Demence

Souhrn

V článku je popsána základní charakteristika syndromu demence. Jsou probrány nejčastější choroby, prezentující se syndromem demence, jejich diagnostika a terapie. Alzheimerova choroba je nejčastěji se vyskytující demence vůbec, a proto je zmíněna i neuropatologie a terapie této závažné nemoci.

Klíčová slova

aktivity denního života • Alzheimerova choroba • behaviorální a psychologické příznaky demence • demence • kognitivní funkce • léčba

Demence jsou časté život devastující poruchy vyskytující se již od dětství (od 4.–6. roku života, po vytvoření základů kognitivních funkcí), jejich výskyt se však výrazně zvyšuje s věkem. Jsou to poruchy s největším výskytem v seniorském věku.
Základním rysem syndromu demence je snížení úrovně kognitivních a postupně i nekognitivních funkcí oproti premorbidní úrovni na takovou úroveň, že to interferuje s profesními i společenskými aktivitami postiženého. Dochází k podstatnému oslabení kognitivních funkcí, aktivit denního života i k výskytu tzv. behaviorálních a psychologických symptomů demence (poruchy chování včetně neklidu, přidružené psychotické příznaky, poruchy emotivity, poruchy spánku i cyklu spánek-bdění). Někdy se hovoří o ABC demencí (activities of daily living, behaviour, cognition).
K syndromu demence vedou organická a symptomatická onemocnění mozku. Příčiny demence lze zhruba rozdělit do dvou základních skupin: • neurodegenerativní choroby (Alzheimerova nemoc, frontotemporální lobární degenerace aj.); • symptomatické (sekundární) příčiny (cerebrovaskulární onemocnění, chronické intoxikace, metabolické příčiny, infekční a prionové choroby aj.); • některé demence však vznikají na podkladě jak neurodegenerativním, tak symptomatickém.
Ne všechny demence začínají poruchou kognitivních funkcí, některé začínají poruchami chování (některé frontotemporální lobární degenerace) nebo poruchou exekutivních (výkonných) funkcí – subkortikální demence, s převahou poruchy podkoří oproti kortexu (např. demence při Parkinsonově chorobě).
Demence lze také dělit na převážně korové, ev. kortikosubkortikální, s převahou postižení kortexu nebo rovnoměrným zastoupením postižení kůry i podkoří, a na demence subkortikální, s převahou postižení podkoří.
Zcela pragmatické je rozdělení demencí na potenciálně vyléčitelné (např. pelagra) a dosud nevyléčitelné (většina demencí, např. Alzheimerova nemoc).

Diagnostika syndromu demence

Ke stanovení dg. demence musí být přítomny alespoň dva z následujících příznaků: • poruchy paměti,
• deteriorace intelektu,
• poruchy orientace,
• poruchy soudnosti a abstraktního myšlení,
• poruchy chápání,
• poruchy korových funkcí typu apraxií, afázií, agnózií,
• poruchy pozornosti a motivace, V různém stupni se vyskytují následující příznaky:
• poruchy chování,
• poruchy emotivity,
• poruchy osobnosti (úpadek osobnosti).
Poruchy musejí interferovat s pracovními a/nebo sociálními aktivitami postiženého. Musí být přítomna porucha abstraktního myšlení a/nebo porucha soudnosti a/nebo jiné poruchy vyšších korových funkcí. Není primárně přítomna porucha kvalitativně postiženého vědomí (delirium), která by obtíže vysvětlovala, ani není přítomna těžká deprese, která se může projevit jako nepravá demence. Měl by být podán důkaz specifického organického etiologického faktoru.

Demence neurodegenerativního původu ALZHEIMEROVA NEMOC

Alzheimerova nemoc představuje nejčastější příčinu demence – 50–60 % všech demencí je na podkladě Alzheimerovy nemoci (AN). Dále je řada demencí způsobena kombinací alzheimerovské patologie a cerebrovaskulárního onemocnění (smíšené demence).
Základní neuropatologie Alzheimerovy choroby: příčina této choroby není dosud známa. Jsou známy dílčí neurodegenerativní projevy.
• Tvorba a toxické působení amyloidu beta (AB): amyloidový prekurzorový protein je neuronální transmembránový protein, který má N-terminální zakončení vně buňky a C-terminální zakončení v těle buňky. Tento protein je štěpen do extracelulárních krátkých peptidů – beta-peptidu (do 39 aminokyselin) pomocí enzymů alfa-sekretáz a následně gama-sekretáz. Beta-peptid je plně solubilní. U Alzheimerovy choroby se namísto alfa-sekretáz většinově uplatňují beta-sekretázy, které s gama-sekretázami štěpí amyloidový prekurzorový peptid na delší částice, o 40–42 aminokyselinách, hovoří se o amyloidní cestě štěpení amyloidového prekurzorového proteinu. Tyto delší částice se napřed spojují do velmi toxických oligomerů, později polymerují do fibril, které koagulují v mezibuněčných prostorách kortexu. Tam dále polymerují, vytvářejí se základy amyloidových plak, které představují ložiska neurodegenerace.
• Toxické působení oligomerů AB: oligomery jsou velmi neurotoxické. Působí zejména v oblasti neuronálních synapsí a v buněčných organelách, výrazně postihují mitochondrie.
• Degenerace neuronálního tau proteinu: tento protein je strukturální protein neuronů, spojený s mikrotubuly. Při jeho degeneraci dochází k rozvláknění a zániku neurotubulů, k buněčné smrti. Tau protein je u AN hyperfosforylován za účasti enzymu GSK3beta. Hyperfosforylované částice se pak spojují do vláken, tvořících párově heliakální filamenta, z nichž se tvoří tzv. neurofibrilární tangles (uzlíčky, košíčky).
• Narušení mitochondriálního metabolismu: oligomery AB poškozují mitochondriální membrány a póry. V důsledku toho dochází v mitochondriích k nadměrné tvorbě volných kyslíkových a dusíkových radikálů a snižuje se metabolismus, dochází k nedostatku uvolnění energie (snížení tvorby molekul adenosintrifosfátu). Jedna z hypotéz též tvrdí, že mitochondriální metabolismus může být narušen mutacemi mitochondriální DNK.
• Postižení dalších buněčných organel – ribosomů s nedostatečnou tvorbou proteinů, endoplazmatického retikula s nedostatečným odstraňováním vadných, chybně stočených proteinů.
• Oxidativní stres vzniká v důsledku nadměrné tvorby volných radikálů především v mitochondriích. Dochází k oxidativnímu poškození řady struktur, jako jsou proteiny, buněčná stěna aj.
• Snížená tvorba nervových růstových faktorů vede k porušení reparativních procesů mozku i tvorby synapsí.
• V důsledku výše zmíněných i dalších neurodegenerativních procesů dochází k poruše synaptické plasticity – tvorby nových synapsí. Toto snížení neuronální plasticity je pak podkladem pro vlastní syndrom demence.

Genetika Alzheimerovy choroby

U formy s časným začátkem se objevují familiární případy AN. K mutacím dochází na dlouhém raménku 21. chromosomu, kde je zakódován amyloidový prekurzorový protein, na 14. chromosomu, kde je zakódován protein presenilin 1, nebo na prvním chromosomu, kde je zakódován presenilin 2. (Preseniliny jsou transmembránové proteiny, které tvoří součást enzymů gama sekretáz.) U formy s pozdním začátkem (sporadické formy) není již genetické podmínění tak jednoznačné. Uplatňuje se výrazný rizikový genetický faktor, a to je polymorfismus apolipoproteinu epsilon (ApoE). U člověka existují tři varianty – ApoE2, ApoE3, ApoE4. Nejčastěji se vyskytující izoforma v naší populaci je ApoE3. Riziková pro AN je izoforma 4, obzvláště v homozygotní alelické kombinaci ApoE 4/4.(1) Další možné genetické faktory jsou zkoumány. Je to např. mutace pro sortilin-related receptor 1 (SORL1), účastnící se amyloidního štěpení amyloidového prekurzorového proteinu, polymorfismy pro alfa 2-makroglobulin a řada dalších.

Klinika Alzheimerovy choroby

Alzheimerova choroba se dělí na formu s časným začátkem (presenilní) a s pozdním začátkem (senilní, sporadickou). Hranicí je věk objevení se prvních příznaků demence 65 let. Geneticky podmíněné případy s časným začátkem probíhají většinou rychleji, s časným zakončením smrtí. Mívají více fatických poruch než formy s pozdním začátkem.
Alzheimerovská demence začíná pomalu, nenápadně, průběh je plíživý. Příznakům demence předchází tzv. lehká porucha poznávacích funkcí – amnestická forma. U této poruchy jsou defekty paměti subjektivní i objektivně měřitelné, ale nedosahují stupně demence. Postižení jsou schopni běžných aktivit denního života, jsou plně soběstační. Tíže poruch paměti je při objektivním měření snížena o 0,5–1 směrodatnou odchylku od průměru zdravé, kognitivně intaktní stejně staré populace. Specificky je postižena epizodická složka dlouhodobé paměti. K podezření na AN přispívá zjištěná atrofie hipokampů.
Alzheimerovu chorobu jako takovou lze zjistit poměrně dlouhou dobu před objevením se poruch paměti metodou PET (pozitronová emisní tomografie), při které jsou zjištěna depozita amyloidu beta.
Na počátku projevů je snížená pozornost, hledání osobních věcí, nezapamatování si především recentních epizod (hovoří s někým a druhý den to zapomenou, zapomínají, co měli včera k obědu apod.). Postupně dochází k zapomínání i starších a starých epizod, objevuje se postižení orientace prostorem i místem – začínají bloudit nejprve v málo známých místech, postupně ve známých místech a nakonec i ve svém vlastním bytě. Jsou potíže s logickým myšlením, přestávají být schopni abstrakce. Dostavují se potíže s pochopením. Je postižena konstrukční praxe (nejsou schopni např. správně obkreslit krychli) i ideatorní praxe (nejsou schopni např. naznačit, jak by odemykali klíčem nebo jak by si oblékali košili). Postupně dochází k poruše více složek paměti, k poruše exekutivních funkcí. Toto vše vede k poruše aktivit denního života. Nejprve jsou postiženy složitější, např. profesní aktivity, postupně i základní životní aktivity, jako např. schopnost udržet osobní hygienu, oblékat a svlékat se, samostatně se najíst. Dochází k inkontinenci moči, později i stolice. Postižení ztrácejí své hygienické a eticko-estetické návyky. Velmi často se objevují poruchy chůze, následuje imobilizační syndrom.
Zpravidla se objevují také behaviorální a psychické poruchy. Častá je přidružená depresivní symptomatika (až v 50 % případů), také úzkostná symptomatika. Z poruch nálad je také velmi častá dysforie, nenaladěnost, někdy s hostilitou. Poměrně častá je také tupá, neproduktivní euforie. Hlavně v pozdějších stadiích je přítomna apatie. Vyskytují se poruchy spánku, především celkové zkrácení spánku nebo naopak hypersomnie, zkrácení IV. fáze nonREM spánku. Někdy se vyskytuje posun cyklu spánek-bdění až do plné spánkové inverze.
Velmi časté u AN jsou projevy neklidu různého typu a intenzity. Agitovanost je neustálý neklid, který může být i malé, ale také silné intenzity. Dále se objevuje agresivita proti věcem, někdy neustálé ničení věcí, vydávání skřeků, neustálé upoutávání pozornosti. Někdy je agrese vůči lidem – verbální, jako klení, nadávání – nebo brachiální, většinou postrkování, málokdy závažná agrese.
U Alzheimerovy choroby dochází poměrně brzy ke změně osobnosti (na rozdíl např. od vaskulárních demencí).

Diagnostika

V prvé řadě je nutno učinit diagnózu demence obecně. Pro Alzheimerovu chorobu svědčí klinický obraz – nenápadný začátek a plynulá progrese demence. Na počátku je v popředí porucha epizodické paměti. Pro dg. AN bylo vypracováno několik diagnostických schémat (MKN-10, DSM-V), nejpoužívanější jsou diagnostická kritéria NINCDS-ADRDA (National Institute for Neurological and Communicative Disorders – Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association). Tato kritéria umožňují stanovit pravděpodobnou dg. AN, možnou dg. a nepravděpodobnou dg. AN. Jistou diagnózu určí pouze patolog.
Nyní jsou používána nová diagnostická kritéria AN (Dubois et al.), pro svou technickou náročnost zatím především k výzkumu. Mezi tato kritéria náleží:
• porucha epizodické paměti od počátku demence;
• na MRI scanu při použití volumometrických metod zjištění atrofie hipokampů nebo šířeji mediálních temporálních struktur;
• v mozkomíšním moku ve srovnání se zdravými věkově srovnatelnými osobami je snížení hladiny amyloidu beta a zvýšení hladiny tau-proteinu a fosforylovaného tau (fosfo-tau) proteinu. Dosud však nejsou jednoznačně stanoveny hranice normy a patologie;
• při použití metody pozitronové emisní tomografie a značené fluorodesoxyglukózy je patrný hypometabolismus v temporálních a parietálních lalocích;
• při použití metody pozitronové emisní tomografie a značené substance PiB nebo některých dalších látek, vázajících se na amyloid beta, lze zjistit depozita v mozku. Touto metodou se AN dá prokázat ještě před objevením se prvních klinických příznaků; V praxi bychom měli zobrazovacími metodami vyšetřit každý případ podezření na demenci. Pokud není k dispozici magnetická rezonance, pak je třeba vyšetření alespoň computerovou tomografií mozku s otázkou stupně mediotemporální atrofie a k vyloučení jiných organických změn, které by demenci mohly způsobit (vaskulární změny, intrakraniální krvácení, tumory aj.).

Terapie

Alzheimerova nemoc není dosud vyléčitelná. V současnosti používaná léčiva, jsou-li včas nasazena, dokážou průběh choroby zpomalit, delší čas udržet lehká stadia demence na úkor těžkých stadií. Založeny na důkazech jsou dva přístupy: použití inhibitorů mozkových acetyl- i butyrylcholinesteráz a použití slabého inhibitoru glutamátergního ionotropního receptoru typu NMDA (N-metyl-D-aspartát). Dále je na důkazech založeno užití extraktu z gingko biloba EGb 731, ale důkazy jsou podstatně slabší než u prvních dvou přístupů.(2) • Inhibitory mozkových acetyl- i butyrylcholinesteráz: acetylcholinergní systém je u Alzheimerovy nemoci první postižený neurotransmiterový systém. Inhibicí enzymů odbourávajících acetylcholin v mozku se dosáhne zlepšení narušené acetylcholinergní transmise. V ČR i ve většině států světa se používají donepezil, rivastigmin a galantamin. Donepezil se podává per os v jedné denní dávce, nejdříve 5 mg, po měsíci až dvou měsících 10 mg. Rivastigmin se podává per os ve dvou denních dávkách, dávky se na začátku podávání titrují – první měsíc 2krát 1,5 mg/den, druhý měsíc 2krát 3,0 mg/ den, třetí měsíc 2krát 4,5 mg/den a dále 2krát 6,0 mg/den. Při nesnášenlivosti perorální formy se podává rivastigmin v náplasťové formě, kde se náplasti vyměňují každý den – první měsíc náplasti s obsahem přibližně 5 mg, další měsíce s obsahem přibližně 10 mg rivastigminu. Galantamin se podává per os ve formě s pomalým uvolňováním první měsíc 8 mg, druhý měsíc 16 mg a od třetího měsíce 24 mg/ den. Inhibitory mozkových cholinesteráz mohou způsobit nežádoucí gastrointestinální příznaky – dyspepsii, průjmy, nauzeu, zvracení, nechutenství, a dále zpomalení tepové frekvence. V některých případech se mohou objevit i křeče. Tyto látky jsou kontraindikovány u pacientů s těžšími srdečními převodovými poruchami a u pacientů s gastroduodenální vředovou chorobou. Používají se u lehkých až středně těžkých demencí, zdravotní pojišťovny ČR hradí jejich užití u pacientů s rozmezím hodnot testu MMSE 25–13 bodů. Při neúčinnosti jednoho inhibitoru lze přejít na jiný, ale minimálně po 6 měsících podávání prvního.
• Memantin je slabý inhibitor NMDA ionotropního receptoru excitačních aminokyselin. Tento receptor otvírá kalciové kanály. U Alzheimerovy choroby se uvolňuje nadměrné množství glutamátu i dalších excitačních aminokyselin, v postižených oblastech mozkové kůry je sníženo zpětné vychytávání glutamátu neurony. Za tohoto stavu excitotoxicity dochází k nadměrnému influxu kalcia do neuronů, k nadměrné aktivaci proteinkináz i fosforyláz, k destabilizaci vnitřního prostředí neuronů, a následně k aktivaci proapoptotických genů, a tak k zániku postižených neuronů. Navíc je postižen mechanismus dlouhodobé potenciace. Memantin toto zlepšuje, působí neuroprotektivně a zlepšuje učení. Používá se u středních až těžších demencí. Zdravotní pojišťovny ČR hradí jeho užití v rozmezí hodnot MMSE 17-6, při nesnášenlivosti inhibitorů mozkových acetylcholinesteráz v rozmezí 19–6 bodů. Terapeuticky výhodná je kombinace memantinu s inhibitory acetylcholinesteráz, i když je nákladná.
• EGb 761 je standardizovaný extrakt z listů ginkgo biloba. Obsahuje asi 60 farmakologicky účinných látek – látky bránící shlukování krevních destiček, látky se scavenger-efektem (zametače, odstraňovače) na volné kyslíkové radikály, látky zlepšující uvolnění energie v mitochondriích aj. Výsledky rozsáhlých randomizovaných, dvojitě slepých studií ukázaly pozitivní výsledky na kognitivní funkce, ale podstatně menší ve srovnání s inhibitory mozkových acetylcholinesteráz i memantinu. Je nutná dávka 240 mg/den, v praxi se poddávkovává. EGb 761 je používán u případů lehké poruchy poznávacích funkcí nebo u počínajících demencí s hodnotou MMSE větší než 25 bodů. Jinak se používá jako přídatná medikace.
Zároveň s použitím farmak zlepšujících kognitivní funkce je třeba uplatňovat nefarmakologicku terapii – nácvikovou terapii, realitně orientovanou terapii (úprava prostředí pacienta tak, aby prostředí vypadalo jako za dob před propuknutím demence) a další techniky. Důležitá je práce s pečovateli – nejbližšími rodinnými příslušníky pacienta. Nezbytná je také léčba interkurentních somatických nemocí, udržování dobré fyzické kondice, správná výživa a hydratace. V případě behaviorálních a psychologických příznaků demence je někdy nutné na přechodnou, co nejkratší dobu užít antipsychotika, při výskytu depresí jsou indikována antidepresiva.

DEMENCE S LEWYHO TĚLÍSKY (DIFFUSE LEWY BODY DISEASE, DLBD)

Demence s Lewyho tělísky (diffuse Lewy body disease, DLBD) představuje druhou nejčastější demenci neurodegenerativního původu a třetí nejčastější demenci vůbec. Postižen je neuronální protein alfa-synuklein, a dále jsou v různém stupni přítomny alzheimerovské neuropatologické změny (tvorba beta-amyloidu, degenerace tau-proteinu aj.).
Hlavní klinické znaky této demence jsou:
• v dlouhodobém časovém horizontu progresivní porucha kognitivních i nekognitivních funkcí, ale v krátkodobém časovém horizontu výrazná fluktuace stavu;
• z kognitivních funkcí je nejnápadněji postižena pozornost;
• je přítomen parkinsonský (hypotonicko-rigidní) syndrom, zpravidla mírnější než u Parkinsonovy choroby;
• jsou časté pády, které se výrazně zhoršují při podání antipsychotik (neuroleptik);
• jsou přítomny zpravidla noční halucinace zrakové (vidiny osob), někdy i komplexní, s pocitem vtažení do děje. Tyto poruchy vnímání pak vedou k produkci paranoidně-persekučních bludů;
• jsou častá nasedající deliria. Také je častější výskyt depresí. Diagnostika DLBD je založena na klinických příznacích, anamnéze, neuropsychologických vyšetřeních, zobrazovacích metodách. Jako potvrzující vyšetření je používán DATscan – zobrazení vazby dopaminu na dopaminergní transportní protein pomocí aktivně značené látky. Častá bývá příměs cerebrovaskulárního onemocnění.
Terapie je shodná jako u Alzheimerovy choroby. Někdy je nutno použít antiparkinsonika. Při výrazných psychotických projevech se někdy přechodně neobejdeme bez použití antipsychotik. Vzhledem k možnosti vyvolat pády volíme nejbezpečnější antipsychotika – quetiapin, olanzapin (pokud nejsou kontraindikace), klozapin.(3)

DEMENCE U PARKINSONOVY CHOROBY

V některých případech dochází u Parkinsonovy choroby k rozvoji demence. Tato demence má subkortikální charakter. V prvé řadě dochází k postižení exekutivních funkcí. Je výrazně postižena schopnost rozhodovat se, provádět složitější úkony, iniciovat činnost. Postižení vypadají na první pohled jako neobratní, nešikovní. Bývá narušená pozornost. Teprve v průběhu demence dochází k postižení paměti, orientace, základních aktivit denního života. V terapii se využívá inhibitor mozkvých cholinesteráz rivastigmin.
Existují přechody, resp. kombinace Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby, navíc podobný klinický obraz mají demence s Lewyho tělísky.

FRONTOTEMPORÁLNÍ LOBÁRNÍ DEGENERACE (DŘÍVE FRONTOTEMPORÁLNÍ LOBÁRNÍ DEMENCE)

Tato skupina neurodegenerativních poruch mozku je zodpovědná za 2–5 % demencí. Neuropatologicky se jedná o postižení tau-proteinu (jiného než u Alzheimerovy choroby) – tato skupina patří mezi tzv. tauopatie, nebo jde o mutace proteinu TDP 43. Výjimečně se uplatňují i mutace jiných proteinů. Makroskopicky jsou zpravidla jednostranné atrofie frontálních a/nebo temporálních laloků.(4, 5) Frontotemporální lobární demence lze rozdělit do několika skupin, přičemž nelze dle klinického obrazu usuzovat, zda se jedná o tauopatii, nebo mutaci TDP 43.
Behaviorální forma FTLD (Pickova choroba) Tato porucha nezačíná poruchami kognitivních funkcí, ale poruchami chování nebo emotivity. Na počátku se neobjevují poruchy kognitivních funkcí, ale poruchy chování nebo emotivity. Bývá elace nálady, nápadná společenská odbržděnost se ztrátou společenského odstupu, často stereotypní, opakující se chování, někdy hypersexualita, hyperoralita (zkoumání předmětů ústy, bulimie, někdy až pika – pojídání nepojidatelných substancí). Teprve v pozdější fázi onemocnění se projevují poruchy kognitivních funkcí a aktivity denního života.
Primární progresivní afázie Tato porucha se projevuje v prvé řadě fatickými poruchami. Klinicky se dělí do tří podjednotek:
• Sémantická demence (primární fluentní afázie): u této demence se rozvíjí afázie, u které je řeč plynulá. Je porucha pochopení řeči. Bývá přítomna alexie a agrafie. Poměrně brzy se rozvíjí demence s poruchami kognitivních funkcí a často s poruchami chování.
• Primární nonfluentní afázie: dochází k rozvoji afázie, kde řeč není plynulá, ale je rozkouskovaná do krátkých úseků s pauzami. Nemocní obvykle chápou řečené. Bývá přítomna alexie a agrafie. Dlouho nebývají poruchy chování, ty se spolu s poruchami kognitivních funkcí objevují až v terminálních stadiích.
• Progresivní logopenická afázie: u této formy je postižena schopnost používat výrazy, postižení zapomínají slova, pojmy. Frontotemporální lobární neurodegenerace mohou být vzácně přítomny i u chorob spojených s amyotrofií, např. s amyotrofickou laterální sklerózou.
Tyto demence nejsou zatím léčitelné. Používají se farmaka zlepšující centrální serotonergní transmisi – antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů reuptake serotoninu, trazodon. Inhibitory mozkových acetylcholinesteráz neprokázaly dostatečnou účinnost. Choroba končí letálně.

HUNTINGTONOVA CHOREA

Toto onemocnění je geneticky podmíněné, přenosné autosomálně dominantně. Na 4. chromosomu je mutace v místě kódujícím protein huntingtin. Je zvýšené opakování tripletu bází, kódujících glutamin proteinu huntingtinu. Huntingtonova chorea je proto řazena mezi tzv. repeatové choroby. Čím více je triplet bází opakován, tím dříve dochází ke vzniku demence, a tím je průběh choroby těžší. Existují i juvenilní formy Huntingtonovy chorey, ale obvykle je začátek mezi 40–60 léty. Objevují se neurologické příznaky – choreatiformní záškuby, poruchy chůze, poruchy výslovnosti. Postupně se objevují poruchy kognitivních funkcí a rozvíjí se demence, která je typicky subkortikální, v popředí klinických příznaků je porucha exekutivních funkcí. Častá bývá přidružená deprese. Někdy psychické změny předcházejí rozvoji neurologické symptomatiky. Choroba zatím není léčitelná a končí letálně.

DALŠÍ NEURODEGENERATIVNĚ PODMÍNĚNÉ DEMENCE

Několik dalších neurodegenerativních chorob může způsobit demenci, ale tyto choroby jsou naštěstí vzácné. Náleží sem např. kortikobazální degenerace, blízká frontotemporáním lobárním neurodegeneracím, multisystémová atrofie nebo progresivní supranukleární obrna, řadící se k poruchám typu Parkinson +. Všechny tyto poruchy zatím nejsou léčitelné a končí letálně.

Symptomatické (sekundární) demence

Tyto demence jsou vyvolány např. systémovým onemocněním, postihujícím mozek, intoxikacemi CNS, zánětlivými onemocněními, traumaty, tumory, vaskulárním postižením mozku aj.

VASKULÁRNÍ DEMENCE

Dříve byly pokládány za nejčastější demence. Vznikají na podkladě cerebrovaskulárního onemocnění. Dochází k mozkovým infarktům – buď k větším infarktům (cévní mozkové příhody) v oblastech významných pro paměť, nebo k malým, lakunárním infarktům a k mikroinfarktům. Zároveň se na vzniku demence podílejí mikroangiopatie a demyelinizační změny mozkové tkáně. Aby vznikla demence, musí být poškozeno alespoň 50–100 ml mozkové tkáně – záleží na lokalizaci. U vaskulárních demencí existuje více rizikových faktorů. Jsou to především hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, obezita, arterioskleróza v mimomozkové lokalizaci, ischemická srdeční choroba, fibrilace síní, nedostatek pohybu, nadužívání alkoholu a kouření, cévní mozková příhoda v anamnéze, věk. Existuje několik typů vaskulárních demencí: • Vaskulární demence s náhlým začátkem: tato demence vzniká po cévních mozkových příhodách, pokud jsou infarkty mozku uloženy ve strategicky významných oblastech pro paměť. Rozvíjejí se velmi rychle. Bývá postiženo více kognitivnch funkcí. Výrazně bývá postižena vštípivost, zatímco dlouhodobá paměť na dříve uložené vzpomínky bývá relativně zachována. Poměrně dlouho bývá relativně zachovaná osobnost. Časté jsou různé neurologické syndromy i neurologický reflexologický nález. Tato charakteristika však platí pro všechny vaskulární demence.
• Multiinfarktová demence: u této demence dochází k postižení kortexu, v menší míře i podkoří mnohočetnými infarkty. Kromě výše uvedených vlastností je typický fluktuující průběh, kdy se stav mění velmi rychle, třeba i v intervalu hodin.
• Převážně podkorová vaskulární demence: tato demence vzniká nejčastěji na bázi hypertenzní encefalopatie. Jsou typické subkortikální rysy – poruchy exekutivních funkcí, také častější extrapyramidová symptomatika, nápadná zpomalenost myšlení a jednání, častá bývá přítomnost deprese.
• Ostatní vaskulární demence jsou vzácné.

Diagnostika

Důležitý je klinický obraz, vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MRI mozku), přítomnost rizikových faktorů. Jsou stanovena diagnostická kritéria MKN-10, DSM-V aj. Nejvíce používaná jsou diagnostická kritéria NINDCS-AIREN.

Léčba

Je nutno léčit především vyvolávající (rizikové) faktory: hypertenzi, hyperlipidémii, diabetes mellitus, obezitu (faktory skrývající se pod pojem metabolický syndrom), fibrilaci síní i další vyvolávající faktory. Používají se antikoagulancia (sulodexid, warfarin) nebo antiagregancia (acetylsalicylová kyselina, klopidogrel, tiklopidin aj.). Jako přidružená léčba se podává extractum gingko biloba EGb 751. Dále se někdy používají látky zlepšující mozkovou mikrocirkulaci – vinpocetin, naftidrofuryl, nicergolin, ale jejich efekt je sporný, rovněž tak jako efekt pentoxifylinu.

DEMENCE INFEKČNÍ ETIOLOGIE

Jejich výskyt je poměrně malý, ale musí se na ně myslet. V ČR se nejvíce vyskytuje neurolues, dříve poměrně častá příčina demencí. Neurolues se nejčastěji prezentuje jako progresivní paralýza, atrofizující zánět mozku. Klinicky může mít různé podoby. Nejčastěji je to prostá demence (může se podobat demenci u Alzheimerovy choroby), ale může se vyskytovat depresivní forma s přidruženou depresí, megalomanická forma s produkcí megalomanických bludů, taboparalýza se současně vyjádřeným tabes dorsalis aj.
Jiná forma neurolues je s přítomností mozkových gummat – zde záleží na rozsahu a lokalizaci gummat, zda demence vznikne nebo nevznikne. Jsou přítomny fokální neurologické příznaky. Další forma je luetické postižení malých mozkových tepen, demence pak vypadá stejně jako vaskulární.
Neurolues se diagnostikuje především sérologickými metodami, a to nejen z krve, ale i z likvoru. Zobrazovací metody nám určí, zdali a kde jsou přítomna gummata nebo angiopatie.
Léčba je antibiotická, vysokými dávkami penicilinu, polosyntetických penicilinů nebo cefalosporinů.

Demence na podkladě AIDS

Další demence infekční etiologie je demence na podkladě AIDS (AIDS-dementia komplex). Na vzniku se podílí neurotropismus vyvolávajícího agens HIV i další mechanismy, vyplývající ze snížení imunity (např. meningoencefalitidy vyvolané zvláštními a neobvyklými agens). Diagnostika kromě anamnézy je sérologická. Specifická léčba AIDS dosud neexistuje, ale podání antiretrovirových látek výrazně zlepšuje příznaky demence.

Demence prionové etiologie

Priony působí neurodegeneraci, které se říká spongiformní encefalopatie. Ta je pak podkladem demence. Nejčastější prionové onemocnění je Creutzfeldtova-Jakobova choroba. Její prevalence se odhadovala 1 : 1 000 000, ale je zřejmě vyšší. Prezentuje se jako rychle progredující demence s mozečkovou ataxií, častými myoklonickými záškuby, epileptickými záchvaty, akinetickým mutismem, poruchami chování, pyramidovými i extrapyramidovými poruchami, s výskytem trifázických komplexů na EEG záznamu. Na CT/MRI scanech se vyskytuje atrofie kortexu a/nebo mozečku. V likvoru se zjišťuje protein 14-3-3, i když je nespecifický ukazatel, prokazuje neuronální rozpad. Zvyšuje se i obsah likvorového tau-proteinu. Podezření na Creutzfeldtovu-Jakobovu chorobu je nutno hlásit a odeslat pacienta do centra transmisivních spongiformních encefalopatií na neurologické klinice Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči. Existují tři formy Creutzeldtovy-Jakobovy choroby – sporadická, familiární (s mutací na 20. chromosomu) a iatropatogenní, kde je prion přenesen většinou transplantací orgánů. Creutzfeldtova-Jakobova nemoc je – podobně jako jiné prionové infekce – neléčitelná. Podobně probíhá i bovinní spongiformní encefalopatie (nemoc šílených krav).(6)

METABOLICKY PODMÍNĚNÉ DEMENCE

Z hereditárně podmíněných metabolických onemocnění působících demence je na prvním místě Wilsonova choroba. Je geneticky podmíněna, způsob přenosu je autosomálně recesivní. Je nedostatečně tvořen protein ceruloplazmin, který v těle váže a přenáší měď. Při jeho nedostatku se volná měď vysráží ve tkáních a působí toxicky. V mozku se nejvíce usazuje v oblasti bazálních ganglií. Proto se objevuje hypertonicko-hypokinetický extrapyramidový syndrom, poruchy řeči, polykání, spastický pláč nebo smích. Nemoc se léčí jednak dietou s omezením příjmu mědi, jednak chelatačními činidly, vychytávajícími měď. Z hereditárně nepodmíněných demencí lze jmenovat demenci při jaterní insuficienci nebo při urémii, kde je mozek zaplaven amoniakem. Tyto demence jsou však reverzibilní po léčbě základního onemocnění.

DEMENCE PŘI TUMORECH A PARANEOPLASTICKY PODMÍNĚNÉ DEMENCE

Některé primární mozkové tumory i metastatické tumory v mozku jsou schopny vyvolat obraz demence, spolu s dalšími příznaky (fokální neurologické příznaky, výpadky funkcí, nitrolební hypertenze). Diagnostikuje se pomocí zobrazovacích metod. Paraneoplastické demence vznikají při rozsáhlých metastazujících tumorech v mimomozkové oblasti, na autoimunitním podkladě, vyvolaném změnami tkání vlivem nádoru a produkcí některých působků (TNF alfa aj.).

TOXICKÉ DEMENCE

V naší republice je nejdůležitější alkoholová demence. Vzniká po předchozím Wernicke-Korsakovově syndromu nebo se rozvíjí přímo během chronického abúzu. Zpravidla se podobá Alzheimerově chorobě, je výrazná deprivace osobnosti. Nejdůležitějším předpokladem terapie je úspěšná a důsledná abstinence. Dochází pak alespoň k částečnému zlepšení. Toxické demence mohou způsobit také průmyslové škodliviny, oxid uhelnatý, a reverzibilní demence mohou způsobit také některá farmaka (farmakogenní demence). Tyto demence jsou působeny např. centrálně působícími anticholinergiky (tricyklická antidepresiva aj.), benzodiazepiny a některými dalšími látkami.

KOLAGENÓZY

Některé kolagenózy mohou rovněž způsobit demenci, především lupus erythematodes. Je nutno léčit základní onemocnění. TRAUMATICKY PODMÍNĚNÉ DEMENCEZávisí na rozsahu a lokalizaci poranění, zdali demence vznikne. Demenci mohou způsobit také chronické nitrolební hematomy.
Ostatní příčiny demencí jsou enormně vzácné.

Podpořeno výzkumným záměrem PRVOUK P26/LF1/4.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. CHEN, CS., OUYANG, P., YEH, YC., et al. Apolipoprotein E polymorphism and behavioral and psychological symptoms of dementia in patients with alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2012, 26, p. 135–139.
2. HORT, J., O‘BRIEN, JT., GAINOTTI, G., et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer‘s disease. Eur J Neurol, 2010, 17, p. 1236–1248.
3. AUNING, E., RONGVE, A., FLADBY, T., et al. Early and presenting symptoms of dementia with lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord, 2011, 32, p. 202–208.
4. SIEBEN, A., VAN LAUGENHOVE, T.., ENGELBORGHS, S., et al. The genetics and neuropathology of frontotemporal lobar degeneration. Acta Neuropathol, 2012, 124, p. 353–372.
5. LEE, EB., LEE, VMY., TROJANOWSKI, JQ. Gains of losses: molecular mechanisms of TDP43-mediated neurdegeneration. Nat Rev Neurosci, 2011, 13, p. 38–50.
6. FRANKOVÁ, V., MATĚJ, R. Lidské prionové nemoci. In JIRÁK, R., a kol. Demence. Praha : Galén, 2013, s. 132–150.
e-mail: roman.jirak@vfn.cz

Summary

Jirak, R. Dementia The article describes the main characteristics of dementia syndrome. The most common diseases manifesting themselves with dementia syndrome are discussed, along with their diagnostics and treatment. Alzheimer´s disease is the most frequently occurring dementia in general, and that is why its neuropathology and therapy are specifically mentioned.

Key words

activities of daily living • Alzheimer´s disease • behavioural and psychological symptoms of dementia • dementia • cognitive functions • therapy

O autorovi| Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

Ohodnoťte tento článek!