Diabetická nefropatie

Titulní obrázek

Vznik onemocnění ledvin diabetické i nediabetické etiologie u pacienta s diabetes mellitus (DM) nepochybně významným způsobem modifikuje další průběh života a prognózu pacienta…

Klíčová slova

diabetická nefropatie • proteinurie • diagnostika • léčba

Vznik onemocnění ledvin diabetické i nediabetické etiologie u pacienta s diabetes mellitus (DM) nepochybně významným způsobem modifikuje další průběh života a prognózu pacienta. Rozvoj jakékoli nefropatie, tedy i nediabetické etiologie – především ischemického postižení ledvin, vede většinou ke zhoršení kvality života diabetika a potencuje rozvoj dalších komplikací, převážně kardiovaskulárních. Proto je důležité i v rámci běžné zdravotní péče o diabetika cíleně pátrat po přítomnosti nefropatie a v případě její přítomnosti ji správně klasifikovat a pokusit se ji ovlivnit intenzívní léčbou.

Diabetická nefropatie (DN) je častou komplikací diabetu 1. i 2. typu a je nejčastější příčinou chronického renálního selhání.(1) Její přítomnost vede k horšímu průběhu choroby ve srovnání s pacienty, kteří mají jen asymptomatickou proteinurii.(2) Navíc DN přispívá ke vzniku, progresi i stupni rozvinutí extrarenálních komplikací diabetu, které jsou pak zejména u pacientů s diabetem 2. typu určujícím faktorem špatné prognózy těchto pacientů.(3) Konečně, přítomnost DN vede i k tomu, že vlastní léčba diabetu i extrarenálních komplikací klade vyšší nároky na ošetřujícího lékaře.

Klasifikace onemocnění ledvin u diabetes mellitus

Z hlediska názvosloví nefropatií vyskytujících se u DM panuje určitá nesourodost, kdy zejména v minulosti se jakékoli choroby ledvin u diabetika označovaly jako DN a příliš se nepátralo po skutečné etiologii dané nefropatie.

Je určitou zakořeněnou zvyklostí dělit tuto „diabetickou nefropatii v širším slova smyslu“ na 3 podtypy: 1. nefropatie zapříčiněné diabetem, tedy klasickou KimmelstielovuWilsonovu glomerulosklerózu jako projev mikroangiopatie („diabetická nefropatie v užším slova smyslu“); 2. nefropatie vzniklé v souvislosti s cévním postižením při diabetu jako projev diabetické makroangiopatie; 3. infekce močových cest u diabetiků.

Protože přítomnost diabetu je považována sama o sobě za rizikový faktor rozvoje aterosklerózy i infekce močových cest, je zřejmé, že jde často obtížně rozlišit, zda např. projevy aterosklerotického postižení ledvin jsou projevem primárním, nebo sekundárním, protože klinické projevy jsou samozřejmě totožné. Z výše uvedeného vyplývá, že postižení ledvin u diabetiků může být mnohem různorodější. Klasifikaci podrobně rozvádíme v Tab. 1.

Principy diagnostiky

Diabetická nefropatie je klinický syndrom charakterizovaný trvalou (perzistující) mikroalbuminurií (> 30 mg/24 h nebo > 20 ng/ min), posléze přecházející v proteinurii, postupným zhoršováním renální funkce (glomerulární filtrace) a arteriální hypertenzí. Diagnóza perzistující mikroalbuminurie (MAU) vyžaduje pozitivní nález MAU ve dvou ze tří měření během 3-6 měsíců.

Pro diagnostiku MAU je nejvhodnější vyšetření vzorku z nočního sběru moči, event. stanovení poměru albumin/kreatinin ve vzorku ranní moči. MAU by měla být vyšetřena minimálně jednou ročně u všech dospělých diabetiků 1. typu více než 5 let od diagnózy DM, u diabetiků 2. typu má být MAU testována každoročně bezprostředně po diagnóze diabetu.

Diagnóza diabetické nefropatie je obvykle klinická.(4) Postupně narůstající proteinurie u pacienta s diabetem 1. typu trvajícím déle než 10 let s prokázanou MAU v předchozím období, s diabetickou retinopatií, bez mikroskopické hematurie, s normálním sonografickým nálezem na ledvinách vede k diagnóze DN, aniž by bylo nutno indikovat renální biopsii. U diabetu 2. typu je diagnóza DN na podkladě klinických dat obtížnější.

Proteinurie se může u diabetu 2. typu vyskytovat již v době diagnózy diabetu, retinopatie se vyskytuje u diabetiků 2. typu s proteinurií méně často než u proteinurických diabetiků 1. typu. Malá mikroskopická hematurie se může vyskytovat i u cca 10-20 % nemocných s pokročilou DN(4), ale makroskopická hematurie do klinického obrazu diabetické nefropatie nepatří vůbec.

Doporučené schéma základních klinicko-laboratorních vyšetření je uvedeno v Tab. 2.

V běžné praxi je problémem včasné stanovení poklesu glomerulární filtrace (GF). Při normální hladině sérového kreatininu může být již GF výrazně snížena. Stanovení GF na bázi clearence endogenního kreatininu je zatíženo především chybami při sběru a měření přesného objemu moče. Nadějnou metodou se zdá stanovení hladiny cystatinu C či použití některých novějších vzorců pro výpočet GF (např. podle MDRD studie). Včasná informace o poklesu GF je v diabetologické praxi důležitá i pro modifikaci terapie DM.

Klinická stadia diabetické nefropatie

Vývoj diabetické nefropatie lze rozdělit u diabetu 1. typu do 5 stadií(6), u diabetu 2. typu jsou klinická stadia hůře definována, hypertenze je často přítomna již před vývojem MAU, proteinurie je přítomna již v době diagnózy asi u 8 % nemocných.

Stadium 1 (hyperfiltračně-hypertrofické) se vyskytuje u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem 1. typu a je charakterizováno albuminurií, hyperfiltrací (zvýšením glomerulární filtrace o 20-40 %) a renální hypertrofií. Zahájení léčby inzulínem vede k poklesu albuminurie a glomerulární hyperfiltrace.

Stadium 2 (latentní) je klinicky bezpříznakové. Albuminurie a krevní tlak jsou normální, glomerulární filtrace zůstává zvýšená. V této fázi (po 2-4 letech) se začínají vyvíjet typické histologické změny v ledvinách. Zlepšená kontrola glykémie snižuje i v této fázi glomerulární hyperfiltraci.(8)

Stadium 3 (incipientní diabetická nefropatie) se vyvíjí u pacientů s průměrnou kontrolou glykémie a konvenční inzulínovou léčbou po 6-15 letech trvání diabetu a je charakterizováno MAU. Glomerulární filtrace (GF) může být stále zvýšena nebo se již vrátila k normálním hodnotám. Albuminurie se v tomto stadiu pohybuje v rozmezí 20-200 ng/min (30-300 mg/24 h). Vývoj MAU je provázen vzestupem krevního tlaku, i když krevní tlak v této fázi může stále zůstat v „normálním“ rozmezí. Histologické změny v ledvinách v tomto stadiu dále progredují a dochází k redukci filtrační plochy.

MAU se vyskytuje asi u 20 % diabetiků 1. typu a u 38 % pacientů s diabetem 2. typu (u 5-20 % z nich již v době diagnózy diabetu). Diabetici 1. typu s MAU mají vyšší prevalenci také dalších mikrovaskulárních komplikací, např. proliferativní retinopatie a slepoty nebo periferní neuropatie. U pacientů s diabetem 1. typu s MAU je riziko vývoje manifestní DN vyšší než u mikroalbuminurických pacientů s diabetem 2. typu (50 % vs. cca 20-40 %). U pacientů s diabetem 2. typu má MAU vyšší prediktivní hodnotu pro kardiovaskulární morbiditu a mortalitu než pro vývoj manifestní DN.(9)

Stadium 4 (manifestní diabetická nefropatie) můžeme diagnostikovat u nemocných s albuminurií vyšší než 200 ng/min (300 mg/24 h), což odpovídá proteinurii vyšší než 500 mg/24 h. Při malé proteinurii a normální nebo lehce snížené GF zpomalí intenzívní léčba progresi hypertenze s cílovým TK vyžaduje zařazení do dialyzačně transplantačního programu a vyvíjí se v průměru za 7 let po objevení se proteinurie. Pacienti jsou zatíženi vysokým kardiovaskulárním rizikem(2) a dalšími orgánovými komplikacemi DM -makroangiopatií a autonomní polyneuropatií. Často je přítomna hyperkalémie z důvodu hyporeninemického hypoaldosteronismu a metabolické acidózy. Stadia DN jsou přehledně uvedena v Tab. 3. Mezi diabetickou nefropatií v závislosti na typu diabetu existují určité rozdíly. Jejich přehled je uveden v Tab. 4.

Diferenciální diagnostika

Nediabetické nefropatie se mohou vyskytovat buď izolovaně, nebo současně s DN. Z nich klinicky nejvýznamnější jsou projevy renovaskulárního onemocnění ledvin, až již pod obrazem stenózy renální artérie nebo ischemické nefropatie. Konečně považujeme za důležité z hlediska praktického přiřadit i nefropatie jako projev iatrogenního postižení ledvin, které zejména v poslední době nabývají na významu vzhledem k širokému používání léků či diagnostických látek s nefrotoxickým potenciálem.

Je zřejmé, že v běžné klinické praxi dominuje problematika péče o pacienty postižené diabetickou glomerulosklerózou a ischemickou nefropatií, kterou je podle různých pramenů postiženo více jak 20 % diabetiků 2. typu. Dalším častým problémem je otázka uroinfekce, opět dominující u diabetiků 2. typu. Na druhou stranu je nutné zdůraznit, že riziko rozvoje proteinurie či renálního selhání na podkladě diabetické glomerulosklerózy je stejné pro pacienty s diabetem 1. i 2. typu.

Při podezření na glomerulonefritidu (GN) je indikováno provedení renální biopsie. Tuto je třeba zvážit u proteinurických nemocných s diabetem 1. typu (event. i u nemocných s diabetem 2. typu) a krátkým trvání diabetu, náhlým vznikem nefrotické proteinurie, makroskopickou hematurií a nepřítomností retinopatie. Některé GN (zejména tzv. membranózní nefropatie) se mohou u diabetiků vyskytovat častěji než u nediabetiků.

Histologicky je nutno rozlišit změny glomerulární bazální membrány (např. u membranózní nefropatie) a nodulární změny (např. u membranoproliferativní glomerulonefritidy, amyloidózy či nemoci z depozice lehkých řetězců). „Atypický“ nález renální insuficience jen s malou proteinurií (

Ohodnoťte tento článek!