Demence

V článku je podána charakteristika syndromu demence a jsou stručně popsány nejčastěji se vyskytující demence, jako je např. Alzheimerova choroba. Představují velký problém nejen zdravotní a sociální, ale také ekonomický. Zpravidla progredují a postupně vedou až k plné nesoběstačnosti postižených. Velmi důležitá je včasná diagnostika. Demencí bude výrazně přibývat s tím, jak se zvyšuje průměrný věk populace.

Summary

Jirák, R. Dementias

This article provides characteristics of the dementia syndrome and briefly describes the most common dementias such as for example Alzheimer's disease. Dementias represent not only a major health and social problem but also an economic issue. Dementias usually progress and gradually lead to a total lack of self-sufficiency in the affected patients. Early diagnostics is very important. With increasing of the population average age occurrence of dementias will increase significantly too.

Demence jsou závažné psychické poruchy, jejichž podkladem je organické postižení mozku (včetně tzv. symptomatických postižení, jako jsou např. některé intoxikace). Jsou to zpravidla progredující choroby, vedoucí až k plné nesoběstačnosti postižených. Nezřídka základní příčiny demencí představují i základní příčinu smrti (např. Alzheimerova choroba a další neurodegenerativní demence). Demence v první řadě postihují kognitivní (poznávací) funkce – především paměť, ale také pozornost, rychlost myšlení, řečové funkce, chápání, exekutivní (výkonné) funkce (schopnost provádět složitější, komplexní úkony, být motivován k určité činnosti, správně seřadit jednotlivé podúkoly, provést a zpětně zhodnotit činnost). Kromě postižení kognitivních funkcí však u demencí dochází také k postižení schopností aktivit denního života a k výskytu tzv. behaviorálních a psychologických příznaků demence – poruch chování, emotivity, spánku nebo cyklu spánek-bdění. Proto někdy hovoříme o A B C demencí (z anglických slov Activities of daily living, Behaviour, Cognition).

Demence vznikají teprve po vytvoření kognitivních funkcí, což je ve druhém až šestém roce života. Působením vyvolávající organické příčiny dochází ke snížení uvedených schopností, přičemž toto snížení je tak velké, že interferuje s pracovními a sociálními aktivitami postiženého. Demence se mohou vzácně vyskytnout již v dětském věku, ale jejich prevalence i incidence rostou s věkem. Proto jsou to převážně poruchy vyššího věku.

Abychom mohli diagnostikovat demenci, musí být splněna následující kritéria: Musí být přítomny minimálně dvě z následujících kognitivních poruch:
* poruchy paměti
* deteriorace intelektu
* poruchy orientace
* poruchy soudnosti a abstraktního myšlení
* poruchy chápání
* poruchy korových funkcí typu apraxií, afázií apod.
* poruchy pozornosti a motivace

V různém stupni se vyskytují následující poruchy:
* poruchy chování
* poruchy emotivity
* poruchy osobnosti (degradace)

Dále jsou pro diagnózu demence významná fakta:
* Není přítomna kvalitativní porucha vědomí (i když deliria se mohou přechodně vyskytovat jako doprovodný příznak demencí, ale porucha vědomí nesmí být primární).
* Porucha není působena depresí (i když deprese se může přechodně vyskytovat jako doprovodný příznak).
* Úbytek kognitivních funkcí je tak silný, že interferuje se sociálními a/nebo pracovními funkcemi.
* Je přítomna porucha abstraktního myšlení a/nebo porucha soudnosti a/nebo jiné poruchy vyšších korových funkcí.
* Máme důkaz organického etiologického faktoru, nebo při chybění důkazu musíme takový faktor důvodně předpokládat.

Rozdělení demencí

a) Rozdělení podle příčiny. Demence můžeme dělit na poruchy neurodegenerativního (atroficko-degenerativního) původu a na symptomatické (sekundární) demence, které se ještě rozdělují na demence ischemicko-vaskulární (na podkladě postižení mozkové tkáně) a na ostatní symptomatické demence, např. na podkladě infekcí, metabolických poruch, intoxikací aj.

b) Rozdělení na kortikální a subkortikální demence. Kortikální demence se vyznačují především postižením mozkové kůry. V popředí jsou již od začátku poruchy paměti. Bývají časté poruchy řeči (fatické poruch), poruchy poznávání (gnostické poruchy). Typickým příkladem je např. Alzheimerova choroba. Subkortikální demence mají hlavně postiženy subkortikální oblasti – bílou hmotu (často ve frontálním laloku), bazální ganglia. Tyto demence začínají poruchami exekutivních funkcí, nikoli paměti. Postižení vypadají spíše jako nešikovní než jako zapomnětliví. Ve většině případů však je do určité míry postižen i kortex u subkortikálních demencí a podkoří u demencí kortikálních.

c) Rozdělení na ireverzibilní a reverzibilní (nebo částečně reverzibilní) demence. Většina demencí je při současných léčebných možnostech ireverzibilní. Existují některé demence, které jsou reverzibilní, např. pelagra, vznikající na podkladě deficitu niacinu. Některé reverzibilní poruchy, napodobující klinický obraz demence, označujeme jako pseudodemence. Je to např. reverzibilní porucha kognitivních funkcí při depresi (depresivní pseudodemence).

Jak můžeme včas diagnostikovat demence? Často nebývají demence rozpoznány včas a promarní se tak doba, kdy by bylo možno léčbou výrazně zpomalit průběh a prodloužit lehká stadia demencí na úkor stadií těžkých. Proto nás zajímají varovné příznaky demence. Postižení lidé se mění, u některých demencí probíhá změna pomalu a zpočátku nenápadně (např. u Alzheimerovy choroby), u některých poměrně rychle (např. vaskulární demence s rychlým začátkem). Někdy je zapomínání pokládáno za projev stárnutí nebo za projev roztržitosti. K podezření na počínající demenci by nás měla vést změna, která se s člověkem stala, opakující se chyby a poruchy paměti. Mezi varovné příznaky demence náleží např. poruchy zapamatování si nových informací (opakovaně se ptají na totéž, zapomínají termíny schůzek, vypadává jim obsah nedávných rozhovorů apod.). Nemocní zapomínají jména. Opakovaně hledají běžné předměty (brýle, klíče apod.), někdy je ukládají na nepřiměřená místa (např. klíče do ledničky). Přestávají být schopni adekvátně se rozhodovat a řešit problémy. Mají potíže se složitějšími činnostmi, jako je obsluha přístrojů, finanční operace apod. Postupně dochází k poruše orientace v prostoru i v čase. Obtížně vybavují pojmy, mají potíže s verbalizací, opisují, namísto podstatných jmen používají zájmena. Dochází k poruše abstraktního myšlení, nejsou schopni generalizace, dedukce a jiných logických úkonů. Velmi často dochází ke zpomalení myšlení, k celkovému zpomalení psychomotorického tempa. Bývá redukce zájmů i společenských aktivit.

Existuje několik jednoduchých testových metod, kterými lze zjistit počínající demenci. Nejužívanější je test MMSE (Mini-Mental State Examination), který má 30 otázek/úkolů, zaměřených na různé složky paměti; za každou správně zodpovězenou otázku je jeden bod. Člověk bez demence by měl dosáhnout výkonu 30 bodů, toleruje se do 27 bodů. Počtu 26-25 bodů dosahují nejčastěji lidé trpící tzv. mírnou poruchou poznávacích funkcí (mild cognitive impairment), což bývá často presymptomatické stadium demencí. Tzv. amnestická forma, při které je postižena jedna doména paměti, tzv. epizodická paměť (explicitní, slovy popsatelné paměťoobsahy vyjadřují všechny prožitky, zážitky jednotlivce), obzvláště při současném zjištění počínající atrofie hipokampů metodou magnetické rezonance, bývá často nesymptomatická forma Alzheimerovy choroby. Hodnoty MMSE 24 a méně jsou příznačné pro demenci (24-18 – lehká demence, 17-6 – středně těžká demence, < 6 – těžká demence, někdy však se o těžké demenci hovoří již při hodnotách 10 a méně bodů). Výsledky MMSE však nelze brát absolutně, u některých lidí mohou podhodnocovat (hlavně u lidí s postižením řečových funkcí), u jiných mohou nadhodnocovat – výsledky je třeba hodnotit v celkovém kontextu.

