Další možnosti chirurgického léčení artrózy kolenního kloubu

MUDr. Aleš Podškubka, MUDr. Tomáš Kasal

Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

laváž • shaving • debridement • abraze • návrty • mikrofraktury • osteochondrální štěpy • mozaikoplastika • transplantace chondrocytů • osteotomie • artrodéza

Osteoartróza vede ke ztrátě struktury a funkce kloubní chrupavky. Z klinického hlediska způsobuje bolest, omezení pohyblivosti kloubů a jejich deformitu. Dospělá kloubní chrupavka má malou schopnost reparovat strukturální poškození. V chrupavce chybí typické projevy hojení – zánětlivá reakce a remodelace (50). Degenerace kloubní chrupavky věkem je výsledkem mechanického opotřebení.

Zatížení kolenního kloubu sestává ze statického tlaku způsobeného tělesnou hmotností a z dynamického svalového tahu. Toto zatížení působí na nosné části kloubního povrchu. Tlak je přenášen na hyalinní chrupavku, subchondrální vrstvu i na vlastní kostní tkáň. Významná je velikost tlaku, směr jeho působení a velikost kloubní plochy. U normálního kloubu existuje rovnováha mezi mechanickým zatížením kloubní plochy, které je definováno tlakovou silou působící na cm2 kloubní plochy a biologickou rezistencí chrupavky a kostní tkáně. U artrotického kloubu je tato rovnováha porušena.

Časné změny při osteoartróze se nacházejí v povrchové vrstvě kloubní chrupavky. Mezibuněčná matrix se rozvlákňuje, dochází k nekrózám a redukci počtu chondrocytů. V chrupavce vznikají trhliny různé délky, které mohou zasahovat až k subchondrální kosti. V pozdějším stadiu vznikají hluboké ulcerace až na subchondrální kost. Současně dochází ke změnám v subchondrální kosti, vznikají mikrofraktury, později ohraničené nekrózy a pseudocysty. Kolapsem pseudocyst (většinou mikroskopických) dochází k deformaci a poruše kongruence kloubní plochy. To má za následek zmenšení kontaktní kloubní plochy. Vzrůstá tlak na jednotku plochy jak absolutně, tak zvýšeným tahem svalů ve snaze o kompenzaci. Tímto mechanizmem dochází k další progresi chorobného procesu.

Vedle těchto destruktivních změn vznikají na okrajích kloubních ploch osteofyty. Vznik těchto produktivních, pro osteoartrózu typických změn není zcela objasněn. Jejich tvorba je jistě podmíněna mechanickými vlivy dynamické nebo statické povahy. Vyvíjejí se s pokračující destrukcí kloubní chrupavky a subchondrální kosti.

Problémem při artróze kolenního kloubu není jen opotřebení chrupavky, ale i chybná osa a přetížení vazivového aparátu na konvexní straně deformity.

Bolest má svůj původ ve svalech, v kloubním pouzdru, synoviální výstelce a v městnání krve v rozšířených venózních sinusech v subchondrální kosti.

Příčiny gonartrózy dle Jacksona:

omezení normálního pohybu v kloubu, např. poranění menisku, inkongruence kloubních ploch po zlomenině,


abnormální hybnost kloubu, např. nestabilita při poranění vazů,


abnormální přetížení některé části kloubu, např. při změně osy končetiny.

Cílem léčení je zmírnit subjektivní obtíže, zlepšit funkci kloubu a zpomalit rozvoj artrózy.

Terapie osteoartrózy má dva základní směry. Zlepšení biologické kvality chrupavky, a tím schopnosti odolávat zvýšeným mechanickým nárokům, a snížení tlaku působícího na jed not ku kloubní plochy.

Kolenní kloub můžeme rozdělit do 3 částí (kompartmentů): mediální, laterální a patelofemorální. Gonartróza může postihovat mediální, laterální či patelofemorální kompartment izolovaně. Postižení jednotlivých částí neprobíhá stejně rychle. Gonartróza může mít různé klinické projevy, od mírných po závažné. Začátek léčení je vždy konzervativní. Vzhledem k tomu, že artróza má progresivní charakter, jsou mnozí pa cienti indikováni k chirurgickému léčení. K chirurgickému léčení artrózy kolenního kloubu se používá široká škála operačních výkonů různého rozsahu od artroskopické laváže a debridementu po TEP a artrodézu kolenního kloubu. Volba operace závisí na stupni artrózy, rozsahu postižení (mediální, laterální, patelofemorální kompartment), věku a aktivitě pacienta.

Laváž, shaving a debridement

Artroskopická laváž (důkladný výplach) odstraní z kloubu drobné volné fragmenty chrupavky (detritus) a z nich se uvolňující mediátory zánětu. Zmírnění obtíží je většinou krátkodobé (6). Na zlepšení se může podílet i tzv. placebo efekt (16).

Shaving je termín pro artroskopické ošetření defektů chrupavky. Jsou odstraněny části chrupavky, které mohou působit mechanické obtíže nebo se uvolnit. Efekt je pouze přechodný. Destrukce chrupavky, zejména na okrajích defektu, většinou pokračuje (8).

Debridement artrotického kolena spočívá v odstranění volných nitrokloubních tělísek, volných fragmentů chrupavky, poškozených částí menisků, dráždících osteofytů a v parciální synovektomii. Debridement popsal v roce 1941 Magnuson jako otevřenou operaci (10). V současné době se používá převážně artroskopická technika, která je šetrnější a pooperační rehabilitace je rychlejší. Operace bývá indikována u aktivních pacientů mladšího a středního věku s výraznějším postižením kolenního kloubu, kde ještě váháme s implantací TEP.

Cílem je zmírnění bolestí a zlepšení funkce kloubu. Nejlepší efekt lze očekávat u pacientů s povrchní fibrilací chrupavky, pokud hlavní příčinou obtíží jsou volná nitrokloubní tělíska a degenerativní léze menisků, bez osové odchylky kloubu a bez nestability. Dobrý efekt má u izolovaných defektů chrupavky 3° až 4°. U pacientů s rozsáhlejšími defekty na subchondrální kosti a eburnizovanou subchondrální kostí je efekt nepředvídatelný. Laváž, shaving, debridement jsou pouze formy symptomatické terapie. Nemají vliv na další rozvoj artrózy. Dle potřeby jsou indikovány korekce osy končetiny.

Abraze, návrty, mikrofraktury

Defekty kloubní chrupavky až na subchondrální kost je možno ošetřit abrazí, návrty nebo mikrofrakturami. Cílem je vyplnění defektů vazivovou chrupavkou. Techniky využívají schopnosti pluripotentních kmenových buněk z kostní dřeně vytvořit vazivovou chrupavku, která vyplní defekt v ploše hyalinní kloubní chrupavky (15). Používají se většinou k ošetření izolovaných defektů při postižení jednoho kompartmentu.

Vyplavení pluripotentních kmenových buněk z vaskularizované zóny a kostní dřeně umožní penetraci sklerotické subchondrální kosti na spodině defektu. Defekt se vyplní fibrinovou sraženinou obsahující tyto buňky, která se za příznivých biologických a mechanických podmínek přemění ve vazivovou chrupavku.

Abraze (Obr. 1a, b) spočívá v plošném snesení povrchní vrstvy sklerotické subchondrální kosti do krvácející spodiny artroskopickou frézou (7).

Technicky jednodušší a podle některých studií výhodnější jsou návrty subchondrální kosti K-drátem nebo vrtákem.

Další možností jsou mikrofraktury (Obr. 2) subchondrální kosti vytvořené záseky speciálním dlátem.

Po operaci je třeba končetinu delší dobu odlehčovat (6 – 8 týdnů). Při přetížení postiženého kompartmentu je výhodné jej současně odlehčit korekcí osy dolní končetiny. Žádná z metod nezajistí konstantní tvorbu vazivové chrupavky. Klinické výsledky jsou variabilní.

