektivní studii v roce 2007 na Anatomickém ústavu 3. LF UK byla v rámci studentské vědecké práce provedena detailní pitva celého průběhu n. pudendus na 10 mrtvolách se zajímavým výsledkem právě v oblasti Alcockova kanálu (Obr. 9).

Ze souboru pitvaných je zřejmé, že u většiny (42,3 %) se n. pudendus v Alcockově kanálu dělí na jednotlivé větve. Pouze u malého procenta (3,8 %) probíhá n. pudendus jako jeden kmen a k větvení dochází až po opuštění kanálu.(41) Další problematickou oblastí je oblast sulcus nervi dorsalis penis při dolním okraji stydké kosti, kde probíhá ramus dorsalis nervi penis jako samostatná větev n. pudendus.

Závěr

Vzhledem ke všem složitostem jak diagnostiky příčin, tak složitosti léčby, nepatří problematika erektilní dysfunkce jen do péče sexuologů, jak bývá často zvykem. Problematika je tak složitá, že léčba musí být mezioborová (internisti-GIT, chirurgové, endokrinologové, fyzioterapeuti, psychologové, lázeňští specialisté a sexuologové). Urolog je však jednoznačně koordinujícím článkem a lékařem, který individuálně modeluje léčbu pacientů, protože každý jednotlivý pacient má naprosto specifickou symptomatologii.

1, 2Doc. MUDr. Michael Urban, 1, 2MUDr. Jiří Heráček, 3MUDr. Václav Báča 1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika 2Androgeos – soukromé urologické a andrologické centrum, Centrum pro léčbu chronické pánevní bolesti 3Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Anatomický ústav; Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK e-mail: urbanm@fnkv.cz

Literatura

1. ABRAMS, P., CARDOZO, L., FALL, M., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187, p. 116-126.

2. MERSKEY, H., BOGDUK, N. Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. IASP Press, 2002.

3. KRIEGER, JN., NYBERG, L. Jr, NICKEL, JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 1999, 282, p. 236-237.

4. de la ROSETTE, JJ., HUBREGTSE, MR., MEULEMAN, EJ. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology, 1993, 41, p. 301-307.

5. MEARES, EM. Jr. Prostatitis. Med Clin North Am, 1991, 75, p. 405-424.

6. BRUNNER, H., WEIDNER, W., SCHIEFER, HG. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis, 1983, 147, p. 807813.

7. NICKEL, JC., WEIDNER, W. Chronic prostatitis: Current Concepts and antimicrobial therapy. Infect Urol, 2000, 13, p. 22.

8. NICKEL, JC. Prostatitis: myths and realities. Urology, 1998, 51, p. 362-366.

9. BARBALIAS, GA., MEARES, EM. Jr., SANT, GR. Prostatodynia: clinical and urodynamic characteristics. J Urol, 1983, 130, p. 514-517.

10. KAPLAN, SA., TE, AE., JACOBS, BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol, 1994, 152, p. 2063-2065.

11. MURNAGHAN, GF., MILLARD, RJ. Urodynamic evaluation of bladder neck obstruction in chronic prostatitis. Br J Urol, 1984, 56, p. 713-716.

12. BLACKLOCK, NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol, 1974, 46, p. 4754.

13. KIRBY, RS., LOWE, D., BULTITUDE, MI., SHUTTLEWORTH, KE. Intra-prostatic urinary reflux: an aetiological factor in abacterial prostatitis. Br J Urol, 1982, 54, p. 729-731.

14. DOBLE, A., WALKER, MM., HARRIS, JR., et al. Intraprostatic antibody deposition in chronic abacterial prostatitis. Br J Urol, 1990, 65, p. 598-605.

15. SHORTLIFFE, LM., WEHNER, N. The characterization of bacterial and nonbacterial prostatitis by prostatic immunoglobulins. Medicine (Baltimore), 1986, 65, p. 399414.

16. ANDERSEN, JT. Treatment of prostatodynia. In NICKEL, JC. (Ed.). Textbook of Prostatitis. London : ISIS, 1999.

17. EGAN, KJ., KRIEGER JL. Chronic abacterial prostatitis – a urological chronic pain syndrome? Pain, 1997, 69, p. 213-218.

18. BARRY, MJ., FOWLER, FJ. Jr., O’LEARY, MP., et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol, 1992, 148, p. 1549-1557, discussion 1564.

19. NICKEL, JC. Effective ofřce management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am, 1998, 25, p. 677-684.

20. WENNINGER, K., HEIMAN, JR., ROTHMAN, I., et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol, 1996, 155, p. 965-968.