Jiný orientační test na demenci je test kreslení hodin (clock drawing test), citlivý zejména u Alzheimerovy choroby. Testovaná osoba dostane za úkol nakreslit ciferník hodin a ručičkami vyznačit určitý požadovaný čas, např. za 10 minut 2. Je to orientační test více kognitivních funkcí současně. Hodnotí se namalování kruhu, všech číslic na správném místě, ručiček a správné určení požadovaného času. Existuje více dalších orientačních testů na přítomnost demence (sedmiminutový test, Mattisova škála demence aj.). Důležité je orientačními otázkami otestovat jednotlivé složky paměti. Ptáme se např. na nedávné události v rodině, na současné či nedávné politické, ekonomické, sportovní a jiné medializované události (testuje se recentní složka explicitní paměti), na významné události z dřívějška (dlouhodobá explicitní paměť), na významy slov, vědomosti, všeobecnou informovanost (tzv. sémantická složka explicitní paměti). Jednoduchými otázkami si zjistíme časovou a prostorovou orientaci jedince. Posuzujeme i jeho řečové funkce. Exekutivní funkce zhodnotíme např. tím, že se zeptáme na pracovní postupy při některých běžných činnostech, např. při vaření.

Zajímáme se také o změny chování pacientů. Velmi důležitá je objektivní anamnéza – podání informací od nejbližších rodinných příslušníků. V případě podezření na demenci odesíláme pacienty ke specialistům – neurologům, psychiatrům nebo geriatrům – ke stanovení diagnózy (výhodná jsou pracoviště typu „memory clinics“, kde všechny uvedené profese spolupracují). Je nutná také spolupráce psychologů, odborníků na zobrazovací metody, genetiků. U všech pacientů s podezřením na demenci by mělo být provedeno vyšetření mozku zobrazovacími metodami – CT, v případě možnosti MRI, někdy také dalšími metodami (SPECT, PET). Tato vyšetření nám jednak vyloučí tumory, vaskulární postižení mozku, intrakraniální hematomy od atrofie, jednak nám pomáhají upřesnit typ demence při zjištěné atrofii.

Demence neurodegenerativního původu

U těchto demencí probíhá řada neurodegenerativních změn, které pak vyústí ve snížení počtu neuronů a ve snížení tvorby nových synapsí (neuronální plasticita). Tyto demence se prezentují atrofií, někdy fokálního (lobárního) charakteru, někdy celkovou. U neurodegenerativních demencí dochází k poruše tvorby a k patologickému ukládání i degeneraci některých bílkovin; proto jsou označovány jako proteinopatie. Zároveň jsou spouštěny další mechanismy neurodegenerace – sterilní zánět s uvolněním velkého množství cytokinů, uvolnění velkého množství volných kyslíkových i dusíkových radikálů (oxidativní stres), porucha tvorby energie v mitochondriích, toxicita excitačních aminokyselin, zvýšený influx kalcia do neuronů, aktivace některých proteinkináz s následným řetězcem změn, vedoucím ke snížené expresi antiapoptotických faktorů a nervaskulárního vových růstových faktorů a zvýšené expresi proapoptotických faktorů. Podílí se však mnohem více patogenetických článků. Alzheimerova choroba je nejčastější demence vůbec, podle klinických sledování ověřených post mortem sekčně představuje alespoň 50 % všech demencí, asi 20 % všech demencí je na smíšeném podkladě Alzheimerovy choroby a vaskulárních změn. Pokud se objeví klinická symptomatika před 65. rokem života, hovoří se o formě s časným začátkem, od 65 let je to forma s pozdním začátkem. Časné formy nejsou příliš časté, jsou mezi nimi zastoupeny především formy familiární, s genetickým podmíněním (mutace proteinů presenilinů na 14. a 1. chromosomu, mutace na dlouhém raménku chromosomu 21, kde je zakódován amyloidový nekurzorový protein – výchozí látka pro tvorbu beta-amyloidu).

Většina případů Alzheimerovy choroby je však sporadická, je předpokládáno polygenní podmínění + faktory zevního prostředí. V 65 letech trpí asi 1,2-1,6 % populace Alzheimerovou chorobou, tento počet se pak každých necelých dalších pět let zdvojnásobí. Demence u Alzheimerovy choroby vzniká plíživě, nenápadně, často přes stadium amnestické formy lehké poruchy poznávacích funkcí. Na počátku je paměť porušena více v recentní složce než ve složce staropaměti, a to především v oblasti epizodické paměti. Brzy však dochází také k poruše sémantické paměti. Postižení se obtížně učí nové informace. Poměrně časně dochází k poruchám soudnosti, logického myšlení, abstrakce. Brzy vypadávají schopnosti běžných aktivit všedního dne. Dochází k poruchám prostorové i časové orientace, úměrně tíži demence. Objevují se řečové problémy – obtíže s verbalizací, opisování, časté jsou fatické poruchy. Rovněž jsou časté gnostické poruchy (poruchy poznávání) a praktické poruchy – nejsou schopni provádět naučené činnosti (např. odemykat a zamykat klíčem). Klesá jejich celková aktivita, dochází k poklesu zájmů, někdy se výrazně snižuje psychomotorické tempo. Degraduje osobnost nemocných, v důsledku toho také často ztrácejí náhled choroby. Objevují se behaviorální a psychologické symptomy demence – poruchy chování (neklid, agresivita, neúčelná činnost, někdy deprese, posunutí cyklu spánek-bdění aj.).

V těžkých stadiích Alzheimerovy choroby se mohou objevit i motorické příznaky – poruchy chůze, pády, nakonec imobilita. Dostavuje se inkontinence, nemocní jsou pak plně závislí na péči okolí -dobře fungující rodiny, léčeben, nemocnic, specializovaných ústavů. Alzheimerova choroba končí smrtí, nemocní umírají na interkurentní onemocnění, úrazy apod. Průměrně trvá alzheimerovská demence 7-10 let, často při dobré péči i déle, familiární formy naopak někdy probíhají podstatně rychleji. Diagnostika Alzheimerovy choroby nám umožňuje klinicky stanovit „pravděpodobnou Alzheimerovu chorobu“. V posledních letech se diagnostika zpřesnila použitím nových diagnostických kritérií (Dubois a spol.). Je to především porucha exekutivní paměti od počátku demence, atrofie mediálních temporálních struktur (hlavně hipokampu), což se zjišťuje volumometrickými metodami při použití magnetické rezonance, stanovením triády proteinů v likvoru (oproti zdravým věkově srovnatelným osobám mají nižší obsah beta-amyloidu a vyšší obsah tau proteinu a fosforylovaného tau proteinu). Dále je metodou pozitronové emisní tomografie (PET) při použití značené fluorodesoxyglukózy zjišťován temporoparietální hypometabolismus a stejnou metodou při použití substance Pittsburgh B (PiB) jsou zjišťována depozita beta-amyloidu v kortexu.

Terapie Alzheimerovy choroby je dosud jen symptomatická nebo nemoc modifikující. Založena na důkazech je léčba inhibitory mozkových acetylcholinesteráz (i butyrylcholinesteráz) – cenInzerce acetylcholinergní porucha transmise je první a výrazná neurotransmiterová porucha u této nemoci. Používány jsou donepezil, rivastigmin a galantamin. Další látka, jejíž použití je založeno na důkazech, je memantin. Je to nekompetitivní inhibitor glutamátergních receptorů typu NMDA, který působí neuroprotektivně snížením infuxu kalcia do neuronů a zlepšuje dlouhodobou potenciaci, jeden ze základních mechanismů učení. Jsou vyvíjeny nadějné látky, jako např. monoklonální protilátky proti beta-amyloidu, ale žádná z těchto látek zatím není v klinickém užití. Velmi důležitá je také ošetřovatelská péče, reedukační techniky, práce s pečovateli pacientů.

Demence s Lewyho tělísky (DLBD – difuse Lewy body disease) je demence, která může mít podkorové i korové formy. Podkorové formy se podobají parkinsonským demencím, ale korové a smíšené typy mají četné rysy Alzheimerovy choroby včetně postižení mozkového acetylcholinergního systému a tvorby a ukládání beta-amyloidu. Základní rysy DLBD představují: v dlouhodobém časovém horizontu progredientní deteriorace, v krátkodobém časovém horizontu na rozdíl od Alzheimerovy choroby časté kolísání stavu. Z kognitivních funkcí je v první řadě postižena pozornost. Jsou četné převážně noční halucinace, především zrakové, někdy i komplexní, s vtažením do děje. Tyto poruchy vnímání jsou doprovázeny paranoidně-persekučními bludy. Velmi četný je výskyt extrapyramidového hypertonicko-hypokinetického syndromu. Pacienti jsou výrazně ohroženi pády. Mají zvýšenou citlivost k antipsychotikům (neuroleptikům), po jejichž podání se četnost pádů zvyšuje. Častá je i depresivní symptomatika.

Léčba je shodná s léčbou Alzheimerovy choroby, někdy je nutné podávat antiparkinsonika.
Demence při Parkinsonově chorobě. Asi u 10-20 % pacientů trpících Parkinsonovou chorobou se rozvíjí demence. Ta je typicky podkorová, projevující se především poruchou exekutivních funkcí. Postižení jsou pomalí, pomalu myslí, ale především imponují spíše jako nešikovní než jako zapomnětliví lidé. Léčba je inhibitory mozkových cholinesteráz, v ČR je hrazen zdravotními pojišťovnami v této indikaci rivastigmin.

Frontotemporální demence. Tyto demence tvoří klinicky nejednotnou skupinu neurodegenerativních chorob, u které dochází ke specifické degeneraci tau proteinu (a někdy také dalšího proteinu ubikvitinu). Nejznámější je tzv. behaviorální forma, nazývaná také Pickova choroba. Ta začíná nikoli poruchami paměti, ale poruchami chování. Může docházet k desinhibici chování, k odbržděnosti, úpadku v eticko-estetické oblasti, ale také k depresi s hypoaktivitou. Teprve v dalších stadiích dochází k poruše kognitivních funkcí včetně řečových funkcí. Chorobu neumíme léčit, končí smrtelně.
K dalším neurodegenerativním demencím patří např. Huntingtonova choroba, multisystémová atrofie, kortikobazální degenerace a další.

Sekundární (symptomatické) demence

a) Ischemicko-vaskulární demence. Tyto demence, které jsou co do četnosti výskytu na druhém místě za Alzheimerovou chorobou, jsou způsobeny narušením mozkové tkáně v důsledku cévních změn včetně mozkové hypoperfúze. Často se kombinují s Alzheimerovou chorobou (smíšené demence). Na vzniku těchto demencí se podílejí především lakunární infarkty mozku (do 10 mm v průměru), mikroinfarkty, změny bílé hmoty včetně projevů demyelinizace. Někdy také tyto demence vznikají po jedné větší cévní mozkové příhodě, která postihne některou oblast významnou pro kognitivní funkce. Na rozdíl od Alzheimerovy choroby vznikají vaskulární demence zpravidla rychleji (i když jim někdy může také předcházet mírná porucha kognitivních funkcí), deteriorace není plynulá, ale skokovitého charakteru, je více přidružených neurologických příznaků, častější je hypertenze a diabetes mellitus. Osobnost postižených zůstává dlouho relativně zachována, i když se může rozvinout výrazná afektivní labilita. Vaskulární demence mají několik typů, především formu s rychlým začátkem (po větší cévní mozkové příhodě), kortikosubkortikální multiinfarktovou demenci, převážně subkortikální formu vaskulární demence (Binswangerova choroba – zpravidla na podkladě hypertenzní encefalopatie). Ostatní formy jsou vzácné. Neexistuje zatím specifická terapie vaskulárních demencí. Základní postup je léčba všech onemocnění, které k demenci vedou: hypertenze, ischemické choroby srdeční, diabetes mellitus. Podávají se antiagregancia – kys. acetylosalicylová – nebo antikoagulancia, např. sulodexid. Více klinických studií zjistilo dobrý efekt inhibitorů acetylcholinesteráz a memantinu, ale tyto látky nejsou v indikaci vaskulární demence hrazeny zdravotními pojišťovnami.

b) Ostatní symptomatické demence.
* Normotenzní hydrocefalus (vzniká jako následek traumat mozku, zánětů mozku, někdy se původ nepodaří zjistit. Léčí se operativně, zavedením zkratu odvádějícího z mozkových komor přebytečný likvor na cévní periferii.
* Posttraumatické demence – záleží na rozsahu a lokalizaci mozkových kontuzí. Také vzniká při chronických nitrolebních hematomech.
* Demence nádorové etiologie. Demenci mohou způsobit primární nádory mozku, např. glioblastomy, i metastatické tumory. Záleží na rozsahu a lokalizaci.
* Metabolické demence mohou být geneticky nepodmíněné a geneticky podmíněné. Geneticky nepodmíněné – především při jaterním nebo renálním selhání – bývají reverzibilní po odstranění vyvolávající příčiny. Zcela reverzibilní je také pseudodemence při těžkých hypotyreózách. Z geneticky podmíněných metabolických demencí je nejčastější Wilsonova choroba – subkortikální demence s extrapyramidovou symptomatikou a jaterním postižením na podkladě nadměrného ukládání volné mědi.
* Demence při hypovitaminózách. Pelagra je demence při deficitu niacinu (kromě demence se vyskytují průjmy a dermatitida) a je léčitelná substitucí. Deficit vitamínu B12 a kyseliny listové jsou spíše faktory, které ke vzniku demencí mohou přispívat.
* Intoxikační demence. Nejčastější z nich jsou demence alkoholové, mohou také vznikat po expozici CO (demence s extrapyramidovými příznaky) a některých průmyslových rozpouštědel.
* Prionové demence. Nejčastější je Creutzfeldtova-Jakobova choroba, jejíž prevalence byla odhadována na 1 : 1 000 000, ale asi bude častější. Nová forma Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby – bovinní spongiformní encefalopatie – může být přenesena z nakaženého hovězího dobytka. Specifická terapie prionových demencí zatím neexistuje, rychle progredující demence s ataxií, myoklonickými záškuby a někdy s epileptickými záchvaty končí letálně obvykle do 1. roku.
* Demence infekční etiologie. V naší zemi se stále ještě sporadicky vyskytují dříve časté luetické demence – progresivparalýza, demence na podkladě mozkových gummat, demence na podkladě obliterující endarteriitidy. Demence při AIDS byla dříve častá, nyní je její výskyt malý, zřejmě v souvislosti s užitím antiretrovirových látek.
* Ostatní symptomatické demence. Některé kolagenózy, zvláště systémový lupus erythematodes, mohou způsobit demenci. Dříve se vyskytovaly demence při epilepsii, které jsou nyní enormně vzácné; zřejmě to souvisí s užitím moderních antiepileptik. Farmakogenní demence, navozené např. podáním centrálních anticholinergik rizikovým osobám, jsou plně reverzibilní po vysazení léčiv.

Podpořeno VZ MŠM 0021620849.


O autorovi: Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: roman.jirak@vfn.cz

Demence
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů