Demence v klinické praxi v roce 2011

Rychlý nárůst počtu nemocných s demencí vede k invazi problematiky kognitivních poruch do všech medicínských oborů. Proto ve svém přehledovém článku věnujeme největší pozornost včasnému rozpoznání syndromu demence a jeho komplexní diagnostice. Dále podáváme stručný přehled současných možností léčby demencí: farmakoterapie a nefarmakologické léčby, z níž vyjímáme a zdůrazňujeme problematiku péče o pečující. Zabýváme se dostupnými poznatky o prevenci demencí a kognitivního deficitu.

Summary

Hudeček, D., Sheardová, K., Hort, J. Dementia in clinical practice in 2011

Rapidly increasing numbers of dementia cases worldwide leads to a situation where all fields of medicine are being “invaded”, so to speak, by this topic. Therefore, in our review, we focus primarily on early detection of the dementia syndrome and on its complex diagnostics. Also, we also give a brief review of the options in dementia treatment, including pharmacotherapy and non-pharmacological approaches, with emphasis on caregivers’ support. We present the available findings regarding prevention of dementia and cognitive deficits.

Vzhledem k pokračujícímu stárnutí světové populace dochází jak v rozvinutých, tak v rozvojových zemích k výraznému nárůstu nemocných s demencí. Celosvětově v roce 2010 trpělo některou formou demence 35,6 miliónu lidí, přičemž ročně nyní přibývá 4,5–5 miliónů nových případů.(1) Podle odhadů ADI (Alzeimer´s Disease International) se počet nemocných s demencí zdvojnásobí každých dvacet let; v roce 2030 tedy bude trpět demencí 65,7 miliónu a v roce 2050 115,4 miliónu lidí.(1) Výše nastíněný trend je platný i pro Českou republiku, se všemi systémovými důsledky.(2) Tento nárůst vede ke stavu, kdy nutnost znalosti problematiky diagnostiky, léčby a prevence demencí, stejně jako znalost správných pečovatelských postupů, přestává být doménou klinické praxe v oborech specializovaných na stárnutí (gerontologie a geriatrie) či na nemoci centrálního nervového systému (neurologie a psychiatrie), ale stává se, podobně jako třeba znalost problematiky kardiovaskulárních onemocnění či diabetu, součástí prakticky všech oborů medicíny.

Diagnostika

Při existenci více než 50 nozologických jednotek, které mohou vést k rozvoji syndromu demence, je pro běžnou klinickou praxi významné rozdělení na primárně neurodegenerativní a sekundárně podmíněné demence – podrobněji Tab. 1.(3, 4) Jejich odlišení je však za života nemocného možné jen s určitou pravděpodobností a je zatíženo významným procentem omylů. Diagnostika demencí je proto v první fázi zaměřena na identifikaci syndromu demence a teprve v dalších fázích na diferenciaci jednotlivých typů demencí. Syndrom demence lze definovat jako stav, kdy v důsledku chronicky progredujícího onemocnění mozku dochází k narušení kognitivních funkcí do té míry, že je narušena soběstačnost a sociální fungování nemocného, a to po dobu trvající minimálně 6 měsíců.
Základní diagnostická kritéria pro syndrom demence podle diagnostických manuálů DSM IV (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch Americké psychiatrické asociace, 4. revize) a MKN 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize) jsou uvedena v Tab. 2, 3.

Tab. 1 Rozdělení nejčastějších druhů demencí

Tab. 2 Diagnostická kritéria DSM-IV pro demenci

Tab. 3 Obecná diagnostická kritéria MKN-10 pro demenci

Již klinické vyšetření nemocného s podezřením na demenci často umožňuje s vysokou mírou pravděpodobnosti tuto suspekci potvrdit či vyvrátit. Základním nástrojem klinického vyšetření je strukturovaný rozhovor s nemocným a s jeho blízkými či pečovateli, spojený s pozorováním nemocného. První částí rozhovoru je anamnéza, z níž je důležité zjistit socioekonomický status, dobu školního vzdělání a vykonávané zaměstnání, z nichž lze usoudit na premorbidní intelekt nemocného a jeho kognitivní rezervu, dále je nutné věnovat pozornost délce trvání kognitivní poruchy a jejím projevům v běžném životě a případným potížím, které nemocnému přináší a které jej nebo jeho okolí obtěžují. Zjišťuje se rovněž eventuální abúzus návykových látek, přítomnost nemocí potenciálně ovlivňujících kognitivní funkce a zejména informace o užívaných farmacích včetně volně prodejných léčiv.

Rozbor podávané medikace může často identifikovat přímého viníka či alespoň spolupachatele stávajícího kognitivního deficitu. Rizikové jsou všechny skupiny léků ovlivňující cholinergní transmisi, např. antipsychotika, benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva, anticholinergika, metoklopramid, blokátory H2-receptorů, antihistaminika a dále také kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, opiáty, teofylin aj.(5) Důležité jsou také údaje o sociálním zázemí nemocného, přítomnosti či absenci partnera a zjištění, s kým nemocný žije ve společné domácnosti a kdo o něj eventuálně pečuje. Významné jsou informace o sociálním zapojení v komunitě, volnočasových aktivitách a jejich změně v posledním období. Je třeba také cíleně pátrat po přítomnosti poruch chování, převažujících náladách, emočním ladění a jeho výkyvech a případných změnách v mezilidských vztazích.

Další část rozhovoru je zaměřena na orientaci (dotazy na den, měsíc, rok, roční období, bydliště, místo vyšetření, okres, kraj, stát), recentní krátkodobou paměť (dotazy na poslední jídlo, obsah sledovaných televizních pořadů, čtených knih, dotaz na aktuální politické, kulturní a sportovní události a osobnosti apod.) a dlouhodobou paměť (co nemocný dělal v průběhu druhé světové války či jiných historických událostech v průběhu jeho života, kdy uzavřel manželství, kde v té době pracoval, kde bydlel apod.). Důležité je také orientační zhodnocení řečových schopností, čtení, psaní, počítání, pravolevé orientace, rozpoznávání a pojmenovávání předmětů a částí těla. Následující část rozhovoru je zaměřena na funkční stav nemocného, se zhodnocením soběstačnosti a schopnosti sebeobsluhy, tedy zdatnost nemocného v aktivitách denního života (ADL – activities of daily living), a to jak základních (hybnost, příjem stravy a tekutin, hygiena, koupání, použití WC, oblékání/obouvání, orientace v prostředí), tak instrumentárních (vaření, úklid, péče o domácnost, nakupování, praní a péče o prádlo, telefonování, vyřizování úředních záležitostí, nakládání s penězi a majetkem, cestování). Je důležité stanovit, jaké činnosti zvládá nemocný sám, jaké s dopomocí a jaké vůbec, a používané kompenzační strategie. Dále je nutné zaměřit se na případné poruchy denního režimu (cyklus spánek-bdění), a na příjem stravy a tekutin (chuť k jídlu, množství a kvalitu stravy, množství tekutin, rozložení jídel, změny tělesné hmotnosti v poslední době). Finální fáze rozhovoru se věnuje představám nemocného o dalším průběhu jeho nemoci, očekáváním stran léčby a náhledu nemocného na závažnost jeho onemocnění.

Při pozorování během rozhovoru se sleduje psychomotorické tempo, mimika, projevy emocí, plynulost řeči, slovní zásoba, vybavování slov, výslovnost, složitost vět a přítomnost konfabulací.
Velmi důležitý je rozhovor s blízkou osobou či pečovatelem, který často zpřesňuje či koriguje údaje získané od nemocného. Osoby s počínající demencí mají totiž tendenci své deficity spíše zastírat a bagatelizovat, poměrně brzo se také dostavuje snížený náhled či úplná ztráta náhledu na onemocnění. Blízká osoba také nejlépe referuje o funkční zdatnosti nemocného, který má většinou snahu své schopnosti nadhodnocovat, a také o přítomnosti psychiatrické symptomatologie (halucinace, bludy, paranoidita) a poruch chování, které nemocný rovněž velmi často popírá.
Na klinické vyšetření navazují testové metody, které umožňují doplnit a zpřesnit závěry klinického vyšetření a zvýšit jeho výtěžnost při současném zkrácení času nutného pro diagnostiku.
Z hlediska klinické praxe při primárním záchytu osob s kognitivní poruchou a demencí jsou nejdůležitější screeningové testy globální intelektové výkonnosti, které mají snahu postihnout základní domény kognitivních funkcí (orientaci, paměť a bezprostřední i oddálené vybavení, pozornost, zrakově-prostorové schopnosti, verbální schopnosti), jejich případný deficit a důsledky tohoto deficitu pro nemocného.

V ČR i ve světě je přes nemalé nedostatky stále nejpoužívanějším testem Mini Mental State Examination (MMSE, pokud je jeho název překládán do češtiny, pak jako Krátká škála mentálního stavu), publikovaný poprvé Folsteinem (1975).(6) Vhodným doplňkem testu MMSE je Clock Drawing Test (CDT, test kreslení hodin), který umožňuje částečně kompenzovat některé nevýhody MMSE. CDT je jednoduchý, rychlý a přitom velmi výtěžný test, vhodný jak pro screening a diagnostiku časných fází demence, tak pro sledování progrese demence. Lze jím zhodnotit vizuálně-konstrukční schopnosti, paměť a exekutivní funkce (představivost a vlastní provedení).(7, 4) Nedostatečné zaměření MMSE na posouzení řečových funkcí a jeho nízkou rozlišovací schopnost v pásmu mírné kognitivní poruchy (Mild cognitive impairment, MCI) překonává Addenbrooke´s Cognitive Examination Revised (ACE-R, Addenbrookský kognitivní test) – je proto doporučovaným screeningovým a diagnostickým nástrojem České Alzheimerovské společnosti (ČALS ) i Sekce kognitivní neurologie České neurologické společnosti. ACE-R vykazuje při cut-off 88/100 bodů senzitivitu 93 % a specifitu 71 %, při cut off 83/100 bodů senzitivitu 82 % a specifitu 96 %, což je ovšem vykoupeno jeho vyšší časovou náročností.

Přesto by měl být základním diagnostickým nástrojem ve specializovaných ambulancích.(8, 9) Dalšími často používanými diagnostickými nástroji jsou Seven-Minute Screening Test, Sedmiminutový screeningový test (vyvinuli Solomon et al, 1998, česká verze Topinková et al., 2002), Global Deteroration Scale (GDS, Škála globální deteriorace; Reisberg et al., 1982), Montreal Cognitive Assessment (MoCA, Montrealský kognitivní test; Nasreddine et al., 2005). Žádný z výše uvedených testů však zatím nelze označit za ideální nástroj pro použití v primární péči. Proto pokračuje úsilí o nalezení testu, který by se k onomu ideálu ve smyslu jednoduchosti a vysoké výtěžnosti více přibližoval. Slibným nástrojem se jeví být GPCOG screening test, který sestává z části pro pacienta a z části pro pečující osobu. Část pro nemocného se skládá z testu bezprostředního a oddáleného vybavení adresy, orientace v čase, testu kreslení hodin a podání informace o recentní události. Část pro pečující osobu sestává z porovnání aktuálních schopností pacienta s dobou před 5–10 lety v oblastech: zapamatování recentních událostí, reprodukování nedávné konverzace, hledání slov a používání neadekvátních slov, péči o finance, užívání léků a nutnosti asistence při cestování. Při velmi malých časových nárocích na administraci – cca 4–5 min – vykazuje test 85% senzitivitu a 86% specifitu v diagnostice demence.(10) GPCOG však zatím nebyl v ČR validizován.

V případě nutnosti podrobnějšího rozboru jednotlivých kognitivních domén je třeba použít neuropsychologické testy, které však v běžné klinické praxi pro svoji pracnost a nutnost zaškolení nejsou běžně používány, stejně jako globální testy ADAS-cog a ADAS-non cog, určené zejména pro výzkumné účely. Nezastupitelný význam v diagnostice demence má testování aktivit denního života. Na základě výkonu v testech ADL lze testované osoby rozdělit do šesti funkčních tříd: 1. elitní jedinci, schopní extrémních výkonů; 2. zdatní jedinci, kteří mají velmi dobrou tělesnou a duševní kondici a nemají limitace pro pohybovou zátěž a cestování; 3. nezávislí jedinci, kteří nemají problém se soběstačností, ale vykazují již malé nebo žádné funkční rezervy pro případ zátěže (nemoc a rekonvalescence, kalamity), zvládají IADL i bazální ADL; 4. křehcí (frail) jedinci, kteří balancují na hranici soběstačnosti, mají problém s IADL, ale ještě zvládají bazální ADL, již však potřebují při některých činnostech pravidelnou pomoc druhé osoby; 5. závislí jedinci, kteří trpí výrazně zhoršenými schopnostmi a potřebují trvalou péči druhé osoby, většinou neopouští svůj byt a nezvládají již ani část úkonů sebeobsluhy, tedy bazálních ADL; 6. a zcela závislí jedinci, kteří jsou povětšinou upoutáni na lůžko a nezvládají ani základní sebeobsluhu.(11) Nemocní s demencí se zpravidla spadají do 3.–6. funkční třídy.

Nejpoužívanějšími testy ADL jsou: Katz Activities of Daily Living (Katz, 1970), Barthel Activities of Daily Living Index (ADL, Test aktivit denního života podle Bartelové) (Mahoney, Bartel, 1965; Topinková, Neuwirth, 1995), Lawton Index of Instrumental Activities of Daily Living (IADL, Test instrumentárních aktivit denního života) (Lawton, 1969; Topinková, Neuwirth, 1995), FAQ-CZ (Functional Activities Questionnaire) (Pfeffer, 1982; Bartoš et al., 2008) a DAD-CZ (Disability Assessment for Dementia) (Gélinas et al., 1999; Bartoš, Martínek, 2009) Poruchy chování, emocí a další BPSD (behaviorální a psychologické symptomy demence) jsou často v diagnostice podceňovány kladením důrazu na zjištění úrovně kognitivního postižení a funkčního stavu nemocného. Z hlediska pečovatelů o osoby nemocné demencí jsou však BPSD naopak zásadně důležité, protože jsou určujícím faktorem jejich zátěže. Základním testem používaným k detekci a kvantifikaci BPSD je Neuropsychiatric Inventory (NPI, Neuropsychiatrický inventář) (Cummings et al. 1994), postihující komplexně celou šíři možné psychiatrické symptomatologie u demence. Dalším komplexním testem je Behavioral Symptoms in Alzheimers Disease (BEHAVE-AD) (Reisberg et al., 1987).

K detekci deprese se velmi často používá Geriatric Depression Scale (GDS, Geriatrická škála deprese) (Yesavage et al., 1988), dalšími používanými škálami zaměřenými na depresi jsou např. Beck Depression Inventory (BDI, Beck, 1961) a Zung Depression Rating Scale (Zung, 1965). Použití zobrazovacích metod mozku v běžné klinické praxi je určeno především k vyloučení reverzibilních příčin demencí a ke zpřesnění stratifikace typu demence. K odhalení vratných příčin demence, jako jsou např. normotenzní hydrocefalus, chronický subdurální hematom a mozkové tumory, postačuje vyšetření CT. Použití MRI skýtá další možnosti zpřesnění diagnostiky demence zhodnocením tíže cévních změn a měřením úbytku mozkové tkáně jak globálně, tak v predilekčních oblastech (hippocampus a entorhinální kůra = mediotemporální struktury, mozkové komory, amygdala, frontální laloky). Pro Alzheimerovu nemoc je typická (i když ne zcela specifická) atrofie hipokampů a entorhinální kůry.

Posouzení změn prokrvení jednotlivých oblastí mozku pomocí SPECT může pomoci odlišit AD od frontotemporální demence, která často vykazuje hypoperfúzi v oblasti čelních laloků a přední části temporálních laloků.(2, 3) Vyšetření proteinů mozkomíšního moku (CSF, cerebrospinal fluid) umožňuje zpřesnit diagnostiku Alzheimerovy nemoci, pro niž je charakteristické snížení hladiny beta-amyloidu v důsledku jeho ukládání v placích a naopak stoupání koncentrace tau proteinu a fosforylovaného tau proteinu (p-tau) v důsledku rozpadu neuronů. Ke změnám v koncentracích tau a p-tau v CSF ovšem dochází i u ostatních neurodegenerativních demencí a senzitivita a specifita odlišení AD proti ostatním neurodegenerativním demencím není dostatečná (AD vs. DLB senzitivita 73 %, specifita 90 %, AD vs. FTLD senzitivita i specifita 74 %). Jediná nozologická jednotka, která může většinou být pomocí koncentrací tau a p-tau v CSF relativně spolehlivě odlišena, je Creutzfeldt-Jakobova nemoc (CJD, Creutzfeldt-Jakob disease), která se vyznačuje extrémně vysokými hodnotami tau a p-tau (CJD vs. AD senzitivita 91 % a specifita 98 %).(12) Pozitivita CSF markerů se ovšem ukázala být silným prediktorem přechodu MCI do AD.(13)

Jak již bylo zmíněno výše, diferenciace jednotlivých typů demencí je možná pouze s určitou pravděpodobností. Tab. 4 přináší vodítka, která mohou v rámci komplexní diagnostiky demencí tuto stratifikaci usnadnit.(3, 14)

Tab. 4 Typické znaky hlavních typů demencí a jejich zastoupení

Terapie

Terapie nemocných s demencí je založena na dvou navzájem se doplňujících pilířích – nefarmakologických postupech a na farmakoterapii. K nim lze přiřadit jako třetí pilíř i péči o pečující, jež může být v řadě individuálních případů a situací důležitější než první dva jmenované způsoby léčby.
Paleta léčiv, která je možno používat ve farmakoterapii demencí, zejm. Alzheimerovy demence a smíšených demencí (AD + VaD), se v posledních letech nemění. Dostupné jsou dvě skupiny přípravků: kognitivní léčiva (kognitiva), která symptomaticky ovlivňují poznávací funkce, a nekognitivní léčiva ovlivňující behaviorální a psychologické projevy demencí. Skupinu kognitivních léčiv tvoří inhibitory cholinesteráz, tedy inhibitory acetylcholinesterázy donepezil a galantamin a duální inhibitor cholinesteráz (acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy) rivastigmin a dále nekompetitivní antagonista glutamátových NMDA receptorů memantin.

Donepezil se standardně používá v dávkování 10 mg jedenkrát denně, v začátku léčby je vhodná postupná titrace přes 5 mg pro die po dobu jednoho měsíce. Od letošního roku je donepezil dostupný také ve formě v ústech vstřebatelných tablet. Galantamin s užívá jedenkrát denně s postupnou titrací od 8 mg přes 16 mg na cílových 24 mg rovněž po měsíci. Rivastigmin je vzhledem ke svému duálnímu účinku jediným kognitivem schváleným kromě léčby AD i pro terapii demence u Parkinsonovy nemoci. Lék je podáván 2krát denně a titrován po měsíci od 2krát 1,5 mg přes 2krát 3 mg a 2krát 4,5 mg na cílových 2krát 6 mg. Mimo tabletovou formu je k dispozici také ve formě transdermálních náplastí 4,6 mg (titrovací dávka) a 9,5 mg (cílová dávka).

Memantin má prokázaný účinek i v těžších stadiích demence, ale je možné jej užívat s efektem již od středně těžkých stadií. Cílovou udržovací dávkou memantinu je 20 mg podávaných 1krát denně nebo rozdělených na 2krát 10 mg, titrace probíhá po 5 mg týdně. Je dostupný také ve formě kapek, což může být, stejně jako forma v ústech vstřebatelných tablet u donepezilu či náplasťová forma u rivastigminu, výhodné u hůře spolupracujících nemocných. Ve skupině kognitiv bylo v ČR od 1. 4. 2010 dosaženo významného pokroku v rozšíření indikace inhibitorů cholinesteráz na časnější stadia demencí (podle MMSE 25–13 bodů – dříve 20–13 bodů) a aktuálně vstoupil v platnost i posun indikačních kritérií pro memantin (podle MMSE 19–6 bodů, dříve 17–6 bodů, v rozmezí 19–18 bodů je možné jej podat pouze při nesnášenlivosti inhibitorů cholinesteráz). Tento posun umožňuje léčit nemocné již v počátečních stadiích demence, event. využít možnosti duální terapie, a tím dosáhnout žádoucího oploštění křivky průběhu demence s odsunem stadia závislosti na pečovateli.

Jako alternativu kognitiv, použitelnou ve stadiích SCC/SCI (subjective cognitive complaints/subjective cognitive impairment, subjektivní kognitivní deficit) nebo MCI, lze podle výsledků novějších studií doporučit extrakt z ginkgo biloba (EGb 761), který se přes dřívější mírně kontroverzní výsledky ukazuje být účinným prostředkem pro oddálení úbytku kognitivních funkcí.(15) Nekognitivní léčiva slouží zejména k úpravě BPSD (behaviorální a psychologické symptomy demence), tedy depresivity, anxiózně-fobických příznaků, poruch chování, poruch spánku apod. Jsou užívána zejména antidepresiva typu SSRI, SNRI, trazodon, atypická neuroleptika, nevhodná jsou naopak sedativa a hypnotika. Obecně lze uvést, že s výjimkou moderních antidepresiv III. a IV. generace většinou převažují rizika nežádoucích účinků nad pozitivním efektem těchto léčiv. Na druhou stranu se jejich použití nelze vždy vyhnout, proto je třeba znát co nejlépe profil nežádoucích účinků jednotlivých preparátů a používat co nejnižší účinné dávky. Snížit dávku nevhodných léků s tlumivým účinkem často umožní použití nefarmakologických postupů léčby, na něž je při prozatímní absenci pokroku ve farmakoterapii upřena v poslední době zvýšená pozornost.

První skupinou nefarmakologické intervence, která se nabízí, jsou postupy určené ke zlepšení kognitivních funkcí – např. kognitivní stimulace či kognitivní trénink, nejčastěji ve skupině, zaměřené na multikomponentní ovlivnění (pozornost, paměť, orientace, jazyk). Účinek těchto postupů však podle studií není zcela jednoznačný(16, 17) a je vhodné je uplatňovat u motivovaných nemocných zejména v počátečních a částečně ve středních stadiích demence.(18) Další skupinu tvoří postupy zaměřené na zlepšení ADL, např. postupy zaměřené na zlepšení dovedností a autonomie při příjmu stravy, při vyprazdňování a při orientaci v domácím nebo institucionálním prostředí. Postupy zaměřené na zlepšení chování jsou cílené zejména na pečovatele, kteří modifikací vlastního chování a přístupu (behaviorální management) docílí snížení výskytu a intenzity poruch chování u osob, o něž pečují. Dále se osvědčil individuální management počtu a charakteru stimulů, jimž je nemocný s demencí vystaven, založený na pozorovaném vlivu těchto stimulů na jeho chování.(19) Pravidelné zapojování nemocného do přiměřené fyzické aktivity se jeví jako velmi významné především v redukci neklidu, úzkosti a ovlivnění poruch spánku.(16, 17) Postupy zaměřené na zlepšení emotivity zahrnují zejména provozování příjemných aktivit individuální nebo skupinovou formou.

Určité nefarmakologické přístupy vykazují příznivé ovlivnění ve více doménách, tedy v kognitivních funkcích, ADL, emotivitě, i ve výskytu poruch chování. Mezi takové postupy patří reminiscenční terapie, taneční/pohybová terapie, relaxační techniky, pracovní terapie, muzikoterapie a arteterapie.(18) Významnou součástí nefarmakologické léčby jsou postupy zaměřené na oddálení institucionalizace, které zahrnují celou škálu metod péče o pečující osoby (edukace podpora, trénink atd. – viz níže) Pečující osoby jsou zejména v pokročilejších stadiích onemocnění vystaveny výrazné emocionální, fyzické i časové zátěži (průměrně 9 h/den).(20) Stupeň zátěže rodinných a ostatních laických pečujících je často zásadním faktorem při rozhodování o institucionalizaci nemocného s demencí. Proto by péče o pečující měla být nedílnou součástí léčby nemocného s demencí. Kromě podpory laických pečujících je třeba pečovat také o profesionální pečující, a to jak v ambulantní sféře, tak v institucích.

Základním stavebním kamenem péče o pečující je jejich informační podpora, tedy poskytnutí dat o předpokládaném průběhu nemoci, možných projevech onemocnění a s tím spojených důsledcích na partnerský nebo rodinný život, a dále edukace nejvhodnějších pečovatelských postupů pro jednotlivá stadia onemocnění a problémové okruhy péče. Vhodné je poskytnout informace i v písemné podobě nebo ve formě instruktážních DVD, oboje je k dispozici v českém jazyce.(21) Již tato informační a edukační podpora často pomůže pečujícím pochopit pro ně velmi stresující situaci a vyvrátit nesmyslná, byť pochopitelná podezření („dělá mi to naschvál“, „dělá si ze mě legraci“, „chce mě jenom trápit“ apod.). Výsledné smíření s onemocněním, získání náhledu a pečovatelských kompetencí pomocí edukace umožní soustředění na vlastní péči o nemocného a zachování kladného vztahu k němu.

Důležité je při každé návštěvě pečovatele rovněž poskytnout ocenění a další formy pozitivní zpětné vazby se zdůrazněním vědomí náročnosti jeho úkolu. Při dlouhodobém kontaktu může být velmi významná emoční podpora formou empatického naslouchání a validace správných postupů. Tato podpora je účinná i telefonickou formou, což umožní zvládnout eventuální problémovou situaci bez návštěvy ordinace pečovatelem. Podpora pečovatelů je obvykle jimi samotnými velmi pozitivně hodnocena.(22) V případě rozpoznání problému ve vztahu mezi nemocným s demencí a jeho pečovatelem je nutné jej řešit v zárodku, často pomůže ventilace problémů v ordinaci, lépe však ve svépomocné skupině pod dohledem terapeuta. Svépomocné skupiny jsou rovněž prostorem pro předávání zkušeností mezi pečujícími, a to jak ve formě praktických rad a postupů, tak ve formě emočních prožitků. Ve skupině je často pečující schopen řešit problémy, které v běžném kontaktu s lékařem kvůli zábranám nezmiňuje (sexualita, strach ze smrti osoby, o niž pečuje, strach z vlastní neschopnosti dále pečovat).

Bylo prokázáno, že účast ve svépomocných skupinách zlepšuje pocit well-being pečovatelů, snižuje jejich depresivitu, subjektivní zátěž a zlepšuje sociální dopady péče.(23) Při nárůstu vyčerpání a hrozícím syndromu vyhoření pečovatele je vhodné cílené snížení jeho zátěže např. využitím domácí péče nebo respitních pobytů, žádoucí je v dané situaci také intervence psychologa nejlépe formou individuální psychoterapie. Dostupnost těchto možností je však omezená, zejména mimo velké aglomerace. Péče o profesionální pečující by se měla dít formou jejich kontinuálního vzdělávání a tréninku v klíčových dovednostech a následnou supervizí. Lékař zabývající se demencemi by měl také ve vztahu k pečovatelům znát alespoň základní fakta o možnostech státní sociální podpory, které mohou nemocní s demencí využít. Jedná se především o příspěvek na péči, mimořádné výhody (průkazky TP, ZTP, ZTP/P), příspěvek na provoz motorového vozidla, příspěvek na úpravu bytu nebo příspěvek na opatření speciálních pomůcek.

Prevence

Prevence demencí se při absenci účinné kauzální či alespoň nemoc modifikující léčby jeví slibnou oblastí pro medicínskou intervenci. Klíčové je rozpoznání rizikových faktorů rozvoje demencí a stanovení strategií jejich možného ovlivnění. Preventivní zásahy lze rozdělit na primární prevenci (u ne-dementních osob nebo u osob s přítomností patologie CNS, avšak bez klinických projevů demence) a na sekundární prevenci (u osob s manifestními příznaky kognitivního deficitu a přítomností patologie CNS). V praxi i v publikovaných studiích je ovšem v řadě případů obtížně diferencovatelné, zda se jedná ještě o primární, nebo již o sekundární prevenci, proto v dalším textu nejsou rozlišovány.
Jednou ze schůdných cest se jeví být intervence faktorů životního stylu, tj. stravovacích návyků, konzumace alkoholu, černé kávy, kouření a pohybové aktivity.

Podle výsledků prospektivních epidemiologických studií lze doporučit denní konzumaci tří a více porcí zeleniny a ovoce, která vede ke snížení rizika rozvoje kognitivního deficitu a zpomalení jeho rozvoje.(24) Rovněž konzumace ryb díky obsahu mononenasycených (MUFA) a polynenasycených mastných kyselin (PUFA) vede ke snížení rizika rozvoje kognitivní poruchy. Řízená suplementace n-3 PUFA však přinesla žádoucí výsledky pouze u non-APOE-epsilon4 subjektů.(25) V prospektivní studii PAQUID byl prokázán příznivý vliv vyššího příjmu flavonidů na kognitivní výkon.(26) U tzv. středomořské diety, v níž se kombinují výše uvedené pozitivní stravovací návyky se střídmou konzumací alkoholu, zejména červeného vína, se všeobecně přepokládá rovněž pozitivní vliv na kognitivní funkce, ovšem v zatím největší provedené studii na toto téma (Féart, et al., 2009) došlo z použité baterie kognitivních testů k příznivému ovlivnění pouze v MMSE, což lze zřejmě přičíst na vrub krátkému trvání studie (2 roky).(27)

Pravidelná konzumace malého množství alkoholu (1–3 drinky,15–45 g alkoholu/ den), tedy uměřené (společenské) pití, se jeví být protektivním faktorem rozvoje demencí všech typů i MCI. Přítomnost APOE-epsilo4 alely však tento benefit eliminuje. Jako nevhodnější nápoj se pro tyto účely jeví víno.(28, 29) Naopak neuměřené pití (>5 drinků, > 75 g/alkoholu/den) může vést ke zvýšení rizika kognitivní poruchy, i když výsledky studií v tomto ohledu nejsou jednoznačné.(28, 30) Rovněž pravidelný mírný příjem kofeinu, nejčastěji cestou pití černé kávy, se jeví být mírným ochranným faktorem rozvoje kognitivního deficitu a demence.(31) Studium vztahu kouření a rozvoje MCI a demence přinášelo v minulých letech nejednoznačné výsledky, podle posledních poznatků se však kuřáctví jeví být rizikovým faktorem zejména pro rozvoj AD, a žádoucí je tedy kouření eliminovat či alespoň omezit.(32, 33) Pohybová aktivita je protektivním faktorem rozvoje kognitivního deficitu u nedementních osob, a to jak při vysokém stupni pohybové aktivity (snížení rizika rozvoje kognitivního deficitu o 38 % proti fyzicky inaktivním probandům), tak při nižším stupni pohybové aktivity (snížení rizika rozvoje kognitivního deficitu o 35 %),(34) přičemž je v této souvislosti výhodné začít s pravidelným pohybem již ve středním či mladším věku.(35) Ovlivnit lze také sociální faktory rozvoje demencí, tj. stupeň dosaženého vzdělání a kognitivní stimulaci v průběhu života, sociální zapojení, volnočasové aktivity a spirituální aktivity.

Vysoká úroveň dosaženého vzdělání, kvantifikovaná jako délka vzdělání v letech, tedy výše kognitivní rezervy, je významným ochranným faktorem rozvoje kognitivního deficitu a demence. Oddaluje nástup AD i ostatních demencí, a to zřejmě mechanismem lepších copingových strategií mozku na zhoršení kognitivních funkcí.(36, 37) Rovněž mentální stimulace v průběhu života, mj. i kognitivní trénink, vede k prevenci kognitivního deficitu.(38) Narušení sociálních vazeb (např. penzionování, úmrtí partnera a vrstevníků, přestěhování, institucionalizace aj.), špatná sociální integrace a špatné sociální zapojení jsou významným rizikovým faktorem ovlivňujícím rozvoj kognitivního deficitu.(39) Naopak lidé zapojení do kvalitní sociální sítě mají až o 60 % nižší relativní riziko demence proti osobám žijícím osamělým životním stylem.(40) Pro kognitivní zdraví je také velmi důležitá četnost a kvalita sociálních interakcí. Lidé s častějšími a subjektivně uspokojivými kontakty mají o 20 % nižší relativní riziko rozvoje demence oproti osobám s řídkými a nekvalitními kontakty.(41) Intervence v oblasti sociálních vazeb seniorů by se tedy měla dít zejména formou komunitních strategií zaměřených na zvýšení a zintenzívnění jejich sociálního zapojení.

Preventivní působení na rozvoj kognitivního deficitu bylo prokázáno rovněž pro některé volnočasové aktivity jako zahradničení,(42) cestování, pletení a šití, příležitostné či výpomocné práce,(43) a také čtení, hraní stolních her, hra na hudební nástroj a tanec.(44) Z volnočasových aktivit se díky svým specifikům vydělují spirituální a religiózní aktivity, které také vykazují protektivní vliv proti kognitivní deterioraci, a to jak v případě, že jsou provozovány individuálně, tak v případě participace na skupinových náboženských obřadech.(45) Na závěr kapitoly o prevenci demencí a kognitivního deficitu je třeba zmínit medikamentózní intervenci rizikových faktorů vaskulárních onemocnění a depresí. Vzhledem k negativnímu vlivu metabolického syndromu X, diabetu, hypertenze, obezity a dyslipidémií na rozvoj vaskulárních demencí, smíšených demencí i neurodegenerativních demencí se vkládaly do farmakologických zásahů na tomto poli nemalé naděje.

Dosavadní výsledky jsou však rozporuplné, což lze ukázat na příkladu antihypertenzní léčby (protektivní efekt ve studiích Syst-Eur – nitrendipin – a Progress – perindopril – vs. žádný efekt ve studiích SCOPE a SHEP). Na základě výše uvedených studií lze pro praxi doporučit jedině preferenci nitrendipinu, event perindoprilu pro léčbu hypertenze u nemocných v primární nebo sekundární prevenci demence.(46) K podobným výsledkům se dobraly i studie zkoumající preventivní a terapeutický efekt statinů na úbytek kognitivních funkcí a demence.(47) Neosvědčilo se ani podávání estrogenů, zejména v seniorském věku (>65 let), podávání estrogenů ve středním věku se jeví prospěšné, ovšem ne natolik, aby byl tento typ léčiv nasazován samostatně v indikaci prevence demencí.(48, 49) Jedinou lékovou skupinou, která vykazuje v prevenci kognitivního deficitu a demencí nadějné výsledky, jsou antidepresiva, jejichž dlouhodobé podávání u depresivních pacientů vede k redukci výskytu demence.(50)

Diskuse

Syndrom demence se v posledních letech i v České republice stal významným zdravotně-sociálním fenoménem, který při dominantním postižení seniorské populace zasahuje skrze jejich rodinné či profesionální pečovatele celou společnost. Přesto se zdá, že ani v oblasti zdravotní politiky, ani v oblasti pregraduálního a postgraduálního vzdělávání zdravotnických pracovníků není této závažné problematice věnována žádoucí pozornost. Největším problémem diagnostiky se jeví být nedostatečný a pozdní záchyt nemocných s demencí v primární péči. Podle recentní metaanalýzy jsou praktičtí lékaři (PCPs, Primary Care Physicians) schopni rozpoznat 74 % případů rozvinutých demencí a pouze 40 % případů MCI a počínajících demencí.(51) Přitom časný záchyt a časné zahájení léčby jsou při dnešních omezených terapeutických možnostech klíčem k oddálení disability a institucionalizace dementních osob.

Základními předpoklady časné diagnostiky jsou: 1. osvěta v populaci, která povede k aktivnímu vyhledávání vyšetření kognitivních funkcí ze strany rizikových a symptomatických osob, 2. zapojení praktických lékařů do screeningu demencí po předchozí cílené a systematické edukaci a zároveň vytvoření finančních podmínek, které by k této činnosti praktické lékaře motivovaly, podobně jako je tomu například v oblasti záchytu onkologických či kardiovaskulárních onemocnění. Asi nejvýraznějšího pokroku v záchytu demencí by mohlo být dosaženo, kdyby se některý ze screenigových testů kognitivních poruch stal součástí preventivních prohlídek v rizikových věkových skupinách – například od 65 let výše. Další významnou aktivitou, která by měla být doménou primární péče, je prevence demencí. Výše uvedená vodítka potvrzují, že snaha o zdravý životní styl s preferencí středomořské diety ve stravě, s dostatkem pohybové aktivity, se zapojením do sociálních aktivit v rodině a v komunitě, s kognitivní stimulací, včetně vzdělávání, a to i v seniorském věku, by měla být jedním z prvořadých edukačních aktivit praktických lékařů v primární péči. Závěrem lze tedy zdůraznit, že úloha první linie v časné diagnostice a v prevenci demencí je nezastupitelná a je třeba uvést v chod cílené edukační a motivační programy, které povedou ke zlepšení v této oblasti.

Podpořeno grantem European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).


O autorovi: 1MUDr. Mgr. Daniel Hudeček, 1, 2MUDr. Kateřina Sheardová, 1, 3doc. MUDr. Jakub Hort, Ph. D.
1Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně, Mezinárodní centrum klinického výzkumu

2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice U svaté Anny, Neurologická klinika

3Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Neurologická klinika

e-mail: geriatrie@email.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Demence v klinické praxi v roce 2011
Ohodnoťte tento článek!