Děložní myomy

Děložní myomy jsou nejčastějšími nezhoubnými nádory ženského genitálního traktu, jejich etiopatogeneze není však doposud objasněna. Leiomyomy představují monoklonální nádory z hladkých svalových buněk. Extracelulární matrix obsahuje hojně kolagen typu I a III a kolagenní vlákna jsou uspořádána nepravidelně, podobně jako je nacházíme v keloidních jizvách. Růst děložních myomů je ovlivněn ovariálními steroidy.

Souhrn

Mezi rizikové faktory vzniku děložních myomů řadíme věk, rasovou příslušnost, hmotnost, nuliparitu a v neposlední řadě také vlivy genetické. Podle nejnovějších poznatků až 40 % děložních myomů vykazuje chromosomální abnormality. Nejčastějším typem jsou aberace chromosomů 6, 7, 12 a 14. Výskyt děložních myomů bývá spojován také s mutacemi genu pro fumarát hydratázu.
Mezi konzervativní terapii děložních myomů patří farmakologická léčba. S nástupem nových miniinvazívních léčebných metod z oblasti gynekologické endoskopie a intervenční radiologie však dnes není zcela v centru zájmu. Zkušenosti s novými preparáty jsou zatím dosti omezené, a tak hledání ideální cesty pro nechirurgické řešení děložní myomatózy pokračuje. Cílem do budoucna je zajistit v co nejširší míře omezení chirurgického řešení děložní myomatózy.

Summary

Mara, M., Kubinova, K., Horak, P., Novotna, M., Kužel, D. Uterine fibroids

Uterine fibroids are the most common type of benign tumour of female genital tract, however, their aetiology is not fully understood yet. Uterine leiomyomata are monoclonal tumours formed from smooth muscle cells. The extracellular matrix contains an abundance of type I and type III collagen and the collagen fibres are arranged irregularly as seen in keloid scars. Myoma growth is regulated by ovarian steroids. Age, race, weight, nulliparity and genetics rank among the most significant risk factors of myoma growth. In accordance with the latest findings up to 40 % of uterine fibroids bear some chromosomal abnormalities. The most common are aberration of chromosomes 6, 7, 12 and 14. Uterine fibroids have been linked to mutations of fumarate hydratase (FH) gene. Pharmacotherapy is one the common types of conservative therapy for uterine fibroids, but with the ascent of new, mini-invasive therapeutic methods from the fields of gynaecological endoscopy and interventional radiology, its significance is waning. The experience with new preparations is as yet limited, so the search for the ideal non-surgical solution to uterine myomas continues. The goal for the future is limiting the usage of surgical treatment in cases of uterine myomas as much as possible.


Co víme o etiologii děložních myomů?

Estrogeny a progesteron

Estrogeny i progesteron nepochybně ovlivňují růst myomů. Ačkoli jsou sérové hladiny obou hormonů u žen s i bez děložních myomů srovnatelné, nacházíme v buňkách děložních myomů vyšší koncentraci estradiolu. De novo produkce estrogenu v tkáni myomu je způsobena vyšší hladinou aromatázy, enzymu konvertujícího androgeny na estrogen. V buňkách myomů byly nalezeny nízké enzymů, které přeměňují estradiol na estron, a mohou tedy podporovat akumulaci estradiolu v buňkách, což vede k upregulaci estrogenových a progesteronových receptorů, hyperreaktivitě na estrogen a k růstu myomů. V souladu s touto myšlenkou, myomy vykazují vyšší proliferační index než normální myometrium během menstruačního cyklu.(1) V buňkách děložních myomů také nacházíme vyšší koncentraci progesteronových receptorů A a B v porovnání s normálním myometriem.( Mitogenní účinek estrogenů je zprostředkován růstovými faktory. Jedná se o proteiny nebo polypeptidy, produkované buňkami hladké svaloviny, nebo fibroblasty, regulující proliferaci těchto buněk. Mezi růstové faktory identifikované v buňkách myomů řadíme: Transforming Growth Factor beta (TGF beta), basis Fibroblast Growth Factor (bFGF), Epidermal Growth Factor (EGF), Platelet-Derived Growth Factor (PDGF), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) a Insulin-like Growth Factor (IGF).(3)

