Co je důležité připomenout z posledních doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění evropských společností?

V květnu 2012 autoři poprvé představili nová společná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) devíti evropských společností pod vedením Evropské kardiologické společnosti. Jde již o pátou revizi od roku 1994, přičemž význam tématu podtrhuje fakt, že KV úmrtí stále tvoří 40 % úmrtí v Evropě do 75 let věku. Ani u nás to není jiné, poslední výsledky ukázaly opět vedoucí postavení KVO v mortalitních statistikách. Dokument má téměř 80 stran, ale ani tak nemůže obsáhnout detaily jednotlivých aspektů kardiovaskulární prevence a nahradit tak samostatná doporučení pro intervenci jednotlivých rizikových faktorů.(1) Na druhé straně například v léčbě hypertenze, kde na inovaci doporučených postupů z pera Evropské společnosti pro hypertenzi stále čekáme, můžeme říci, že jde o nejnovější shrnutí současných znalostí a názorů na diagnostiku a léčbu v této oblasti. V následujících řádcích se zamyslíme nad vybranými aspekty posledních doporučených postupů. Samotný fakt jejich formulace samozřejmě nezmění osud pacientů, jejichž prognózu má šanci příznivě ovlivnit teprve uvedení do praxe.
Co bychom si tedy měli připomenout? Hlavním rysem nových doporučení je pokračující důraz na komplexní zhodnocení rizika jako základ úvah o volbě preventivních strategií. Stratifikace rizika nabízí nově čtyři kategorie. Zavedeny jsou kategorie středně zvýšeného a nízkého rizika. Kritéria zařazení do jednotlivých skupin uvádí Tab. 1.
Ke zhodnocení rizika asymptomatických osob nadále budeme používat tabulky SCORE. Jsou-li k dispozici, doporučují poslední guidelines používat ty sestavené na základě zhodnocení národně specifických epidemiologických dat, která jsou v České republice pravidelně sbírána.(2) Z dalších rizik nezařazených v používaných stratifikačních algoritmech připomínají poslední doporučení význam psychosociálních faktorů, které celkové riziko zvyšují a zhoršují prognózu nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním. Patří mezi ně např. nízký sociálně-ekonomický status, osamělost, deprese, anxiozita, osobnostní typ D atd. Vzít v úvahu tyto faktory jako modifikátory rizika vypočteného podle SCORE má význam, na druhé straně si uvědomujeme, jak omezené jsou v každodenní praxi naše možnosti ovlivnění těchto rizikových stavů.
Poslední doporučené postupy nás znovu ujistily, že nové laboratorní ukazatele nejsou k rutinnímu odhadu rizika nutné. U osob ve středním riziku lze využít hsCRP nebo stanovení homocysteinémie, novějším ukazatelem (který zatím do laboratorní praxe pronikl méně) může být stanovení aktivity s lipoproteiny asociované fosfolipázy A2 – LpPLA2. I tyto uznané markery rizika ale neposouvají významným způsobem náš odhad vytvořený zhodnocením základních parametrů. Význam naopak má věnovat pozornost vyšetření renální funkce a časné detekci případného chronického renálního onemocnění. Stanovení mikroalbuminurie a odhad glomerulární filtrace by měly být samozřejmou součástí vyšetření rizikového nemocného. Samotná výše uvedená stratifikace rizikových skupin automaticky zařazující osoby s chronickým renálním onemocněním do kategorií vysokého nebo velmi vysokého rizika naznačuje význam sledování této problematiky. Nikoli univerzálně, ale ve vybraných případech můžeme v rámci hodnocení KV rizika využít detekci subklinické aterosklerózy neinvazívními metodami – ultrazvuk karotických tepen, stanovení poměru kotník-paže nebo využití kalciového skóre koronárních tepen.
Z dalších situací spojených se zvýšeným KV rizikem autoři doporučení upozorňují na osoby se syndromem spánkové apnoe a muže s erektilní dysfunkcí, jejichž zvýšené KV riziko je nutno kvantifikovat a snížit. Zvláštní odstavce se věnují nemocným s chronickými systémovými zánětlivými onemocněními (lupus erythematodes, psoriáza, revmatoidní artritida), tedy stavům spojeným s akcelerací aterosklerózy. Pozornost si vysloužil i prozánětlivý stav spojený s periodontální infekcí, jejíž léčba příznivě ovlivňuje endoteliální dysfunkci. V této souvislosti se hodí připomenout, že jednoznačný průkaz příznivého dopadu léčby periodontální infekce na výskyt vaskulárních příhod nebyl podán.
Z hlediska intervence ke snížení rizika tvoří základnových doporučení změna životního stylu. Té dokument právem věnuje značný prostor.
Základní doporučení úpravy diety uvádí Tab. 2.
I přes detailní popis možností ovlivnění KV rizika složením diety autoři konstatují závěrem déle známý fakt, že nejracionálnější se z hlediska cévního zdraví aktuálně jeví respektování principů středomořské diety. Kromě relativně většího rozsahu, který poslední doporučení oblasti intervence životního stylu věnují, nenajdeme ve srovnání se staršími verzemi podstatné rozdíly. Samozřejmostí, nikoli nepodstatnou, je apel k nutnosti zanechání kouření u všech kuřáků a neméně důrazná výzva k minimalizaci expozice tabákovému kouři v prostředí (pasivní kuřáctví).
Cílové hodnoty neposouvají revidovaná doporučení v žádné oblasti nečekaným směrem a většinou nedochází k modifikaci stávajících cílů. Cílovou hodnotou LDL-cholesterolu pro kategorii velmi vysokého rizika, kam kromě tradičních skupin nově patří i všichni nemocní s diabetem 2. typu a alespoň jedním dalším rizikovým faktorem, ponechala doporučení na hodnotě pod 1,8 mmol/l, jak uvedla Doporučení evropských společností z roku 2011. K těm se ostatně ve svém nedávno publikovaném stanovisku přihlásila i Česká společnost pro aterosklerózu.(3) V komentovaných doporučených postupech samozřejmě nemohla být reflektována nová data ze studií s niacinem, a proto na jejich stránkách rozbor vhodných kandidátů pro toto hypolipidemikum najdeme. Připomeňme, že neúspěch studie HPS2-THRIVE, v níž bylo přidání fixní kombinace niacinu s inhibitorem nežádoucích účinků laropiprantem ke statinu testováno u nemocných v sekundární prevenci KVO, vedl ke stažení tohoto relativně nového léčiva z trhu. Současně je regulačními autoritami přehodnocováno podávání ostatních lékových forem niacinu.
Cílem intervence arteriální hypertenze pro všechny rizikové kategorie je dosažení hodnoty TK < 140/90 mmHg. Jedinou skupinou, kde pro takto stanovenou cílovou hodnotu neexistuje opora v klinických studiích, jsou hypertonici nad 80 let, u nichž nadále budeme postupovat přísně individuálně. Pravděpodobně konzervativnější léčebný cíl v oblasti hypertenze u seniorů přinese potřebný benefit. Podrobně se o tématu arteriální hypertenze můžeme poučit z doporučení České společnosti pro hypertenzi, která je formulovala na sklonku loňského roku a předběhla tak i mezinárodní doporučené postupy, jejichž „omlazení“ se teprve
očekává.(4)
Z hlediska doporučených farmakologických intervencí hlavních rizikových faktorů vycházíme při úvaze o zahájení a vedení terapie ze stanovení celkového KV rizika stejně jako podle minulých doporučení. Základem hypolipidemické farmakoterapie zůstaly statiny ve většině klinických situací. Léčbu hypertenze zahajujeme zástupcem některé z pěti hlavních tříd antihypertenzív se srovnatelnou antihypertenzívní účinností. Doporučení připomínají prokázanou výhodnost blokády systému RAS a synergické působení při současném podávání s blokátory kalciových kanálů. První volbou pro farmakologickou léčbu diabetu 2. typu s ohledem na prevenci kardiovaskulárních komplikací nadále zůstává metformin. Zúžila se indikace acetylsalicylové kyseliny. Tu budeme nadále podávat všem pacientům s manifestními kardiovaskulárními onemocněními, ale v primární prevenci není antiagregační léčba na místě ani u vysoce rizikových skupin, například u diabetiků.
Přestože univerzální dokument typu Doporučených postupů pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění, s ohledem na množství faktorů podmiňujících vznik a rozvoj KVO, musí spíše než praktickým užitečným návodem být pouze rámcovým přehledem, není snaha autorů marná. Přinejmenším se opět oživuje tematika prevence oběhových onemocnění, kterou možná leckdo považuje za vyřešený problém. A pravdou zůstává, že úspěchy prevence a léčby KV onemocnění v posledních 20 letech nemají v ostatních odvětvích medicíny obdobu. Přesto věřme, že výsledky by mohly být ještě lepší. A právě upozornění na různé aspekty KV prevence s důrazem na poslední poznatky ve formě nových doporučených postupů slouží tomuto cíli docela dobře.

Tab. 1 Kategorie stratifikace rizika
Velmi vysoké riziko
manifestní KVO
revaskularizace, po IM, AP, po TIA, iCMP
subklinická ateroskleróza (dokumentovaná zobrazovacími metodami)
DM 2. typu s dalšími RF a DM 1. typu s MAU
chronické renální onemocnění 4. a 5. stupně (eGRF < 30 ml/min)
SCORE > 10 %
Vysoké riziko
významné zvýšení izolovaného RF (FH, těžká arteriální hypertenze)
chronické renální onemocnění 3. stupně (eGFR 30-60 ml/min)
DM 2. typu bez dalších rizikových faktorů
SCORE 5-10 %
Středně zvýšené riziko
SCORE 1-5 %
modifikace např. přítomností MetSy, RA, kombinovanou DLP
Nízké riziko
SCORE < 1 %
DM – diabetes mellitus, RF – rizikový faktor, eGFR – odhadnutá glomerulární filtrace, MetSy – metabolický syndrom,
DLP – dyslipidémie, MAU – mikroalbuminurie, IM – infarkt myokardu, CMP – cévní mozková příhoda,
TIA – tranzitorní ischemická ataka

Tab. 2 Základní doporučení diety ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění
Snížit
spotřebu nasycených tuků
spotřebu tuků s obsahem „trans“ mastných kyselin
množství konzumovaného cholesterolu
nadměrnou tělesnou hmotnost
Zvýšit
spotřebu vlákniny
spotřebu funkčních potravin obohacených o fytosteroly
konzumaci sójové bílkoviny
habituální nebo sportovní fyzickou aktivitu

**

Literatura
1. PERK, J., et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur J Prev Cardiol, 2012, 19, p. 585-667.
2. VAVERKOVÁ, H., SOŠKA, V., ROSOLOVÁ, H., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Vnitř Lék, 2007, 53, p. 181-197.
3. SOŠKA, V., VAVERKOVÁ, H., VRABLÍK, M., et al. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011. DMEV, 2013, 16, s. 24-29.
4. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., CERAL, J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi, 2012, 2, s. 1-16.

O autorovi| MUDr. Michal Vrablík, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika e-mail: vrablikm@seznam.cz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!