Dětská tuberkulóza a BCG vakcinace

30. 12. 2002 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Podle údajů Světové zdravotnické organizace (SZO) onemocní tuberkulózou ročně na světě kolem 8 miliónů osob a z nich 3 milióny zemřou. Pro dětský věk se udává ročně 1,3 miliónů nových přípa- dů a 450 000 úmrtí...


Prof. MUDr. Karel Křepela, CSc.

Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze, Klinika pediatrie IPVZ

Klíčová slova

dětská tuberkulóza • mykobakteriózy • BCG vakcinace • komplikace po kalmetizaci • chemoprofylaxe

Dětská tuberkulóza

Tuberkulóza (tbc) je infekční onemocnění, jehož vyvolavatelem je Mycobacterium tuberculosis (Myco tbc), které objevil Robert Koch v roce 1882. Je stále jedním z nejčastějších infekčních onemocnění na celém světě. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (SZO) onemocní tuberkulózou ročně na světě kolem 8 miliónů osob a z nich 3 milióny zemřou(1). Pro dětský věk se udává ročně 1,3 miliónů nových případů a 450 000 úmrtí. Odhaduje se, že asi jedna třetina světové populace je infikována tuberkulózou. Z infikovaných jedinců onemocní během života jen kolem deseti procent díky přirozené imunitní ochraně. K hlavním příčinám, které nepříznivě ovlivňují výskyt tuberkulózy na světě, patří šíření infekce virem lidské imunodeficience (HIV), která podporuje rozvoj této infekční choroby i v zemích s velmi nízkou incidencí, takže se tam tuberkulóza bude vyskytovat ještě několik desetiletí. Dále je to narůstající výskyt multirezistentních kmenů Myco tbc na běžně užívaná antituberkulotika, které vznikají v důsledku nevhodného složení a délky léčebných režimů.

Výskyt tuberkulózy v dětském věku je přímým odrazem epidemiologické situace u dospělých. Dítě se totiž prakticky nikdy nenakazí od jiného dítěte, ale zdrojem onemocnění je pro něj nejčastěji dospělá osoba s nakažlivou formou tuberkulózy. Nejzávažnější jsou kontakty intrafamiliární, nejčastěji rodiče nebo jiní příbuzní ve společné domácnosti, kteří jsou s dítětem v každodenním kontaktu. Dále to mohou být přistěhovalci ze zemí, kde je výskyt tuberkulózy značně vysoký, např. Ukrajinci, které si podnikatelé mnohdy najmou jako námezdní dělníky na práci a zajistí jim ubytování a stravování ve své domácnosti, kde se tak dostanou do kontaktu s jejich dětmi.

Podle pohlaví je podíl chlapců a dívek vyrovnaný, podle věku není podstatný rozdíl ve výskytu mezi předškolním a školním obdobím. Počet romských dětí je v incidenci dětské tbc daleko větší, než odpovídá jejich podílu v dětské populaci (přes 20 %). V poslední době přibývá také dětí cizinců (Vietnam, Ukrajina, Rumunsko, Mongolsko aj.)

Podle forem onemocnění převažují u dětí formy plicní. V předškolním a raném školním věku převažují formy primární (tbc primární komplex, tbc nitrohrudních uzlin), v prepubertě a pubertě jsou potom častější formy postprimární (ložisková a infiltrativní tbc plic). Tbc exsudativní pleuritida se může vyskytnout ve všech věkových skupinách. Z mimoplicních forem převažuje dnes postižení lymfatických uzlin, nejčastěji krčních, kde však vyvolavatelem bývá častěji Mycobacterium avium (Myco avium), zvláště u nekalmetizovaných jedinců. Ostatní mimoplicní formy tuberkulózy jsou již velmi vzácné. Tbc meningitida se v naší proočkované dětské populaci již téměř nevyskytuje. V léčbě dětské tuberkulózy(2, 3) vystačíme většinou se základními antituberkulotiky a při dodržení léčebného režimu, který trvá devět měsíců, je vyléčení trvalé bez vzniku recidiv. V roce 2001 se vyskytnul u nás první případ onemocnění multirezistentním kmenem Myco tbc v dětském věku. Jednalo se o tbc pleuritidu u třináctileté mongolské dívky, u níž pro selhání léčby antituberkulotiky bylo nutno provést chirurgický zákrok (dekortikaci) pro rozsáhlou pachypleuritidu.

===== Mykobakteriózy =====
V zevním prostředí se vyskytuje několik set netuberkulózních mykobaktérií, z nichž některé mohou být patogenní i pro člověka a vyvolávají onemocnění klinicky neodlišitelné od tuberkulózy(2). V dětském věku je nejčastější aviární mykobakterióza, jejímž vyvolavatelem je Myco avium. Onemoc-nění postihuje převážně děti, které nebyly očkovány proti tuberkulóze, a jedince s defektem imunity. Prokázalo se, že BCG vakcinace díky zkřížené imunitě chrání do značné míry před touto infekcí. Onemocnění probíhá nejčastěji pod obrazem krční lymfadenitidy, vyskytlo se ale i několik závažných plicních forem. Diagnózu lze ověřit kultivačním průkazem z biologického materiálu a pomocí kožního testu s aviárním senzitinem, který je obdobou tuberkulinového testu. Histologické vyšetření neodliší mykobakteriózu od tuberkulózy. Léčba je obtížná, protože bývá rezistence na většinu antituberkulotik, proto má přednost chirurgická extirpace postižených uzlin.

BCG vakcinace

K očkování proti tuberkulóze se užívá živé, oslabené vakcíny připravené z kmene bovinního mykobaktéria, které se k poctě těch, kteří jej připravili, nazývá Mycobacterium bovis BCG – bacil Calmetteův-Guérinův(2, 4). BCG vakcinace vytvoří určitý stupeň imunity, která zabraňuje přechodu nahodilé infekce do onemocnění. Při dlouhodobém, opakovaném kontaktu s vysoce nakažlivým zdrojem, zvláště u kontaktů intrafamiliárních, může očkovaný jedinec tuberkulózou onemocnět, očkování má však zabránit hematogenní diseminaci mykobaktérií a tím vzniku generalizovaných forem, tj. miliární tuberkulózy a tbc meningitidy.

V současné době se u nás při kalmetizaci užívá dánské vakcíny, kterou vyrábí Statens Serum Institut v Kodani (SSI Copenhagen). Očkování se provádí dávkou 0,05 ml intradermálně do levého ramínka u novorozenců nejdříve čtvrtý den a nejpozději do konce šestého týdne po narození bez předchozí tuberkulinové reakce. Očku-jí se novorozenci, kteří dosáhli hmotnosti 2500 g, výjimečně s nižší hmotností, pokud dobře prospívají. Po třech až čtyřech měsících po očkování se provede kontrola lokální reakce (ověření jizvy, případně zvětšení regionálních lymfatických uzlin v levé axile nebo nad levou klíční kostí) a při negativní reakci se provede po skončení základního očkování proti infekčním nemocem (zpravidla ve dvou letech) kontrolní tuberkulinová reakce a při její negativitě se dítě revakcinuje. U novorozenců HBsAg pozitivních matek se po porodu očkuje proti hepatitidě B a BCG vakcinace se provede až mezi 7. a 12. měsícem prvého roku života(5). Jiné očkování lze po BCG vakcinaci provést nejdříve za 2 měsíce, vždy však až po zhojení lokální postvakcinační reakce. Přeočkování proti tuberkulóze se v současné době provádí ve věku 11 let na základě negativní tuberkulinové reakce.

Kontraindikace BCG vakcinace(4)jsou uvedeny v Tab. 1.

===== Komplikace =====

===== po BCG vakcinaci =====
Při očkování proti tuberkulóze se vytvoří v podstatě mimoplicní primární komplex. Za normálních okolností ulcerace v místě očkování nepřesahuje 10 mm a zvětšené regionální lymfatické uzliny nepodléhají kolikvaci, jejich velikost není rozhodující(4). Vzhledem k tomu, že se užívá živé, mitigované vakcíny, která má tzv. zbytkovou virulenci, může u některých jedinců vzniknout po očkování nepřiměřená reakce, která podléhá hlášení jako komplikace po očkování. Zasílá se na tiskopise „Hlášení podezření na nežádoucí účinek léčiva“ na adresu Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, kde je možno si tento tiskopis vyžádat. Přehled komplikací po BCG vakcinaci je uveden v Tab. 2. Nejčastěji se vyskytují abscesy v místě očkování a kolikvované regionální uzliny, většinou v levé axile. Příčinou vzniku komplikací může být také technická chyba při aplikaci vakcíny (subkutánní aplikace místo intradermální, případně příliš velká dávka při nedodržení aplikační dávky 0,05 ml vakcíny). Od roku 2001 přibylo významnou měrou těchto lokálních komplikací po zavedení tetravakcíny (diftérie, tetanus, pertuse, Haemophilus b) spolu s očkováním proti hepatitidě B. U dětí, kde je reakce po BCG vakcinaci již zhojena, se objeví nové hnisání v místě aplikace BCG vakcíny nebo kolikvace v uzlinách za několik týdnů po podání těchto vakcín.

Ošetření BCG komplikací vyžaduje správný postup(4). Ulcerace v místě očkování se ošetřují Framykoin mastí do zhojení. Při ošetření abscesů nebo kolikvovaných uzlin vystačíme s punkcí silnou jehlou a evakuací obsahu s následným krátkodobým krytím Framykoin mastí. Je nevhodné provádět incizi abscesů nebo exstirpaci uzlin. Po incizi zbývá často píštěl nebo vtažená jizva, exstirpace se nedoporučuje z imunologického hlediska. U rozsáhlejších uzlinových reakci delšího trvání a po neúspěchu i opakovaných punkcí je indikováno podávání Nidrazidu (INH) na dobu 6–8 týdnů. Při typické lokalizaci zvětšených uzlin po BCG vakcinaci je zbytečné provádět před punkcí další vyšetření nebo podávání léků, jak se často děje (sedimentace erytrocytů, krevní obraz, sonografie, snímek hrudníku, onkologické vyšetření, podávání antibiotik). Lupoidní reakce vyžaduje léčbu INH. Keloidní jizvy se daří ovlivnit jen obtížně. Tyto případy je třeba odeslat co nejdříve na odborné dermatologické oddělení. Čerstvé a malé keloidy se někdy daří ovlivnit kryokaustikou, případně ozářením laserem. Ošetření na plastické chirurgii je riskantní, protože keloid se mnohdy vytvoří znovu. Orgánové komplikace vyžadují léčbu antituberkulotiky, případně chirurgické ošetření (kostní komplikace) na specializovaném pracovišti.

Chemoprofylaxe

Vedle BCG vakcinace se užívá v indikovaných případech k zábraně tuberkulózní infekce, případně k zábraně přechodu infekce již vzniklé do manifestního onemocnění chemoprofylaxe. Ta se provádí podáváním Nidrazidu (INH) v dávce 5 mg/kg hmotnosti/den v jedné denní dávce ráno nalačno po dobu 6 měsíců spolu s pyridoxinem 1/2 tbl. v těchto indikacích:

a) nevakcinované děti s pozitivní tuberkulinovou zkouškou a negativním rtg nálezem,

b) déletrvající kontakty s bacilární tbc nákazou (zvl. intrafamiliární) bez ohledu na vakcinaci a výsledek tuberkulinové zkoušky, s negativním rtg nálezem,

c) děti se zesílením tuberkulinové zkoušky nejméně o 10 mm ve srovnání s předchozím výsledkem této zkoušky,

d) děti s pozitivní tuberkulinovou zkouškou 20 mm a více při prvém zjištění (hyperalergenti), kteří nejsou v kontaktu s aktivní tbc nákazou a mají negativní rtg nález.

V průběhu chemoprofylaxe je třeba provádět pravidelné kontroly jaterních testů před zahájením léčby, prvé 3 měsíce po 4 týdnech, později po 6–8 týdnech. Zvýšení hodnot transamináz, které nepřesáhnou dvojnásobek náležité hodnoty, nemusí být důvodem k přerušení léčby, pokud je dítě bez obtíží. Rtg kontroly se provádějí 2 měsíce po začátku léčby a na jejím konci, u indikace d) jen na konci léčby.

===== Literatura =====

1. WHO Bulletin. Global Tuberculosis Programme and Global Programme on Vaccines. Weekly Epidemiol Record, 1995, 70, č. 32, s. 229–236.

2. KŘEPELA, K. Tuberkulóza dětí a dorostu a její diferenciální diagnostika. 1. vydání, Praha : Maxdorf – Jessenius, 1995, 221 s.

3. KŘEPELA, K. Moderní léčba tuberkulózy a mykobakterióz v dětském věku. Remedia, 1999, 9, č. 2, s. 76–81.

4. KŘEPELA, K. BCG vakcinace a tuberkulinový test. Čes-slov Pediat, 2002, 57, č. 5., s. 223–228.

5. Metodické opatření č. 7. Prevence virového zánětu jater, Věstník MZ ČR, 2000, částka 12, s. 2.

e-mail: pediatricka.klinika@ftn.cz

**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?