Genetické vlivy

Děložní myomy se vyskytují častěji u žen s pozitivní rodinnou zátěží. Příbuzné prvního stupně žen s děložními myomy mají 2,5krát vyšší riziko vzniku děložních myomů, podobně jako byl zaznamenán vyšší výskyt děložních myomů u monozygotních dvojčat v porovnání s dvojčaty dizygotními.(4) Cytogenetické studie vzorků resekovaných leiomyomů vedly ke zjištění, že 40–50 % děložních myomů vykazuje chromosomální aberace. Nejčastějšími jsou translokace chromosomů 12 a 14, delece chromosomu 7 a trisomie chromosomu 12.(5) Myomy s chromosomální aberací jsou významně objemnější než myomy s normálním karyotypem. Zdá se tedy, že přítomnost chromosomální aberace ovlivňuje růst myomů.(6) Mnohočetný výskyt leiomyomů (děložních a kožních) a zvýšené riziko vzniku renálního papilárního karcinomu typu II jsou asociovány se syndromem HLRCC (Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma). Tento syndrom je způsoben mutací v genu pro fumarát hydratázu (FH), kódujícím FH, klíčový enzym Krebsova cyklu.(7) Výskyt děložních myomů je u postižených žen popisován v nízkém věku, mezi 2. a 3. decenniem. FH má pravděpodobně funkci tumor supresorového genu, protože její aktivita je velmi nízká či nulová v buňkách tumorů pacientů postižených HLRCC.(8) U sporadických, non-syndromových myomů se mutace FH vyskytují vzácně. Mechanismus tumorogeneze tedy u myomů v rámci syndromu HLRCC a sporadických myomů probíhá odlišným mechanismem.(9)

Rizikové faktory vzniku děložních myomů

Analýza jednotlivých rizikových faktorů výskytu děložních myomů je limitována nedostatkem kvalitních klinických studií a rozporuplností výsledků. Bezpochyby nelze vymezit pouze jeden rizikový faktor, v řadě případů se jedná o interakci různých vlivů a mechanismus účinku je mnohdy pouze spekulativní.
Věk pacientek je udáván jako jeden z hlavních rizikových faktorů. Diagnóza myomů je nejpravděpodobnější u žen ve 4. decenniu. Otázkou zůstává, zda se spíše než o vznik nových myomů nejedná o akcentaci růstu myomů existujících a manifestaci klinických projevů.(3) Jako další rizikový faktor je často uváděn časný nástup menarche. Předpokladem je, že u žen s brzkým nástupem pravidelných menstruačních cyklů se zvyšuje počet buněčných dělení buněk myometria, což má za následek zvýšení rizika mutací genů řídících jeho proliferaci.(10) Multiparita je obecně považována za projektivní vliv na vznik a růst myomů.(4) Těhotenství v reprodukčním věku (25–29) let tedy představuje největší ochranu proti vzniku myomů.(11) Naopak nuliparita představuje rizikový faktor, který je vysvětlován vyšší expozicí neoponovaným estrogenům při anovulačních cyklech.(12)

Na vzniku děložních myomů se podílí i rasová příslušnost. Afroamerické ženy mají téměř trojnásobné riziko vzniku děložních myomů v porovnání se ženami kavkazského etnika a myomy se u nich objevují v nižším věku a jsou častější a symptomatické.(4) Řada epidemiologických studií poukazuje na pozitivní korelaci mezi zvýšeným BMI a výskytem děložních myomů.(13) Patofyziologicky se na vzniku děložních myomů pravděpodobně podílí snížení produkce Sex Hormone Binding Globulinu (SHBG) a akcentace konverze nadledvinových androgenů na estrogeny, vedoucí ke zvýšení koncentrace volného, disponibilního estrogenu.

Otázkou vlivu fyzické aktivity na výskyt myomů se zabývala studie Wyshaka et al. z roku 1986, porovnávající výskyt myomů u bývalých atletek a žen, které nesportovaly. Nesportující studentky měly v porovnání s bývalými atletkami 1,4krát vyšší riziko vzniku děložních myomů. Není však jasné, zda lze za protektivní faktor označit cvičení, nebo nižší konverzi androgenů na estrogeny v důsledku nízkého BMI.(14) Kouření paradoxně patří mezi protektivní faktory a může redukovat výskyt děložních myomů. U kuřaček zaznamenáváme nižší konverzi androgenů na estrogeny vlivem nikotinem indukované inhibice aromatázy, vyšší hladinu SHBG, a tedy i nižší hladiny volného estrogenu.(4) Sporná je otázka vlivu orálních kontraceptiv a hormonální substituční terapie (HRT) na růst myomů. U většiny pacientek s děložními myomy nevede HRT k růstu dělohy. Pokud k růstu myomů dochází, je to spíše v důsledku velikosti dávky gestagenů než estrogenu.(4)

O autorovi: MUDr. Kristýna Kubínová, doc. MUDr. Michal Mára, CSc., doc. MUDr. David Kužel, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: kristynakubinova@gmail.com


Diagnostika děložních myomů, histopatologické poznatky

Děložní myomy představují nejčastější nezhoubné nádory žen ve fertilním věku s prevalencí 30–40 % po 4. decenniu.(1) V diagnostice děložních myomů dominuje ultrazvuk. Pomocí kombinace abdominálního a vaginálního ultrazvukového vyšetření jsme schopni v drtivé většině případů s jistotou určit lokalizaci myomu vzhledem k děložní stěně (submukózní, intramurální, subserózní myomy), velikost a počet přítomných myomů a posoudit symetrii dutiny děložní.(2) Problematické může být odlišení prostých leiomyomů od ostatních patologií myometria (adenomyóza, leiomyosarkom). V takto sporných případech přináší MRI kvalitnější informace než ultrazvukové vyšetření. Zvláště u pacientek s anamnézou rychlého růstu myomů či suspekcí na maligní lézi je pro stanovení diagnózy a léčby nezbytné histopatologické vyšetření tkáně leiomyomu.

