Dětská a dorostová psychiatrie

Dětská a dorostová psychiatrie je více než 100 let samostatným medicínským oborem, který má řadu specifických charakteristik. Diagnostické rozvahy u dětí a dospívajících komplikuje prolínání symptomů duševních poruch a vývojových změn, které činí tento obor velice zajímavým, ale zároveň náročným.

Souhrn

K obtížnosti oboru přispívá i absence doporučených postupů pedopsychiatrické péče, diagnostických kritérií pro dětský věk a nedostatek psychofarmak schválených pro použití v dětském věku.

Summary

Uhlíková, P. Child and adolescent psychiatry

Child and adolescent psychiatry has been an independent medical specialization, which has many specific characteristics, for more than 100 years. Diagnostic deliberations in children and adolescents are complicated by overlapping symptoms of mental disorders and developmental changes, which makes this specialization a very interesting, but also a challenging one. The absence of guidelines for pedopsychiatric care, diagnostic criteria for child’s age and lack of psychotropic drugs approved for use in children contribute to the complexity of this specialization.

Historie dětské psychiatrie jako samostatného oboru se datuje od r. 1871, kdy byl v Praze Karlem Slavojem Amerlingem založen ústav pro slabomyslné děti. První ambulanci dětské psychiatrie založil v Praze v roce 1902 Karel Herfort, první docent a profesor psychopatologie dětského věku v Čechách. Přednášel pedagogům a od roku 1931 v rámci výuky psychiatrie medikům lékařské fakulty Univerzity Karlovy. První dětské psychiatrické lůžkové oddělení založil na psychiatrické klinice v Praze jeho žák Josef Apetauer. V roce 1924 bylo v Opařanech vybudováno první zařízení pro děti s psychickými poruchami, zpočátku zde převažovaly děti s mentálními defekty a sociální problematikou.

Diagnostické kategorie dětské a dorostové psychiatrie

MKN-10 (mezinárodní klasifikace nemocí) v současné době rozlišuje dvě základní skupiny dětských psychiatrických poruch: poruchy psychického vývoje a poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci. Kromě těchto poruch se v dětství a dospívání mohou objevit i další psychiatrická onemocnění, pro která neexistují diagnostická kritéria pro dětský věk, která ale mají v porovnání s výskytem v dospělém věku řadu specifických příznaků. K nejzávažnějším patří schizofrenie, afektivní poruchy a poruchy příjmu potravy.(1) Příznaky psychických poruch v dětském věku mohou být relativní a vždy je nutné korelovat je s věkem a stupněm vývoje dítěte. Při stanovení hranice mezi normou a patologií je nutné přihlížet i k dalším okolnostem, jako jsou např. kulturní zázemí, typ výchovy, osobnost rodičů, emoční klima rodiny, jazyková bariéra, příležitost ke vzdělání a další.

Podmínkou stanovení psychiatrické diagnózy v dětském věku je podrobné a komplexní vyšetření včetně psychologického, které je někdy nutné doplnit dlouhodobou observací pacienta.
Suicidální chování nepředstavuje samostatnou nozologickou jednotku, jde o syndrom, který může být součástí různých onemocnění. Zahrnuje suicidální myšlenky, tendence, pokus a dokonané suicidium. Suicidální proklamace je vždy nutno brát vážně, i když jsou zřejmé účelové nebo demonstrativní tendence, v jakémkoli věku jsou indikací k okamžitému psychiatrickému vyšetření. V adolescenci je sebevražedný pokus nejčastějším důvodem pro urgentní psychiatrické vyšetření je druhou nejčastější příčinou úmrtí v tomto věku! Rizikovými faktory pro sebevražedné chování je disharmonické rodinné prostředí, sociální izolovanost mezi vrstevníky, snížené hodnocení, zvýšená impulzivita, depresivní projevy, sklon k užívání alkoholu a drog, nechtěné těhotenství a také předcházející suicidální pokus.(2)

F80-F89 – Poruchy psychického vývoje

Specifické vývojové poruchy (F80-F83) Specifická porucha artikulace řeči se vyskytuje u 3-15 % dětí, dvakrát častěji u chlapců, objevuje se mezi třetím a čtvrtým rokem věku, řeč se vyvíjí abnormálně, je obtížně srozumitelná, podobná řeči mladších dětí a projevuje se narušenou artikulací, vynecháváním, komolením nebo nahrazováním mluvených zvuků. Expresivní porucha řeči se vyskytuje u 3-10 % dětí a receptivní porucha řeči u 3-5 % dětí. Při expresivní poruše řeči rozumí dítě mluvené řeči, ale schopnost užívat jazyk je pod úrovní mentálního věku. Kolem osmnáctého měsíce věku dítě nepoužívá výrazy „táta, máma“, i když má zájem o kontakt, kolem dvou let neumí jednotlivá slova a kolem tří let nepoužívá krátké věty. Později má omezenou slovní zásobu, stručné vyjadřování, chyby ve větné skladbě, nesprávné používání mluvnických tvarů. U receptivní poruchy řeči je pod úrovní mentálního věku chápání řeči, porucha se obvykle pojí i s expresivní složkou řeči. Dítě není schopno v roce věku reagovat na běžná slova, v osmnácti měsících není schopno určit několik běžných předmětů a ve dvou letech porozumět jednoduchým instrukcím. Pro diagnózu je podstatné vyloučení organické příčiny obtíží, odlišení od mentální retardace a dětského autismu. Dítě s poruchami řeči v porovnání s těmito poruchami hledá náhradní způsoby dorozumění a navázání vztahu s blízkými osobami.

Získaná afázie s epilepsií (Landauův-Kleffnerův syndrom) se projevuje ztrátou schopnosti expresivní i receptivní složky řeči, celková inteligence zůstává na stejné úrovni. Porucha se projevuje změnami na EEG a ve většině případů epileptickými záchvaty. Typická doba začátku je mezi 3.-7. rokem. Ztráta řeči bývá rychlá, během dnů nebo týdnů, někdy se projeví lehčí deficit, provázený poruchou plynulosti řeči nebo poruchou artikulace. Specifické vývojové poruchy školních dovedností se projevují poruchami učení a nejsou následkem jiných poruch. Často se vyskytují komorbidně s hyperkinetickými poruchami nebo jinými vývojovými poruchami. Četnost poruch je u 2-20 % dětské populace, 3-5krát častěji u chlapců. Specifická porucha čtení (dyslexie) se projevuje vynecháváním, nahrazováním, překrucováním slov, pomalým čtením, chybnými začátky, dlouhými pomlkami, ztracením se v textu, nepřesnými slovními obraty, převracením slov ve větách nebo písmen ve slovech.

Méně často se objevuje deficit v chápání čteného textu. Hlavními rysy specifické poruchy psaní (dysgrafie) jsou chyby v gramatice, interpunkci, rozlišování velkých a malých písmen a větné stavbě. Specifická porucha počítání (dyskalkulie) se projevuje selháváním v číselných představách, matematickém uvažování, často i neschopností naučit se hodiny při zachovalých percepčních a verbálních dovednostech. V případě poruch učení musí být stupeň postižení klinicky signifikantní, postižení musí být specifické a nelze je přičíst mentální retardaci ani nižší inteligenci. Porucha musí být vývojová, tj. přítomna od počátku vzdělávání, nesmí být přítomny vnější faktory, např. nedostatek vzdělávání, a porucha nesmí být způsobena nekorigovanou smyslovou vadou. Specifická porucha motorické funkce se malou obratností a koordinací, horšími dovednostmi v jemné a hrubé motorice, které jsou zřetelně pod úrovní věku a inteligence.

Průběh a prognóza vývojových poruch

Specifická porucha artikulace řeči bývá často spojena s poruchami řeči a učení, hyperkinetickou poruchou, poruchami chování, úzkostnými poruchami, depresivními poruchami a poruchami přizpůsobení. Pokud není spojena s dalšími komorbiditami, obvykle v průběhu vývoje dochází ke spontánnímu zlepšení kolem 9.-10. roku věku. U 80 % dětí s poruchami učení dochází při optimálním výukovém režimu k nápravě poruchy, i když u části populace přetrvávají reziduální projevy do dospělosti. Těžké formy poruch učení mohou být důvodem nižšího dosaženého vzdělání, které neodpovídá dispozicím postiženého jedince. U poruchy motorické funkce může přetrvávat neobratnost. Vývojové poruchy omezují dítě v komunikaci s okolím, ztěžují sociální kontakty a schopnost adaptace. Landau-Kleffnerův syndrom je ve většině případů provázen epileptickými záchvaty, současně asi u 40 % dětí zůstává trvale těžký deficit receptivní řeči, u 30 % naopak dojde k úplné úzdravě.

Léčba specifických vývojových poruch

V léčbě specifických poruch vývoje řeči a jazyka se uplatňují kombinované terapeutické přístupy, založené na principu kognitivně behaviorálního nácviku, je nutná spolupráce psychiatra, psychologa, logopeda, pedagoga a rodiče. V léčbě získané afázie s epilepsií se uplatňují antikonvulzíva u dětí s epileptickými záchvaty. Terapie poruch učení je vzhledem k častým komorbiditám multimodální, vyžaduje spolupráci psychiatra, pedagoga a rodiče. Převážná část nápravy spadá do působnosti speciálních pedagogů a vyžaduje specifický školní režim. Psychofarmakoterapie je nutná pouze v případě psychiatrické komorbidity.