21. MC NAUGHTON-COLLINS, M., O’LEARY, MP., LITWIN, MS. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis results from the NIH Cohort study (abstract). J Urol, 2000, 163, p. 23.

22. MEBUST, WK., BOSCH, R., DONOVAN, J., et al. Symptom evaluation, quality of life and sexuality. In COCKETT, ATK., KHOURY, S., ASO, Y., et al. (Eds), Proceedings, The 2nd consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Paris, Scientiřc Communication International Ltd., Channel Islands, 1993, p. 129.

23. MEARES, EMJ., MINICH, W. Prostatodynia: clinical řndings and rationale for treatment. In WEIDNER, W., BRUNNER, H., KRAUSE, W., ROTHAUGE, CJ. (Eds), Therapy of Prostatitis. Zuckschwerdt Verlag, 1986, p. 207.

24. NICKEL, JC. The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol, 1997, 3, p. 38-43.

25. NICKEL, JC. Prostatitis: evolving management strategies. Urol Clin North Am, 1999, 26, p. 737-751.

26. de la ROSETTE, JJ., KARTHAUS, HF., van KERREBROECK, PE., et al. Research in ‚prostatitis syndromes‘: the use of alfuzosin (a new alpha 1-receptor-blocking agent) in patients mainly presenting with micturition complaints of an irritative nature and confirmed urodynamic abnormalities. Eur Urol, 1992, 22, p. 222-227.

27. NEAL, DE. Jr., MOON, TD. Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology, 1994, 43, p. 460-465.

28. DRACH, GW. Trimethoprim sulfamethoxazole therapy of chronic bacterial prostatitis. J Urol, 1974, 111, p. 637-639.

29. MEARES, EM. Long-term therapy of chronic bacterial prostatitis with trimethoprimsulfamethoxazole. Can Med Assoc J, 1975, 112, p. 22-25.

30. SCHAEFFER, AJ., DARRAS, FS. The efřcacy of norfloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis refractory to trimethoprim sulfamethoxazole and/or carbenicillin. J Urol, 1990, 144, p. 690-693.

31. CHILDS, SJ. Ciprofloxacin in treatment of chronic bacterial prostatitis. Urology, 1990, 35, p. 15-18.

32. CANALE, D., SCARICABAROZZI, I., GIORGI, P., et al. Use of a novel non-steroidal anti-inflammatory drug, nimesulide, in the treatment of abacterial prostatovesiculitis. Andrologia, 1993, 25, p. 163-166.

33. GOLIO, G. The use of řnasteride in the treatment to chronic nonbacterial prostatitis. Abstracts of the 49th Annual Meeting of the Northeastern Section of the American Urological Association. Phoenix, AZ, 1997, p. 128.

34. HOLM, M., MEYHOFF, HH. Chronic prostatic pain. A new treatment option with řnasteride? Scand J Urol Nephrol, 1997, 31, p. 213-215.

35. MEARES, EJ. Prostatitis and related disorders. In WALSH, PC., RETIK, AB., STAMEY, TA., VAUGHAN, EDJ. (Eds), Campbell’s Urology. Philadelphia : W. B. Saunders, 1992, p. 807.

36. BUCK, AC., REES, RW., EBELING, L. Treatment of chronic prostatitis and prostatodynia with pollen extract. Br J Urol, 1989, 64, p. 496-499.

37. KAMIHIRA, O., SAHASHI, M., YAMADA, S., et al. Transrectal hyperthermia for chronic prostatitis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1993, 84, p. 1095-1098.

38. CHOI, NG., SOH, SH., YOON, TH., SONG, MH. Clinical experience with transurethral microwave thermotherapy for chronic nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Endourol, 1994, 8, p. 61-64.

39. BARNES, RW., HADLEY, HL. O’DONOGHUE, EP. Transurethral resection of the prostate for chronic bacterial prostatitis. Prostate, 1982, 3, p. 215-219.

40. ROBERT, R., LABAT, JJ., BENSIGNOR, M. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: A randomized contolled trial and long-term evaluation. European Urology, 2005, 47, p. 403-408.

41. SMRŽOVÁ, T. The Specification of Pudendal Nerve Course and Its Clinical Implications, Prix de Médecine. Velvyslanectví Francouzské republiky, 2007.

Autorem Obr. 4-8 je MUDr. Radek Jakša, autorkou Obr. 9 je MUC. Tereza Smržová.

Ohodnoťte tento článek!