Diagnostika

Ultrazvukové vyšetření je u většiny pacientek s děložními myomy vzhledem k jeho nízké invazivitě optimální ke stanovení diagnózy, popisu a posouzení dělohy, dutiny děložní a okolních struktur a případnému odlišení myomů od ostatních patologií malé pánve. U objemnějších myomů může ultrazvukové vyšetření být nepřesné v popisu topografické lokalizace děložních myomů, v těchto případech poskytuje detailnější popis magnetická rezonance.(3) V praxi se však využívá málo pro svou vysokou cenu a horší dostupnost. Další zobrazovací metody, jako jsou hysterosalpingografie či sonohysterografie, jsou nyní nahrazovány hysteroskopií, což je metoda nejen diagnostická, ale i terapeutická především u subserózních myomů.

Ultrazvukový popis děložních myomů zahrnuje:
• velikost myomu ve dvou až tří na sebe kolmých rovinách; • echogenitu vzhledem k okolnímu myometriu. Děložní myomy mají ve většině případů nehomogenní, hypoechogenní strukturu. Hyperechogenní okrsky mohou být přítomny u myomů s kalcifikacemi, hemoragickou či tukovou degenerací.

Anechogenní oblasti jsou typické pro cystickou degeneraci;(2)
• vaskularizaci myomu pomocí barevného dopplerovského vyšetření. Typicky zobrazujeme v oblasti pseudokapsuly děložního myomu vyživující cévy. Dopplerovská flowmetrie cév děložních myomů není ve většině případů dostačující v diagnóze ani diferenciální diagnóze myomů a ostatních patologií (leiomyosarkom, adenomyóza);(3, 4) • lokalizaci myomu vzhledem k vrstvám stěny děložní (submukózní, intramurální, subserózní); • topografickou lokalizaci myomu (přední stěna, zadní stěna, fundus, děložní hrany); • posouzení dutiny děložní, její symetrii, případný útlak dutiny děložní přítomnými myomy. Posouzení dutiny děložní hraje klíčovou úlohu zejména u pacientek plánujících graviditu.(5)

Transabdominální ultrazvukové vyšetření je technicky nenáročné a rychlé. Toto vyšetření je optimální pro posouzení celkově zvětšené dělohy a popisu objemných a mnohočetných myomů. Jeho nevýhodou je horší přehlednost patologií zadní stěny děložní, obtížnější zhodnocení symetrie děložní dutiny a těžší či nemožný popis drobnějších myomů. Limitací vyšetření je také obezita pacientky, vyšší střevní náplň a malá náplň močového měchýře. Transvaginální ultrazvukové vyšetření ve srovnání s transabdominálním umožňuje detailní vyšetření dělohy, adnex a dutiny děložní. Je vhodné zejména k popisu drobnějších myomů. Objemnější myomy, lokalizované především v oblasti fundu, mohou být vaginální sondou obtížně detekovatelné.
V diagnostice děložních myomů je tedy důležitá kombinace abdominálního i vaginálního ultrazvukového vyšetření.(3, 5, 6)

Diferenciální diagnostika

V předoperační diagnostice děložních leiomyomů je důležité odlišení myomů od ostatních lézí myometria (adenomyóza, adenomyom, leiomyosarkom), ovariálních solidních tumorů a endometriálních patologií.

Adenomyóza: ultrazvuková diagnostika adenomyózy je obtížná, protože v ultrazvukovém obraze může v řadě aspektů imitovat leiomyom. Podle řady expertů je, na rozdíl od leiomyomů, v případě adenomyózy dělohu šetřící terapie (okluzní léčba, myomektomie) neúčinná a jediným terapeutickým řešením zůstává hysterektomie.(3, 7) Transvaginálně se ve většině případů adenomyóza zobrazuje jako nejasně definovaná oblast myometria se sníženou echogenitou, dalším pomocným znakem jsou cystická projasnění v myometriu. Děloha bývá v místě postižení difúzně zvětšena.(3, 5, 8) Adenomyom je velmi těžké ultrazvukovým vyšetřením odlišit od konvenčního leiomyomu. Jediným vodítkem může být nepřítomnost typické pseudokapsuly s dopplerovsky znázornitelnými nutričními cévami, typickými pro leiomyom. U adenomyomu se, na rozdíl od myomu, většinou zobrazuje difúzní cévní zásobení v celé lézi.(3, 7, 9) Kontrakce myometria mohou imitovat myom. Jsou časově omezené, během vyšetření můžeme pozorovat jejich vznik a následné vymizení.(3) Leiomyosarkom: symptomy leiomyosarkomu jsou stejné jako myomu (bolest, krvácení). Diagnostika leiomyosarkomu je stanovena na základě anamnézy rychlého růstu (často u postmenopauzálních žen) a jedná se většinou o solitární léze (leiomyomy bývají v řadě případů mnohočetné). Dalším znakem je nepravidelné či špatné ohraničení léze a známky šíření do okolních struktur. Dopplerovské vyšetření neposkytuje dostatečné informace k odlišení leiomyomu od leiomyosarkomu.(3, 4, 7)

Ovariální tumory: pendulující či intraligamenózně rostoucí myomy mohou být na ultrazvuku zaměněny za ovariální tumory (ovariální fibrom/fibroadenom, endometriom, primární či sekundární solidní ovariální novotvary), zejména pokud se nacházejí v těsné blízkosti adnex. Vodítkem k odlišení ovariálních tumorů od pendulujích myomů může být znázornění průběhu cévní spojky.(3, 7)

Histopatologické poznatky

Zobrazovacími metodami velmi obtížně rozlišíme biologické chování leiomyocelulárních nádorů. K tomu nám slouží histologické a pomocné imunohistochemické metody. Hlavními kritérii hodnocení biologického chování je stupeň jaderných atypií, mitotický index, přítomnost a typ nekrózy a vztah nádoru k okolí.(10)

Klasifikace leiomyocelulárních nádorů

1. Leiomyom – benigní, oválný či kulovitý nádor, ostře ohraničený vůči okolnímu myometriu. Často se v buňkách leiomyomu setkáváme s degenerativními změnami typu fibrózy, kalcifikací, s hyalinní nekrózou či hemoragií. Některé varianty benigního leiomyomu mohou mikroskopicky imitovat nádory maligní a je tedy nutné je správně diagnostikovat. Do této kategorie řadíme například mitoticky aktivní leiomyom, buněčný leiomyom či atypický leiomym, charakterizované zvýšenou buněčností, jadernými atypiemi či zvýšeným počtem mitóz.(11)

2. Hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu – tzv. STUMP (Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential), hraniční či obtížně stanovitelná mitotická aktivita a nekróza.

3. Leiomyosarkom – vzácný, tvoří jen 1 % maligních nádorů těla děložního, typické jsou jaderné atypie, koagulační typ nekrózy a vysoký mitotický index. Rozlišujeme epiteloidní a myxoidní variantu.(10)

Histopatologické nálezy u leiomyomů v souvislosti s léčbou

Hodnocení histopatologických nálezů děložních myomů po předchozí léčbě může být obtížné a některé změny mohou být nedostatku zkušeností či absenci anamnestických dat mylně patologem považovány za známky malignity. V souvislosti s embolizací děložních myomů (UAE) typicky nacházíme v buňkách leiomyomů částice použité při embolizaci. Dalším typickým znakem bývá hyalinní nekróza, vzácněji koagulační či supurativní nekróza. Po ligaci uterinních artérií se setkáváme s obdobným spektrem změn jako v souvislosti s UAE. Typickým nálezem zde však – v porovnání s UAE – je apoptóza. Obdobné regresivní změny jako po ligaci uterinních artérií a UAE, spolu se zvýšeným apoptotickým indexem, nacházíme i ve vzorcích leiomyomů pacientek předléčených GnRHa.(11)

O autorovi: MUDr. Kristýna Kubínová, MUDr. Michaela Novotná, MUDr. Petr Horák, doc. MUDr. Michal Mára, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: kristynakubinova@gmail.com


Farmakologická léčba děložních myomů

V léčbě myomů v současné době dominuje léčba chirurgická. K nejčastěji prováděným výkonům patří myomektomie nebo hysterektomie v závislosti na věku a reprodukčních cílech pacientky. Farmakologická terapie je dnes používána spíše jako symptomatická léčba u méně pokročilých nálezů. Avšak některé medikamenty mají ambici zasáhnout kauzálně do progrese růstu myomů.
Farmakologickou léčbu myomů můžeme rozdělit na léčbu přímo cílenou na samotný myom a na léčbu symptomaFarmakologická sloužící ke zmírnění obtíží spojených s výskytem myomu.
První skupinu tvoří převážně hormonální preparáty, zatímco do druhé skupiny můžeme kromě některých hormonálních přípravků zařadit především farmaka cílená na léčbu krvácení, preparáty železa, ostatní antianemika a analgetika. Přechodem mezi léčbou farmakologickou a klasickou chirurgickou jsou miniinvazívní výkony. V současné době v léčbě děložních myomů, stejně jako již desítky let, dominuje chirurgická léčba.

Hormonální terapie

Jednoznačně nejrozšířenějším hormonálním preparátem jsou agonisté gonadoliberinu (GnRHa). Jejich mechanismus účinku zahrnuje působení na receptory GnRH v hypofýze, kde způsobí pokles produkce FSH, LH, ovariálních steroidů a hypoestrinní stav, který vede nejen ke zmenšení objemu myomů a celé dělohy, ale i ke klimakterickým výpadovým projevům a při delším užívání také k poklesu kostní denzity.(1) Po vysazení léčby se myomy během několika měsíců vrátí ke své původní velikosti, někdy jsou dokonce ještě větší. Tento typ léčby myomatózy je tedy výrazně limitován časem.
Významnou úlohu v terapii myomatózy má využití GnRHa v kombinaci s léčbou chirurgickou, tedy s myomektomií nebo hysterektomií.(2) Hovoříme o farmakologické předléčbě („pretreatment“). Cílem je zmenšením objemu a krevního zásobení dělohy a myomů zvýšit šanci na miniinvazívní (laparoskopické, vaginální nebo laparo-vaginální) operační řešení a snížit peroperační krevní ztrátu. Na základě našich zkušeností se jeví jako nejlepší indikace k použití GnRHa případy, kdy plánujeme myomektomii a velikost myomu je hraniční pro jeho laparoskopickou enukleaci (např. pacientka se solitárním intramurálním myomem velikosti od 7 do 10 cm).

Dalším preparátem využívaným k léčbě děložní myomatózy jsou antagonisté gonadoliberinu, kteří se v mechanismu účinků liší od GnRHa chyběním iniciální stimulace hypofýzy. Okamžitý pokles hladin FSH a LH tak umožňuje výrazné zkrácení léčby včetně zkrácení trvání nepříjemných klimakterických účinků léčby.(3) Výhodou je tedy možnost dřívějšího naplánování operace. Jejich klinické využití je však zatím obvyklé pouze v programech asistované reprodukce. Další skupinou hormonálních preparátů jsou látky s antigestagenními účinky, jako je mifepriston, které způsobují redukci objemu myomu a dělohy. Bohužel má některé nežádoucí účinky, jako je amenorea, a způsobuje také hyperplazii endometria.(4) Tyto preparáty se používají na základě poznatku o vyšší expresi mRNA progesteronových receptorů A a B ve tkáních myomů a nárůstu jejich mitotické aktivity v sekreční fázi cyklu.

V léčbě myomatózy se dříve využíval také multienzymový inhibitor steroidogeneze danazol (někdy se zařazuje mezi látky s antigonadotropním účinkem), ale kvůli výrazným nežádoucím androgenním účinkům se v této indikaci nikdy příliš neuplatnil. Jeho vliv na objemovou redukci myomu je malý.(5) Z podobné lékové skupiny můžeme k předoperačnímu zmenšení myomů využít také gestrinon, ale jeho podávání bývá spojeno s obdobnými nežádoucími projevy jako u danazolu.(6) K nejperspektivnějším lékům dnešní doby řadíme selektivní modulátory progesteronových receptorů (SPRM), které jsou v posledních letech předmětem intenzívního zkoumání, ale zatím nebyly zavedeny do standardní klinické praxe. Jedná se o látky, jejichž přesný mechanismus účinku není doposud znám. Byl prokázán jejich selektivní antiproliferativní, proapoptotický a antifibrotický účinek na leiomyomy na lidských tkáňových kulturách in vitro.(7) Mají vliv na objemovou redukci myomů a snížení děložního krvácení.(8)

Regresivní efekt na myomy u postmenopauzálních žen byl prokázán u další skupiny hormonálních preparátů, kterou jsou selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM).(9) Progresi růstu myomů způsobují antiestrogeny (např. klomifen, tamoxifen).(10) Gestageny řadíme spíše k léčbě symptomatické, protože jejich přímý vliv na regresi myomů se zatím nepodařilo spolehlivě prokázat.
Zvláštní skupinu pak tvoří preparáty hormonální substituční léčby (HRT). Dosavadní data o vlivu HRT na děložní myomy naznačují její vliv na mírnou progresi růstu v prvním roce užívání, které však není provázeno nárůstem klinických obtíží. (11) Na druhou stranu existují i studie, které poukazují na vyšší výskyt krvácení vlivem HRT u žen s myomy.(12) Jasně prokázána je pozitivní role estrogen-progestinových preparátů jako doplňku agonistů GnRH při léčbě myomů („add-back therapy“).(13)

Symptomatická terapie

Děložní myomatóza je spojena s řadou symptomů. Vůbec nejtypičtějším je abnormální děložní krvácení, které se vyskytuje asi u třetiny žen s děložním myomem či myomy. Jedná se o hypermenoreu a menoragii ve spojení s více či méně významnou anémií.(14) Dalšími symptomy u pacientek s myomatózou jsou symptomy nespecifické, jako jsou dysmenorea, pánevní bolest a dyspareunie. Z preparátů užívaných k symptomatické terapii našly nejširší uplatnění gestageny. Užívají se s oblibou k zástavě či zmírnění krvácení souvisejícího s myomy. Kromě běžných perorálních preparátů s norethindronem či medroxyprogesteronem se pro dlouhodobou terapii užívá nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS), který je vhodný zejména pro pacientky s nevelkou myomatózou a intaktní děložní dutinou.(15)

U těhotných žen se známkami nekrózy myomu a nebezpečí předčasného porodu se osvědčilo podávání perorálního mikronizovaného progesteronu.(16) K symptomatické terapii můžeme použít také kombinovanou hormonální antikoncepci (COC), která se využívá k terapii hypermenorey, menoragie, dysmenorey a nepravidelného děložního krvácení. Ovšem užití COC u pacientek s myomy je kontroverzní. Podávání HRT zřejmě nezvyšuje riziko vzniku či růstu myomů, ale výsledky studií jsou značně protichůdné. V několika studiích byl prokázán pokles rizika výskytu myomů při dlouhodobém užívání COC.(17) Jiné práce však ukazují na stejný či zvýšený výskyt myomů při užívání hormonální antikoncepce.(18) Užívání COC v minulosti nemá na výskyt myomů podstatný vliv a současné užívání je považováno za mírně protektivní faktor.

Závěr

Farmakoterapii děložních myomů lze dnes považovat za léčbu symptomatickou či doplňkovou k léčbě invazívní. Na druhou stranu hraje významnou roli v managementu pacientek s myomy, a to díky užívání v kombinaci s terapií chirurgickou nebo užíváním u méně pokročilých či počínajících myomatóz. V současné době se stále nejvíce používají analoga GnRH před myomektomií nebo hysterektomií jako tzv. pretreatment. Využívání jiných skupin léků je zatím ve fázi klinického testování a prvních klinických studií. Role farmakologické terapie bude časem, s prohlubujícími se znalostmi etiopatogeneze děložních myomů, zcela jistě nabývat na významu a v budoucnosti se může stát i léčbou samostatnou až dominantní.

O autorovi: MUDr. Petr Horák, doc. MUDr. Michal Mára, CSc., MUDr. Kristýna Kubínová, doc. MUDr. David Kužel, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: petrhory@seznam.cz


Chirurgická léčba děložních myomů

Chirurgická léčba dominuje v léčbě děložních myomů již desítky let. Naše pacientky pochopitelně tento fakt slyší jen nerady, avšak veškerá dosud používaná léčba farmakologická má ryze symptomatický nebo jen tranzitorní účinek. A to včetně většiny hormonálních preparátů, jako jsou perorální kombinovaná kontraceptiva, gestageny (v různých lékových formách včetně nitroděložního systému s levonorgestrelem) nebo analoga gonadoliberinu. Jisté naděje na trvalejší léčbu, víceméně kauzální, se vkládají do selektivních modulátorů progesteronového receptoru (SPRM) či do inhibitorů aromatáz.(1, 2) Přechodem mezi léčbou farmakologickou a chirurgickou jsou miniinvazívní výkony intervenčních radiologů, o nichž je stručně pojednáno v závěrečné subkapitole tohoto textu.

Léčbu myomů lze nejlépe dělit na léčbu žen s přáním zachovat si reprodukční potenciál (čili dělohu) a na léčbu radikální (čili hysterektomii) u žen starších. V dnešní hektické době však nejde vždy věk žen ruku v ruce s jejich reprodukčními plány. Jinými slovy o zachování dělohy pro zachování šance na otěhotnění stále častěji (a bohužel většinou nereálně) žádají ženy po 40., někdy i 45. roce věku. Zejména jde-li se o nulipary, je vhodné v příznivých případech (např. solitární myomy) alespoň uvažovat o jiné léčbě než o hysterektomii, neboť onkologické riziko je zde ve velké většině případů minimální a pro tyto ženy má zachování dělohy obvykle velký psychosociální význam.(3) Minimálně je vhodné s těmito pacientkami probrat i jiné možnosti léčby a v jejich konkrétním případě prodiskutovat jejich výhody i rizika oproti hysterektomii.

Radikální léčba (hysterektomie)

Zmínit na prvním místě hysterektomii a řadu jejích různých variant v závislosti na zvoleném přístupu je na místě proto, že přes velký rozmach fertilitu šetřící léčby se stále jedná o nejChirurgická praktikovaný způsob chirurgické léčby myomů a spolu s císařským řezem o jeden z nejčastějších větších operačních výkonů u žen vůbec. Současně je však třeba uvést, že především v českých podmínkách je řada žen na tento výkon odesílána svými gynekology relativně zbytečně. Máme tím na mysli ženy asymptomatické (kde jediným důvodem je mírné zvětšení myomu a/nebo celé dělohy) či pacientky s nevelkou myomatózou a mírnými obtížemi, kde nebyly vyčerpány nebo ani vyzkoušeny možnosti léčby symptomatické. Na obhajobu indikujících gynekologů je třeba přiznat, že jejich racionálním důvodem ke „včasné“ hysterektomii může být obava, že při pokročilejším nálezu již nebude možné provést výkon laparoskopicky a/nebo vaginálně.

Historicky klasickým způsobem odejmutí dělohy je hysterektomie abdominální neboli otevřená, provedená z příčného suprapubického (Pfannenstielova) řezu, nebo dolní střední laparotomie. Tento nejvíce invazívní způsob hysterektomie je dnes z indikace děložních myomů používán relativně vzácně, alespoň na klinikách nebo na pracovištích se slušnou erudicí v laparoskopické nebo vaginální operativě. Těchto oddělení je v České republice, na rozdíl např. od USA, překvapivě mnoho. Z toho vyplývá, že jednoznačný trend u hysterektomií pro myom/y je provádět tuto operaci miniinvazívně, což pro pacientku mj. přináší výhody asi 2–4denní hospitalizace a pouze 2–4týdenní inaptability, na rozdíl od přibližně dvojnásobných časových úseků v obou uvedených parametrech po hysterektomii laparotomické.

Je tradičním sporem mnoha studií porovnávat výhody a nevýhody hysterektomie kompletně laparoskopické (TLH), vaginální (VH), laparoskopicky asistované vaginální (LAVH) a v poslední době i hysterektomie robotické (RH) nebo laparoskopické za využití pouze jediného umbilikálního portu (LESS).(4, 5) Výsledky těchto prací jsou nejednoznačné, často protichůdné a názorem autorů toho textu je, že ve většině případů je vhodné, aby operatér prováděl ten způsob miniinvazívní hysterektomie, pro který je nejvíce erudován, který provádí nejčastěji a nejlépe jej ovládá. Na našem pracovišti s dlouhou laparoskopickou tradicí tak provádíme většinu hysterektomií pro myomy laparovaginálně, kde využíváme výhody laparoskopie v řešení nečekaných přidružených nálezů (endometrióza, adheze, adnexální patologie) a v možnosti velmi exaktní závěrečné revize krvácení z poševního pahýlu, což čistě VH neumožňuje. TLH bývá vyhrazena pro pacientky s úzkou pochvou (nulipary, ženy po císařských řezech) a VH pro ženy se sestupem rodidel.

V Evropě trochu opomíjenou variantou je v USA a Kanadě velmi oblíbená supracervikální laparoskopická hysterektomie (LSH), kdy je ženě odstraněno tělo děložní postižené myomy (jen méně než 3 % myomů vychází z cervixu) a ponecháno děložní hrdlo. Pacientky a část lékařů si od této operace slibuje nižší riziko následné močové inkontinence a sexuální dysfunkce, při kratším času operace (pokud je pracoviště vybaveno výkonným elektromorcelátorem), nižší krevní ztrátě a nižším riziku peroperačního poranění ureteru. Některé studie však výše zmiňované výhody (oproti TLH či LAVH) nepotvrzují.(6)

Dělohu šetřící chirurgická léčba myomů

Jestliže chirurgická léčba je nejvíce používanou modalitou léčby myomů, pak v léčbě žen s myomy plánujících graviditu jasně dominuje myomektomie.(2) S rozvojem laparoskopických technik a materiálů umožňujících adekvátní endoskopickou suturu i u větších krvácejících ran, se i tato operace u většiny případů (alespoň na endoskopicky vyspělých pracovištích) přesunula z klasické oblasti laparotomické do oblasti miniinvazívní. Myomy subserózní, intramurální a část submukózních tak lze odstranit laparoskopicky (LM) a menší část myomů submukózních (kde více než 50 % objemu prominuje do děložní dutiny a kde nad povrchem myomu směrem k seróze zbývá alespoň 8–10 mm zdravého myometria) hysteroskopicky, transcervikální resekcí mono- či bipolární kličkou (TCRM). Vaginálně či laparo-vaginálně (LAVM) resekujeme cervikální či tzv. intraligamentózní myomy, lokalizované převážně v řídkém vazivu parametria, pokud jejich podstatná část prominuje klenbou poševní vaginálně.(7)

Kromě TCRM, kde neprovádíme hysterotomii, a tudíž není třeba rekonstrukce stěny děložní, je nejdůležitější – a zejména u LM i technicky nejnáročnější částí myomektomie – vícevrstevná sutura stěny děložní. Ta slouží nejen k zástavě krvácení z dělohy, ale i k prevenci děložní ruptury při následné graviditě a porodu. Zdaleka ne všechny těhotné po myomektomii, podobně jako po císařském řezu, musí rodit plánovaným císařským řezem; jsou kromě rozsahu, lokalizace a hojení sutury i případné přidružené porodnické či další koindikace k sekci a také postoj informované rodičky.(8) Poměrně složitá a kontroverzní je problematika správné indikace k myomektomii (nebo případně k jinému typu dělohu šetřící léčby) u žen plánujících graviditu. Podrobný rozbor všech hodnocených parametrů by přesahoval domluvený rozsah tohoto sdělení. Zjednodušeně řečeno a alespoň na našem pracovišti, které již více než 10 let centralizuje suverénně nejvíce žen s myomy plánujících graviditu v ČR, se k myomektomii indikují zejména pacientky se symptomatickým myomem/myomy deformujícím/i děložní dutinu, s myomy intramurálními nad 4 až 5 cm a s myomy, jež mohou způsobovat dosavadní reprodukční neúspěchy (sterilita, potrácení).

Pro velkou heterogenitu těchto pacientek i jejich nálezů na je však obecně spíše než šablonovitý postoj k indikaci uplatňován přístup individuální. Okrajovými chirurgickými výkony v indikaci léčby děložních myomů jsou laparoskopická okluze děložních tepen (LUAO) a laparoskopická myolýza, která k lokální destrukci či devitalizaci myomu využívá přímé působení zvolené energie (elektrokoagulace, laser, radiofrekvenční ablace) pod kontrolou laparoskopu a případně i dopplerovské vaginální ultrasonografie.(9) LUAO se naproti tomu snaží o systémové působení, které vychází z hypotézy, že nádorová tkáň leiomyomů je citlivější k třeba i jen tranzitorní či parciální ischemii než zdravá tkáň myometria. Díky dnes již mnohaletému studiu této technicky složitější operační techniky (nutná zkušenost s laparoskopickou operativou v retroperitoneu na velkých pánevních cévách a ureteru) na našem pracovišti dnes indikujeme LUAO pouze výjimečně jako monoterapii nepříznivě lokalizovaného, symptomatického myomu a častěji jako profylaktický výkon při laparoskopické myomektomii větších myomů k zajištění nižší peroperační krevní ztráty a jako prevenci růstu ponechaných reziduálních drobných myomů. Se slabší efektivitou LUAO při snaze o kompletní dlouhodobou infarzaci myomů kontrastují její dobré reprodukční a perinatologické výsledky.(10)

Radiologické intervence pro myomy

Nebyli to gynekologové, ale kupodivu intervenční radiologové, kteří odstartovali velký „boom“ zájmu o dělohu zachovávající výkony při léčbě děložních myomů.(11) Dnes má katetrizační, skiaskopicky kontrolovaná intraarteriální embolizace děložních tepen (UAE) již své jednoznačné místo v rejstříku léčby symptomatických myomů žen v premenopauze. Nicméně její indikace u pacientek mladších a/nebo plánujících graviditu je mírně řečeno sporná, pro sice nízká, zato však pro mladší ženy fatální rizika trvalé sekundární amenorey (cestou předčasného ovariálního selhání nebo atrofizace endometria), ovlivnění dutiny děložní přítomností embolizovaného (tedy nekrotického) myomu a infekčního postižení dělohy.(12, 13) UAE proto indikujeme u žen přejících si otěhotnět spíše výjimečně, při očekávaném vysokém riziku léčby chirurgické. Podstatně méně častými radiologickými výkony v léčbě myomů, s rovněž velmi spornou indikací u žen mladších, jsou např. radiofrekvenční ablace myomů (RFA) pod kontrolou ultrazvuku, CT či magnetické rezonance (MR) nebo MR vedený fokusovaný ultrazvuk (MRgFUS). (14) Obě metody působí lokální destrukci myomu a podobně jako UAE jsou léčbou spíše symptomatickou, byť jsou spojeny s větším či menším objemovým zmenšením myomů.

Přehled použitých zkratek

LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
LAVM – vaginální či laparo-vaginální odstranění myomů
LESS – laparoskopická hysterektomie za využití pouze jediného umbilikálního portu
LSH – supracervikální laparoskopická hysterektomie
LM – laparoskopické odstranění myomů
LUAO – laparoskopická okluze děložních tepen
MR – magnetická rezonance
MRgFUS – MR vedený fokusovaný ultrazvuk
RFA – radiofrekvenční ablace myomů
RH – robotická hysterektomie
SPRM – selektivní modulátory progesteronového receptoru
TCRM – odstranění myomů transcervikální resekcí mono- či bipolární kličkou
TLH – kompletně laparoskopická hysterektomie
UAE – katetrizační, skiaskopicky kontrolovaná intraarteriální embolizace děložních tepen
VH – vaginální hysterektomie

O autorovi: doc. MUDr. Michal Mára, CSc., MUDr. Kristýna Kubínová, MUDr. Petr Horák, doc. MUDr. David Kužel, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: myom@seznam.cz

Děložní myomy
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů