Dermatomyozitida

Souhrn

Dermatomyozitida je nepříliš časté onemocnění manifestující se svalovou slabostí především v oblasti proximálních částí končetin a charakteristickou vyrážkou na typických místech těla. Řada pacientů má také mimosvalové projevy, např. dysfagii, intersticiální plicní chorobu nebo artritidu. V biopsii ze svalu se najde perimyziální zánětlivý infiltrát, charakteristická je také perifascikulární atrofie, hyperexprese HLA molekul 1. třídy na povrchu svalových vláken a uloženiny terminálních částí komplementu ve svalových cévách. EMG ukáže myogenní nález a většinou jsou zvýšené sérové hladiny CK a dalších enzymů ze svalů. Diagnosticky pomáhá také určení přítomnosti autoprotilátek v séru, z nichž některé jsou vysloveně specifické pro dermatomyozitidu a určují prognózu, protože se pojí s klinickými syndromy. Část pacientů má dermatomyozitidu asociovanou s maligním onemocněním; pro tyto nemocné jsou charakteristické autoprotilátky anti-TIF-1 a anti-NXP-2. Léčebně se využívají glukokortikoidy či imunosupresiva, plná rezistence na léčbu je důvodem k verifikaci diagnózy. Významné procento nemocných však na současné možnosti terapie odpovídá nedostatečně.

Klíčová slova dermatomyozitida • zánětlivá myopatie • klasifikace •autoprotilátky • léčba

Dermatomyozitida (DM) se řadí mezi idiopatické zánětlivé myopatie (IZM). Koncept těchto onemocnění prochází v posledních letech změnami, které odrážejí lepší poznání jednotlivých forem, zejména na základě identifikace nových autoprotilátek a zlepšení imunopatologických technik a jejich interpretace. Vzhledem k různému průběhu a prognóze rozeznáváme jednak klasickou dermatomyozitidu (DM), ale také amyopatickou DM (ADM), u které jsou přítomny pouze typické kožní změny a žádné svalové postižení, hypomyopatickou DM s kožním postižením a subklinickými známkami myozitidy, a také DM sine dermatitis, při které jsou velmi typické známky DM v biopsii, ale žádná kožní vyrážka. Identifikace nových autoprotilátek v posledních několika letech naznačuje, že i klasická dermatomyozitida je soubor několika příbuzných onemocnění s variabilním klinickým průběhem a prognózou.
Nápadnou asociací je především zvýšené riziko maligních onemocnění, zvláště v souvislosti s přítomností anti-TIF-1 a anti-NXP-2 autoprotilátek. V dětství je juvenilní DM (JDM) nejčastější zánětlivou myopatií a především výraznější projevy vaskulitidy nebo vývoj kalcinózy odlišují JDM od dospělé formy.

Základní charakteristika dermatomyozitidy

Pro DM je charakteristická přítomnost nebolestivé, symetrické a převážně proximální svalové slabosti, dále pak bioptický průkaz typických zánětlivých změn ve svalu nebo poškození svalových vláken, zvýšené hladiny svalových enzymů nebo myoglobinu a přítomnost multifokálních myopatických elektromyografických (EMG) příznaků.(1, 2) Na kůži se objevují charakteristické kožní změny, z nichž některé jsou v podstatě diagnostické. Viscerálně se nemoc nejčastěji manifestuje intersticiálním plicním procesem, dysfagií a kardiálním postižením. Poměrně častá je také doprovodná artritida. S úspěšnou léčbou dochází ke zlepšení svalové síly, ale po dlouhotrvajícím zánětlivém procesu může dojít k atrofizaci, tukové náhradě a permanentnímu poškození svalů. Kožní změny a svalové postižení mohou probíhat nezávisle a odlišně reagovat na podávanou léčbu. U některých pacientů je zvýšená asociace s nádorovými chorobami.

Epidemiologie

DM je poměrně řídce se vyskytující onemocnění. Frekvence není úplně přesně známa, v poslední době se zdá, že výskyt stoupá. Roční incidence se odhaduje na 1,2–17 pacientů na 1 milión obyvatel a nejnovější přehledy prevalence ukazují počty kolem 5–11/100 000.(3) V ČR je tedy odhadem asi 1000 nemocných. Ženy jsou postiženy asi 2–3krát častěji než muži. Vrchol výskytu je mezi 50.–60. rokem věku, ale onemocnění může vzniknout kdykoliv. Zhruba 15–20 % DM má souvislost s výskytem maligního onemocnění, mluvíme o dermatomyozitidě asociované s nádorem (CDM).(4) Za společný výskyt DM a malignity se obvykle považuje vznik obou onemocnění v rozmezí dvou let, ale riziko je výrazně největší v prvním roce onemocnění s tím, že většinou se objeví obě onemocnění současně.

Etiologie a patogeneze

Dermatomyozitida považována za autoimunitní onemocnění: je to proto, že byla prokázána genetická predispozice v oblasti HLA molekul, je většinou spojena s výskytem autoprotilátek, občas se vyskytuje v rámci překryvných syndromů s jinými systémovými chorobami pojiva, a konečně většinou odpovídá na imunosupresivní terapii.
DM je především asociována s přítomností některých HLA molekul.(5) Typický je haplotyp HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02. Jiným genem spojeným s tímto onemocněním je PTPN22, podobně jako u dalších autoimunitních chorob. Silná asociace je především známa pro přítomnost protilátek a HLA molekul, např. anti-Jo1 a HLA DRB1*0301, DQA1*0501 nebo mezi anti-Mi-2 a DRB1*07, DQA*0201.
Z vnějších faktorů lze jmenovat především možné virové onemocnění. Interferony typu I (IFN-I) se nacházejí ve zvýšené míře v buňkách zánětlivých infiltrátů, především v plazmocytoidních dendritických buňkách, které jsou zmnoženy ve svalu u DM.(6) Významným stimulátorem IFN-I je právě virová infekce. U řady genů, které jsou indukovány u DM, souvisí tato indukce s IFN-I. Který virus může být zodpovědný za myozidu, se ale neví. U CDM se předpokládá jiný scénář. Nádorové buňky obsahují ve zvýšené míře antigeny, které jsou také vlastní svalovým buňkám, především těm, které nově regenerují. Poškození svalu je tedy vlastně nevítaným výsledkem imunitní reakce, která na jedné straně bojuje s nádorovými buňkami, na druhé straně poškodí myocyty. Poměrně velké procento nemocných s DM má v séru přítomné autoprotilátky.(7) Cílem jsou významné nitrobuněčné antigeny, které hrají roli v řadě pochodů navázaných na opravy DNA, transkripci či translaci. Řada z těchto protilátek se najde pouze u DM. Vzhledem k významné asociaci jednotlivých autoprotilátek s klinickými projevy se předpokládá jejich patogenní působení (Tab. 1).
U DM dochází především k postižení cév. Klesá množství nitrosvalových kapilár z důvodů imunitního poškození a výsledkem je ischemizace tkáně. Zánětlivé infiltráty se objevují především peri- a intermyziálně, nikoliv mezi jednotlivými svalovými vlákny.(8) Sestávají hlavně z CD4+ T-lymfocytů, makrofágů, dendritických buněk a B-lymfocytů. Ve stěně cév se najdou depozita útočného komplexu komplementu C5b-C9 (MAC). Vlákna atrofují především na povrchu fasciklů – dochází k perifascikulární atrofii. Na povrchu vláken, především v perifascikulární oblasti, je indukována abnormální exprese molekul HLA I. třídy, která může vést k vyčerpání endoplazmatického retikula a nedostatečné energetické schopnosti svalových buněk.

Diagnóza

Většinou se stále používají originální kritéria podle Bohana a Petera (Tab. 2)(1, 2) anebo později formulovaná kritéria japonská(9) či americká,(10) která uvádějí do diagnostiky autoprotilátky či obraz zánětu v magnetické rezonanci. Při používání kritérií podle Bohana a Petera se často zapomíná, že vedle pozitivně přítomných příznaků by měla být vyloučena další onemocnění, která DM mohou napodobovat. Sami se v poslední době kloníme k diagnostice DM vycházející z kritérií formulovaných při zasedání European Neuromuscular Centre (ENMC) a publikovaných v zápise z této konference (Tab. 3).(11) Tato klasifikace klade značný důraz na histopatologický obraz ve svalové biopsii.

Klinický obraz

DM začíná většinou subakutně, vyvíjí se během týdnů a manifestuje se především nedostatečnou svalovou sílou. Mohou se objevit febrilie, kloubní ztuhlost až artritida, případně projevy Raynaudova fenoménu.
Svalová slabost je dominantním rysem. Symetricky postihuje proximální svalové skupiny končetin, trupu a krku. Pacienti mohou být téměř nehybní, zcela odkázáni na lůžko a pomoc druhé osoby. Někdy nedokážou zvednout hlavu od podložky. Při mírnějších projevech mají obtíže při stoupání do schodů a při vstávání z nízké židle. Chůze se stává kolébavou. Komplikuje se zvedání předmětů, oblékání a česání. Bolest svalů není symptomem choroby, ale může se vyskytnout, zejména ve velmi akutním stadiu s edémem svalů. Postupně se vyvíjejí svalové atrofie.
Pro DM jsou charakteristické kožní změny (Obr. 1–5). Barva vyrážky je většinou červenofialová, nazývá se heliotrop. Nejčastější jsou otok a červenofialové zbarvení kolem očí; vyrážka na extenzorové straně ruky, především nad drobnými klouby ruky (Gottronovy známky, případně papuly); hyperémie a teleangiektázie kolem nehtových lůžek; vyrážka se objevuje i na čele, tvářích, krku, hrudníku (ve tvaru V), na zádech, loktech, zevní straně stehen a vnitřních kotnících. Distribuce na zadní straně krku, ramenou a na hrudníku se nazývá šálový příznak. U dětského typu dermatomyozitidy mohou být známky kožní vaskulitidy. U dětí jsou také časté podkožní kalcifikace, které však řidčeji můžeme identifikovat i u dospělých (Obr. 6, 7). Kožní manifestace někdy přetrvávají i po zlepšení svalového onemocnění.
Mezi nejčastější orgánové postižení patří dysfagie, která je způsobena slabostí svalstva v horní části jícnu a bývá často těžká, zabraňující i polykání tekutin. Plicní postižení je poměrně časté, nejvíce se vyskytuje intersticiální plicní fibróza, méně aspirační pneumonie a ventilační insuficience z důvodů slabosti dýchacích svalů. Časné formy intersticiálního onemocnění odhalí HRCT a měření difúzní plicní kapacity. Postižení svalstva hrtanu a měkkého patra se projeví chrapotem a nosním hlasem. Mohou se objevit kardiální příznaky ve formě poruch vedení či arytmií. Řada pacientů má artralgie a artritidy, které jsou většinou neerozívní, ale mohou vést k tvorbě deformit a kontraktur. Asi nejčastější je symetrická polyartritida postihující drobné klouby ruční, někdy velmi připomíná revmatoidní artritidu.(12) Artritidy po úplném odeznění opět recidivují, někdy jako samostatný klinický symptom, bez recidivy myozitidy. Vzácností není syndrom karpálního tunelu.
Dermatomyozitida asociovaná s nádorem (CDM) se popisuje u 15–20 % DM. Lokalizace nádorů jsou různé, snad o něco častější jsou karcinom ovarií a prsu u žen a karcinom plic u mužů. Jsou popsány i hematologické malignity. Tumor a myozitida se objevují nejčastěji přibližně ve stejnou dobu, ale nemusí tomu tak vždycky být. Asociace s maligním onemocněním je zvláště nápadná u nemocných s anti-TIF-1 a anti-NXP-2 protilátkami. Udávané frekvence se různí, ale zdá se, že alespoň 50 % těch, kteří se prezentují dermatomyozitidou a mají anti-TIF-1 autoprotilátky, má CDM. U anti-NXP-2 protilátek je asociace o něco slabší.
Jako antisyntetázový syndrom (ASS) se označuje soubor příznaků u DM, který vedle myozitidy zahrnuje intersticiální plicní onemocnění, Raynaudův fenomén, artritidu, horečnaté stavy, zejména na začátku choroby a tzv. prsty mechanika. Termín amyopatická dermatomyozitida je vyhrazen těm stavům, při kterých nelze identifikovat svalové postižení, ale kožní příznaky odpovídají dermatomyozitidě. Hypomyopatická dermatomyozitida má jasnou převahu kožních manifestací, může se však objevit mírně zvýšená CK nebo mírné známky svalové slabosti. V některých případech může být tato choroba spjata s těžkým a akutně probíhajícím intersticiálním plicním onemocněním.

Laboratorní a další vyšetření

Bývají zvýšeny sérové hladiny CK, LDH, AST, ALT, aldolázy a myoglobinu. K jejich elevaci dochází během aktivního onemocnění, v remisi se většinou normalizují. Bývá zvýšena především hladina CK-MM izoenzymu, nicméně často je vyšší i CK-MB frakce, která většinou pochází ze znovu poškozeného regenerujícího svalstva. Někdy může být hladina CK normální z důvodů přítomnosti inhibitorů. Obecně není hodnota CK dobrým ukazatelem aktivity onemocnění a ani její změny v závislosti na léčbě nelze z hlediska zhodnocení změny aktivity choroby přeceňovat. CK se může přechodně zvýšit po provedení EMG či v souvislosti s intramuskulární injekcí nebo i po svalové biopsii.
V séru 70–80 % nemocných se vyskytují autoprotilátky (Tab. 1), které mají poměrně úzké asociace s formou choroby a přítomností klinických symptomů. Sedimentace erytrocytů a proteiny akutní fáze jsou často normální, ale mohou být zvýšené. Může být velmi mírná anémie.
Elektromyografie je poměrně senzitivní, ale nepříliš specifické vyšetření. Pro myozitidu svědčí: 1. polyfázické, úzké a nízké potenciály motorických jednotek, 2. zvýšená inzerční aktivita, fibrilační potenciály a pozitivní ostré vlny, 3. bizarní vysokofrekvenční opakované výboje.
EMG může sloužit k hodnocení aktivity a výběru místa biopsie, ale je dobré si uvědomit, že samotný vpich EMG jehlou může vyvolat určité změny ve svalech a biopsie by se měla provádět z jiného místa.
Biopsie svalové tkáně je většinou potřebná k potvrzení diagnózy. U JDM se připouští, že v případě klasických klinických a laboratorních příznaků není svalová biopsie nutná. Zánětlivý proces je často nerovnoměrně rozložený, a je tedy možné se setkat s falešně negativními nálezy. Typickým projevem je zánětlivá infiltrace, která se skládá z lymfocytů, makrofágů, dendritických buněk, plazmatických buněk a také eozinofilů a polymorfonukleárů. Často se najdou degenerace a nekróza myofibril, fagocytóza nekrotických buněk a zároveň známky regenerace. V pokročilejších fázích jsou známky fibrózy, tukové náhrady a atrofie. Typické známky pro DM ve svalové biopsii jsou uvedeny v Tab. 3.
Magnetická rezonance (MRI) umožňuje zjistit rozsah a závažnost postižení.(13) Využívá se T2 vážený obraz s potlačením tuku nebo metoda STIR (short tau inversion recovery). Výhodou MRI je určení správného místa biopsie a také možnost sledování aktivity v čase v závislosti na terapii. MRI napomůže k odlišení aktivního zánětu od indukovaného poškození nemocí nebo probíhající glukokortikoidní léčbou, které mohou vést ke svalové atrofii a slabosti.

Diferenciální diagnostika

V oblasti příbuzných chorob je potřebí odlišit polymyozitidu, která nemá kožní projevy a má jiný charakter ve svalové biopsii. Myozitida s inkluzními tělísky je nejčastější u mužů nad 50 let. Slabost a atrofie postihují proximální i distální svaly, především extenzory nohy a hluboké flexory ruky. Časté postižení m. quadriceps femoris se projevuje pády. Onemocnění pomalu progreduje a může skončit až úplnou imobilitou. Typická je špatná odezva na podání glukokortikoidů či imunosupresivních léků. Imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM) je nověji rozeznávaná jednotka, která se většinou projevuje výraznější svalovou slabostí, častěji i myalgiemi a akutnějším začátkem.(14) Část nemocných má v anamnéze léčbu statiny. Postatinová IMNM je charakteristická anti-HM-GCR autoprotilátkami a většinou odpovídá na podávání imunosupresiv. U některých pacientů je IMNM spjatá s přítomností anti-SRP protilátek. Tato forma má většinou nepříliš dobrý průběh a remise anti-SRP pozitivní myozitidy jsou vzácné.
Diferenciální diagnostika DM je poměrně široká a zahrnuje i celou řadu nezánětlivých stavů (Tab. 4).(15)

Terapie

Odpověď na léčbu je u DM variabilní.(16) Větší část nemocných se však po glukokortikoidní a imunosupresivní léčbě vylepší. Pokud tomu tak není, je to pokyn k verifikaci diagnózy. Nezřídka se stane, že se vylepší svalová složka onemocnění, ale vyrážka v aktivní formě perzistuje delší dobu. Opačné případy s vymizením vyrážky a perzistencí myozitidy ale nastávají také. Tradičně jsou v léčbě DM používány vyšší dávky glukokortikoidů. Většinou se doporučuje podávat zhruba 1 mg/kg/den prednisonu. Nižší dávky glukokortikoidů (pod 0,5 mg/kg) možná mohou vést k podobnému zlepšení, což by znamenalo nižší riziko nežádoucích účinků, zejména osteoporózy a steroidní myopatie, ale žádné kontrolované údaje nejsou k dispozici. Dosáhneme-li efektu, snižujeme dávku glukokortikoidů po 4–6 týdnech, vždy asi o 20 % podávané dávky do udržovací dávky 5–10 mg. U některých nemocných je možné podávání glukokortikoidů zcela ukončit, ale většinou se to nepodaří a u řady pacientů jsou potřebné dlouhodobé udržovací dávky. Glukokortikoidy mohou vyvolat steroidní myopatii, která se projevuje slabostí a může napodobovat aktivitu onemocnění.
Klinická zkušenost ukazuje, že přidání imunosupresivních léků je zapotřebí u řady pacientů s DM. Prognóza je horší, pokud je podání účinné léčby opožděno, a proto by měla být situace dlouhé a nedostatečně tlumené aktivity nemoci omezena na co nejkratší dobu. Kožní projevy někdy odpovídají na podávání hydroxychlorochinu. Nejčastěji podávaným lékem u DM je metotrexát. Dávkování je 7,5–30 mg týdně. Dvě velmi recentní a dosud nepublikované kontrolované studie ale ukazují na neefektivitu přidávaného metotrexátu. Alternativou je azathioprin nebo kombinace metotrexátu s azathioprinem. Azathioprin se doporučuje dávkovat 2–3 mg/kg/den.
V několika otevřených, retrospektivních klinických hodnoceních byl použit také cyklosporin.(17) Je popisován dobrý efekt na intersticiální plicní onemocnění, které se vyskytlo v kombinaci s PM/DM.
Smíšené výsledky u PM/DM mělo použití cyklofosfamidu, nicméně novější zkušenosti znamenají určitou renesanci tohoto léku u IZM. Bylo popsáno také úspěšné použití mykofenolát mofetilu.
Dvojitě slepé, placebem kontrolované, zkřížené klinické hodnocení u 15 nemocných s DM ukázalo ke konci tříměsíčního léčení významné zlepšení ve svalové síle a v dalších neuromuskulárních symptomech u těch nemocných, kteří dostávali intravenózní imunoglobuliny (IVIg), ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.(18) Nicméně aby se udržel klinický účinek, pacienti vyžadovali infúze IVIg nadále každých 4–8 týdnů. Ne všechny výsledky s IVIg jsou ale takto pozitivní a vzhledem k ceně je léčba pomocí IVIg výrazně omezena na stavy, kdy zcela selhávají ostatní možnosti. Nepublikováno zůstává relativně nedávné multicentrické, dvojitě slepé klinické hodnocení na zhruba 40 pacientech, po kterém se sponzor tohoto klinického hodnocení rozhodl nepodat žádost o schválení léčby.
V kontrolovaném klinickém hodnocení, ve kterém byla použita plazmaferéza či leukaferéza u 39 terapeuticky rezistentních nemocných s PM/DM, nebyl nalezen rozdíl mezi těmi, kteří měli aktivní proceduru, a těmi, kteří prodělali pouze placebovou aferézu. Tento typ terapie byl proto u IZM opuštěn.
Pohled na léčbu antagonisty TNF alfa je rozporuplný, existují náznaky pro efekt u některých nemocných, ale také pro negativní ovlivnění včetně kazuistických popisů nově vzniklé anti-Jo-1 pozitivní myozitidy ve spojitosti s anti-TNF léčbou. Deplece B-buněk rituximabem se v poslední době ukazuje jako nová nadějná strategie léčby autoimunitních onemocnění, včetně myozitidy. Velká kontrolovaná studie u 200 nemocných s IZM však nedosáhla primárního cíle.(19) Otevřená klinická hodnocení s rituximabem vyznívají příznivěji.
Několik kazuistických sdělení popisuje efekt leflunomidu.
Farmakologická léčba pomůže asi u 75 % pacientů. Ne u všech se však obnoví plná svalová síla, protože vlivem onemocnění dojde k poškození svalů, jejich atrofii a případně tukové náhradě či fibrotizaci. Ukazuje se, že časná a dávkovaná rehabilitace má prospěšný efekt a zvyšuje šanci na lepší svalové možnosti po potlačení zánětlivého procesu.

Průběh a prognóza

Onemocnění probíhá chronicky, často s relapsy při snaze o snížení imunosupresivní léčby. Nemoc postupně vede k atrofii svalů a permanentnímu snížení svalové síly. Vyrážka se stává chronickou, často se nacházejí projevy poikilodermie. Po delším čase se mohou objevit jizvy. Relapsy vyrážky jsou poměrně časté. Kloubní postižení může vést k deformitám. Intersticiální plicní postižení může progredovat do plicní fibrózy a vzácněji se může objevit plicní hypertenze.

Vysvětlení použitých zkratek IZM – idiopatické zánětlivé myopatie, PM – polymyozitida, DM – dermatomyozitida, IBM – myozitida s inkluzními tělísky, IMNM – imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, ADM – amyopatická dermatomyozitida, CDM – s nádorem asociovaná dermatomyozitida, Prohlášení: autor v posledních 12 měsících spolupracoval s firmami Servier, Novartis a Medimmune (konzultace).

Literatura

1. BOHAN, A., PETER, JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med, 1975, 292, p. 344–347. 2. BOHAN, A., PETER, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med, 1975, 292, p. 403–407.
3. FURST, DE., AMATO, AA., IORGA, ŞR., et al. Epidemiology of adult idiopathic inflammatory myopathies in a U. S. managed care plan. Muscle Nerve, 2012, 45, p. 676–683. 4. MADAN, V., CHINOY, H., GRIFFITHS, CE., COOPER, RG. Defining cancer risk in dermatomyositis. Part I. Clin Exp Dermatol, 2009, 34, p. 451–455.
5. MILLER, FW., COOPER, RG., VENCOVSKÝ J., et al. Genome-wide association study of dermatomyositis reveals genetic overlap with other autoimmune disorders. Arthritis Rheum, 2013,65, p. 3239–3247.
6. GREENBERG, SA., HIGGS, BW., MOREHOUSE, C., et al. Relationship between disease activity and type 1 interferon- and other cytokine-inducible gene expression in blood in dermatomyositis and polymyositis. Genes Immun, 2012, 13, p. 207–213. 7. TANSLEY, S., GUNAWARDENA, H. The evolving spectrum of polymyositis and dermatomyositis-moving towards clinicoserological syndromes: a critical review. Clin Rev Allergy Immunol, 2014, 47, p. 264–273.
8. DALAKAS, MC., HOHLFELD, R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet, 2003, 362, p. 971–982.
9. TANIMOTO, K., NAKANO, K., KANO, S., et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol, 1995, 22, p. 668–674.
10. TARGOFF, IN., MILLER, FW., MEDSGER, TA. JR., ODDIS, CV. Classification criteria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol, 1997, 9, p. 527–535. 11. HOOGENDIJK, JE., AMATO, AA., LECKY, BR., et al. 119th ENMC international workshop: trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis, 10-12 October 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord, 2004, 14, p. 337–345.
12. KLEIN, M., MANN, H., PLEŠTILOVÁ, L., et al. Arthritis in idiopathic inflammatory myopathy: clinical features and autoantibody associations. J Rheumatol, 2014, 41, p. 1133–1139.
13. TOMASOVÁ STUDYNKOVÁ, J., CHARVÁT, F., JAROSOVÁ, K., VENCOVSKY, J. The role of MRI in the assessment of polymyositis and dermatomyositis. Rheumatology (Oxford), 2007, 46, p. 1174–1179.
14. MOHASSEL, P., MAMMEN, AL. The spectrum of statin myopathy. Curr Opin Rheumatol, 2013, 25, p. 747–752.
15. MANN, HF., VENCOVSKY, J., LUNDBERG, IE. Treatment-resistant inflammatory myopathy. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010, 24, p. 427–440.
16. VENCOVSKY J. Therapeutic strategies in polymyositis and dermatomyositis. Drug Discov Today: Therapeutic Strategies, 2004, 1, p. 369–374.
17. VENCOVSKÝ, J., JAROŠOVÁ, K., MACHÁCEK, S., et al. Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis. Scand J Rheumatol, 2000, 29, p. 95–102.
18. DALAKAS, MC., ILLA, I., DAMBROSIA, JM., et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med, 1993, 329, p. 1993–2000.
19. ODDIS, CV., REED, AM., AGGARWAL, R., et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum, 2013, 65, p. 314–324.
e-mail: vencovsky@revma.cz

Tab. 2 Klasifikační kritéria pro polymyozitidu a dermatomyozitidu
(Bohan a Peter, 1975)

1. převážně nebo výlučně proximální, obvykle symetrická svalová
slabost, progredující po týdny a měsíce s nebo bez dysfagie
a postižení dýchacího svalstva
2. bioptický průkaz nekrózy svalových vláken a jejich regenerace,
průkaz mononukleárního zánětlivého infiltrátu (perivaskulární
nebo intrafascikulární) s perifascikulární atrofií nebo bez ní
3. zvýšené hladiny kreatinkinázy, aminotransferáz,
laktátdehydrogenázy a aldolázy
4. multifokální elektromyografické myopatické změny
(malé, krátké a polyfázické potenciály), fibrilace, pozitivní ostré
vlny, zvýšená inzerční aktivita a bizarní vysokofrekvenční
opakované výboje
5. typická vyrážka pro dermatomyozitidu, především heliotrop
exantém, periorbitální edém a Gottronovy známky
Diagnóza PM je jistá při přítomnosti všech čtyř kritérií (1–4),
pravděpodobná je při přítomnosti tří kritérií. Diagnóza DM je jistá při přítomnosti
vyrážky a tří kritérií, pravděpodobná při vyrážce a dvou kritériích.
Diagnóza je stanovena až po vyloučení jiné příčiny, která může způsobit podobné
příznaky, zejména po vyloučení známé infekce, neurologického, toxického,
metabolického, endokrinního, dystrofického onemocnění či polékového poškození.

Tab. 4 Některá onemocnění, která je potřebí zvažovat
při diferenciální diagnostice DM

• systémová onemocnění pojiva
• neuropatie (denervace, onemocnění neuromuskulárního spojení,
proximální neuropatie, centrální neurologická onemocnění)
• svalové dystrofie – pletencové svalové dystrofie (např. kalpainopatie),
facioskapulohumerální svalová dystrofie, myotonická
dystrofie typu 2, Beckerova svalová dystrofie, dysferlinopatie
• nádory
• stavy vyvolané léky či toxickými látkami, včetně fibrátů, statinů
a alkoholu
• infekce, včetně trichinózy, toxoplazmózy, virových infekcí
• metabolická onemocnění
– primární (vrozené): střádací choroby, vrozené poruchy
metabolismu, mitochondriální myopatie a další
– sekundární: nutriční, elektrolytové poruchy, endokrinní
a metabolické nemoci (hypotyreóza, hypertyreóza, Cushingův syndrom,
akromegalie, hyperparatyreóza, deficience vitamínu D a další)
• rabdomyolýza
• další onemocnění: sarkoidóza, fibromyalgie, psychosomatické
poruchy atd.
Podle(15)

Summary Vencovsky, J. Dermatomyositis Dermatomyositis is an infrequent disease manifesting predominantly with proximal muscular weakness and with a characteristic rash in the typical locations. A number of patients have also extramuscular manifestations, such as dysphagia, interstitial lung disease or arthritis. Muscle biopsy shows perimysial inflammatory infiltrate, perifascicular atrophy, MHC class I hyperexpression on muscle cells, and depositions of terminally activated complement components. EMG displays myogenic findings, and usually CK and/or other muscle enzyme levels are elevated. Serum autoantibodies have diagnostic and prognostic significance – most of them are specific for dermatomyositis and typical for particular clinical situations. A subgroup of patients has their dermatomyositis associated with malignant disease, for these patients autoantibodies to TIF-1 and NXP-2 are very characteristic. Many patients with DM respond to glucocorticoid or immunosuppressive treatment; full resistance prompts to diagnosis verification. A significant proportion of patients will not satisfactorily respond to currently available therapeutic options.

Key words myositis • inflammatory myopathy • classification • autoantibodies • treatment

O autorovi| Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

Tab. 1 Autoprotilátky u myozitid
Obr. 1 Červenofialová vyrážka kolem očí (heliotrop) a mírný periorbitální otok
Obr. 2 Gottronovy změny na extenzorových površích kloubů končetin
Obr. 3 Periungvální kapilární změny. Dilatace kapilár nehtového lůžka. Gottronova známka nad interfalangeálním kloubem palce.
Obr. 4 Prsty mechanika jsou definovány jako hyperkeratóza, olupování a praskání kůže na laterální a palmární straně prstů. Nejvíce jsou obvykle postiženy palec a ukazováček, případně 3. prst. Naznačeny jsou i kožní ragády, které mohou být bolestivé. Někdy je kůže jen hrubá a vypadá jako špinavá. Prsty mechanika doprovázejí antisyntetázový syndrom
Obr. 5 Klasická distribuce vyrážky u dermatomyozitidy nazývaná „šálový příznak“
Obr. 6 Podkožní kalcifikace v oblasti lokte u juvenilní dermatomyozitidy. Kalcifikace jsou častější u JDM než u dospělé formy.
Obr. 7 Rozsáhlá zanícená kalcifikace v podkoží u dospělé formy dermatomyozitidy
Tab. 3 Hlavní diagnostická kritéria pro dermatomyozitidu podle 119. zasedání ENMC (část týkající se DM)

Dermatomyozitida
Ohodnoťte tento článek!
2.5 (50%) 2 hlas/ů