Cystická fibróza: modelové vzácné onemocnění pro farmakoekonomické analýzy

Souhrn

Práce na modelu nejčastějšího závažného dědičného vzácného onemocnění u evropských populací, cystické fibrózy, která je považována za model pro ostatní vzácná onemocnění, podává přehled farmakoekonomických studií u tohoto onemocnění.

Klíčová slova cystická fibróza • genetická podstata • multidisciplinární péče • náklady na léčbu • farmakoekonomika

Summary

Macek, M., Jr., Vavrova, V., Sachova, V. Frühaufova, V., Drnek, R., Turnovec, M. Cystic fibrosis: the model rare disease for pharmacoeconomical analyses This study provides a brief overview of pharmacoeconomic studies in cystic fibrosis, the most common genetic disorder in European-derived populations, which serves as a model for other rare diseases.

Key words cystic fibrosis • genetic basis • multidisciplinary treatment • treatment costs • pharmacoeconomics Problematiku diagnostiky, léčby a centralizace péče u vzácných onemocnění (VO) probereme na modelu cystické fibrózy (CF) – nejčastějšího závažného dědičného VO u evropských populací,(1) která je považována za model pro ostatní VO. Incidence CF je v České republice cca 1 : 4000 novorozenců.(2) Při současné natalitě – 117 153 novorozenců (rok 2010)(3) se jedná o cca 30 nových incidentních případů ročně. V ČR je k VI/2012 registrováno 534 pacientů v Národním registru CF.(4) CF je způsobena mutacemi v genu, který se nazývá cystic fibrosis transmembrance conductance regulátor (CFTR). Pokud je tento gen zmutovaný, správná funkce epiteliálního chloridového kanálu CFTR je výrazně omezena a dochází i k poruše imunitních regulací v sinobronchiálním systému.(5) Z hlediska diagnostiky a léčby existuje korelace mezi molekulární závažností mutací a závažností onemocnění, především z hlediska míry postižení funkce pankreatu. „Závažné mutace“ (např. G551D, F508del) vedou ke klasické formě onemocnění, zatímco „mírné mutace“ (např. R117, A455E) jsou asociovány s atypickými formami onemocnění. Chloridový kanál CFTR působí obousměrně, a to v závislosti na tkáni, ve které se nachází – v kožních potních žlázách je zodpovědný za resorpci sérového exsudátu zpět do krevního oběhu.
Z tohoto důvodu jsou u CF diagnosticky zvýšené koncentrace chloridů v potu (průměrně nad 60 mmol/l), stanovené „potním testem“, zatímco v bronchiálním systému je zodpovědný za udržování správné viskozity bronchiálních sekretů, které umožňují řádnou mukociliární clearance. Pokud je CFTR kanál nefunkční, dochází ke zvýšené viskozitě sekretů, obstrukcí dýchacích cest, poruše správného fungování vrozené a adaptivní imunity, což nakonec vede k výrazné morbiditě a mortalitě u těchto pacientů – dané především chronickým a progresivním „sino-pulmonálním“ onemocněním. Přestože respirační selhání je v 90 % příčinou zvýšené mortality u CF, přežívání pacientů se v posledních několika desetiletích výrazně prodloužilo a více než 80 % pacientů se dožívá dospělosti.
Změněná sterická konformace chloridového kanálu CFTR, který je rovněž internalizačním receptorem pro specifickou fagocytózu oportunních gramnegativních tyček (a některých plísní), vede k chronické a obtížně léčitelné infekci Pseudomonas aeruginosa, rozvoji chronického zánětu, nutnosti intenzívní bronchodilatační, mukolytické, protizánětlivé a intravenózní a inhalační léčby silnými antibiotiky. Porucha sekrece iontů v binárních vývodech pankreatu vede již v prenatálním období ke zvýšené viskozitě pankreatických sekretů, prenatální poruše trávení spolykaných buněk plodové vody (mekoniový ileus u cca 10 % novorozenců) a ke zvýšené resorpci prekurzorů trávicích enzymů (tzv. imunoreaktivního trypsinogenu; IRT), což lze s úspěchem využít při jeho detekci v rámci CF NBS. Po narození se u nemocných rozvíjí malabsorpce v důsledku pankreatické insuficience, která vyžaduje celoživotní pankreatickou substituci multienzymovými preparáty. U dospělých se rozvíjí obstrukce malých žlučových cest na stejném patogenetickém podkladě jako v případě pankreatu, která vede k rozvoji závažného heCystická patobiliárního onemocnění, a na ne zcela jasném podkladě se rovněž u cca 1/3 dospělých rozvíjí CFRD – specifická forma diabetu u cystické fibrózy. CFRD a hepatobiliární onemocnění výrazně přispívají ke stoupajícím nákladům na lékařskou péči u dospělých pacientů.
Díky jednoznačně dané genetické podstatě CF, kdy více než 80 % patogeneze má svůj původ v genetické poruše CFTR, a díky svému „monogennímu charakteru“, má CF v jednotlivých evropských populacích prakticky uniformní průběh – a to i v „derivovaných“ populacích Severní Ameriky, Austrálie apod. Je proto možno využít zahraniční podklady z hlediska léčby, správné diagnosticko-klinické praxe statistiky či nákladů. Jak prokážeme dále na datech z českého registru CF, základní demografická charakteristika a výsledky léčby se u našich pacientů neliší od Francie či Německa.
V souhrnu je CF „multisystémový syndrom“, který vyžaduje centralizovanou a multidisciplinární péči. Současná léčba CF zahrnuje především dlouhodobý farmakologický management chronické plicní infekce a obstrukce příslušných orgánů. Díky zlepšeným nutričním intervencím, agresivní antibiotické léčbě a zavedení nových terapií se medián přežití neustále prodlužuje od pěti let na počátku 60. let minulého století k současným cca 40 letům v Evropské unii a USA.(6) Nástup nové léčby a vstup léčivých přípravků pro vzácná onemocnění jistě dále změní věkovou strukturu pacientů a prognózu quoad vitam.(7) Tento krátký patogenetický úvod identifikuje hlavní indikátory efektivity léčebné péče, na základě kterých lze stanovit kvalitu péče podle jednotlivých věkových skupin odpovídající postupnému a zatím ne zcela odvratitelnému průběhu této dědičné choroby: a) spirometrický parametr FEV1 – usilovně vydechnutý objem za první sekundu; objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximálním nádechu, který charakterizuje míru obstrukce dýchacích cest;(11) b) chronická kolonizace Pseudomonas aeruginosa,(11) a to především s ohledem na zavádění nových terapeutických

postupů.(8)

Zahraniční cost of illness studie

Podrobnější informace ohledně nákladů na léčbu CF jsou nezbytné pro zhodnocení nákladové efektivity současných a nových forem léčby (a to nejenom medikamentózní), efektivity CF NBS. V současné době bylo dosud provedeno omezené množství studii, které na základě rozdílných výchozích parametrů, věkových skupin, různých zdravotních systémů atd., analyzovaly náklady na léčbu CF.
CF je zařazena podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10)(9) do „Poruch přeměny látek a metabolismu“ s následujícími diagnostickými podskupinami: a) E84.0: CF s plicní klinickou manifestací; b) E84.1: CF se střevní klinickou manifestaci – pozn. aplikováno

v diagnostice novorozeneckého mekoniového ileu; c) E84.8: CF s jinými klinickými projevy, d) E84.9: blíže nespecifikovaná forma CF. V praxi jsou tyto nepřesně stanovené diagnostické skupiny často zaměňovány, a je proto nezbytné je hodnotit souhrnně za použití všech podtypů.
Ve všech dosavadních publikovaných studiích byla primárně použita metoda „cost of illness“.(10) Tento typ studií nemá dosud jednotnou metodiku a často přináší velmi rozdílné výsledky. Nicméně pro základní orientaci je to jedna z nejvíce používaných a publikovaných ekonomických analýz, protože se jedná o deskriptivní souhrn nákladů na danou diagnózu. Hlavním cílem „cost of illness“ studií je popis dopadu diagnózy na spotřebu zdrojů ve zdravotnictví a eventuálně na změnu pracovní schopnosti či produktivity práce u dospělých pacientů. Hlavním důvodem, proč jsou tyto studie u CF (a jiných vzácných onemocnění) ve zvýšené míře prováděny, je především získání objektivních podkladů pro: a) monitorování výdajů na zdravotní péči a stanovení nákladově nejefektivnějších forem péče (tj. úspor), při zachování kvality péče na základě předem definovaných indikátorů; b) zavádění a zhodnocení takových postupů, které přinesou srovnatelné klinické výsledky při stejných nebo dokonce nižších nákladech; c) stanovení priorit v prevenci (prekoncepční, prenatální a novorozenecký screening); d) objektivizaci dat pro jednání se zástupci ministerstva zdravotnictví (fyzická dostupnost a centralizace péče; viz dále centra CF) a/nebo se zdravotními pojišťovnami při kontraktaci péče; e) podporu politických rozhodnutí ohledně centralizace péče, v tomto případě u VO na platformě „Meziresortní a mezioborové pracovní skupiny pro vzácná onemocnění“, ustanovené při ministerstvu zdravotnictví; f) sekundárním dopadem cost of illness studií je objektivizace nezbytnosti vývoje dalších léků či nutnost porovnat alternativní formy léčby, a to buď klasickými, nebo alternativními („observational clinical trials“) klinickými studiemi.
Kvůli špatné standardizaci dosud provedených „cost of illness“ studií jsou jejich výstupy často nesouměřitelné. V naprosté většině případů se jedná o určení celkových nákladů na diagnózu, a to především v podobě přímých nákladů na zdravotní péči (ambulantní a nemocniční lůžková péče, diagnostická vyšetření, farmakoterapie, zdravotnická záchranná služba, rehabilitace atd.), včetně terapeutické diety (vysoce energetická strava u CF) apod. Nepřímé náklady, včetně pracovní „invalidizace“ matky, která většinou nemůže pracovat na plný úvazek z důvodu péče o chronicky nemocné dítě nebo mladistvého, vedoucí ke snížené produktivitě práce („absenteeism“ při „paragrafech“ – tj. ošetřování člena rodiny – nebo „presenteeism“ – tj. neefektivní přítomnost nemocného na pracovišti), jsou velmi obtížně kvantifikovatelné.
Nehmotné náklady v podobě snížené kvality a kvantity (délky) života nejsou předmětem této práce.(11) Dalším problémem většiny takovýchto studií je skutečnost, že ne vždy je přesně specifikován nositel nákladů – tj. společnost, nebo přesněji systém zdravotní péče (především v západoevropských studiích,

potažmo „vláda“ ve francouzských studiích), nebo plátce „třetí strany“, zaměstnavatelé, pacient/rodinní příslušníci (v severoamerických studiích). Severoamerické studie jsou především založeny na „incidenci“ – tj. v rámci definovaného časového úseku, kdy hodnotí celoživotní náklady na diagnózu, stratifikovaně pro pohlaví a podle závažnosti onemocnění atd. Naopak evropské studie jsou spíše založeny na „prevalenci“ (tj. průběžně v rámci jednotlivých životních období či kalendářního/účetního roku.
Velmi problematický je i sběr dat z mezinárodních či národních registrů (ekvivalent v ČR – Ústav zdravotních informací a statistiky,(12)) od zaměstnavatelů a různých zdravotních pojišťoven apod. V naprosté většině nejpřesnějším parametrem jsou předepsané léky („pharmacy-based cost groups“). Konečně velmi důležité je náklady upravit s ohledem na inflaci a uvádět je nejenom v hodnotě měny (např. USD), ale i roku, kdy byla daná studie provedena (např. „1996 USD values“).
V současné medicínské literatuře se přímé roční náklady na CF pohybují mezi 6200–16 300 USD (v nákladech roku 1996) na pacienta/rok. Vzhledem k tomu, že často jsou spolehlivě zakalkulovány pouze náklady na farmakoterapii, je reálná cena vyšší, a tedy spíše na vyšší úrovni daného nákladového rozptylu. Dalším velmi důležitým faktorem u CF je skutečnost, že je potřeba zhodnotit dané náklady pro jednotlivé věkové skupiny s tím, že CF je progresivní onemocnění – tj. dospělí pacienti „stojí“ přibližně 2krát více než děti tím, že se jejich onemocnění postupně zhoršuje. Navíc různé studie prokázaly, že mezi mírnějšími formami CF (dané mírnějšími mutacemi v genu CFTR) je rozdíl v arbitrárním koeficientu 4,5–7,1 v absolutních hodnotách. Celoživotní náklady se tedy pohybují v řádech statisíců USD, při mediánu přežití v USA cca 35 let.(13) V některých zemích (například Francie a USA) je snaha převést intravenózní antibiotickou terapii z nemocničního do domácího prostředí (home i. v. therapy) ve snaze zabránit superinfekci a/nebo infekci epidemickými kmeny Pseudomonas aeruginosa/ Burkholderia cepacia complex. Stále více studií prokazuje, že „home i. v.“ je nákladově efektivnější než tatáž léčba při současné hospitalizaci. Současně se stále vede odborná a ekonomická diskuse o tom, zda rekombinantní lidská DNAsa (rhDNAse, dornase alfa; PulmozymeTm) je účinnější než vysoce koncentrovaný inhalační roztok soli („hypertonic saline“), který je pochopitelně výrazně levnější. Podobně je diskutována role inhalačního tobramycinu.
Quyang et al. 2009(14) stanovili při analýze reprezentativního vzorku 1250 pacientů z registrů CFF(15) v rámci tří věkových skupin (0–9, 10–29 a 30–64 let) průměrné roční náklady na léčbu onemocnění na 48 000 USD. Tyto náklady byly 22krát vyšší než náklady na jejich nemocné vrstevníky, kteří však neměli toto onemocnění (cca 2 000 USD). Náklady nejvíce rostly ve věkové skupině 0–9 let, hlavně v souvislosti s rozvojem kolonizace Pseudomonas aeruginosa, přičemž mezi 10.–29. rokem věku již výrazně nestoupaly a dokonce po 30. roce věku klesaly – s výjimkou případů, které podstoupily oboustrannou transplantaci plic (zde náklady překračovaly 100 000 USD/pacienta). Nárůst nákladů na CF byl především spojen s kolonizací Pseudomonas aeruginosa,(16) snížením plicních funkcí (FEV1) a v dospělosti v souvislosti s rozvojem diabetu (CFRD).
Průměrné náklady na hospitalizaci byly 35krát vyšší než u pacientů bez CF. Tato studie potvrdila předchozí studie uskutečněnou na datech Medicaid (k roku 1993), která již před dvěma dekádami prokázala, že náklady na CF (a pediatrická onkologická onemocnění) jsou minimálně 15krát vyšší, 12krát pro spina bifida, Downův syndrom nebo Duchennovu muskulární dystrofii, než u ostatních dětí daných věkových kategorií. Spoluúčast na preskripční medikaci byla vysoká a překračovala 3000 USD ročně, což bylo pro mnoho rodin s průměrnými příjmy velmi náročné.
Bohužel morbidita a mortalita jsou v USA signifikantně vyšší u nižších socioekonomických vrstev, tj. pod 20 000 USD ročně čistého příjmu, zatímco u příjmů nad 50 000 USD bylo toto riziko o 44 % nižší.(17) Následná studie, která na větším vzorku nepříznivou asociaci dále analyzovala, tyto závěry potvrdila. Nicméně neprokázala spojitost s celkovou kvalitou lékařské péče u nízkopříjmových skupin obyvatelstva. Autoři studie došli k závěru, že nižší compliance, horší dieta a celkově snížená hodnota zdraví jakožto „komodity“ v nižších příjmových vrstvách negativně ovlivňují „disease selfmanagement“(18) a všeobecné tendence méně si vážit zdraví jako důležité životní hodnoty.
V rámci randomizované klinické studie (TIGER-1), která analyzovala v roce 2010 po dobu 48 týdnů nový lék pro CF,(19) byla provedena další nezávislá „cost of illness“ analýza. Testovaný lék, genericky nazvaný denufosol (tetranatrium), prostřednictvím aktivace dalších (non-CFTR) chloridových kanálů (P2Y2 receptory) v bronchiálním stromu potenciálně může přispět ke zlepšení mukociliární clearance u CF. Celkové náklady na CF byly „paralelně“ zaznamenány od 352 účastníků v této studii (průměrný věk 14,6 roku, 45% kolonizace Pseudomonas aeruginosa, 77 % inhalovalo Pulmozym a 37,2 % mělo inhalační antibiotika (tobramycin] a dosáhlo částky 43 000 USD za sledované období). Mimo korelace s kolonizací Pseudomonas aeruginosa byly zvýšené náklady pozorovány i u adolescentních dívek. Bohužel následná TIGER-2 studie úvodní pozitivní závěry z hlediska účinku denufosolu nepotvrdila,(20) ale nákladová analýza je stále platná. Další studie ze strany Health Maintainance Organization (HMO) Harvard Pilgrim Healthcare v Bostonu(21) rovněž provedla „cost of illness“ analýzu CF u 136 svých klientů, a to na základě retrospektivní analýzy vlastních dat a ve spolupráci s americkou CFF. Jako indikátor byla použita spirometrická data (FEV1). V roce 1996 byly průměrné náklady stanoveny mezi 6200 USD u mírných forem onemocnění až po 43 300 USD u závažných forem CF. Procentuální zastoupení nákladů bylo následující – 47 % na hospitalizace, 18 % na léčbu Pulmozymem, 12 % za ambulantní návštěvy centra CF a 10 % za ambulantní preskripci antibiotik. Z uvedených dat vyplynul i odhad celkových nákladů pro celou populaci pacientů s CF v USA (cca 25 000 pacientů podle klinického registru(33) na cca 314 miliónů USD).
Retrospektivní analýza dat z MarketScan®, „Commercial Claims and Encounters and Medicare Supplemental Databases“,(22) prokázala, že chronická kolonizace Pseudomonas aeruginosa představuje jeden z nejzávažnějších predikčních faktorů „rizika“ zvýšení nákladů na léčbu CF,(23) v korelaci s obstrukcí dýchacích cest vyjádřenou FEV1 (viz dále). Eradikace této chronické infekce je tedy velmi důležitým prvkem, který výrazně snižuje náklady na léčbu CF.(24) V USA byl rovněž studován vliv plateb „třetí stranou“, kde bylo jednoznačně prokázáno, že doba hospitalizace je signifikantně kratší u těch pacientů s CF, kteří jsou samoplátci a/nebo mají relativně vyšší míru spoluúčasti na medikamentózní léčbě.(25) V rámci EU ve Francii v letech 2000–2003 analyzovali přímé ekonomické náklady na rozvoj moderní léčby CF v rámci tzv. REMU studie. Pro tuto studii byly vybrány reprezentativní prospektivní kohorty 65 pacientů z různých francouzských center CF (dospělí a dětští pacienti). Přímé průměrné náklady na pacienta byly mezi 16 474 eury v roce 2000 až po 22 725 eur v roce 2003. Je pozoruhodné, že náklady na hospitalizaci vzrostly ve sledovaném období z 15 % na 22 % celkových nákladů, přičemž léky zahrnovaly 45 % celkových nákladů (7229–10 336 eur) na pacienta/rok. Hlavní nárůst nákladů v roce 2003, oproti roku 2000 byl dán zavedením mukolytické terapie Pulmozymem a inhalačním tobramycinem (TOBI).(26) V Německu byla provedena podobná studie na Medizinische Hochschule v Hannoveru, kde byla sledována reprezentativní skupina 138 pacientů z místního centra CF po dobu jednoho roku. Průměrné přímé náklady na CF dosáhly 23 989 eur (SD 18 026 eur) s tím, že náklady na léky dosahovaly 47 % všech nákladů. Co je však velmi důležité – náklady velmi dobře korelovaly s kolonizací Pseudomonas aeruginosa a mírou plicní obstrukce (FEV1). Náklady u pacientů kolonizovaných Pseudomonas aeruginosa byly trojnásobné oproti ostatním pacientům, kteří tímto oportunním patogenem kolonizováni nebyli.(27) Ambulantní náklady, bez farmakoterapie, byly další německou studií stanoveny na 488 eur/pacienta na čtvrtletí, přičemž zdravotní pojišťovny z této částky proplácely necelých 50 %.(28) Další německá studie měla za cíl porovnat náklady na hospitalizaci u pacientů s CF s cílem definovat homogenní nákladové kategorie vzhledem k závažnosti klinického průběhu, a tak definovat predikční faktory variability („rizika“) v nákladech na hospitalizaci. Celkem bylo v roce 2004 studováno 131 hospitalizovaných pacientů v rutinním klinickém prostředí po dobu 6 měsíců. Náklady byly kategorizovány podle svého „nízkého“ nebo „vysokého“ dopadu na variabilitu v nákladech na jednotlivé pacienty. Náklady na personál, laboratorní a zobrazovací vyšetřovací metody a náklady na léky byly zařazeny do kategorie vyššího celkového „impaktu“. Ostatní náklady, které měly nízkou variabilitu, byly následně reklasifikovány jako „režie“. Pacienti s CF byli rozděleni do tří kategorií podle závažnosti svých onemocnění: a) nezávažnější s plicní hypertenzí, globální respirační insuficiencí a chronickou pseudomonádovou infekcí – FEV1 < 40 % normy; b) středně závažní pacienti chronicky kolonizovaní Pseudomonas aeruginosa – FEV1 40–70 % normy; c) mírný průběh onemocnění u pacientů bez chronické kolonizace Pseudomonas aeruginosa > 70 % normy.
Tyto kategorie byly podrobeny komplexní statistické analýze. Průměrné náklady na hospitalizaci ve sledovaném půlročním období byly 7326 eur, z čehož 28 % byly náklady na léky a pouze 9 % na ostatní laboratorní či zobrazovací vyšetření s tím, že náklady narůstaly se závažností onemocnění. Třetina variability rozdílu celkových nákladů mezi pacienty s CF („diagnosis related severity“) korelovala s hodnotou FEV1 (p < 0,01). Celkově tato studie prokázala, že rozdělení pacientů do tří kategorií podle FEV1 a náklady na léky jsou zodpovědné za většinu nákladové variability u CF.(29) Tato data dávají jednoznačný „mandát“ pro modelaci rizika pomocí „pharmacy-based cost groups“.
V Nizozemí(30) byla v polovině 90. let provedena retrospektivní nákladová (prevalenční) analýza u pacientů rozdělených do několika věkových skupin. Tito pacienti s CF byli dále rozděleni do dalších podskupin podle typu hospitalizace, domácí a ambulantní péče atd. Přestože náklady jsou již více než 20 let staré (průměrně 10 908 GBP pro rok 1991), jejich struktura byla 47 % na hospitalizace, 37 % na farmakoterapii a 20 % na domácí péči. Celkové náklady byly odhadnuty na 0,07 % celkových zdravotních nákladů v Nizozemí v této době.
Ve Velké Británii byly v rámci retrospektivní studie National Health Service studovány přímé roční výdaje u 116 dospělých pacientů s CF z různých center po celé Británii, kdy v případě vyvážené domácí a hospitalizační péče průměrné přímé roční náklady dosahovaly 19 927 GBP. Tyto náklady byly následně potvrzeny studií z Manchesteru.(31)

Cost of illness studie v České republice

V České republice dosud nebyly „cost of illness“ studie u CF systematicky provedeny, a tak se lze opřít orientačně pouze o data ze západní Evropy. Celková částka cca 158 000 Kč na pacienta odpovídá při současném směnném kurzu EUR/CZK (cca 27 Kč) přibližně 5852 eurům (Tab).
Nicméně tento předběžný a orientační údaj je nutné dále analyzovat, rozdělit podle příslušných věkových skupin, a především se pokusit potvrdit souvislost mezi kolonizací Pseudomonas aeruginosa

a FEV1, pro nastavení parametrů pro selekci rizika. Rovněž tak bude vhodné se zaměřit na vliv pohlaví u adolescentních dívek, jak bylo prokázáno ve studii TIGER-1 v USA.(37) Podobně je potřeba specifikovat „anatomicko-terapeuticko-chemické skupiny (ATC) léčiv, tak jak jsou definovány Světovou zdravotnickou organizací(32) a lokalizovány pro české prostředí ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv, aby bylo možno přesně stanovit „pharmacy-based cost groups“, a tak modelovat rizika, např. ve spolupráci s fy KlientPro(33) nebo Institutem pro zdravotní ekonomiku.(34) V souhrnu jsou ekonomické analýzy léčby CF v současné době spíše orientační povahy, zahrnují především údaje o spotřebě léků a minimálně zhodnocují nepřímé náklady. Tyto studie musí být standardizované, tj. kontrolované a randomizované a dostatečně dlouhé v případě prospektivních analýz. Velmi potřebná jsou i mezinárodní srovnání, aby bylo možno zhodnotit vliv různých zdravotních systémů a porovnat výsledky léčby na základě standardizovaných parametrů z národních a/nebo registru(35) European Cystic Fibrosis Society (dále ECFS).(36) Konečně se vstupem vysoce nákladných léčivých přípravků pro vzácná onemocnění („orphan drugs“) je potřeba zhodnotit jejich klinickou přidanou hodnotu (CAVOD(37)). Nicméně tato problematika je předmětem analýz, hlavně z toho důvodu, že dosavadní model klinických studií nevyhovuje, protože u VO není dostatečný počet pacientů pro standardní statistické analýzy.(1) V souhrnu situace u CF v zásadě odráží situaci u ostatních VO, přičemž u extrémně vzácných VO je provedení těchto analýz prakticky nemožné ze zřejmých důvodů. Provádění farmakoekonomických analýz je nezbytné i vzhledem k tomu, že v současné době jsou především evropské zdravotní systémy vystaveny tlakům ze všech medicínských oborů na „zvýšení úhradových stropů“ (řečí zdravotních pojišťoven). Díky pokračující ekonomicko-politické krizi v Evropské unii není obecně přítomna politická vůle navýšit prostředky veřejného zdravotního pojišťění (ať již vyšším zdaněním obyvatelstva, nebo odvody firem), a tak jedinou možností je přerozdělení prostředků. Zde „problematika“ VO „naráží“ na dříve etablované obory s širším socio-ekonomickým dopadem (např. preventivní/akutní kardiologie, diabetologie, revmatologie) nebo na zkreslování celkových výdajů na léčbu VO, kdy je do této kategorie zavzata i např. „biologická léčba“ u roztroušené sklerózy. Je tedy nezbytné se opřít o autoritativní přehledy z EU, kde prestižní ekonomické instituty ukazují, že do budoucna náklady na léčbu VO nepřekročí 7 % celkových výdajů na zdravotnictví.(38) V ČR provedla podobnou mezinárodně uznávanou metodikou studii fy ValueOutcomes s. r. o.(39) a prokázala, že výdaje na léčbu VO nepřesahují cca 4 % celkových výdajů veřejného zdravotního pojištění, což je mimo jiné i pod současnou úrovní režijních nákladů našich zdravotních pojišťoven. Z tohoto důvodu by nemělo být „vysoce inovativním léčivým přípravkům“ (pozn: česká zdravotně-právní legislativa dosud nezavedla pojem „orphan drug“ – léčivý přípravek pro VO) administrativně „bráněno“ ve vstupu na náš trh ze strany regulátora – Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále SUKL)(40) – a celá problematika by se spíše než spoléháním se na tzv. §16 Zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění měla řešit systémově. Často pak dochází k paradoxní situaci, že mnohé „orphan drugs“ jsou do ČR dovezeny, ale vzápětí reexportovány do ostatních zemí EU za účelem zisku, jak aktuálně katalogizuje Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.(41) Konečně je nezbytné si uvědomit, že problematika nákladů na orphan drugs je hodnocena v kontextu nákladů léčby/prodlužování života v onkologii(42) a v souvislosti s rychlým zaváděním úspěšných(43) orphan drugs (jako je například Ivacaftor u CF) na trh.(44) Bližší informace ohledně aktuálního stavu designací orphan drugs lze získat i na webové stránce COMP – Committee for Orphan Medicinal Products – European Medicines Agency(45) a registrací těchto léků v ČR na stránkách SÚKL.

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203 a CZ.2.16/3.1.00/24022OPPK.
Prohlášení: první autor nemá střet zájmů.

Literatura

1. VÁVROVÁ, V. a kol. Cystická fibróza. Praha : Grada Publishing, 2006.
2. HALLE, JE. Newborn Screening Showing Decreasing Incidence of CF. N Engl J Med, 2008, 358, p. 973–997.
3. www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/kapitola/0001-11-2010-0400 4. www.cfregistr.cz 5. COHEN, TS., PRINCE, A. Cystic fibrosis: a mucosal immunodeficiency syndrome. Nat Med, 2012, 18, p. 509–519.
6. Data evropského registru CF 2008–2009. (Osobní sdělení, dosud nepublikováno.) 7. RAMSEY, BW., DAVIES, J., McELVANEY, NG., et al.; VX08-770-102 Study Group. A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med, 2011, 365, p. 1663–1672.
8. LUISETTI, M., BALFOUR-LYNN, IM., JOHNSON, SR., et al. Perspectives for improving the evaluation and access of therapies for rare lung diseases in Europe. Respir Med, 2012, 106, p. 759–768.
9. www.uzis.cz/cz/mkn/index.html 10. LARG, A., MOSS, R. Cost-of-illness studies: a guide to critical evaluation. Pharmacoeconomics, 2011, 29, p. 653–671 11. www.eurordis.org/content/eurordis-and-health-technology-assessment 12. www.uzis.cz 13. KRAUTH, C., JALILVAND, N., WELTE, T., BUSSE, R. Cystic fibrosis: cost of illness and considerations for the economic evaluation of potential therapies. Pharmacoeconomics, 2003, 21, p. 1001–1024.
14. OUYANG, L., GROSSE, SD., AMENDAH, DD., SCHECHTER, MS. Healthcare expenditures for privately insured people with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol, 2009, 44, p. 989–996.
15. www.cff.org/LivingWithCF/CareCenterNetwork/PatientRegistry/ 16. MORALES, E., COTS, F., SALA, M., et al. Hospital costs of nosocomial multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. BMC Health Serv Res, 2012, 12, p. 122. 17. O’CONNOR, GT., QUINTON, HB., KNEELAND, T., et al. Median household income and mortality rate in cystic fibrosis. Pediatrics, 2003, 111, e333–a339 .
18. SCHECHTER, MS., McCOLLEY, SA., SILVA, S., et al.; Investigators and Coordinators of the Epidemiologic Study of Cystic Fibrosis; North American Scientific Advisory Group for ESCF. Association of socioeconomic status with the use of chronic therapies and healthcare utilization in children with cystic fibrosis. J Pediatr, 2009, 155, p. 634–639.e1–4.
19. DEWITT, EM., GRUSSEMEYER, CA., FRIEDMAN, JY., et al. Resource use, costs, and utility estimates for patients with cystic fibrosis with mild impairment in lung function: analysis of data collected alongside a 48-week multicenter clinical trial. Value Health, 2012, 15, p. 277–283.
20. seekingalpha.com/article/245167-inspire-pharmaceuticals-looking-for-inspiration-following-denufosol-failure 21. LIEU, TA., RAY, GT., FARMER, G., SHAY, GF. The cost of medical care for patients with cystic fibrosis in a health maintenance organization. Pediatrics, 1999, 103, e72. 22. www.shepscenter.unc.edu/marketscan/index.html 23. SANSGIRY, SS., JOISH, VN., BOKLAGE, S., et al. Economic burden of Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis. J Med Econ, 2012, 15, p. 219–224.
24. BRIESACHER, BA., QUITTNER, AL., SAIMAN, L., et al. Adherence with tobramycin inhaled solution and health care utilization. BMC Pulm Med, 2011, 11, p. 5.
25. KOPP, BT., WANG, W., CHISOLM, DJ., et al. Inpatient healthcare trends among adult cystic fibrosis patients in the U. S. Pediatr Pulmonol, 2012, 47, p. 245–251.
26. HUOT, L., DURIEU, I., BOURDY, S., et al.; REMU Study. Evolution of costs of care for cystic fibrosis patients after clinical guidelines implementation in a French network. J Cyst Fibros, 2008, 7, p. 403–408.
27. BAUMANN, U., STOCKLOSSA, C., GREINER, W., et al. Cost of care and clinical condition in paediatric cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros, 2003, 2, p. 84–90.
28. EIDT-KOCH, D., WAGNER, TO., MITTENDORF, T., et al. Resource usage in outpatient care and reimbursement for cystic fibrosis in Germany. Pediatr Pulmonol, 2010, 46, p. 278–285.
29. SCHREYÖGG, J., HOLLMEYER, H., BLUEMEL, M., et al. Hospitalisation costs of cystic fibrosis. Pharmacoeconomics, 2006, 24, p. 999–1009.
30. WILDHAGEN, MF., VERHEIJ, JB., VERZIJL, JG., et al. Cost of care of patients with cystic fibrosis in The Netherlands in 1990–1991. Thorax, 1996, 51, p. 298–301.
31. ELLIOTT, RA., THORNTON, J., WEBB, AK., et al. Comparing costs of home- versus hospital-based treatment of infections in adults in a specialist cystic fibrosis center. Int J Technol Assess Health Care, 2005, 21, p. 506–510.
32. www.whocc.no; www.sukl.cz/modules/medication/atc_tree.php 33. www.klientpro.cz 34. www.iheta.org 35. www.ecfs.eu/projects/ecfs-patient-registry/intro 36. www.ecfs.eu (obecný přehled o této evropské odborné společnosti) 37. nestor.orpha.net/EUCERD/upload/file/EUCERD3Abstract.pdf 38. SCHEY, C., MILANOVA, T., HUTCHINGS, A. Estimating the budget impact of orphan medicines in Europe: 2010–2020. Orphanet J Rare Dis, 2011, 6, p. 62.
39. www.valueoutcomes.cz 40. www.sukl.cz 41. www.aifp.cz 42. DAVIES, JE., NEIDLE, S., TAYLOR, DG. Developing and paying for medicines for orphan indications in oncology: utilitarian regulation vs equitable care?, Br J Cancer, 2012, 106, p. 14–17.
43. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1745685 44. http://www.managedcaremag.com/archives/1303/1303.orphandrugs.html 45. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/ general_content_000263.jsp

Tab. Přehled nákladů na léčbu CF ve Fakultní nemocnici v Motole
Celkem Na 1/RČ
počet pacientů 379 1
cena (bod á 0,90 Kč) 26 834 623,25 70 803,76
body za výkony 10 350 039,00 27 308,81
body za ošetř. dny 10 762 567,00 28 397,27
ZUM 7 686 248,72 20 280,34
recepty a poukazy 59 758 357,84 157 673,77

O autorovi| Prof. MUDr. Milan Macek jr., DrSc., doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc., Ing. Vendula Šáchová, MUDr. Vladimíra Frühaufová, Ing. Radovan Drnek, MUDr. Marek Turnovec, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav biologie a lékařské genetiky – Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění e-mail: milan.macek.jr@lfmotol.cuni.cz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!