Užití artroskopických technik (Obr. 3) při léčení gonartrózy je lákavé, jsou relativně jednoduché a umožňují časnou rehabilitaci. Žádná z těchto operací však nemá signifikantní vliv na další progresi artrózy. Většinou pouze umožní odložit potřebu rozsáhlejší operace především u mladších aktivních pacientů s lokalizovanou (unikompartmentální) artrózou. Dosud nejsou definitivní závěry k indikacím a efektivitě těchto metod.

Osteochondrální štěpy, mozaikoplastika, transplantace chondrocytů

Metody uvádíme pro úplnost. Používají se převážně k ošetření poúrazových defektů nebo při disekující osteochondróze. Při léčení artrózy je užití těchto metod výjimečné. Generalizovaná osteoartróza je kontraindikací. Cílem je vyplnění defektů hyalinní chrupavkou.

K vyplnění ohraničeného defektu kloubní plochy v zátěžové oblasti můžeme využít jednoho nebo několika (mozaikoplastika – Obr. 4) osteochondrálních autoštěpů z mechanicky méně exponované oblasti kloubu (okraje kondylů femuru). Takto je možno ošetřit defekty do průměru 2 – 3 cm. Operace jsou prováděny otevřeně nebo artroskopicky. K odběru a fixaci osteochondrálních štěpů tvaru válečku o průměru 5 až 15 mm se používá speciálního instrumentária. Odběr štěpu a jeho fixace v lůžku musejí být přesné a šetrné. Štěp musí být v lůžku pevně fixován a musí co nejpřesněji obnovit kongruenci povrchu kloubní plochy. Za optimálních podmínek hyalinní chrupavka kryje 70 – 80 % plochy defektu (4). Zbývající prostor mezi autoštěpy je vyplněn chrupavkou vazivovou. Dle rozsahu defektu a počtu použitých štěpů se doporučuje končetinu 6 – 12 týdnů odlehčovat.

Transplantace osteochondrálních štěpů – mozaikoplastika je účinná, kauzální a ekonomicky výhodná metoda k ošetření osteochondrálních defektů. Ideální indikací jsou ohraničené osteochondrální nebo čistě chondrální defekty limitované velikosti. Není vhodná pro ošetřování rozsáhlých plošných defektů. Předpokladem je možnost odběru dostatečného množství štěpů s kvalitní chrupavkou. Předpokladem dobrého výsledku je správná osa končetiny a stabilita kloubu. Případnou nestabilitu je nutno řešit plastikou vazů a osovou deformitu korekční osteotomií.

Indikace transplantace autologních chondrocytů jsou zatím omezené. Nejčastěji jsou ošetřovány ohraničené defekty na kondylech femuru u pacientů ve věku 15 – 55 let. Pokročilejší artróza je dosud kontraindikací. Další kontraindikace: nadváha, poruchy osy, nestabilita, nekróza, chondrokalcinóza, revmatoidní artritida, stav po totální menisektomii. Transplantace chondrocytů má 3 fáze (artroskopická biopsie, kultivace a pomnožení chondrocytů, vlastní transplantace).

Zdravé chondrocyty (kousek chrupavky velikosti cca 5 až 10 mm, cca 200 – 300 mg) jsou artroskopicky odebrány z nepostižené, mechanicky méně exponované části kolenního kloubu. Jsou uloženy do transportního média s výživou a odeslány do laboratoře. Následuje kultivace a pomnožení chondrocytů, které trvá 3 – 4 tý dny. Vlastní transplantace (Obr. 5) sestává z preparace a změření defektu, odběru periostální záplaty odpovídající velikosti z proximální tibie, překrytí defektu periostální záplatou a vyplnění defektu pod periostální záplatou suspenzí chondrocytů. Největším problémem je fixace chondrocytů v defektu (1). Jako nosiče chondrocytů se používají fibrin, kolagenní gely, kolagenní síťky, houbičky apod. Pacient musí po operaci 6 týdnů končetinu odlehčovat a umožnit chrupavce uzrát. Lehká sportovní aktivita je doporučována za 3 – 4 měsíce. O klinických výsledcích referoval Peterson (17). Při ošetření izolovaných defektů na kondylech femuru byly po 4 letech výsledky u 80 – 90 % pacientů dobré a velmi dobré. Tkáň vyplňující defekt byla histologicky podobná hyalinní chrupavce.

Metoda je dále zdokonalována. Nevýhodou je její ekonomická nákladnost. Další zlepšení může v budoucnu přinést vy užití růstových faktorů.

Osteotomie

Artróza kolenního kloubu vede často ke vzniku varózní nebo valgozní osové deformity, která způsobuje nerovnoměrnou distribuci tlaku v kloubu při zátěži. Při varozitě se zvyšuje tlak v mediální části kloubu (kompartmentu), při valgozitě v laterální části kloubu. V přetížené části dochází k urychlení (progresi) degenerativních změn. Ke korekci osové deformity se používají osteotomie, které patří mezi standardní ortopedické operace. Cílem osteotomie je korekce mechanické osy končetiny a rovnoměrné zatížení obou kompartmentů kolenního kloubu (13).

Mechanizmy účinku osteotomie


odlehčení přetížené části kloubu přenesením zatížení na nepoškozenou nebo méně poškozenou část


snížení napětí vazivového aparátu na konvexní straně deformity a napnutí na konkávní straně


biologický účinek osteotomie – zvýšení prokrvení v okolí osteotomie při hojení a ovlivnění venostázy

Indikace obecně


lokalizace artrózy převážně v jednom kompartmentu s odpovídající valgózní nebo varózní deformitou


schopnost pacienta spolupracovat v pooperační rehabilitaci a dobrý stav svalstva


nepřítomnost větších poruch periferních cév a velkých varixů


vhodná úprava nadváhy

Plánování osteotomie předpokládá důkladné klinické před operační vyšetření a výpočet korekčního úhlu. Výpočet je závislý na správně zhotoveném a zhodnoceném RTG snímku. K přesnému zhodnocení je nutné zhotovit RTG snímek celé dolní končetiny ve stoji v zatížení. V AP projekci je nutno zajistit neutrální rotaci končetiny. Na tomto snímku určíme anatomickou a mechanickou osu končetiny. Anatomickou osu (Obr. 6) dolní končetiny určuje osa diafýzy femuru a tibie, které svírají za fyziologických podmínek zevně otevřený úhel 5° – 7° ve smyslu valgozity (femorotibiální úhel). Fyziologický sklon kloubní štěrbiny ve frontální rovině je 0° až 4° se sklonem mediálně. Mechanická osa (Obr. 7) dolní končetiny, tzv. Mikuliczova linie, je přímka spojující střed hlavice kosti stehenní se středem hlezenního kloubu. Za fyziologických poměrů prochází středem kolenního kloubu. Při rozvinuté deformitě se odchyluje směrem k více přetíženému a namáhanému kompartmentu. Velikost úhlové odchylky od anatomické osy určuje potřebnou korekci. Při klinických známkách nestability je vhodné doplnit držené snímky ve varozitě a valgozitě a při výraznějším rozvírání kloubní štěrbiny provést příslušnou korekci. Při podezření na nekrózu kondylu tibie nebo femuru doplnit CT nebo MRI.

Kromě obnovení anatomické osy dolní končetiny je důležité zachovat horizontální průběh kloubní štěrbiny. Dle průběhu kloubní štěrbiny ve frontální rovině je určována lokalizace osteotomie (proximální tibie nebo distální femur). Jako pomůcka slouží Boitzyho schéma = pokud se rovina kloubní štěrbiny svažuje k Mikuliczově linii (mechanické ose končetiny), provádí se osteotomie na tibii, a naopak. Zkušenost ukazuje, že nejčastější degenerativní deformita genu varum arthroticum je spojena s depresí mediálního kondylu tibie a deformitou proximální tibie, zatímco distální část femuru si zachovává normální anatomický tvar. U genu valgum se na deformitě podílí častěji distální femur s různým stupněm postižení laterálního kondylu. Při varozitě se osteotomie provádí obvykle na tibii a při valgozitě na femuru. Opačné případy jsou vzácné (9).

Výhodou je provádět korekci co nejblíže deformitě, ve spongiózní kosti, kde je lepší hojení, a v místě, kde je možná snadná fixace. Osteotomie na proximální tibii se provádí těsně nad tuberozitou a na distálním femuru v metafýze těsně nad úpatím mediálního kondylu.

Byly popsány různé typy osteotomií (Obr. 8a, b). V současné době se nejčastěji používají osteotomie klínovité (Obr. 9a, b) s vytětím (2) nebo vložením klínu. Vzácněji se na tibii používá osteotomie oblouková. Součástí valgózní osteotomie tibie je osteotomie fibuly nebo rozrušení proximálního tibio fibulárního kloubu.

Nové postavení po osteotomii je třeba fixovat. Nejčastěji se používá vnitřní osteosyntéza (speciální čepelovitá dlaha, dlaha se šrouby, skoby), vzácně zevní fixátor nebo K-dráty se sádrovou fixací. Stabilní osteosyntéza umožňuje časný pohyb v kolenním kloubu. Doba hojení osteotomie je 6 – 12 týdnů.

Ideální indikace vysoké valgizační osteotomie tibie = aktivní pacient mladší 65 let, izolované postižení mediálního kompartmentu (artróza I. – II. stupně), genu varum s femorotibiálním úhlem do 10°, hybnost 0-0-100°, bez výraznější nestability, dobré svalstvo a předpoklad dobré spolupráce v pooperačním období při rehabilitaci.

Kontraindikace vysoké osteotomie tibie = výrazná destrukce a nekróza některého z kondylů (defekt hlubší než 3 mm), postižení i druhého (laterálního) kompartmentu, laterální subluxace tibie o více než 1 cm, flekční kontraktura větší než 20°, flexe menší než 90°, nutnost korekce o více než 20° (maximální úchylka do varozity 15°), výraznější nestabilita a známky ischémie dolní končetiny (arteriální obliterace).

Relativní kontraindikací jsou rozsáhlejší změny žilního systému (varixy) a obezita. U pacientů nad 65 let a u pacientů s revmatoidní artritidou se dává přednost TEP.

Při vlastní operaci se snažíme postavení o 1° – 3° lehce překorigovat, a tím dosáhnout výraznějšího odlehčení postiženého kompartmentu. Orientačně platí, že korekce o 1° se rovná 1 mm výšky baze vytínaného klínu (platí pro tibii širokou 57 mm).

Vysoká (proximální) osteotomie tibie s vložením klínu mediálně je vhodná pro mladší pacienty s insuficiencí vazů (VPV, PZV nebo PL instabilita) a při zkratu dolní končetiny. Je možno dosáhnout korekce do 13°, do klínu vzniklého rozevřením osteotomie se vkládají štěpy z pánve. Výhodou je, že není třeba provádět osteotomii fibuly.

Možné komplikace vysoké osteotomie tibie jsou – nedostatečná korekce a ztráta korekce, poranění n. peronaeus při osteotomii fibuly, pakloub při nestabilní fixaci, infekce, nitro kloubní zlomenina, zkrácení lig. patellae kostní apozicí v místě osteotomie.

Výsledky dobře indikovaných a technicky dobře provedených osteotomií jsou dobré. Nejčastější příčinou horších výsledků je nedostatečná korekce a nadváha pacientů (3).

Přetížení laterálního kompartmentu při valgózní deformitě větší než 12° – 15° a šikmém sklonu kloubní štěrbiny (větší než 10°) je indikací k varizační osteotomii distálního femuru (Obr. 10a, b) s vytětím klínu mediálně. Cílem je korekce femorotibiálního úhlu na 0° – 3° valgus a přenesení tlaku do mediálního kompartmentu (14). Důležité je nepřekorigovat osu do varozity a obnovit horizontální průběh kloubní štěrbiny. K operaci jsou indikováni pacienti do 65 let s valgózní deformitou do 30°. Kontraindikací je omezení hybnosti a revmatoidní artritida.

Artrodéza

Artrodéza je alternativou TEP při velmi těžké gonartróze s výraznými defekty kloubních ploch, horším celkovém stavu pacienta nebo při lokálním nálezu vylučujícím aloplastiku, např. při infektu.

Výsledky artrodézy jsou obecně uspokojivé. Pacienti nemají bolest, většinou jsou spokojeni i s funkcí, která umožňuje i řízení auta.

Patelofemorální artróza

Artróza velmi často postihuje patelofemorální (PF) skloubení. Izolované postižení PF skloubení vzniká z přetížení, po úrazech pately, při disekující osteochondróze a při PF dysplázii. PF artróza se projevuje retropatelární bolestí při běžných aktivitách (dřep, klek, chůze po schodech), zadrháváním až blokádami, dochází k podklesávání kolen (giving way). Při klinickém vyšetření je třeba zhodnotit bolestivost, stabilitu a postavení pately, osu extenzorového aparátu (Q – úhel). Na RTG snímku nutno posoudit tvar, postavení pately a stupeň artrózy. Definitivně zhodnotit stav kloubní plochy pately umožní artroskopie kolenního kloubu.

Většina pacientů je léčena konzervativně (úprava aktivity, posilování m. quadriceps, chondroprotektiva, analgetika, patelární bandáž).

Možnosti chirurgické léčby

Krátkodobé zlepšení může přinést artroskopická laváž a debridement.

U pacientů se zkrácením laterálních retinakul s laterální hyperpresí pately je indikovánolaterální release (protětí laterálních retinakul pately). Většinou se provádí jako součást jiných operací.

V roce 1963 doporučil Maquet osteotomii tuberositas tibiae s jeho elevací, event. medializací (12). Cílem je snížit PF tlak. Operace byla modifikována dalšími autory (Fulkerson). Hodnocení klinických výsledků je kontroverzní. V současné době není doporučována k rutinnímu léčení PF artrózy (18).

Kontroverzní jsou i názory na umělé náhrady kloubní plochy pately.

U těžké artrózy postihující dominantně PF kloub může být indikována patelektomie. Cílem je odstranit bolest a zlepšit hybnost kolenního kloubu. Patelektomie je relativně jednoduchá operace. Odstranění pately však vede k částečnému oslabení extenzorového aparátu, porušení biomechaniky kolenního kloubu s poruchou distribuce femorotibiálního (FT) tlaku a postupnému rozvoji FT artrózy. Výsledky udávané v literatuře jsou velmi rozdílné. Udávané dobré a velmi dobré výsledky kolísají mezi 5 – 90 %. Patelektomie je indikována vzácně, pouze jako východisko z nouze.

Literatura

1. Brittberg M., Nilsson A., Lindahl A.: Rabbit articular cartilage defects treated with autologous cultured chondrocytes. Clin. Orthop., 326, 1996, 270

2. Coventry M. B.: Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. J. Bone Jt Surg., 67-A, 1985, 7, 1136

3. Coventry M. B., Ilstrup D. M., Wallrichs S. L.: Proximal tibial osteotomy: a critical long-term study of eighty-seven cases. J. Bone Jt Surg., 75-A, 1993, 196

4. Hangody L., Kish G., Kárpáti Z., et al.: Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 5, 1997, 262

5. Jackson J. P., Waugh W.: Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. J. Bone Jt Surg., 43-B, 1961, 4, 746

6. Jackson R. W.: Arthroscopic treatment of degenerative arthritis. In: McGinty J. B. (ed) Operative Arthroscopy. Raven Press, New York, 1991, 319

7. Johnson L. L.: Arthroscopic abrasion arthroplasty. Historical and pathological perspective: Present status. Arthroscopy, 2, 1986, 54

8. Kim H. K. W., Moran M., Keeley F. W., et al.: The potential for regeneration of articular cartilage in defects created by chondral shaving and subchondral abrasion. An experimental investigation in rabbits. J. Bone Jt Surg., 73-A, 1991, 1301

9. Krbec M.: Osteotomie v oblasti kolenního kloubu. Acta chir. Orthop. Traum. Čech., 55, 1988, 6, 481

10. Magnuson P. B.: Technique of débridement of the knee joint for arthritis. Surg. Clin. North Am., 26, 1946, 249

11. Mankin H. J.: The response of articular cartilage to mechanical injury. J. Bone Jt Surg.,64-A, 1982, 460

12. Maquet P.: Advancement of the tibial tuberosity. Clin. Orthop., 115, 1976, 225

13. Maquet P.: Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee. Clin. Orthop., 120, 1976, 143

14. McDermott A. G. P., et al.: Distal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the knee. J. Bone Jt Surg., 70-A, 1988, 110

15. Mitchell N., Shephard N.: The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations through the subchondral bone. J. Bone Jt Surg., 58-A, 1976, 230

16. Moseley J. B. Jr., Wray N. P., Kuykendall D., et al.: Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Results of a pilot study. Am. J. Sports Med., 24, 1996, 28

17. Peterson L.: Autologous chondrocyte transplantation: 2-10 year follow-up in 219 patients. Transactions AAOS 65th Annual Meeting New Orleans, 1998

18. Rappoport L. H., Browne M. G., Wickiewicz T. L.: The Maquet osteotomy. Orthop. Clin. North. Am., 23, 1992, 645

e-mail: ort@fnb.cz

Obr. 1 a, b – Subchondrální abraze. Ošetření defektu kloubní chrupavky na subchondrální kost. Odstranění volné chrupavky na okraji defektu (a). Snesení sklerotické subchondrální kosti do krvácející spodiny kuličkovou frézou. Při ošetření větších defektů ponecháváme mezi jednotlivými odfrézovanými ložisky můstky intaktní subchondrální kosti, které mají zpevňující funkci (b).

Obr. 2 – Subchondrální mikrofraktury. Ošetření defektu kloubní chrupavky na subchondrální kost záseky do krvácející spodiny speciálním dlátem. Po prolomení subchondrální kosti dojde ke krvácení a vyplavení pluripotentních kmenových buněk.

Obr. 3 – Artroskopická operace kolenního kloubu. Z anterolaterální incize je do kloubu zavedena optika s kamerou a z anteromediální incize pracovní nástroje. Průběh operace je sledován na monitoru.

Obr. 4 – Mozaikoplastika. Vyplnění defektu kloubní plochy v zátěžové oblasti mediálního kondylu femuru osteochondrálními autoštěpy z mechanicky méně exponované oblasti kloubu (okraje kondylů femuru).

Obr. 8 a, b – Schéma vysoké valgizační osteotomie tibie s vytětím klínu při genu varum s přetížením mediálního kompartmentu (a). Po odstranění klínu a korekci osy je osteotomie fixována skobou. Výsledkem je odlehčení mediálního kompartmentu (b).

Obr. 10 a, b – Genu valgum s přetížením laterálního kompartmentu. Schéma varizační osteotomie distálního femuru s vytětím klínu (a). Po odstranění klínu a korekci osy je osteotomie fixována dlahou a šrouby. Výsledkem je odlehčení laterálního kompartmentu (b).

Obr. 9 a, b – RTG snímek genu varum arthroticum před operací (a). RTG snímek po vysoké valgizační osteotomii tibie s vytětím klínu a fixací speciální dlahou a šrouby (b).

Ohodnoťte tento článek!