Dětská anestezie 2016 -jistoty a rizika

Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice v Motole, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

SOUHRN

V České republice je ročně podáno přibližně 100 000 anestezií dětským pacientům. Náročnější výkony jsou centralizovány do několika málo center. Jsou vypracovány anesteziologické postupy pro jednotlivé typy vyšetření a výkonů odpovídající věku dítěte. Podání kvalitní a bezpečné anestezie dětskému pacientovi vyžaduje respektování řady fyziologických a farmakologických odlišností dětského věku. Je třeba odpovědně zvážit indikaci anestezie zejména dětí do čtyř let věku. Příčinou je obava z neurotoxicity některých anestetik, která podle výsledků animálních experimentů spočívá v nekoordinované apoptóze dozrávajících neuronů, poruše tvorby neuronální sítě a myelinizace axonů. Retrospektivní a v současné době i prospektivní observační studie se snaží objasnit nežádoucí účinky anestetik na dozrávající mozek dítěte. Dosud nejsou přímé důkazy pro poškozování dětského mozku anestetiky, přesto je doporučeno používat anesteziologické postupy s minimální potenciální neurotoxicitou (sevofluran, regionální analgezie, opiáty) a vyvarovat se všech nežádoucích vlivů, které by mohly neurotoxicitu prohloubit. Je oprávněné tvrdit, že případné psychické a fyzické poškození dítěte výkonem bez anestezie je daleko závažnější než toxické účinky anestetik. Kompletní informace o neurotoxicitě anestetik pro mozek dítěte jsou na webu www.smarttots.org.

KLÍČOVÁ SLOVA

dětská anestezie * neurogeneze * neurotoxicita anestetik * sevofluran * isofluran Dětská medicína je rychle se rozvíjejícím oborem vyžadujícím aplikaci nejmodernějších vyšetřovacích a léčebných postupů, integraci a do značné míry centralizaci péče. V případě chirurgických oborů tento postup umožňuje mimo jiné i zvýšenou radikalitu výkonů. Takový vývoj významně ovlivňuje také dětskou anesteziologii, která se v současné době nepochybně stává svébytným a specializovaným oborem anesteziologické činnosti.
V České republice každoročně podstoupí operační výkon v celkové anestezii přibližně 100 000 dětí, to znamená pacientů ve věku od narození do devatenácti let. Toto číslo se posledních přibližně deset let nemění a tvoří zhruba 12 % ze všech anestezií podaných v naší zemi. Ze statistického pohledu zaujme trvalý vzestup počtu operačních výkonů delších než dvě hodiny a též anestezií pro pacienty s tělesnou hmotností pod tři kilogramy. Pacientů v obou těchto skupinách přibývá ročně o 1-2 %.(1) To svědčí mimo jiné pro výše zmíněnou zvyšující se radikalitu chirurgických výkonů. Významným faktorem, který ovlivňuje kvalitu a organizaci léčby dětských pacientů, je centralizace náročnější péče do několika středisek. Tak je sice zajištěna vysoká odborná úroveň, ale zároveň se sníží možnost většiny lékařů se s náročnějšími výkony v dětské anesteziologii seznámit.

FYZIOLOGICKÉ A FARMAKOLOGICKÉ ODLIŠNOSTI DĚTSKÉHO VĚKU VE VZTAHU K ANESTEZII

Na tomto místě je třeba si připomenout základní fyziologické a patofyziologické odlišnosti dětského věku zásadní pro vedení anestezie a několik fakt nezbytných pro bezpečný průběh operace.
Srdce dítěte obsahuje méně kontraktilních vláken (30 % ve srovnání s 60 % v dospělosti) a proto není schopno se stahovat s takovou silou jako myokard dospělého. Relativní minutový srdeční objem je u malých dětí 2-3krát větší než u dospělého a dítě jej zvýší pouze zrychlením srdeční frekvence. Je tedy třeba vyvarovat se všech látek s negativně inotropním účinkem. Bradykardie, ať hypoxická či vagová, proto vyžaduje okamžitou nápravu. Dýchání malého dítěte je převážně brániční, žebra jsou v tzv. inspiračním postavení, poddajnost hrudníku a plic je nízká. Metabolická potřeba kyslíku je vysoká a proto je nutné udržet vysokou alveolární ventilaci. Vzhledem k relativně nízkým dechovým objemům lze zvýšenou potřebu kyslíku uspokojit pouze zvýšením dechové frekvence. Snížení alveolární ventilace, např. zvětšením mrtvého prostoru, zapříčiní rychle hypoxémii. Regulace dýchání, zejména u novorozenců, je nedostatečně vyvinuta a řada v anestezii užívaných farmak ji dále narušuje. Anatomická stavba dýchacích cest dítěte je charakterizována odlišnostmi, s nimiž je při podávání celkové anestezie nutné počítat. Úzké nosní průduchy, relativně velký kořen jazyka, volné měkké patro a vysoko postavená epiglotis komplikují snahu o udržení volných dýchacích cest. Subglotický prostor je těsný a dýchací trubice je relativně úzká, každá retence sekretu vede rychle k její obturaci.
Distribuci léků v těle dítěte ovlivňuje hyperkinetická cirkulace a výrazně vyšší podíl vody ve tkáních malých dětí, který zvýší distribuční prostor pro léky rozpustné ve vodě. Hladinu volného, na bílkovinu krevní plazmy nenavázaného léku ovlivní snížená vazebná schopnost dětského albuminu, případně zvýšená hladina bilirubinu, který lék z vazby na albumin vytěsní a jeho volná frakce stoupá. Významnou skutečností je zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry. Eliminaci léků z organismu významně ovlivňuje stupeň zralosti jaterní tkáně. Stavu srovnatelného s dospělostí je dosaženo v týdnech až měsících v závislosti na konkrétním léku. Podobná situace je i při rozvoji ledvinových funkcí. Nástup jejich plné funkce lze očekávat v šesti měsících věku. To vše vyžaduje přesné a obezřetné dávkování všech léků vztažené k tělesné hmotnosti pacienta.
Obzvlášť při perioperační péči o nedonošené, novorozence a kojence je třeba si uvědomit, že periferní receptory pro čití bolesti, dráhy pro vedení bolesti a korová centra pro vnímání bolesti jsou konstituována a aktivní od 24. týdne těhotenství. Po následujících přibližně pěti týdnech je dokončeno jejich úplné vertikální propojení. Lze říci, že plod, respektive nedonošený novorozenec v postkoncepčním věku třiceti týdnů vnímá bolest a reaguje na ni stejně jako dospělý jedinec. Z anesteziologického hlediska je pozoruhodné též pomalé dozrávání myelinové pochvy motorických nervů malých dětí. To způsobuje nejen pohybovou neobratnost, ale též umožní průnik lokálního anestetika k motorickým vláknům a častou přechodnou paraplegii při epidurální blokádě.

ZÁKLADNÍ POSTUPY VEDENÍ DĚTSKÉ ANESTEZIE

Způsob monitorace vitálních funkcí dítěte závisí na délce a závažnosti operace. Snímání EKG, pulzní oxymetrie, krevního tlaku a tělesné teploty je standardem, invazívní metody a analýza vydechovaných plynů se používají při náročnějších výkonech. Udržování tělesné teploty v průběhu anestezie je v současné době akcentováno jak při anestezii dospělých, tak zejména při anesteziologické péči o děti. Malé děti totiž mají výrazně větší tělesný povrch vztažený k hmotnosti a mnohdy velmi tenkou vrstvu tělesného tuku, proto snáze prochládají. Vzhledem k tomu, že v průběhu anestezie jsou termoregulační mechanismy významně omezeny, je třeba tepelnou homeostázu udržovat především omezením proudění chladného vzduchu kolem pacienta, voděodolným rouškováním a aktivním zahříváním pacienta nejlépe regulovaným proudem teplého vzduchu.
V přípravě dětského pacienta k anestezii dominují dva základní prvky – sedace a prevence dehydratace. Prvého je dosaženo vhodnou sedativní premedikací, druhého důslednou redukcí předanestetického lačnění. V současné době je tolerován interval dvě hodiny od posledního příjmu tekutiny do úvodu do anestezie.
Farmaka používaná v anestezii dětí se nijak neliší od léků užívaných v anestezii dospělých. K inhalačnímu úvodu se používá sevofluran v 8 % koncentraci, a to i u nejmenších dětí, případný intravenózní úvod je obvykle proveden propofolem 3-4 mg/kg, na který bezprostředně navazuje prohloubení anestezie inhalací sevofluranu. Pokud je pacient oběhově nestabilní (septický, hypovolemický nebo kardiálně selhávající), k úvodu se použije ketamin v dávce 3-4 mg/kg. K vedení anestezie se osvědčila doplňovaná anestezie za použití sevofluranu, sufentanilu pro jeho vynikající analgetické a hypnosedativní účinky a cisatrakuria ke svalové relaxaci. V případě potřeby oběhové podpory se v anestezii dětí používá kombinace tensamin 3-10 mikrog/kg/min a dobutamin 5-10 mikrog/kg/min. Potřeba razantní volumoterapie bývá nejčastější u břišních výkonů. Obvykle se začíná základním dávkováním 10 ml/kg/h balancovaného krystaloidního roztoku, při delších výkonech u malých dětí kombinujeme krystaloidní roztoky s albuminem 5 %. Při krvácivé chirurgické komplikaci je ovšem indikována neodkladná náhrada uniklého objemu erymasou a mraženou plazmou až do dosažení oběhové stability a věku odpovídající hodnoty hemoglobinu. Pokud je doplňovaná anestezie kombinována s epidurální blokádou, je použito bolusové a posléze kontinuální podání levobupivakainu (2 mg/kg jednorázově a 0,25 mg/kg/h kontinuálně).

KDY PLÁNOVANOU ANESTEZII DÍTĚTE ZRUŠIT A KDY ODLOŽIT

V současné době je v našich podmínkách metodika dětské anesteziologické péče zpracována s použitím nejmodernějších farmak a postupů. V rukách zkušeného anesteziologa ji lze označit za zcela bezpečnou. Přesto podávání celkové anestezie dětem, zejména malým, přináší určitá rizika, se kterými, v poněkud širším kontextu, seznamují následující řádky.
Existují situace, kdy je lépe podání anestezie odložit, kdy je lépe situaci řešit konzultací vyššího pracoviště a pacienta transportovat? Samozřejmě existují. Netýkají se však v žádném případě život zachraňujících nebo zcela neodkladných výkonů, při kterých je nutno provést základní ošetření i na pracovištích, kde dětská anestezie není běžně provozována.
Je nepopiratelnou skutečností, že indikací k podání celkové anestezie je v dětském věku více než v dospělosti. Kromě běžných chirurgických výkonů je dětem třeba podat celkovou anestezii při většině zobrazovacích metod, invazívních vyšetření, ozařování, drobných chirurgických výkonů a podobně. Je třeba velmi pečlivě rozvážit, zda anestezii nahradit pouze domluvou, přidržením pacienta, sedací či analgosedací. Takovýto postup může mít velmi rozpačitý, často kontraproduktivní výsledek. Výkon, který vyžaduje celkovou anestezii, většinou indikují chirurg, pediatr nebo jiný ošetřující lékař. V případě akutního stavu nebo vitální indikace není příliš prostoru pro diskusi. V mnoha dalších situacích však je domluva mezi indikujícím lékařem a anesteziologem nutná a z řady příčin může skončit zrušením výkonu. Jedná se především o situace, kdy: – není k dispozici dostatečně zkušený anesteziolog s kvalifikací a praxí odpovídající náročnosti připravovaného výkonu. Přítomnost takového specialisty často nelze zabezpečit zejména v menších zařízeních a je pochopitelným důsledkem centralizace péče o dětské pacienty a velmi malé možnosti získat erudici v péči o pediatrické pacienty. Velmi závažnou je tato situace v privátních zařízeních, kdy se k medicínským indikacím často přidává i ekonomický tlak; – není k dispozici kvalitní přístroj s hardwarovým i softwarovým vybavením pro děti a kompletní sada spotřebního materiálu pro podávání dětské anestezie. Toto vybavení je finančně náročnější než potřeby pro anestezii dospělých. Tato skutečnost v některých menších nemocnicích a privátních zařízeních situaci dále komplikuje; – není k dispozici dostatečné zázemí pro řešení komplikací výkonu i anestezie; – není zajištěna pooperační péče odpovídající věku pacienta a závažnosti výkonu. Tato výhrada bývá nejčastější příčinou kontroverze mezi anesteziologem a chirurgem. V řadě nemocnic může působit dětský chirurg, který by byl ochoten například zahájit program novorozenecké chirurgie. Zkušený anesteziolog obvykle také zvládne anestezii novorozence, avšak jen minimum zdravotnických zařízení poskytuje možnost novorozenecké pooperační intenzívní péče doplněné umělou plicní ventilací. Rozvážné, avšak jednoznačné řešení vyžaduje situace, kdy pacient je indikován k operaci, ale nesplňuje základní podmínky bezpečného vedení anestezie. V těchto případech je nutné rozhodnout o odložení naplánovaného výkonu. K tomu se přistupuje především v těchto situacích: – pacient není lačný. Pohled na předoperační lačnění se v posledních letech značně změnil. Za postačující je považován interval dvě hodiny od posledního čaje či vody, čtyři hodiny od kojení a pět hodin od poslední umělé mléčné stravy; – pacient je kardiopulmonálně dekompenzovaný a je šance jej stabilizovat; – pacient má nestabilní vnitřní prostředí a je šance jej stabilizovat. Toto se týká jak pacientů s poruchami hydratace a patologickými hodnotami iontogramu a ostatních ukazatelů vnitřního prostředí, tak nutnosti korigovat hodnotu krevního obrazu a koagulačního vyšetření; – pacientem je právě narozený novorozenec a naší snahou je poskytnout mu alespoň minimální čas na poporodní adaptaci. Tedy alespoň 24 hodin, během nichž se dostatečně rozvinou a provzdušní plíce, funkčně se uzavře Bottalova dučej a konstituuje se oběh v podobě, jak jej známe z dospělosti. Lze proto diskutovat o jednodenním odložení například operace atrézie jícnu, anorektální atrézie či omfalokély.
Jeden důvod k odložení výkonu je v poslední době diskutován podstatně častěji než ostatní. Jedná se o odložení operačního výkonu dětského pacienta přes čtvrtý rok jeho věku. Příčinou je neurotoxicita řady léků podávaných v průběhu celkové anestezie, respektive ovlivnění neurogeneze jejich prostřednictvím.

NEUROGENEZE A NEUROTOXICITA, ANIMÁLNÍ STUDIE

Neurogenezí zde z obecného pohledu není myšleno zakládání anatomických struktur nervového systému plodu probíhající v prvním trimestru těhotenství, nýbrž funkční dozrávání centrálního nervového systému odehrávající se přibližně v období od 24. týdne postkoncepčního věku do 4. roku života dítěte. V tomto období dochází k celé řadě jevů, jejichž výsledkem je anatomicky a funkčně dozrálý nervový systém. Jedná se především o fyziologickou apoptózu založených, avšak nadpočetných neuronů. Předpokládá se, že v průběhu neurogeneze takto řízeně zanikne 50-70 % neuronů. Současně probíhá diferenciace neuronů z kmenových buněk a jejich shromažďování do specifických podskupin a migrace těchto buněk do míst další funkční specializace.(2) Neméně důležitým procesem neurogeneze malého dítěte je tvorba dendritických výběžků neuronů a diferenciace axonu, na níž navazuje propojování dendritů a axonů s výběžky sousedních buněk a tvorba neuronální sítě. Dozrávání takto diferencovaných neuronů se dále projevuje axonální myelinizací, která zrychluje a zpřesňuje vedení vzruchu. V průběhu dozrávání nervového systému jsou nutné trvalá interneuronální signalizace, komunikace a zpětná vazba. Značná část této komunikace se odehrává prostřednictvím receptorů, jejichž mediátorem je GABA (kyselina gama-aminomáselná) a NMDA (N-metyl-d-aspartát). Agonistickým, resp. antagonistickým působením na jejich přenos je charakterizován účinek většiny látek s anestetickým účinkem.(3) Z dlouhodobého pohledu in vitro studie nebo experimenty na zvířecích modelech mající odhalit nežádoucí účinky nově vyvíjených léků vždy doprovázely i vývoj anestetik a dalších léků v anestezii používaných. V poslední době však přibývá studií cíleně zaměřených na zjišťování míry toxicity jednotlivých anestetik na dozrávající centrální nervový systém mladých zvířecích jedinců. Není pochyb o tom, že impulzem ke vzniku těchto prací byly mimo jiné retrospektivní studie z přelomu tohoto desetiletí věnující se poruchám kognitivních a behaviorálních funkcí dospívajících lidí, kteří v raném dětství prodělali jednu či více celkových anestezií.(4) Krátký přehled těchto prací předkládám v následujících řádcích.
Řada exaktních výsledků týkajících se neurotoxicity léků pro dozrávající mozek mladého jedince byla získána in vitro nebo in vivo studiem změn chování a posléze vyšetřením mozkové tkáně zvířecích mláďat.
Pravděpodobně nejdéle je studován vliv látek používaných v anestezii dětí na programovanou buněčnou smrt, apoptózu. Příčina poruch v jejím řízení spočívá v účincích léčiv na přenos na NMDA a GABA receptorech. Jak ukazují jednotlivé studie, určitou měrou tento přenos modifikují téměř všechna užívaná léčiva. Rozhodující jsou tedy stupeň ovlivnění přenosu a míra výsledné neurodegenerace. Z inhalačních anestetik se v souvislosti s neuroapoptózou nejčastěji hovoří o izofluranu.(5, 6, 7) Míra modifikace neuroapoptotického procesu byla podle výsledků řady studií taková, že je doporučováno izofluran v anestezii malých dětí vůbec nepoužívat. Podobný výskyt tohoto nežádoucího účinku byl sledován také u oxidu dusného, ten je však v anestezii dětí využíván minimálně. Výrazně menší míra modifikace neuroapoptózy zvířecích mláďat byla pozorována při podávání sevofluranu.(8) Poruchy neuroapoptózy jsou popisovány i při použití některých intravenózních anestetik, například propofolu, ketaminu a thiopentalu.(9) Tak jako u ostatních níže popsaných projevů neurotoxicity, je u neuroapoptózy patrná přímo úměrná závislost na dávce anestetika a jejím opakování. Další studie prokázaly souvislost mezi anestezií a postižením CNS na úrovni gliových buněk v průběhu jejich zrání v mozku primátů, a to jak při dozrávání astroglie, tak především v průběhu diferenciace a dozrávání oligodendroglie. Tyto buňky, mající podpůrnou a též myelinizační funkci v bílé hmotě mozkové, podléhaly poruchám dozrávání jak po expozici propofolu, tak izofluranu.(10, 11) U zvířecích mláďat vystavených účinkům skupiny anestetik působících přes GABA receptory (kromě inhalačních anestetik ještě propofol, midazolam a v menší míře ketamin) dochází rovněž k prokazatelné poruše rozvoje neuronální sítě. V závislosti na dávce i délce podání zmíněných anestetik je modifikována schopnost nezralých neuronů v kůře mozkové tvořit funkční dendritické výběžky. Defektní dendrity a axony ztratí schopnost spojit se s dendrity ostatních neuronů.(12) Pozoruhodná jsou též zjištění dávající do souvislosti buněčnou apoptózu způsobenou celkovou anestezií s porušením intracelulárních mechanismů, zejména se zvýšenou koncentrací reaktivních forem kyslíku a změnami morfologie a funkce mitochondrií.(13) Několik studií se věnuje výzkumu potenciálně neuroprotektivních léčiv, která by neurotoxické účinky anestetik do jisté míry eliminovala. Prokazatelný je účinek L-karnitinu v neuroprotekci buněk mozku myší vystavených působení ketaminu.(14) Určitý stupeň neuroprotekce vůči působení celkových anestetik byl dosažen i při podávání erytropoetinu, xenonu, melatoninu a dexmedetomidinu.
Zatímco předchozí studie se zabývaly převážně histopatologickou analýzou nervové tkáně pokusných zvířat, v poslední době se objevují prospektivní animální studie, které využívají mnohonásobně vyšší rychlosti dospívání mladých jedinců laboratorních hlodavců. Tato zvířata jsou v novorozeném období vystavena účinkům různých celkových anestetik v různých koncentracích a po různě dlouhou dobu. V dospělosti (v případě potkana ve věku dvou měsíců) byly provedeny neurokognitivní testy a jejich výsledky srovnány s výsledky zvířat bez expozice anestetikům. Anestezovaná zvířata vystavená účinkům izofluranu prokazovala poruchy krátkodobé i dlouhodobé paměti. Zvířata anestezovaná sevofluranem jevila pouze poruchy dlouhodobé

paměti.(15)

HUMÁNNÍ STUDIE, PORUCHY LIDSKÝCH BEHAVIORÁLNÍCH A NEUROKOGNITIVNÍCH FUNKCÍ

Odlišná úroveň poznání je v oblasti výzkumu dopadu popsaných neurotoxických účinků na lidský mozek. Zde jsme až do současné doby byli odkázáni pouze na retrospektivní observační studie. První výsledky na tomto poli prezentovala rozsáhlá práce publikovaná z Reading Center v Dyslexia Institute v Minnesotě v prvních letech tohoto století. Na souboru více než sedmi tisíc pacientů, kteří prodělali operační výkon v celkové anestezii ve věku do tří let, hodnotili v 19. roce věku případnou sníženou schopnost učení. Zjistili stoupající četnost poruchy učení přímo úměrnou počtu anestezií a celkové délce anestezie.(16, 17) Jedna anestezie ve sledovaném období neměla žádný vliv na poruchu učení, při dvou a více toto riziko narůstalo dvojnásobně. Statisticky významný nárůst poruch učení byl zaznamenán při celkovém trvání anestezie více než 120 minut. Popsané rizikové faktory měly též vliv na častější rozvoj ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder).
Podobně probíhala newyorská studie DiMaggia, která srovnávala velkou skupinu dětí operovaných před 3. rokem věku pro tříselnou kýlu s jejich neoperovanými vrstevníky a zjistila dvojnásobně vyšší výskyt kognitivních a behaviorálních poruch.(16) V druhé části studie pak hodnotili výskyt těchto poruch u operovaných dětí ve srovnání s jejich neoperovanými sourozenci. I zde byl výsledkem takřka 60% nárůst poruch učení a chování ve srovnání s operovanou skupinou. Studie podobného designu byly se stejným výsledkem opakovány ještě několikrát.
Nevýhodou těchto nepochybně rozsáhlých retrospektivních studií je nesourodost zkoumaného souboru, výskyt skutečností, která mohou mít vliv na rozvoj případné poruchy paralelně s anestezií. Jedná se především o průběh hospitalizace a případné komplikace, použitá anestetika v současné době mnohdy obsoletní, a v neposlední řadě působení prostředí, v němž dítě dospívalo. Z toho důvodu vyvstala nutnost řešit otázku klinického dopadu neurotoxicity celkových anestetik kvalitními randomizovanými prospektivními studiemi.
Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) společně se společností International Anesthesia Research Society (IARS) zahájili v roce 2010 dlouhodobý společný projekt s názvem „Strategies for Mitigating Anaesthesia-Related Neuro-Toxicity in Tots“ (SmartTots, Strategie pro zmírňování následků neurotoxicity vyvolané anestezií u dětí, www.smarttots.org). SmartTots v současné době koordinuje prospektivní klinické studie GAS (General Anaesthesia and Apoptosis), PANDA (Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assesment) a MASK (Mayo Safety Kids).(3) Studie GAS je klasicky koncipovaná prospektivní randomizovaná multicentrická studie sledující děti od 26. týdne gestačního věku až po postkoncepční věk 60 týdnů. Anestezie pro hernioplastiku byla provedena buď v kombinované anestezii sevofluran + regionální blokáda, nebo regionální blokáda jako monoanestezie. Bylo zahrnuto 722 dětí. Výsledky lze očekávat v roce 2018. Studie MASK sleduje skupinu dětí, jimž byla do třetího roku věku podána celková anestezie, se skupinou dětí bez anestezie a PANDA monitoruje sourozenecké dvojice ve stejné situaci.

MAJÍ UVEDENÉ STUDIE KONKRÉTNÍ DOPAD NA VEDENÍ DĚTSKÉ ANESTEZIE?

Aniž by byly k dispozici definitivní výsledky uvedených tří studií, předpokládáme, že celková anestezie, zejména opakovaná či dlouhodobá, není pro dozrávající nervový systém malého dítěte bez následků. Mechanismy neurotoxického účinku nejsou podrobně prozkoumány, rozhodně jej nelze podceňovat či dokonce přehlížet. Jak ovlivní tato skutečnost náš přístup k podávání celkové anestezie malému dítěti?
Velkou pozornost je třeba věnovat indikaci operace či vyšetření dítěte do čtyř let věku prováděné v analgosedaci či v celkové anestezii. Řadu výkonů nepochybně nelze odložit, jiné však lze provádět uvážlivěji. V této věkové kategorii je možné odkládat například adenotomii, některé ortopedické korekce, výkony plastické chirurgie, lze předejít sanaci chrupu v celkové anestezii a samozřejmě odpovědně indikovat opakovaná vyšetření či zobrazovací metody v celkové anestezii. Při indikaci anestezie je třeba mít na mysli základní, stále diskutovaný rozpor mezi mírou neurotoxicity celkových anestetik a sedativ a případnými následky nedostatečné nebo žádné analgezie a anestezie. Je možné konstatovat, že současné znalosti a dostupné experimentální a klinické důkazy zatím nestačí ke změně anesteziologické praxe.(3) Respektováním výsledků shora uvedených experimentálních studií provedených na zvířecích tkáních je nutné vyřadit, nebo alespoň minimalizovat, používání inhalačního anestetika isofluranu, oxidu dusného, ketaminu a midazolamu. Za bezpečné lze považovat naopak inhalační anestetikum sevofluran, opiáty a do jisté míry též propofol. Ale i v těchto případech je nutné minimalizovat délku expozice všem anestetikům a racionalizovat jejich dávkování. V průběhu anestezie malého dítěte je třeba se úzkostlivě vyhýbat hypoxémii, hypotenzi, hypotermii, hypoglykémii, hypovolémii a dalším jevům, které by mohly neurotoxicitu anestetik potencovat. Perspektivní se ukazuje používání celkové anestezie kombinované s jednorázovou či kontinuální epidurální blokádou. Epidurální analgezie snižuje významně spotřebu celkových anestetik i dalších analgetik.
V pooperačním období je třeba optimalizovat analgosedaci použitím nejenom správné kombinace farmakologických postupů, ale i důrazem na minimální manipulaci s dítětem po operaci, zajištěním optimálních podmínek, tepelného komfortu a přítomnosti rodičů schopných zvládnout nepochybně vypjatou situaci.
SmartTots v roce 2015 vydal „Consensus Statement On the Use of Anestetic and Drugs in Infants and Toddlers“ dostupný na výše zmíněné webové stránce, v němž mimo jiné jasně formuloval body, které by neměly chybět v informaci pro rodiče dítěte před plánovanou anestezií: – anestezie je nezbytná pro operační, případně diagnostický

výkon, eliminuje strach a bolest; – anestezie, která bude vašemu dítěti podána, vychází z nejnovějších lékařských poznatků; – bude vybrána forma anestezie optimální pro daný výkon

a věk dítěte; – anesteziolog bude během výkonu nepřetržitě sledovat životní

funkce dítěte, hloubku anestezie a úroveň potlačení bolesti. Vzhledem k tomu, že neurotoxicita anestetik je diskutována nejen v odborných, ale i v laických kruzích a informovanost některých rodičů o ní je překvapivě vysoká, doporučuji na přímý dotaz na neurotoxicitu následující formulaci (dle SmartTots): – Nejsou přímé důkazy pro poškozování dětského mozku anestetiky. Je oprávněné tvrdit, že případné psychické a fyzické poškození dítěte výkonem bez anestezie je daleko závažnější než toxické účinky anestetik.

ZÁVĚR

Úsilí, které věnují vědecké týmy odhalení podrobností neurotoxického účinku anestetik na dozrávající mozek malého dítěte, bude nepochybně završeno výsledky, které nám v budoucnu ukážou cestu k ještě kvalitnější dětské anestezii. Ve světle posledních poznatků můžeme i v současné době podat malému dítěti celkovou anestezii s minimem vedlejších účinků. Podmínkou je uvážlivá indikace výkonu, použití moderních farmak a dodržení všech zásad bezpečného vedení dětské anestezie.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura

1. DRÁBKOVÁ, J. ARO, KARIM, KAR – Česká republika. Anest Intenziv Med, 2016, 27, s. 40-45.
2. ČUMLIVSKI, R., OBERNDORFER, U., REDL, G. Dětský mozek, neurogeneze versus anestetika, sedativa v r. 2011. XVIII. Kongres ČSARIM, Praha 2011.
3. IKONOMIDOU, C., BOSH, F., MIKSA, M., et al. Blocade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science, 1999, 283, p. 70-74. 4. OLSEN, EA., BRAMBRINK, AM. Anesthetic neurotoxicity in the newborn and infant. Curr Opin Anesthesiol, 2013, 26, p. 535-542.
5. JOHNSON, SA., YOUNG, C., OLNEY, JW. Isoflurane – induced neuroapoptosis in the developing brain of nonhypoglycemic mice. J Neurosurg Anesthesiol, 2008, 20, p. 21-28.
6. JEVTOVIC-TODOROVIC, V., HARTMAN, RE., IZUMI, Y., et al. Early exposure to common anaesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci, 2003, 23, p. 876-882. 7. LIANG, G., WARD, C., PENG, J., et al. Isoflurane causes greater neurodegeneration than than an equivalent exposure of sevoflurane in the developing brain of neonatal mice. Anesthesiology, 2010, 112, p. 1325-1334.
8. ISTAPHANOUS, GK., HOWARD, J., NAN, X., et al. Comparison of the neuroapoptotic properties of equipolent anesthetic concentration of desflurane, isoflurane or sevoflurane in neonatal mice. Anesthesiology, 2011, 114, p. 578-587.
9. CATTANO, D., YOUNG, C., STRAIKO, MM., OLNEY, JW. Subanesthetic doses of propofol induce neuroapoptosis in the infant mouse brain. Anesth Analg, 2008, 106, p. 1712-1714.
10. BRAMBRINK, AM., BACK, SA., RIDLE, A., et al. Isoflurane-induced apoptosis of oligodendrocytes in the neonatal primate brain. Ann Neurol, 2012, 72, p. 525-235. 11. CREELY, C., DIKRANIAN, K., DISSEN, G., et al. Propofol induced apoptosis of neurons and oligodendrocytes in fetal and neonatal rhesus macaque brain. Exp Neurosci, 2012, LBB 10.
12. MINTZ, CD., BARRETT, KMS., SMITH, SC., et al. Anesthetics interfere with axon guidance in developing mouse neocortical neurons in vitro via GABA type A receptor mechanism. Anestesiology, 2013, 118, p. 825-833.
13. BOSCOLO, A., MILANOVIC, D., STARR, JA., et al. Early exposure to general anesthesia disturbs mitochondrial fission and fussion in the developing rat brain. Anesthesiology, 2013, 118, p. 1086-1097.
14. LIU, F., PATTERSON, TA., SADOVOVA, N., et al. Ketamine induced neuronal damane and altered N-Methyl-D-Aspartate receptor function in rat primara forebrain culture. Toxicol Sci, 2013, 131, p. 548-557.
15. RAMAGE, TM., CHÁNY, FL., SHIH, J., et al. Distingt long-term neurocognitive outcomes after equipolent sevoflurane of isoflurane anaesthesia in immature rats. Brit J Anaesth, 2013, 110(S1), p. i39-i46.
16. DIMAGGIO, CJ., SUN, LS., KAKAVOULI, A., et al. A retrospective cohort study of the association of anaesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental

disorders in young children. J Neurosurg Anesthesiol, 2009, 21, p. 286-291. 17. WILDER, RT., FLICK, RP., SPRUNG, J., et al. Early exposure to anesthesia and learnind disabilities in a population based birth cohort. Anesthesiology, 2009, 110, p. 796-804.

SUMMARY Mixa, V. Pediatric anesthesia 2016 – certainty and dangers In the Czech Republic, anaesthesia is annually administered in approximately 100 thousand paediatric patients. Anaesthetic procedures for individual types of medical examinations and surgery appropriate for children's age are elaborated. More complicated medical acts are concentrated into several centres. Administration of quality and safe anaesthesia to a paediatric patient requires respecting many physiological and pharmacological differences of the paediatric age group. Indication of anaesthesia, particularly in children aged up to four years needs to be considered responsibly. The cause is a risk of neurotoxicity of some anaesthetics, which based on the results of animal experiments, lies in uncoordinated apoptosis of maturing neurons, disorder of neural network formation and myelinisation of axons. Retrospective and currently also prospective observational studies aim to explain the side effects of anaesthetics on child's brain. There are no direct proofs of damaging child's brain by anaesthetics so far; despite the fact it is recommended to apply anaesthetic procedu

res with minimum potential neurotoxicity (sevoflurane, regional analgesia, opiates) and to avoid all adverse effects that could deepen neurotoxicity. It is rightful to claim that possible psychological and physical damage of a child by a medical act without anaesthesia is far more serious than toxic effects of anaesthetics. Complete information on neurotoxicity of anaesthetics on child's brain at www.smarttots. org. KEY WORDS paediatric anesthesia * neurodevelopment * neurotoxicity of anesthetics * isoflurane * sevoflurane

O autorovi| Doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph. D. e-mail: vmxa@volny.cz

Ohodnoťte tento článek!