Depresivní poruchy ve stáří

Depresivní poruchy u seniorů jsou závažným interdisciplinárním problémem. Vzhledem k časté atypičnosti příznaků mohou zůstat nediagnostikovány, následně neléčeny, a tím významně snižovat kvalitu života seniorů. Souborný článek ukazuje základní příznaky deprese u seniorů, podrobně se věnuje diferenciální diagnostice deprese ve stáří a pravidlům farmakoterapie.

Summary

Franková, V. Depressive disorders in old age Depressive disorders in the elderly are a major interdisciplinary problem. Due to frequent atypical nature of symptoms they may remain undiagnosed, subsequently untreated, and thus significantly reduce the quality of life. This comprehensive article shows the basic symptoms of depression in the elderly, addresses in detail the differential diagnosis of depression in old age and rules of its pharmacotherapy.

Depresivní poruchy ve stáří představují závažný interdisciplinární problém. Úzce souvisejí s dalšími chorobami, mohou prodlužovat jejich trvání, zhoršovat prognózu, zároveň být jejich příznakem. V klinickém obraze často dominují somatické stesky, které depresi maskují nebo „odůvodňují“ a nemocného přivádějí spíše k praktickému lékaři nebo lékaři jiných odborností než k psychiatrovi. Vedou tak mnohdy ke zbytečným vyšetřením, polypragmazii, a tím dalším rizikům a komplikacím. Je tedy třeba, aby právě lékaři somatických oborů na depresi aktivně pomýšleli a aktivně vyhledávali její příznaky.

Epidemiologie

Depresivní poruchy jsou spolu s poruchami kognitivních funkcí nejčastějším psychiatrickým onemocněním lidí vyššího věku. Výsledky epidemiologických studií se poměrně liší, což je dáno obtížnou diagnostikou depresivních poruch ve stáří při netypické či neúplně vyjádřené symptomatice. Nicméně panuje shoda, že zdravý senior má menší riziko vzniku depresivní choroby než mladší jedinec (1-3 %). Významně větší riziko je u seniorů tělesně nemocných nebo institucionalizovaných (až polovina klientů).(1) Vysoký je též výskyt depresivní symptomatiky, která nesplňuje všechna kritéria depresivní poruchy, přesto významně interferuje s každodenním životem nemocných a vyžaduje lékařskou pozornost a léčbu (15-25 % seniorů).(2)

Rizikové faktory a etiopatogeneze

Na vznik depresivních poruch seniorů můžeme nahlížet z hlediska biologického, psychologického a sociálního. Biologické faktory: předpokládá se účast genetické predispozice, vliv deficitu neurotransmiterů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a vliv cerebrovaskulárních a neurodegenerativních změn. Zároveň existuje příčinná souvislost mezi depresivní symptomatikou, některými tělesnými onemocněními a některými farmaky (viz níže). Psychologické faktory: ve stáří se mohou zostřovat některé osobnostní rysy člověka, klesá schopnost přizpůsobovat se zevním stresorům (adaptabilita). Na druhou stranu může být člověk schopen díky zkušenostem některé stresové situace lépe zvládnout. Sociální faktory: ve stáří přibývá stresorů, člověk často ztrácí své nejbližší, mění se jeho sociální role, trpí řadou tělesných onemocnění, může ztrácet soběstačnost, finančně strádat, být umístěn do zařízení dlouhodobé péče apod.(3, 4)

Klinický obraz

Kazuistika: Na ambulanci se dostavila dcera paní Z. s tím, že její matka je v poslední době „nesnesitelná“, „hypochondrická“, „hysterická“, v minulosti byla závislá na benzodiazepinech a nyní (z jejího pohledu) „nutně potřebuje psychiatra“. Paní Z. byla „noblesní“ dáma, stěžovala si na úpornou nespavost s celkově zhoršenou kvalitou spánku. Nespavostí trpěla již před 10 lety, kdy jí praktická lékařka naordinovala benzodiazepiny, spontánně hodnotila, že měla velký problém je následně vysadit (od nespavosti jí nepomohly) a měla proto nyní strach z jakékoliv farmakoterapie. Cílenými dotazy se zjistilo, že se cítí unavená, přestala zvládat péči o svoji zahradu, která pro ni byla vždy velkým koníčkem.

Depresivní náladu subjektivně neprožívala, na zmínku o depresi reagovala podrážděně: „Prosím vás, jaká deprese? To je všechno z toho, že nespím!“. Objektivně však byla jednoznačně patrná skleslost, mírná dysforie, anhedonie. Po 3 týdnech antidepresivní terapie sama telefonovala na ambulanci a nadšeně hodnotila zlepšení svého stavu: „Vlastně jsem se necítila depresivní, ale teď je to úplně jiné – cítím se báječně!“ Po dalších 2 týdnech došlo i k úpravě spánku. Poděkovat přišla i dcera nemocné, která měla výčitky svědomí za „ošklivé“ hodnocení matky.

Zatímco mladý člověk často přichází do ambulance s tím, že má „depku“, „mizernou“ náladu, nic ho nebaví atd., starý člověk o svých emocích nemluví („nechce zbytečně zatěžovat lékaře“), má tendenci depresi popírat, bagatelizovat či racionalizovat, mluví se o „depresi bez deprese“ („To je tím, že mě tak zlobí žaludek!“). Ve výčtu svých potíží se upíná na tělesné příznaky, jako jsou bolest, svírání, křeče, nevolnost, či proklamuje příznaky z tzv. somatického syndromu depresivních poruch (nespavost, nechutenství, úbytek hmotnosti, ztráta energie a další) (Tab. 1). Přichází až po několikaměsíčním trvání poruchy na doporučení praktického lékaře či odborného lékaře somatických oborů (často po četných vyšetřeních a zbytečné farmakoterapii tělesných obtíží). Jindy je přiveden rodinou kvůli změně chování, podrážděnosti, nezájmu, „demenci“. Deprese ve stáří bývá tedy často neúplně vyjádřená, mono- nebo oligosymptomatická.

Tab. 1 – Somatický syndrom u depresivních poruch
podle MKN-10(5

Mnohdy bývá spojena se zhoršením soběstačnosti nebo se zhoršením symptomů chorob starého člověka. Typické „atypické“ příznaky depresivní poruchy u seniorů jsou uvedeny v Tab. 2.

Tab. 2 – Projevy depresivní poruchy ve stáří(6)

Podle klinického obrazu můžeme rozlišovat různé formy depresivní poruchy ve stáří:
* Forma depresivní: s proklamací depresivních symptomů: autoakuzace, nezájem o aktivity, sebevražedné myšlenky či přání zemřít apod.
* Forma apatická: bez proklamace depresivních symptomů, objektivně je patrný nezájem o aktivity a běžné činnosti, apaticko-abulický syndrom, anhedonie (neschopnost vyjádřit potěšení).
* Forma somatická: dominují somatické stesky (bolest, nechutenství, nespavost) bez tělesně vysvětlitelné příčiny nebo je agravace přítomných tělesných poruch.
* Forma s převahou úzkostných symptomů: agitovanost, neustálé dotazování se, dožadování se pozornosti, stereotypní verbální či motorický projev, snaha opouštět místnost, vegetativní symptomatika (typické u pacientů s demencí).
* Forma behaviorální: dysforie, zvýšená, ale většinou neúčelná aktivita, neklidné přecházení, nespavost, impulzívní stavy agresivity (hlavně u mužů).
* Forma psychotická: psychotické příznaky se vyskytují u 4 % depresivních ambulantních pacientů a u více než 45 % hospitalizovaných depresivních pacientů.

Nejčastěji jde o bludy viny, žárlivosti, hypochondrické či nihilistické bludy.
Depresivní epizoda se může vyskytnout jako další epizoda rekurentní depresivní poruchy se začátkem v mladším věku (s časným začátkem) nebo vzniknout poprvé až po 50. roce (s pozdním začátkem). Depresivní porucha s pozdním začátkem vzniku bývá častěji spojena se somatickým onemocněním, s horší odpovědí na léčbu, horší prognózou, zobrazovací vyšetření mozku často ukazují změny v bílé hmotě.

Vyšetření (Tab. 3)

Tab. 3 – Přehled základních vyšetřovacích metod u seniorů s depresivní symptomatikou

Pacient přichází k psychiatrickému vyšetření na základě vlastních potíží, z důvodu stesků rodiny nebo na doporučení jiného lékaře. Během prvního kontaktu musíme zhodnotit náladu nemocného, chování a kognitivní funkce a rozhodujeme, zda jde o depresivní poruchu nebo ne. V dalším kroku pak rozborem příznaků, anamnestických údajů a objektivních informací určujeme typ depresivní poruchy. Před definitivním stanovením diagnózy a zvolením terapie musíme vzít v potaz celkový zdravotní stav jedince, užívanou medikaci, psychosociální faktory a jejich případnou příčinnou souvislost.

Při vyšetření seniorů je důležité, abychom se ptali zcela konkrétně, ne obecně (koníčky, vnoučata, televizní seriály, procházky, přátelé), cíleně se zaměřujeme na odhalování jednotlivých symptomů, toto srovnáváme s předchozím obdobím (např.: „Cítíte se unavený, i když odpočíváte?“ místo: „Jste bez energie?“). Anamnéza: v anamnéze zjišťujeme výskyt depresivní poruchy či jiné neuropsychiatrické zátěže v rodině, tělesné nemoci a poruchy, psychický stav v průběhu života vyšetřovaného, stresující situace a jejich zvládání, životní změny v posledním období, zájmy, záliby, aktivity, trvání příznaků aktuální poruchy, psychosociální zázemí, užívané léky, abúzus alkoholu či léků atd.

Důležité jsou objektivní informace (rodinní příslušníci, přátelé, praktický lékař). Fyzikální vyšetření: slouží k odhalení somatických onemocnění, která mohou depresivní příznaky vyvolávat či zhoršovat. Provádíme základní orientační interní a neurologické vyšetření, ve spolupráci s praktickým lékařem či lékaři jiných odborností pak další vyšetření podle zjištěné patologie. Komplementární vyšetření: laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemické parametry, funkce štítné žlázy, vyšetření moči, případně hladina vitamínu B12 a kyseliny listové), EKG a rtg plic. Při zjištěné patologii indikujeme další vyšetření, eventuálně léčbu. V některých případech (např. při kognitivním deficitu, farmakorezistenci) je vhodné provést zobrazovací vyšetření mozku CT nebo MRI, která je citlivější pro zobrazení cévních změn a bílé hmoty mozkové.

Vlastní hodnocení psychického stavu: všímáme si vzhledu a chování nemocného (depresivní facies, hypomimie, pláč, psychomotorické zpomalení, přiměřenost oblečení, hygiena). Posuzujeme orientaci (časem, místem, osobou, situací) a další kognitivní funkce (paměť, řeč, schopnost abstrakce, počítání atd.). Hodnotíme míru a formu depresivní nálady, cíleně se ptáme na sebevražedné myšlenky a psychotické prožívání.

Škály: nejčastějšími psychickými poruchami ve stáří jsou deprese a demence, jejich příznaky se mohou vzájemně prolínat nebo kombinovat. Při psychiatrickém vyšetření cíleně a aktivně pátráme po příznacích obou uvedených poruch. Používáme standardizované screeningové škály: MMSE (Mini Mental State Examination) doplněný Testem hodin („Nakreslete ciferník hodin se všemi číslicemi a ručičky nastavte na 11 hodin a 10 minut“) a Škálu geriatrické deprese podle Yesavage (GDS). GDS je screeningový nástroj s velmi dobrou výpovědní hodnotou, široce užívaný i v publikovaných světových studiích. Původní verzi tvořilo 30 otázek,(7) v současné době je však celosvětově nejpoužívanější verze 15otázková (GDS-15) (Tab. 4),(8) která má stejně dobré psychometrické vlastnosti jako původní delší verze. Skóre 6 a více znamená možnost depresivní poruchy a potřebu podrobného vyšetření. Pro hrubou orientaci je možné využít i nejkratší variantu GDS-4 (viz 4 tučně vytištěné otázky), kdy skóre 0 vylučuje depresivní poruchu.

Tab. 4 – Škála geriatrické deprese podle Yesavage(9)

Diagnostika

Depresivní poruchy ve stáří často nesplňují zcela diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Může jít o jednotky, které splňují kritéria dysthymie či úzkostně-depresivní poruchy, případně adaptační poruchy v souvislosti s nějakou stresující událostí. Diagnostická kritéria depresivní poruchy jsou uvedena v Tab. 5.
Nejčastější psychiatrické diagnózy spojené s depresivní poruchou ve stáří jsou uvedeny v Tab. 6.

Tab. 5 – Diagnostická kritéria pro depresivní epizodu podle MKN-10(5)

Tab. 6 – Nejčastější psychiatrické diagnózy spojené s depresivní poruchou ve stáří

Diferenciální diagnostika

Kazuistika: Paní Anna byla obyvatelka Domova pro seniory. Před třemi lety jí zemřel manžel, trpěla artrózou, v důsledku čehož byla špatně mobilní, léčila se pro ICHS. Většinu času trávila u akvária sledováním rybiček. Na oslovení reagovala přiměřeně, ale společnost nevyhledávala, akcím se vyhýbala. Během půl roku zhubla 8 kg. Ona sama, její rodina i personál Domova pro seniory hodnotili stav jako „normální“, adekvátní situaci, tudíž nevyžadující psychiatrickou léčbu. K psychiatrickému vyšetření se dostala na základě doporučení internisty, který ji vyšetřoval kvůli hmotnostnímu úbytku, pro který nenašel vysvětlení. Po psychiatrické léčbě se stav paní Anny výrazně zlepšil, začala se zapojovat do aktivit Domova, zlepšila se i její chůze, začala přibírat.

V první řadě je důležité odlišit depresivní symptomatiku od normy. Staří lidé mají tendence své psychické problémy bagatelizovat, vysvětlují je tělesnými nemocemi nebo zevními okolnostmi, často aktivně popírají depresivní ladění. V tomto bývají někdy podporováni i členy rodiny, kteří chápou reakci nemocného, připadá jim „normální“, tudíž nepotřebuje psychiatrickou léčbu. Je ale chybné myslet si, že starý člověk nemůže být dobře naladěn, věnovat se svým zálibám, aktivně žít. Při posuzování starého člověka tedy musíme mít ve své představě nastavenou normu aktivního seniora s chutí do života, a ne obraz nemocného, morózního starce.

Kazuistika: V průběhu 3 měsíců se na psychiatrickou ambulanci dostavily tři ženy ve věku 60-75 let s podobnými příznaky a diagnostickým závěrem depresivní reakce na matrimoniální problémy. Všechny tři shodně uváděly, že po dlouhém harmonickém manželství se jejich manžel změnil, začal být podrážděný, „protivný“, místy verbálně agresivní, jeden z nich impulzívně agresivní i brachiálně.

Vzhledem k jednoznačné příčinné souvislosti psychické poruchy pacientek s chováním manželů se pozornost lékaře věnovala právě těmto. Cíleným dotazováním bylo zjištěno, že všichni manželé se přestali věnovat dřívějším zálibám, jeden navíc trpěl nespavostí. U jednoho z nich šlo o depresivní poruchu, která zcela odezněla po antidepresivní terapii, manželé začali společně cestovat, dle jejich sdělení „léčba jim zachránila manželství“. U druhého manžela se rozvinula paranoidní bludná produkce, začal podezírat manželku z nevěry, tvrdil, že jejich dvě dospělé děti nejsou jeho, podal žádost o rozvod. Po pár týdnech dostal zápal plic a brzy poté u něj byla diagnostikovaná rakovina plic. Při přechodném zlepšení stavu došlo i k odeznění bludné produkce a deprese, s následující progresí plicního onemocnění se psychiatrická porucha ale opět vrátila a pán brzy zemřel.

U třetího manžela se objevilo přejídání s preferencí sladkého, bizarní chování a kognitivní deficit. Byla stanovena diagnóza frontotemporální demence.
Po stanovení diagnózy deprese musíme zvažovat možné „organické“ příčiny stavu. Deprese může vznikat v důsledku řady tělesných onemocnění, organického postižení mozku, vlivem léků (Tab. 7,8).

Tab. 7 – Nemoci, které mohou způsobovat organickou depresivní poruchu(10)

Tab. 8 – Léky, které mohou vyvolat organickou
depresivní poruchu(10)

Kazuistika: Do psychiatrické léčebny byl z psychiatrického oddělení krajské nemocnice přeložen 60letý pan K. s diagnózou frontotemporální demence. Při vyšetření špatně spolupracoval, choval se „vzdorovitě“. Průběh onemocnění značně kolísal – pokálel se, stolicí pomazal lůžko, nereagoval na okolí, po několika hodinách dobře spolupracoval, došel samostatně na WC. Ve „světlých“ okamžicích býval lítostivý, měl tendence se omlouvat. Stav byl diagnostikován jako depresivní porucha těžká s obrazem depresivní pseudodemence. Po elektrokonvulzívní léčbě došlo k výraznému zlepšení stavu s úpravou kognitivních funkcí do normy. Po dvou letech ale došlo k rozvoji demence s depresivní symptomatikou.
Problémem může být někdy odlišení deprese od demence, mluví se o tzv. depresivní pseudodemenci (preferuje se označení deprese s příznaky demence) ve smyslu „reverzibilní kognitivní poruchy způsobené funkčním postižením, především depresí“.

Rozlišují se dva typy depresivní pseudodemence. U prvního typu si pacient subjektivně stěžuje na poruchy paměti a jiné kognitivní problémy, ale kognitivní testy problém nezachytí. U druhého typu zachycujeme kognitivní deficit podobně jako u demence, ale tento je reverzibilní a po odléčení deprese mizí. V r. 1998 byla publikovaná Škála pseudodemence (Pseudodementia scale), která může pomoci v diferenciální diagnostice složitých případů. Škála byla vytvořena na základě klinického výzkumu a statistického zpracování dat hodnocených studií.(11) Je rozdělena do 4 hlavních oblastí: anamnéza, klinické údaje, vhled, výkonnost, trvá asi 6-8 minut. Většina skórování závisí na přímé odpovědi jednotlivých otázek, někde se vychází z informací získaných z lékařské dokumentace nebo od informující osoby. U pacientů s klinickým obrazem depresivní pseudodemence je velké riziko rozvoje demence v dalším období.(12, 13) Podle některých autorů může být obraz pseudodemence způsoben vlivem deprese demaskováním iniciálního stadia demence.(13)

Obtížné může být odlišení deprese a demence v případě behaviorálních projevů deprese, které mohou imitovat demenci. Jde např. o močení či kálení mimo WC, zanedbávání osobní hygieny a vzhledu, odmítání či manipulace s jídlem, verbálně a brachiálně agresivní výpady, nadměrné požívání alkoholu bez předchozí anamnézy podobného chování apod. Vlivem deprese může dojít k výrazné dekompenzaci rysů osobnosti, např. s teatrálním projevem až karikaturního rázu u osoby s premorbidně histriónskými rysy. Kazuistika: 84letý pan Václav byl přijat na gerontopsychiatrické oddělení pro agresivní chování vůči spoluobyvatelům domova pro seniory. Při přijetí byla diagnostikovaná demence Alzheimerova typu středně těžkého stupně.

Během hospitalizace byl pacient podrážděný, nespolupracoval, opakovaně se objevily agresivní výpady – kopal do nábytku, shodil talíře se stolku, byl vulgární vůči personálu i dalším pacientům. Byl zadržen při bušení hlavou do stěny, následoval výrazný emoční výbuch s křikem a bráněním se jakékoliv manipulaci. Stav byl hodnocen jako demence s behaviorální symptomatikou při velmi suspektní depresivní poruše. Po dosažení efektu antidepresiv došlo k úplné úpravě chování nemocného, začal dobře komunikovat, zúčastňoval se aktivit oddělení, „laškoval“ s personálem.

Obtížná je i diagnostika deprese u pacientů s demencí (Tab. 9).(14) Je to dáno už tím, že neexistují žádná jednoznačná diagnostická kritéria pro depresi u pacientů s demencí. Diagnostická kritéria depresivní epizody v ICD 10 a velké depresivní epizody v DSM IV byla koncipována pro diagnostiku deprese u jinak zdravé dospělé populace, ale pro diagnostiku deprese u pacientů s demencí se zdají být nevyhovující.(15) Dalším problémem je to, že dochází k překrývání symptomatiky deprese a demence (ztráta zájmu o příjemné aktivity, sociální izolace, pokles energie, poruchy koncentrace, změny v příjmu potravy, poruchy spánku). Řada symptomů deprese je však shodná s příznaky demence jen povrchně. Např. ztráta zájmu o dříve příjemné aktivity bývá u pacienta s depresí způsobena pocitem insuficience či pocitem „nežádoucnosti“ v této aktivitě, u pacienta s demencí je dána ztrátou paměti.

Tab. 9 – Některé klinické rozdíly mezi depresivní pseudodemencí a demencí(17, 18)

Ztrátu schopnosti radovat se vidíme i u demence jako takové, musíme proto pátrat cíleně, ptát se na kontakty s rodinou, s vnoučaty apod. Radost z kontaktů s rodinnými příslušníky (hlavně s malými dětmi) bývá u dementních pacientů bez deprese zpravidla zachována. Důležité je všímat si celkového vzhledu pacienta a toho, jak vypadá prostředí, ve kterém žije. Posuzujeme schopnost sebeobsluhy, schopnost péče o domácnost. Ptáme se na chuť k jídlu, pátráme po objektivních informacích o příjmu jídla a tekutin, o případné změně hmotnosti. Pacienti s demencí jsou někdy schopni příznaky deprese maskovat úsměvem, kdy obraz připomíná obraz „tupé euforie“. Diagnostickou škálou deprese u pacientů s demencí je CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia),(16) která je založena na objektivním hodnocení psychických, behaviorálních a tělesných známek depresivní poruchy u seniorů s demencí.

Léčba

Cílem léčby je zmírnění či odstranění depresivních symptomů, zabránění relapsu, snížení rizika rekurence a zlepšení celkové kvality života seniora. Deprese je léčitelná u 65-75 % seniorů.(19) V léčbě depresivních poruch seniorů se používá psychoterapie, farmakoterapie či kombinace obojího. U mírných depresí motivovaných pacientů můžeme vystačit s psychoterapií,(20) u těžších stavů musíme nasadit farmaka. Jako nejúčinnější v léčbě depresivních poruch se ukázala kombinace psycho- a farmakoterapie.(21)

Z psychoterapeutických metod se v léčbě depresivních poruch u seniorů doporučuje podpůrná a interpersonální terapie zaměřená na vyslechnutí, podporu a řešení konkrétních problémů a kognitivněbehaviorální terapie s rozborem situace, přerámováním patologických depresivních myšlenek a zapojením seniora do příjemných aktivit.(21) Psychofarmakoterapie depresivních poruch ve stáří se řídí podobnými pravidly jako léčba v mladším věku, musíme si ale být vědomi většího rizika vedlejších účinků a lékových interakcí. Lékem volby v léčbě depresivních poruch seniorů jsou antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).(2, 21, 22, 23, 24) Mají prokázaný dobrý efekt při minimálním riziku nežádoucích účinků.(25) Častější nežádoucí účinky SSRI jsou uvedeny v Tab. 10.

Tab. 10 – Častější vedlejší účinky SSRI

Gastrointestinální vedlejší účinky a sedace mají většinou malou intenzitu a spontánně mizí do týdne od zahájení terapie. Vzácnou, ale závažnou komplikací při léčbě SSRI je serotoninový syndrom, který vzniká při nevhodné kombinaci různých antidepresiv nebo při předávkování (úzkost, zmatenost, neklid, závratě, třes, myoklonus, pocení, vzestup tlaku, horečka, průjem, zvracení).(26) V ojedinělých případech mohou SSRI vést k hyponatrémii. SSRI jsou inhibitory cytochromálního systému P450 a je třeba myslet na riziko lékových interakcí při kombinaci s některými léky (např. tricyklická antidepresiva, neuroleptika, warfarin). Nejmenší riziko lékových interakcí je u citalopramu, escitalopramu a sertralinu. Dalším lékem vhodným pro léčbu depresivní poruchy seniorů je venlafaxin, který má ve vyšších dávkách (150 mg a více) i noradrenergní efekt a může tedy příznivě ovlivnit apaticko-abulický syndrom u depresivní poruchy. Vedle nežádoucích účinků jako u SSRI je zde riziko vzestupu krevního tlaku.
U dominujících poruch spánku a úzkosti můžeme použít mirtazapin v jedné dávce na noc. Mirtazapin často zvyšuje chuť k jídlu a vede k nárůstu hmotnosti, což může být v některých případech pozitivním vedlejším účinkem. Opačný efekt na hmotnost a spíše aktivující efekt má bupropion. Jeho podávání je spojeno s rizikem zvýšené záchvatové pohotovosti a vzestupu tlaku.

U některých těžkých depresí jsme nuceni použít tricyklická antidepresiva (TCA) i při uvědomění si rizika nežádoucích účinků. TCA jsou spojena s anticholinergními vedlejšími účinky (suchost sliznic, rozmazané vidění, obstipace, retence moči), s rizikem srdečních arytmií a dalších EKG změn. Nižší anticholinergní a sedativní efekt s minimálním rizikem ortostatické hypotenze má nortriptylin. Vzhledem k potenciálnímu „aktivizujícímu“ efektu se podává vyšší dávka ráno, lépe za hospitalizace. U seniorů můžeme využít i analgetický efekt TCA (podávání nízkých dávek amitriptylinu).
Antidepresiva nasazujeme v úvodní dávce, kterou podle potřeby zvyšujeme až do dávky terapeutické. Dávkování nejčastěji užívaných antidepresiv u seniorů je uvedeno v Tab. 11.

Tab. 11 – Obvyklé dávkování vybraných
antidepresiv u seniorů(2, 27)

Antidepresivum bychom měli podávat minimálně 9-12 měsíců od odeznění příznaků depresivní epizody jako prevenci relapsu a recidivy depresivní epizody po první depresivní epizodě, minimálně 12 měsíců po druhé depresivní epizodě a dva roky či trvale po další či velmi závažné depresivní epizodě. Lék pak vysazujeme postupně, abychom předešli vzniku možných příznaků z vysazení. Uvádí se, že pouze 40 % pacientů dosáhne plné remise po prvním antidepresivu.(19) Nedojde-li po léčbě k ústupu depresivní symptomatiky (hodnotíme po 3-6 týdnech léčby), můžeme buď dále navýšit dávku léku (při částečném efektu), augmentovat dalším antidepresivem (např. k SSRI můžeme přidat bupropion nebo nortriptylin, k TCA můžeme přidat SSRI)(2) či antipsychotikem (risperidon, olanzapin, quetiapin),(28) popř. antiepileptikem s tymostabilizujícím efektem (valproát, lamotrigin) nebo antidepresivum vyměnit.(29)

Při kombinované terapii pozor na riziko serotoninového syndromu! Není-li ani částečný efekt, doporučuje se lék vyměnit za antidepresivum z jiné skupiny.(2, 19) V léčbě deprese u seniorů se snažíme vyhnout podávání benzodiazepinů, které jsou spojeny s významnými riziky: vznik závislosti, ortostatická hypotenze, ataxie, zmatenost, paradoxní excitace, při dlouhodobém užívání i zhoršení kognitivních funkcí. V léčbě psychotických depresí se podává kombinace antidepresiv s antipsychotiky, většinou antipsychotiky 2. generace (risperidon, olanzapin, quetiapin).
Těžké, psychotické deprese či deprese se sebevražednými tendencemi a deprese v rámci bipolární poruchy jsou indikací k psychiatrické hospitalizaci.

U farmakorezistentních depresí (selhání léčby po dostatečně dlouhém podávání dvou preparátů z různých farmakologických skupin), u těžkých, psychotických a život ohrožujících depresí (odmítání jídla, pití, závažné sebevražedné tendence) je indikovaná elektrokonvulzívní terapie, která má u depresivních poruch nejvyšší účinnost (remise u 8090 % pacientů).(30, 31) Běžně se aplikuje 2krát týdně, u seniorů se většinou dává 6-8 elektrokonvulzí. Je možná ale i dlouhodobá udržovací elektrokonvulzívní terapie s prodlužováním intervalů elektrokonvulzí na 1-3 měsíce podle potřeby.

Komplikace deprese

Deprese u seniorů může vést k řadě komplikací. Bylo prokázáno, že zhoršuje morbiditu tělesných nemocí, narušuje rehabilitaci po úrazech či mozkových příhodách. Deprese bývá i příčinou abúzu alkoholu či některých psychofarmak (sedativa, hypnotika). Deprese bývá též nejčastější příčinou sebevražd ve stáří. Seniorská populace (hlavně muži!) jsou nejohroženější skupinou pro dokonanou sebevraždu vůbec!

Prevence deprese

Důležitá je prevence deprese ve stáří, zejména u rizikových skupin. Doporučuje se vytváření vhodného programu pro seniory s dostatkem tělesné i psychické aktivity a sociálních kontaktů, včasná a správná léčba somatických onemocnění.

Závěr

Depresivní poruchy seniorů jsou závažnou psychiatrickou poruchou s řadou negativních důsledků. Je třeba na ně myslet, aktivně je vyhledávat a správně léčit.


O autorovi: MUDr. Vanda Franková
Psychiatrická léčebna Dobřany

e-mail: vanda.frankova@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!