Pervazívní vývojové poruchy (F84)

Dětský (Kannerův) autismus se vyskytuje s frekvencí 5-10 na 10 000 dětí, častěji u chlapců než u dívek v poměru 4-5 : 1. Již před třetím rokem života jsou přítomny příznaky, které se dělí do tří hlavních skupin: kvalitativní narušení sociální interakce, narušená komunikace a hra a omezené, stereotypní chování a zájmy. Aspergerův syndrom se vyskytuje u 36-71 jedinců na 10 000 dětí ve věku 7-16 let. Je velmi podobný dětskému autismu, v porovnání s ním nebývají narušené řečové schopnosti a nevyskytují se motorické stereotypie. Pacienti mívají schizoidní rysy, problémy v interpersonální komunikaci, neobvyklé zájmy a bizarní aktivity. Rettův syndrom je vzácnější, vyskytuje se pouze u dívek, prevalence je 6-7 na 100 000.

Má čtyři základní okruhy příznaků: prenatální a perinatální vývoj a psychomotorický vývoj v prvních pěti měsících života jsou zdánlivě normální. Mezi 5 měsíci a 4 lety dochází ke zpomalení růstu hlavy a ke ztrátě získaných manuálních dovedností, což je spojeno s komunikační dysfunkcí, zhoršenou sociální interakcí a chabě koordinovanými pohyby. Je těžce postižena expresivní a receptivní řeč a dochází k těžké psychomotorické retardaci. Objevují se stereotypní pohyby rukou (kroutivé svírání nebo mycí pohyby). Hellerova demence je charakterizována obdobím normálního vývoje nejméně do věku dvou let. Nejpozději před desátým rokem věku dochází během několika měsíců ke ztrátě získaných dovedností, typický je začátek mezi 3.-4. roa suicidium kem věku. Pro diagnózu je nutná významná ztráta alespoň ve dvou z následujících oblastí: expresivní nebo receptivní řeč, hra, sociální dovednosti nebo adaptační chování, kontrola mikce a defekace, motorické dovednosti, sociální fungování, zájem o okolí. Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací zahrnuje hyperaktivní syndrom, mentální retardaci a stereotypní pohyby a sebepoškozování.

Pro přesnější hodnocení autistických projevů se používají posuzovací škály, nejčastěji škály CARS (Childhood Autism Rating Scale), ABC (Autism Behavior Checklist), BRIAC (Behavior Rating Instrument for Autistic Children) a ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), méně často ADI-R (Autism Diagnostic Interview). Pro diagnostiku dítěte s pervazívní vývojovou poruchou má značný význam stanovení mentální úrovně, pro které se vzhledem k primárnímu narušení úrovně verbálního myšlení používají vývojové škály (Gesell, Bayleyová, PEP, APEP). Standardní testování IQ je u dětí s pervazívní vývojovou poruchou obtížně využitelné.

Průběh a prognóza pervazívních poruch

Pervazívní vývojové poruchy vedou k závažnému a trvalému narušení všech složek psychiky a postihují fungování jedince obvykle ve všech oblastech života. Míru postižení zvyšují komorbidní poruchy. Dvě třetiny autistů jsou závažně postiženy do dospělého věku a jsou trvale závislí na péči okolí. Prognóza pervazívních vývojových poruch je nepříznivá, jde o trvalou závažnou poruchu psychického vývoje, kterou je možno dílčím způsobem ovlivnit pouze výchovných působením, vlivem kterého pacienti získávají jednotlivé a většinou omezené dovednosti sebeobsluhy a nacvičují jednoduché sociální dovednosti, aniž by jim na emoční úrovni rozuměli. Relativně lepší prognózu mají atypické formy autismu a Aspergerův syndrom, prognóza závisí na stupni inteligence a rozvoji řečových schopností.
Léčba pervazívních vývojových poruch je pouze symptomatická, zaměřená na jednotlivé příznaky behaviorálních poruch, poruch emotivity a spánku.

F90-F98 – Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci

Hyperkinetické poruchy a poruchy chování představují jednu z nejčastějších a nejvíce sledovaných poruch dětského věku a je jim věnováno samostatné sdělení.

Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství (F93)

Emoční poruchy v dětství se liší od emočních poruch v dospělosti diskontinuálním průběhem, tj. nepřetrvávají do dospělosti. Výjimku představuje sociálně úzkostná porucha, která přechází do generalizované úzkostné poruchy nebo sociální fobie v dospělosti. Prevalence úzkostných poruch v dětství je 2,4-3,5 %, nejčastější je separační úzkostná porucha. Základním projevem je úzkost při odloučení od blízkých osob, nadměrná a nepřiměřená věku dítěte, jsou časté tělesné projevy úzkosti (bolest břicha, bolesti hlavy, zvracení). Pro fobickou úzkostnou poruchu v dětství je typický iracionální strach z určitých předmětů nebo situací (tma, zvíře, hmyz, uzavřené prostory, výšky), který je nepřiměřený věku dítěte. Sociální úzkostná porucha v dětství se projevuje opakovaným nepřiměřeným strachem ve styku s dospělými nebo vrstevníky, který vede k vyhýbavému chování v sociálních situacích a narušuje společenské aktivity. Léčba emočních poruch specifických pro dětství spočívá v psychoterapii založené na principech kognitivně behaviorální terapie a rodinné terapie. Pokud poruchy provázejí další komorbidity a je snížené sociální fungování, je indikována léčba antidepresivy skupiny SSRI. Krátkodobě lze podávat benzodiazepiny.

Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci (F94)

Prevalence mutismu je 0,3-0,8 na 1000 dětí, je častější u dívek a obvykle se objevuje před pátým rokem věku. Klinicky se projevuje třemi okruhy příznaků: důsledným mlčením ve specifických sociálních situacích s normální komunikací mimo tyto situace, v určitých situacích nebo s určitými lidmi dítě nemluví, porucha trvá nejméně jeden měsíc. Prognóza mutismu je ve většině případů dobrá, prognosticky závažnější jsou poruchy, které přetrvávají po 10. roce věku v rodinách s psychiatrickou hereditou. Reaktivní porucha příchylnosti a dezinhibovaná příchylnost v dětství vznikají do 5 let věku na podkladě porušené adaptace v časném dětství. Dochází k vytvoření abnormit v sociálních vztazích, které u dezinhibované příchylnosti vedou k poruchám chování s petrifikací negativních osobnostních rysů. Terapie spočívá v rodinné, režimové a sociální terapii. Prognóza není příznivá, přetrvává abnormní sociální zapojení.

Tikové poruchy (F95)

Prevalence tikových poruch je 13 % u chlapců a 11 % u dívek. Po 11. roce se prevalence snižuje na 1-5 % a výskyt je častější u chlapců v poměru 2 : 1, v adolescenci 3-4 : 1. U dospělých je poměr mužů k ženám 6-9 : 1. Tiková porucha se v dětství vyskytuje 5-12krát častěji než v dospělosti. Mnohočetná tiková porucha (Touretteův syndrom) se vyskytuje v 0,3 případu na 1000 osob. Přechodná tiková porucha se projevuje jednoduchými tiky, které se obvykle vyskytují kolem 4.-5. roku a trvají méně než 12 měsíců. Mají tendenci k remisím i kolapsům, nejčastěji postihují mimické svaly. Typicky se zhoršují při relaxaci, při aktivitě vymizí. Chronická motorická nebo vokální tiková porucha je charakterizována jednoduchými nebo komplexními motorickými tiky nebo tiky vokálními. Motorické a vokální tiky se nevyskytují současně, trvání poruchy je delší než rok. Touretteův syndrom – kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha se projevuje mnohočetnými tikovými projevy. Typické jsou tiky ve formě pokašlávání, chrochtání, časté jsou výkřiky obscénních slov, frází. K častým komorbiditám patří hyperkinetická porucha, která provází 35-67 % tikových poruch u dětí. Až 60 % dětí s tiky má současně obsedantně kompulzívní projevy. Tiky je nutné odlišit od neurologických onemocnění, tardivních dyskinezí a dystonických syndromů. Mohou se vyskytovat jako komorbidita u mentálních retardací, autismu, u kompulzívních projevů v rámci obsedantně kompulzívní poruchy.

Průběh a prognóza tikových poruch

Tiky obvykle vymizí do jednoho roku (50-75 %), v 25-50 % vymizí v adolescenci, 6 % zůstává bez změny. Touretteův syndrom je dlouhodobé, celoživotní onemocnění s kolísavým průběhem, je závažným handicapem, který znemožňuje sociální začlenění, může vést k nedostatečnému vzdělávání a sociální izolaci.

Terapie tikových poruch

U přechodné tikové poruchy je obvykle dostačující psychoterapie zaměřená na prevenci sociální izolace a udržení či získání sociálních dovedností. U chronické tikové poruchy a Touretteova syndromu je indikována farmakoterapie, lékem první volby jsou atypická antipsychotika (tiaprid, risperidon) a klonazepam. Jiné poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a adolescenci (F98) Tato skupina zahrnuje rozdílné diagnostické jednotky, které spojuje pouze obvykle dočasný průběh a málo časté přetrvávání do dospělosti, některé z nich však představují významný handicap pro sociální začlenění. Enuréza je charakterizovaná bezděčným pomočováním, které je pro mentální věk jedince nepřiměřené a není důsledkem organické poruchy. Enuréza je fyziologická do 5 let věku, v šesti letech se vyskytuje u 20 % a ve 14 letech u 2 % dětí.

V dospělosti se enuréza vyskytuje asi u 0,5 % populace, primární enuréza je dvakrát častější než sekundární. Od sedmi let je enuréza častější u chlapců, ve 14 letech je poměr chlapců a dívek 2 : 1. Samostatná denní enuréza je častější u dívek. Ke stanovení diagnózy neorganické enurézy je nutné vyloučit jiné onemocnění, zejména neurologické, epilepsii nebo strukturální anomálie močového traktu. Enkopréza je charakterizovaná mimovolní defekací v oblečení, na nevhodných místech nebo umazáváním spodního prádla stolicí. Je fyziologická do čtyř let věku, kdy se vyskytuje u 3 % dětí. V osmi letech se vyskytuje u 2,3 % chlapců a 0,7 % dívek, mezi 10.-12. rokem je výskyt 1,3 % u chlapců a 0,3 % u dívek. Podobně u neorganické enkoprézy je nutné vyloučit organickou příčinu obtíží, zejména megakolon, neurologická onemocnění, onemocnění střev. Koktavost se projevuje zadrháváním, opakováním prvních slabik, narušenou plynulostí řeči. Prevalence koktavosti je 1 % u dětí a 0,8 % u adolescentů, výskyt je častější u chlapců v poměru 3-4 : 1. Koktavost se zhoršuje při zaměření pozornosti na řeč, mizí při odvedení pozornosti na jinou činnost, typicky mizí při zpěvu.

Průběh a prognóza

Příznaky enurézy a enkoprézy mají kolísavý charakter, s věkem obtíží ubývá, do dospělosti enuréza přetrvává u 0,5 % populace. Symptomy enurézy a enkoprézy mohou vést k rozvoji anxiózní a depresivní symptomatiky a k omezení společenského fungování postižené osoby; tyto potíže mohou druhotně zhoršovat primární příznaky. Koktavost se u 98 % pacientů objevuje před 10. rokem věku a pacienty v dospívání stigmatizuje a omezuje ve vzdělávání, i když se u poloviny pacientů spontánně upravuje v období pozdní adolescence.

Léčba enurézy a enkoprézy

Základem léčby jsou režimová opatření a psychoterapie na principech kognitivně behaviorální terapie, v případě nedostatečného efektu lze u enurézy podávat antidiuretický hormon, anticholinergika, sympatikomimetika, sedativa, relaxancia a antidepresiva. Léčba koktavosti je komplexní a multidisciplinární – psychiatrická, foniatrická a logopedická.

Schizofrenie v dětství a adolescenci

Až 70 % schizofrenií vznikne mezi 10. a 25. rokem věku. Těmto onemocněním u dětí a adolescentů často předchází méně spepříznaky, jako jsou zvýšený zájem o tělesné prožívání, nadměrná hloubavost nad smyslem života, pokles soustředění, zájmů, únava, depresivní ladění, suicidální úvahy, pocity lhostejnosti a nezájmu. U hebefrenní formy schizofrenie mohou její příznaky, ke kterým patří emotivní změny, proměnlivé poruchy myšlení a vnímání a nevhodné a nepředvídatelné chování, splývat s vývojovými změnami. Teprve po řadě týdnů až měsíců může dojít k rozvoji typických příznaků schizofrenních onemocnění, ke kterým patří halucinace a bludy, zárazy a inkoherence myšlení, katatonní jednání – vzrušenost, agitovanost, ochuzení až vymizení psychomotoriky (stupor) a řeči (mutismus, neologismy, zvláštní intonace a dikce, nesouvislost), výrazná apatie, oploštění emotivity, ztráta zájmů a sociální stažení. U adolescentů se často objevuje astenický syndrom, charakterizovaný sníženou výkonností, nespavostí, bolestmi hlavy, únavou, pocity prázdnoty, nesoustředěností, rozvíjí se anhedonie a amotivační syndrom, který je příčinou neschopnosti vyvíjet jakoukoli aktivitu.

Prognóza onemocnění je tím horší, čím delší je doba od prvních příznaků do zahájení léčby. V prodromálních stadiích může být diagnóza obtížná, klinický obraz se často podobá adolescentní krizi, depresivní poruše, bipolární poruše, poruchám osobnosti a poruchám spojeným s užíváním návykových látek.(3) Léčba schizofrenie u dětí je podobně jako v dospělosti komplexní proces, zahrnující farmakoterapii (akutní a udržovací), psychoterapii (psychoedukaci) a obnovení a nácvik sociálních dovedností. Cílem komplexní léčby je udržení dlouhodobé remise a prevence relapsu. Pro léčbu schizofrenie dětí a dospívajících od 15 let jsou schválena pouze dvě antipsychotika 2. generace (risperidon, aripiprazol). Běžně bývají používána i další moderní antipsychotika, jedná se ale o léčbu off label.

Afektivní poruchy u dětí a dospívajících

Deprese se vyskytují asi u 1 % dětí předškolního věku, 4 % dětí školního věku, 4-8 % dospívajících, po ukončení puberty jsou častěji u dívek. Příznaky deprese se liší v jednotlivých vývojových obdobích: kojenci vypadají smutně, více pláčou, reagují pomaleji na podněty, zpomaluje se motorický vývoj, je narušen spánek a příjem potravy. U batolat se zhoršují sociální dovednosti, nastává intelektový útlum, ztráta zvídavosti a iniciativy. Depresivní děti v předškolním věku omezeně komunikují, působí zpomaleně, nesoustředí se, mají omezené aktivity a zájmy, odmítají kontakty s vrstevníky, může se objevit plačtivost a somatické obtíže, často bolesti břicha, nechutenství a poruchy spánku. Školáci si stěžují na bolesti hlavy, břicha, nevolnosti, únavu, nechutenství nebo přejídání, mívají pocity viny, rozlady, bývají úzkostliví, podráždění, mají víc problémů ve vztazích s dospělými i vrstevníky, nesoustředí se a zhoršuje se jejich školní výkon. Objevují se sebevražedné myšlenky a pokusy.

Depresivní adolescenti v porovnání s dospělými pacienty nemívají typická ranní pesima a smutnou náladu, spíše se objevují propady nálady během dne, bývají častěji podráždění, agitovaní, hyperaktivní, mívají pocity vnitřní tenze nebo naopak apatie a nudy a řeší je rizikovými aktivitami, užíváním návykových látek, střídáním partnerů, které zvyšují pocity viny a zhoršují sebehodnocení a depresivní prožívání. Jsou časté somatické a vegetativní příznaky, z nichž nechutenství a pokles váhy mohou mylně vést k podezření na poruchy příjmu potravy. Obtížné může být odlišení afektivní a schizofrenní poruchy, až u 40 % depresivních adolescentů se vyskytnou sluchové haTerapie lucinace, náboženské a paranoidní bludy a naopak u více než 50 % adolescentů se schizofrenií počáteční příznaky onemocnění splňují kritéria poruchy nálady. K závažným a obtížně diagnostikovatelným poruchám v dospívání patří bipolární afektivní porucha, 20 % těchto onemocnění má první příznaky už v adolescenci, kdy se kromě typického střídání nálad objevují častěji než v dospělosti psychotické příznaky a rychlejší přesmyky fází deprese a mánie.

Léčba poruch nálady

Efekt tricyklických antidepresiv je u dětské deprese sporný, od 15 let lze použít k léčbě tianeptin. Z antidepresiv SSRI je pro léčbu deprese v dětském věku indikován fluoxetin, off label lze použít i další antidepresiva ze skupiny SSRI. U všech je nutné cílené sledování možných nežádoucích účinků. Studie uvádějí až 4% riziko suicidality (myšlenky a pokusy, nikoli dokonané suicidium) při léčbě SSRI v porovnání s placebem (2 %), při neléčené juvenilní depresi je však riziko suicidia až 15%. Stále se objevují studie, které tvrdí, že léčba adolescentní deprese preparáty SSRI sebevražednost snižuje, je-li léčba prováděna s dobrou znalostí farmakokinetiky a farmakodynamiky v dětském věku, kdy je nutné přihlížet ke kratšímu vylučovacímu poločasu u dětí a podávat relativně větší množství ve více denních dávkách než u dospělých.(4, 5) V léčbě bipolární poruchy jsou používány stabilizátory (lithium od 12 let) a antipsychotika 2. generace, zde jde opět o léčbu off label. V adolescenci se mohou objevit také první příznaky poruch osobnosti, i když vzhledem k nedokončenému zrání jedince se tyto diagnózy obvykle používají až u pacientů po 18. roce věku. Osobnostní poruchy mají poměrně vysokou prevalenci, 11-23 %, a často se vyskytují jako komorbidity s jiným psychiatrickým onemocněním.

Jsou charakterizované přetrvávajícím maladaptivním vzorcem prožívání a chování, který je poměrně stabilní a vede k vnitřním potížím, nepohodě, tísni a funkčnímu postižení. Afektivním a psychotickým poruchám, ale i samotnému adolescentnímu vývoji se může podobat emočně nestabilní porucha osobnosti, která se projevuje impulzivitou, neuváženým rozhodováním bez ohledu na následky a emočními výkyvy. Pokud tyto příznaky přetrvávají dlouhodobě a k nim se přidružuje trvalá nespokojenost s vlastní osobou, pocity prázdnoty a tenze, nejasné životní preference a cíle, včetně sexuálních, intenzívní, ale nestálé vztahy vedoucí k emočním krizím, sebepoškozování a opakované suicidální proklamace nebo chování, jde již pravděpodobně o trvalou poruchu osobnosti. Pokud hodnotíme v rámci diferenciálnědiagnostické rozvahy užívání návykových látek, s kterým má podle posledních studií v ČR zkušenost 40 % šestnáctiletých dětí, je nutné brát v potaz i možnost, že mezi pozitivním toxikologickým nálezem a vznikem schizofrenie nebo poruchy nálady nemusí být kauzální souvislost a úzus drog je pak hodnocen jako komorbidita jiného onemocnění.

Poruchy příjmu potravy u dětí a dospívajících

Poruchy příjmu potravy patří k závažným psychiatrickým onemocněním, která se vyskytují od útlého dětství až do dospělosti. Prevalence mentální anorexie u mladých dívek bývá celosvětově uváděna 0,3-1 %, u mentální bulimie 1-3 %, některá kritéria mentální bulimie splňuje v ČR až 15 % dospívajících.(6, 7) V období dospívání jde o třetí nejčastější psyonemocnění s úmrtností dvakrát vyšší ve srovnání s ostatními psychiatrickými pacienty a desetkrát vyšší v porovnání se zdravou populací. Raný začátek onemocnění definují různí autoři odlišně: premenarcheální dívky, pod 12 let, v rozmezí 8-14 let. V posledních letech se začátek onemocnění stále posouvá do mladších věkových skupin, děti do 12 let představují asi 5 % pacientů.(8) Součástí symptomatiky poruch příjmu potravy je až u 40 % pacientů sebepoškozování.(9) Podle rodičů má problémy s jídlem 25-28 % dětí do 6 měsíců věku a 18 % čtyřletých. Časné problémy s jídlem mají vliv na fyzický, kognitivní, sociální a emoční vývoj, nižší hmotnost a vyšší nemocnost a vedou k přetrvávajícím jídelním problémům.(10) Studie prováděná v naší populaci prokázala, že ve 13 letech není 35 % dívek a 13 % chlapců spokojeno se svým tělem, 50 % dívek si přeje zhubnout, 40 % se vědomě omezuje v jídle a 4 % záměrně zvrací.(11)

Poruchy příjmu potravy v dětském věku představují širší skupinu rozmanitých poruch. Patří k nim infantilní ruminační porucha, projevující se opakovanou regurgitací potravy bez nauzey, žvýkání a znovupolykání potravy provází pocity libosti. Bývá častá u mentálně retardovaných, deprivovaných dětí, může být známkou dysfunkční, konfliktní rodiny, ale může mít i organickou příčinu. Infantilní mentální anorexie se objevuje ve věku od 6 měsíců do 3 let a provází poruchy separace, kdy se úzkost matky přenáší na dítě. Dítě často prosazuje své potřeby v rovině jídla, objevuje se problematické odstavování, vyžadování nočního krmení a další rituály kolem jídla. Pika je opakované pojídání nejedlých látek, které trvá alespoň jeden měsíc a které je nepřijatelné z hlediska mentální úrovně a dané kultury. Není přítomen odpor k normálnímu jídlu a pokud se nezjistí jiná závažná příčina, například schizofrenie, mentální retardace, deprivace nebo týrání, je metodou volby psychoterapeutická péče. Emoční porucha spojená s odmítáním jídla se projevuje strachem z jídla, nevolnosti a zvracení, poklesem hmotnosti. Děti popírají snahu zhubnout, nezjišťujeme poruchu percepce vlastního těla, nepřiměřené zabývání se tělesnou hmotností, ale bývá přítomná porucha nálady.

Syndrom pervazívního odmítání potravy je popisován u dívek ve věku 8-14 let, tyto pacientky odmítají zároveň s jídlem i komunikaci a péči o sebe a podobně jako u nepřiměřené vybíravosti v jídle se etiologicky zvažuje traumatická příčina. Syndrom vybíravosti v jídle patří k obtížným, ale nejméně závažným poruchám, výběr jídel dítěte je sice omezený, ale množství jídla je dostatečné a děti nezaostávají ve vývoji. Nemají další příznaky, typické pro poruchy příjmu potravy, jako jsou zaujetí postavou, vzhledem, váhou a problémy se většinou spontánně vyřeší v adolescenci.(12, 13) Posttraumatická porucha krmení a psychogenní dysfagie bývají následkem traumatického zážitku, např. zvracení, nepříjemného vyšetření trávicího traktu nebo onemocnění spojeného s omezením jídla. V porovnání s mentální anorexií tito pacienti odmítají jídlo pro obavy z jídla samotného (udušení, zvracení), nikoli z jeho následků v podobě vzestupu váhy.(14) Syndrom nočního ujídání nebo upíjení je zařazen v současné klasifikaci mezi poruchy spánku. Projevuje se vyžadováním potravy při nočním probuzení z naučeného pocitu hladu.(15) Stanovení diagnózy poruchy příjmu potravy je u dítěte složitější než u dospělých, je zde řada odlišností v průběhu onemocnění a ne vždy lze použít diagnostická kritéria pro dospělé.

Amenoreu nelze u dětí v prepubertálním věku použít jako diagnostický příznak, podobně jako není nutný pokles váhy, ale nedostatečná výživa se může projevit zpomalením nebo zástavou somatického vývoje, především stagnací váhy v poměru k tělesné výšce. Stav výživy u dětí a dospívajících nejlépe hodnotí antropometrické vyšetření, které zohledňuje dynamiku vývoje. Běžně se k hodnocení nutričního stavu dětí používají percentilové grafy, hodnocení BMI (body mass index) je vhodné jen u dospělých.(16) Děti si častěji než dospělí stěžují spíše na somatické obtíže a mnohem častěji se snaží příznaky onemocnění popírat, proto u nich nelze spoléhat na sebeposuzovací dotazníky a hodnotící škály. V neposlední řadě lze u dětí obtížněji zjistit nespokojenost s vlastním tělem i další emoce, které jsou pro poruchy příjmu potravy typické v dospělém věku. Prožívání dětí a jejich vztah k vlastnímu tělu a sebehodnocení jsou změněné podobně jako u dospělých pacientů, ale děti (i zdravé) své emoce velmi obtížně identifikují a popisují.

V kontrastu se sníženým příjmem potravy je někdy nápadné teoretické zaujetí jídlem, vaření pro ostatní, kontrola jídelníčku ostatních členů rodiny. Často se objevují změny chuti, děti víc solí, koření, jídlo častěji zapíjejí nebo naopak nepijí, jí pomalu, obřadně, šťourají se v jídle, uždibují mezi jídly. Pokles váhy může dosáhnout pod BMI 12 i méně, pacienti sníží váhu i o více než 50 %. Následky poruch příjmu potravy u dětí jsou závažnější v tom, že zasahují do vyvíjejícího se organismu a mohou být celoživotní, např. menší vzrůst a infertilita. K závažným metabolickým následkům patří porucha menstruačního cyklu, porucha štítné žlázy, osteoporóza, poruchy imunity, poruchy termoregulace, svalová atrofie, kazivost zubů, lámavost nehtů a vlasů a výskyt lanuga. Časté jsou bolesti břicha a obstipace. Zvracení poškozuje zubní sklovinu a zvyšuje kazivost zubů, dochází ke zvětšení příušních žláz a zvýšení hladin sérových amyláz. U dětí nastává vyhubnutí a dehydratace rychleji, dochází k hypochlorémii a hypokalémii, která se projeví spavostí, svalovou slabostí, bradykardií, arytmií a může vést k zástavě srdce. V krevním obraze může být anémie, leukopenie, trombocytopenie. Puberta bývá opožděna, osteoporóza vzniká dříve, často již ve druhém roce po vzniku základního onemocnění.(17)

Léčba poruch příjmu potravy u dětí

Léčba musí být komplexní, diferencovaná, s individuálním specifickým léčebným postupem. Vychází, stejně jako u dospělých, z technik kognitivně behaviorální psychoterapie a jejími hlavními cíli jsou úprava váhy, změna jídelního chování, postojů k jídlu, váze, vzhledu a sebehodnocení. Léčba dospělých je založená na dobrovolné spolupráci a motivaci k léčbě, čehož lze u dětí obtížně dosáhnout. Čím je dítě mladší a psychicky nezralejší, tím je jeho spolupráce v léčbě a náhled na chorobnost stavu horší a tím víc odpovědnosti leží na okolí dítěte. Podle evropských standardů je léčbou volby pro adolescentní pacientky s mentální anorexií rodinná terapie.(18) Pro pacienty s mentální bulimií je nejlépe hodnocena adaptovaná kognitivně behaviorální terapie s účastí rodiny.(19) Farmakoterapie je doporučována pouze u pacientů, kde jde o život ohrožující stavy, nebo u atypických forem onemocnění nebo tam, kde je přítomna komorbidní depresivní porucha. Léčba antidepresivy je málo účinná u podváhy, lepší efekt mají neuroleptika v malé dávce. Anxiolytika používáme u dětí a dospívajících pouze krátkodobě a v nezbytných případech, některé studie doporučují krátkodobě působící benzodiazepiny 30 minut před jídlem.(20) Prognóza poruch příjmu potravy u dětí Úmrtnost při poruchách příjmu potravy v dětském věku se uvádí 3 %, vznik onemocnění v prepubertálním věku má horší prognózu. Mortalita všech pacientů je uváděna mezi 5-10 %, prognóza závisí na tíži onemocnění, hodnotě BMI, trvání onemocnění před zahájením léčby a kvalitě léčebné péče.

Závěr

Psychiatrická onemocnění dětského věku jsou relativně častá, k nejčastějším patří hyperkinetické poruchy a specifické vývojové poruchy školních dovedností, které mají relativně dobrou prognózu. K závažným poruchám s celoživotním trváním patří pervazívní a tikové poruchy a psychotická onemocnění, vznikající v časném věku. Léčba dětských psychiatrických onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup, dopad onemocnění se projevuje ve vzdělávání, zasahuje do sociální oblasti, ovlivňuje profesní a společenské uplatnění pacientů a v závažných případech může vést k invalidizaci.


O autorovi: MUDr. Petra Uhlíková
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: puhlikova@centrum.cz

Dětská a dorostová psychiatrie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů