Diabetická neuropatie z pohledu neurologa

Souhrn

Diabetická neuropatie je významnou a častou pozdní mikrovaskulární komplikací diabetes mellitus 1. a 2. typu. Představuje heterogenní syndrom postižení periferních, kraniálních i autonomních nervů. Prevalence se odhaduje mezi 13–54 % v závislosti na použitých diagnostických kritériích a na délce trvání diabetu. V průměru se vyvine asi u 50 % diabetiků 1. i 2. typu. Její prevalence narůstá díky stoupajícímu počtu diabetiků 2. typu. Kauzální léčba diabetické neuropatie není známá, stěžejní význam má prevence. Zatímco u diabetiků obou typů je důležitá kompenzace hyperglykémie, u diabetiků 2. typu je důležité ovlivnit i další rizikové faktory (hypertenze, obezita, hyperlipidémie, kouření). Diabetická neuropatie je rizikovým faktorem pro vznik diabetické (neuropatické) nohy. Role neurologa spočívá jednak v dobré diferenciální diagnostice periferní neuropatie (vyloučit jiné příčiny neuropatie, než je hyperglykémie) a v léčbě její bolestivé formy, tj. neuropatické bolesti.

Klíčová slova diabetická neuropatie • symetrické a fokální formy neuropatie • diabetická noha • neuropatická bolest

Summary

Mazanec, R., Nedelka, T., Potockova, V. Diabetic neuropathy from a neurologist’s point of view Diabetic neuropathy is a significant and common late-onset microvascular complication of type 1 and 2 diabetes mellitus. It is a heterogeneous syndrome affecting peripheral, cranial and autonomous nerves. The prevalence is estimated to be at 13–54%, based on the diagnostic criteria and the duration of the patient’s case of diabetes. On average it develops in roughly 50% of diabetics of both types. Its prevalence is slowly growing due to the growing numbers of type 2 diabetics. There is no known causal treatment for diabetic neuropathy, prevention is crucial. For both types of diabetes it is important to compensate hyperglycaemia, in type 2 diabetics it is also important to influence other risk factors as well (hypertension, obesity, hyperlipidemia, smoking). Diabetic neuropathy is a risk factor for development of the diabetic foot syndrome. The role of a neurologist is firstly in proper differential diagnostics of peripheral neuropathy (to rule out other possible causes for neuropathy apart from hyperglycaemia) and second in treatment of neuropathic pain.

Key words diabetic neuropathy • symmetric and focal forms of neuropathy • diabetic foot • neuropathic pain

Diabetická neuropatie představuje klinicky heterogenní syndrom postižení nejen periferních, ale také kraniálních a autonomních nervů. V současné době představuje celosvětově nejčastější periferní neuropatii (Martyn a Hughes, 1997).

Epidemiologie

Prevalence diabetické neuropatie kolísá od 13 % do 54 % v závislosti na zvolených diagnostických parametrech a na délce trvání diabetu (Dyck, 2005). U diabetiků 1. typu ve věku do 30 let je prevalence 18 %, ve věku nad 30 let už je 58 %. U diabetiků 2. typu v době stanovení diagnózy cukrovky má neuropatii 14 % diabetiků, za dalších 10 let trvání choroby je to již 32 % (Dyck, 2005; Zouny, 1993). V průměru se vyvine asi u 50 % diabetiků 1. i 2. typu. Její prevalence narůstá díky stoupajícímu počtu diabetiků 2. typu. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory pro vznik diabetické neuropatie patří zejména věk a trvání diabetu, u diabetiků 2. typu navíc věk, kardiovaskulární choroby, kouření, abúzus alkoholu, obezita a hyperlipidémie. Mezi ovlivnitelné faktory patří zvláště hyperglykémie (Shaw, JE., 1999; Adler, AL., 1997) (Tab. 1). V progresi diabetické neuropatie hraje významnou roli hypertriglyceridémie (Wiggin, TD., 2009)

Etiopatogeneze

Příčina diabetické neuropatie není dosud zcela a objasněna. Obecně se předpokládá komplexní mechanismus jejího vzniku, kde rozhodující roli hraje hyperglykémie. Ta způsobuje změny postihující vasa nervorum i přímo postihuje nervová vlákna. Mezi nejčastějšími se uvádí tyto příčiny: 1. hyperglykémií aktivovaná polyolová cesta, 2. neenzymatická glykace makromolekul, zvláště neurálních proteinů, 3. oxidativní stres, 4. zvýšená aktivita proteinkinázy C (ß izoforma PKC), 5. porucha metabolismu esenciálních

mastných kyselin, 6. mikroangiopatie vasa nervorum.
Komplexní patogenetický mechanismus umožňuje na jedné straně léčebně ovlivnit různé etáže procesu, na druhé straně je příčinou dosavadních neuspokojivých léčebných výsledků.

Klasifikace diabetické neuropatie

Základní klasifikace diabetické neuropatie rozlišuje dva typy: 1. subklinická neuropatie, 2. klinická neuropatie.
Subklinická forma diabetické neuropatie je definovaná jako přítomnost nervového poškození v souvislosti s diabetem, které nemá subjektivní klinické příznaky, ale je prokazatelné elektrodiagnostickými metodami (EMG), kvantitativními senzitivními testy (QST) nebo funkčními autonomními testy (HRV). Klinická neuropatie se manifestuje variabilními klinickými symptomy a abnormními elektrofyziologickými testy.
Nejčastěji se používá klasifikace vypracovaná P. K. Thomasem, neboť nejlépe vyhovuje klinické praxi (Tab. 2).

Klinické příznaky diabetické neuropatie

Klinické příznaky se manifestují jednak v závislosti na délce nervového vlákna (hlavně distální části končetin), jednak podle typu poškozených nervových vláken. Neuropatické příznaky rozlišujeme na senzitivní, motorické a dysautonomní. Senzitivní příznaky pozitivní jsou např. neuropatická bolest, parestézie, dysestézie, hyperalgezie, alodynie, palčivé mrazení, negativní jsou např. taktilní hypestézie či anestézie.
Motorické příznaky pozitivní jsou např. crampi, spazmy a fascikulace, negativní např. únava, slabost a tíha (zakopávání, vázne rychlá chůze).
Dysautonomní příznaky jsou např. klidová tachykardie, ortostatická hypotenze, poruchy GIT, sudomotorické, erektilní dysfunkce atd.
V klinické praxi neurologů, diabetologů a všeobecných praktických lékařů je základním imperativem aktivní přístup ve vyhledávání počátečních neuropatických symptomů. Samozřejmostí pro všechny zdravotníky, kteří pečují o diabetiky, by mělo být nejen aktivně se dotazovat na poruchy čití a nepříjemné pocity v obou nohách, ale také pacienty vždy vyšetřit bez obuvi. V anamnéze je podstatný nejen údaj o výskytu diabetu, ale i dalších stavů, které jsou spojeny s postižením periferních nervů (např. abúzus alkoholu, léčba cytostatiky, proběhlá neuroborelióza). Důležitý je údaj o klidových neuropatických symptomech, poruchách spánku a neklidných nohou.
Z objektivních testů do široké ambulantní praxe doporučujeme: 1. vyšetření taktilní citlivosti planty

Semmes-Wensteinovým 10g filamentem, 2. vyšetření schopnosti poznat tupý a ostrý podnět na dorzu nohou neurotipsy, 3. vyšetření vibrační citlivosti on-off metodou (pacient udává začátek a konec vjemu vibrace) na dorzální straně palce obou nohou graduovanou ladičkou. V případě ztráty vnímání bolesti a propriocepce na obou nohách hrozí riziko vzniku neuropatické osteoartropatie (Charcotův kloub) (Obr. 1).
Vývoj neurogenní osteoartropatie je důsledkem ztráty senzitivních protektivních mechanismů, což vede k rychlým degenerativním postižením chrupavek, tarzálních a metatarzálních kloubů. Neuropatické kloubní poruchy se vyvíjí během několika týdnů a někdy i několika dnů (Ambler, 2006) (Tab. 3).

Diagnostická kritéria diabetické neuropatie

V klinické praxi je snaha detekovat neuropatické symptomy co nejdříve, neboť klinické formy diabetické neuropatie jsou ireverzibilní a léčebně lze dosáhnout pouze částečného zpomalení progrese do těžších stadií nebo symptomaticky léčit bolestivé formy. Nejčastěji jsou užívány jednoduché testy, jako jsou hodnocení taktilního čití pomocí filamenta, vibračního čití graduovanou ladičkou a rozlišení tupého a ostrého dotyku (Vondrová, 2010; Mazanec, 2009; Ambler, 2006; Ehler, 2005) (Obr. 2). Pro přesnější hodnocení vývoje diabetické neuropatie v čase, pro hodnocení efektu léčby v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích (RCT), ve výzkumu diabetické neuropatie nebo v epidemiologických průzkumech se užívají kompozitní validované škály s definovanými parametry pro senzitivní poruchy, motorický deficit a neurofyziologické abnormity. K široce využívaným testům patří The Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) (Feldman, 1994) nebo The Total Neuropathy Score (TNS), (Cornblath, 1999). Pro detekci časných stadií diabetické neuropatie s postižením tenkých vláken byla do klinické praxe uvedena The Utah Early Neuropathy Scale (UENS) (Singelton, 2008).
Kromě hodnocení vývoje z výše uvedených důvodů pomocí kompozitních škál je pro klinickou praxi důležité i hodnocení stupně postižení periferních nervů (staging). Pro běžnou klinickou praxi je užitečná kvantifikace postižení periferních nervů nejlépe v kombinaci klinických symptomů, objektivního a neurofyziologického vyšetření. Hlavním předpokladem je ovšem to, že hodnocení je jednoduché. Torontský panel expertů (Dyck, 2011) proto navrhuje hodnotit stadia diabetické neuropatie následovně (Tab. 4).
Důraz na hodnocení stupně postižení periferních nervů na základě klinických symptomů pak podávají minimální kritéria pro diabetickou neuropatii (Tab. 5). Pro stanovení tíže postižení periferních nervů (kvantifikace neuropatie) se používají různé validizované škály. Nejrozšířenější je Dyckova škála – Neuropathy Symptom Score (NSS) a Neuropathy Disability Score (NDS) (Dyck, 2005). Speciálně pro diabetickou neuropatii bylo vytvořeno dvoustupňové hodnocení – nejprve pacientský dotazník – Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), při pozitivním skóre následuje klinické a elektrofyziologické vyšetření prováděné lékařem – Michigan Diabetic užívá Neuropathy Score (MDNS). V běžné klinické praxi se však tento typ škálování neuplatnil a užívá se spíše v klinických studiích nebo z výzkumných důvodů (Pickup a Williams, 2003) (Tab. 6).

Elektrodiagnostické studie u diabetické neuropatie

Základní diagnostickou procedurou při diabetické neuropatii je elektromyografie (EMG). Dnes je EMG v klinické praxi běžně dostupná, ale její specificita i senzitivita mají své limity. Specificita je limitovaná tím, že detekované abnormity nejsou specifické pouze pro diabetickou neuropatii, ale i pro periferní neuropatie jiné etiologie (např. zánětlivé neuropatie, toxické či hereditární). Senzitivita je limitovaná tím, že EMG detekuje pouze výpadové jevy, které postihují zejména silná a dobře myelinizovaná vlákna. Neuropatie, která postihuje selektivně pouze tenká vlákna (small fibre neuropatie), tedy může vykazovat normální EMG nález. Elektrodiagnostické nálezy u diabetické neuropatie jsou stejné u diabetiků 1. i 2. typu. Pro hodnocení abnormit je nutné si uvědomit, že diabetická neuropatie je hlavně axonální polyneuropatie se sekundární demyelinizační lézí. V elektrodiagnostice užíváme jak kondukční studie (měření rychlosti vedení vzruchů nervovým vláknem), tak jehlovou elektromyografii. Abnormity, které detekujeme, respektují délku nervového vlákna, tj. jsou výrazné v distálních segmentech periferních nervů. Pro časná stadia neuropatie je rozhodující hodnocení senzitivních nervových vláken. Nejčastější je senzitivní neurografie n. suralis s hodnocením amplitudy senzitivního nervového akčního potenciálu (SNAP) a senzitivní rychlosti vedení nervem (SNCV). U pokročilých forem neuropatie již nemusíme SNAP n. suralis vybavit. Dalším senzitivním nervem je n. radialis superficialis. Za citlivý parametr časných forem neuropatie je považováno hodnocení poměru amplitud SNAP n. suralis/SNAP n. radialis (Pastore, 1999). SNCV bývá sníženo pro n. suralis na hodnoty 30–35 m/s, pro n. radialis superficialis na hodnoty 40–50 m/s (Obr. 3).
Motorické neurografie mohou být často normální u pacientů s převahou senzitivních neuropatických symptomů. Nejčastěji vyšetřujeme motorické neurografie n. peroneus, kdy nacházíme snížení motorické rychlosti vedení (MNCV) na hodnoty 30–40 m/s se snížením amplitudy sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP). Další častou abnormitou je prodloužení distálních motorických latencí (DML) o 20–30 %, zejména v anatomických úžinách (zápěstí). Jehlová EMG vykazuje abnormní nálezy u většiny pacientů s diabetickou neuropatií, kromě small fiber neuropatie. Abnormity jsou časté zejména v distálních svalech nohou – řídké fibrilace a pozitivní ostré vlny, potenciály motorických jednotek (MUP) mají vyšší amplitudu a delší trvání, náborová křivka (recruitment pattern) je redukovaná. Změny v jehlové EMG mohou předcházet kondukční abnormity (Mendell, 2001). Z dalších elektrodiagnostických testů, které lze hodnotit, je používáno vybavení H reflexu a výběrově vlna F (Vondrová, 2010) (Tab. 7).

Kožní biopsie a nervové biopsie

Kožní biopsie u diabetické neuropatie jsou systematicky a cíleně prováděny zejména z výzkumných důvodů u small fibre neuropatií různé etiologie (Bednařík, 2009). Nepochybně umožňují detekovat časná stadia periferních neuropatií. U diabetiků se využívají k výzkumu a detekci časných forem bolestivých DSPN (distální symetrická diabetická neuropatie) nebo u osob s prokázanou poruchou glukózové tolerance jako časný biomarker DSPN (Vlčková, 2008). Základním parametrem je hodnocení hustoty intraepidermálních nervových vláken. V širší klinické praxi se tato metoda nerozšířila. Nervové biopsie se u diabetiků provádějí v rámci diferenciální diagnostiky, zejména proti zánětlivé, amyloidové či hereditární neuropatii. Obvykle se provádí odběr senzitivního nervu n. suralis za zevním kotníkem (Obr. 4).

Kvantitativní senzitivní testování (QST)

Tato metodika využívá k vyšetření citlivosti přesně definované a standardizované podněty kvantifikované intenzity. Vyšetření se provádí zejména u bolestivých forem diabetické neuropatie s převážným postižením tenkých vláken A? + C (small fibre neuropatie). Metodika se zaměřuje na precizní a kvantifikované hodnocení poruch různých modalit citlivosti (taktilní, vibrační, termické, algické) s cílem stanovit poruchu prahu vnímání jednotlivých modalit. To umožňuje detailní fenotypizaci senzitivního profilu pacienta, kvantifikaci terapeutického vlivu medikace na neuropatickou bolest a hodnocení vlivu medikace na jednotlivé komponenty neuropatické bolesti. Vyšetření je časově i finančně náročné, vyžaduje u některých modalit (termické, algické, vibrační čití) přístrojově asistované postupy (např. termotester, bioteziometr, digitální algeziometr). Komplexní protokol QST byl publikovaný v r. 2006 (Rolke, 2006) německou skupinou German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS). V klinické praxi se QST vzhledem k časové a instrumentální náročnosti nerozšířilo a jeho hlavní využití spočívá v experimentálních a klinických studiích, které se zabývají neuropatickou bolestí. V České republice se QST systematicky zabývá pouze jediné pracoviště na Neurologické klinice FN Brno-Bohunice a v rámci programu CEITEC.

Klinické příznaky symetrických forem diabetické neuropatie DISTÁLNÍ PŘEVÁŽNĚ SENZITIVNÍ (SENZITIVNĚ-MOTORICKÁ) FORMA (DSPN)

Vývoj klinických příznaků bývá obvykle pozvolný, jen výjimečně akutní. Přestože diabetik nemá subjektivní potíže, může neurologické vyšetření prokázat areflexii L5/S2 nebo poruchu vibračního čití. Distribuce a charakter neuropatických symptomů závisí na délce nervového vlákna a na typu poškozených nervových vláken. První symptomy se manifestují na prstech obou nohou, obvykle symetricky (model dying back neuropatie). Progresivní průběh znamená rozšíření neuropatických symptomů ke kotníkům a postupně ke kolenům (symetrická ponožkovitá, resp. punčochovitá porucha čití). Pokud nedojde ke stabilizaci stavu, progrese neuropatických symptomů pokračuje i na prstech obou rukou, k zápěstí a loktům. Ve velmi pokročilých stadiích DSPN se poruchy čití mohou manifestovat i na trupu a na hlavě. Závislost klinických symptomů na typu poškozených nervových vláken se manifestuje celým spektrem neuropatických symptomů, kdy na jedné straně spektra jsou příznaky postižení tenkých vláken A? (chlad + ostrá bolest) a C vláken (teplo + hluboká bolest), na druhé straně spektra jsou příznaky postižení silných myelinizovaných vláken Aß (propriocepce, dotyk, tlak). Postižení senzitivních vláken je častější než vláken motorických. Bolestivé formy jsou spojeny s postižením tenkých vláken (neuropatická bolest a poruchy termické citlivosti), reflexy L2/S2 bývají výbavné, vibrační citlivost bývá zachovaná a elektrofyziologické nálezy jsou normální nebo velmi chudé. Opakovaně zjišťujeme pouze poruchu termického prahu. Postižení tenkých vláken bývá častější u časných stadií. Zpočátku se projevují hyperestézie a hyperalgezie, které přerůstají v palčivou nebo pálivou bolest, někdy vystřelujícího charakteru. Reflexy jsou obvykle výbavné, nacházíme poruchu termického prahu a lehkou taktilní hypestézii. Naproti tomu postižení silných vláken se projevuje poruchami taktilní a vibrační citlivosti, nebolestivými parestéziemi, areflexií L5/S2, později i chyběním reflexů L2/4 nebo ataxií dolních končetin (senzitivní ataxie). Zhoršuje se polohocit i pohybocit (neschopnost stoje na jedné noze), výrazně se horší stabilita za šera. Motorické postižení je u této formy vzácné, provází pozdější stadia DSPN a manifestuje se oslabením extenze prstů a nohy.

Diabetická autonomní neuropatie

Diabetická autonomní neuropatie (DAN) je časté, ale relativně málo diagnostikované postižení periferního autonomního nervového systému u diabetiků. Často je diagnózou per exclusionem po vyloučení jiných orgánových poruch. Prevalence autonomní diabetické neuropatie je u diabetiků 1. typu 16,8 % a u diabetiků 2. typu 22,1 % (Ziegler, 1993, DiaCAN Studie). Je mnohdy asymptomatická, ale významně ovlivňuje prognózu diabetiků (zvyšuje morbiditu a mortalitu). Nejnebezpečnější je kardiální autonomní neuropatie (KAN). Během 10 let umírá 29 % diabetiků s kardiální autonomní neuropatií oproti 6 % diabetiků bez KAN (Ziegler, 1994). Vyvolávající příčinou je asi hypoglykémie, která navodí aktivaci sympatiku, a tím maligní arytmii. Spolehlivým indikátorem KAN je pokles variability srdeční frekvence (heart rate variability, HRV). Hodnocení parametru HRV spektrální analýzou je v současnosti nejčastěji používanou metodou k detekci KAN. K průkazu KAN lze ve výzkumu použít radionuklidové metody. Standardy diagnostiky a léčby diabetické autonomní neuropatie lze najít na webových stránkách České diabetologické společnosti (www.diab.cz). Kromě KAN se autonomní dysfunkce u diabetiků projevuje i v dalších orgánových systémech s poměrně vysokou frekvencí, např. GIT problémy udává až 76 % diabetiků, další častým problémem u mužů diabetiků je erektilní dysfunkce ve 23–57 % (Zochodne, 2007). Vzhledem k závažným důsledkům autonomní dysfunkce u diabetiků je vhodné v klinické praxi jak praktických lékařů, tak specialistů

monitorovat výskyt orgánových dysfunkcí pomocí dotazníků, sledovat výskyt je třeba rovněž v případě klidové tachykardie (tepová frekvence nad 100/ min) nebo při ortostatické hypotenzi (Lacigová, 2012). Podrobné informace o problematice autonomní diabetické neuropatie lze získat v monografii předního odborníka v této oblasti prof. MUDr. J. Opavského, CSc. (Opavský, 2002) (Tab. 8).

Fokální nebo multifokální formy diabetické neuropatie

Kraniální neuropatie nejčastěji postihuje okohybné nervy, hlavně n. oculomotorius (n. III), méně n. IV a n. VI. Klinické příznaky jsou často uvedeny retrobulbární bolestí, následně ptózou víčka, divergentním strabismem a diplopií. Zornice jsou izokorické se zachovanou fotoreakcí, neboť vlákna parasympatiku inervující duhovku leží mimo vlastní n. III. Okohybná porucha je při kompenzaci diabetu reverzibilní během 5–6 měsíců (Dyck, 2005) (Obr. 5, 6).
Mononeuropatie končetinových nervů jsou časté. Syndrom karpálního tunelu je častou klinickou manifestací diabetické neuropatie a vyskytuje se u diabetiků 3krát častěji než v běžné populaci. Z dalších nervů bývají postiženy n. ulnaris, n. peroneus a n. cutaneus femoris lateralis (meralgia paresthetica).
Proximální motorická neuropatie (Bruns-Garlandův syndrom, diabetická lumbosakrální radikuloplexopatie) je relativně vzácná forma, která se objevuje obvykle u diabetiků 2. typu v 6. a 7. dekádě a nezáleží na délce trvání diabetu. Může se rozvinout nejen u subkompenzovaných diabetiků, ale i u kompenzovaných diabetiků či u neléčených diabetiků. Postižen je nejen n. femoralis, ale i další nervové struktury lumbosakrálního plexu. Klinicky se projevuje obvykle jednostrannou bolestí stehna a kyčle s rychlým rozvojem slabosti a atrofie kvadricepsu. Zpočátku připomíná lézi n. femoralis, ale postupně svalová slabost zasáhne také m. iliopsoas, gluteální svaly a adduktory stehna. Tato forma se může vyskytovat oboustranně s asymetrickou slabostí (Dyck, 2005). Postižení je reverzibilní, ale úprava svalové slabosti bývá pouze částečná a vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci (až jeden rok). Etiologicky se uvažuje nejen o hyperglykémii, ale i o dysimunitním stavu a nekrotizující vaskulitidě. Proto se v léčbě doporučují intermitentní pulzy metylprednizolonu (např. 500 mg po dva dny každé dva týdny v rozmezí 1–3 měsíců), prednizonu nebo podání intravenózního imunoglobulinu. Torakoabdominální neuropatie představuje výrazně bolestivý syndrom na hrudi nebo epigastriu s typickým pálením, palčivým brněním nebo šlehavými bolestmi, které nezávisí na pohybu ani na poloze těla. Bolesti mohou mít až neuralgický charakter, známý u pacientů s postherpetickou neuralgií. Někdy vede k segmentálnímu oslabení břišní stěny. I tato forma je reverzibilní a bolesti ustupují během několika týdnů.
Multifokální diabetická neuropatie je vzácná a postihuje různé kořeny, plexy i nervy. Je bolestivá a může se spontánně upravit.
Diabetická proximální (méně často distální) symetrická motorická polyneuropatie je vzácná. Vyskytuje se častěji na DK, ale může se objevit i na HK. Projevuje se slabostí a atrofiemi svalů v oblasti stehen a bérců nebo paží a předloktí. Vyskytuje se u starších diabetiků a může být bolestivá.

Diferenciální diagnostika distální symetrické formy diabetické neuropatie

V klinické praxi není diferenciální diagnostika diabetické neuropatie vždy jednoduchá a je to diagnóza per exclusionem. Distální symetrickou formu periferní polyneuropatie (DSPN) může vyvolat celá řada jiných chorob, které se objevují zejména u diabetiků 2. typu ve vyšším věku – např. gamapatie, amyloidóza, systémová onemocnění, renální insuficience, léky indukované neuropatie, neuroborelióza či chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (Vondrová, 2010). Rozhodnutí, že periferní neuropatie souvisí s diabetem, je důležité i z toho důvodu, že rozvinutá forma DSPN je neléčitelná, zatímco některé stavy, které ji napodobují, jsou léčitelné. V praxi to znamená, že než označíme distální symetrickou periferní polyneuropatii u diabetika za diabetickou neuropatii, je nutné vyloučit jiné příčiny této formy periferní neuropatie. Podezření na jinou příčinu periferní neuropatie, než je diabetes, budí situace, kdy vývoj periferní neuropatie, zejména s rychlou progresí chabé paraparézy dolních končetin, neodpovídá délce trvání diabetu, dobré kompenzaci hyperglykémie a compliance pacienta. Podezření musí budit také distální asymetrické formy periferní neuropatie. Diferenciální diagnostiku DSPN v přehledu podává Tab. 9.
Základním úkolem neurologa v diagnostice DSPN je správně stanovit diagnózu a stupeň postižení periferních nervů. Diagnostický proces vyžaduje pečlivou anamnézu s důrazem na okolnosti vzniku, spektrum neuropatických symptomů a rychlost rozvoje neuropatických příznaků. Nezbytný je aktivní přístup k vyhledávání časných stadií DSPN nejen v neurologických ambulancích, ale i při pravidelných diabetologických kontrolách nebo návštěvách u všeobecného praktického lékaře. Rozvinutá forma DSPN je ireverzibilní a další léčebné úsilí může pouze částečně ovlivnit rychlost progrese neuropatie nebo bolestivé neuropatické symptomy.
1. Lumbální spinální stenóza připadá v úvahu zejména při progresivním oslabení pelvifemorálních svalů a při lumbalgiích (proximální motorická forma). Kromě slabosti dolních končetin jsou nápadné bolesti, zejména v bederní oblasti a ve stehnech. Bolesti jsou obvykle vázané na vertikalizaci a chůzi. Klíčové je zobrazení bederního páteřního kanálu např. magnetickou rezonancí nebo CT vyšetřením. Léčba je, dle možností, spondylochirurgická.
2. Převážně senzitivní neuropatie zahrnují stavy spojené s nedostatkem vitamínu B12, Sjögrenovým syndromem nebo s paraneoplastickými syndromy. Léčba se odvíjí od zjištěné kauzální příčiny.
3. Ischemická choroba dolních končetin připadá v úvahu u diabetiků s kombinací bolestí při chůzi a trofických změn na bércích a nohou. Klinicky je podstatná informace o zhoršení potíží při pohybu a jejich zlepšení v klidu. Rozhodující diagnostickou úlohu sehrává sonografické vyšetření cév, angioCT nebo angiografie.
Diferenciální diagnostika fokálních nebo multifokálních forem diabetické neuropatie je rovněž bohatá. U kraniálních neuropatií je nutné vyloučit cévní mozkovou příhodu v mezencefalu (MR mozku a vyhaslá zornicová reakce), u torakoabdominálních forem v rámci diferenciální diagnostiky bolestí na hrudi se zvažuje akutní koronárních ischémie (EKG, kardiospecifické enzymy), neuroborelióza, vaskulitida, léze v oblasti páteře a míchy atd.

Léčba diabetické neuropatie

Efektivní léčba diabetické neuropatie dosud neexistuje. Nejasná patogeneze diabetické neuropatie je příčinou toho, že některé léčebné procedury zůstávají omezeny jen na experimentální zvířecí modely. Základní strategie léčby neuropatie zahrnuje buď postupy, které brání vzniku neuropatie, nebo postupy, které vedou ke zpomalení progrese nebo ke stabilizaci již existující neuropatie („disease modyfying treatment“). Dosud existuje málo důkazů o reparaci nálezů u nemocných s dlouhým trváním diabetu a pokročilou diabetickou neuropatií. Příčinou jsou již ireverzibilní strukturální změny nervových vláken, podobně jako u diabetické nefropatie a retinopatie.

INZULÍNOVÝ REŽIM

Základním požadavkem je kontrola hyperglykémie a intenzifikovaný inzulínový režim. Byla dokončena řada klinických studií, z nichž nejznámější je studie Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), které se zúčastnilo 1441 diabetiků 1. typu a jejíž výsledky byly publikovány v r. 1993. Studie potvrdila význam intenzívní inzulínové léčby, když prevalence neuropatie během pěti let ve skupině bez neuropatie při intenzifikovaném inzulínovém režimu byla pouze 3,1 % proti prevalenci 9, 8 % ve skupině léčené standardně. V současné době inzulínová léčba představuje různé formy podávání inzulínu (inzulínová pera nebo pumpy s čidly) za průběžné kontroly glykémie (glukometr nebo elektronická čidla v inzulínových pumpách). U diabetiků 2. typu byla provedena studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998). Celkem bylo sledováno 5102 diabetiků 2. typu a v kohortě inzulínem intenzívně léčených pacientů se riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací snížilo o 25 %. Obě studie shodně potvrdily, že intenzifikovaná léčba inzulínem je přínosem pro diabetiky 1. a 2. typu, kteří nevykazují závažné pozdní komplikace diabetu. U diabetiků 2. typu jsou výsledky variabilní a přísná korekce hyperglykémie neměla žádný nebo jen částečný vliv na progresi neuropatie. Výsledky mezinárodní multicentrické studie ADVANCE v r. 2008 na skupině 11 140 diabetiků 2. typu prokazují, že po pěti letech sledování došlo k redukci mikroa makrovaskulátrních rizik o 10 % a riziko vzniku nefropatií kleslo o 21 %, ale progrese periferní neuropatie nebyla ovlivněna (The ADVANCE Collaborative Study Group, 2008).

INHIBITORY ALDOSOREDUKTÁZY

Slibné výsledky inhibitorů aldosoreduktázy (ARI) v experimentálních modelech se nepotvrdily v klinických studiích. Z celé řady preparátů (sorbinil, tolrestat, ponalrestat – byly vyřazeny pro hepatotoxicitu a hematotoxicitu) je v současné době v Japonsku registrován pro léčbu diabetické neuropatie pouze epalrestat (Nicolucci, 1996).
? LIPOOVÁ KYSELINA Zjištění, že oxidativní stres a působení volných radikálů se významně uplatňují v patogenezi diabetické neuropatie, vedlo k použití lipofilních lapačů volných radikálů (? lipoová kyselina – ALA) v klinické léčbě neuropatie. Léčebné podávání ALA zahrnuje obvykle podání 600 mg ALA denně v sérii 10 infúzí s následnou 90denní perorální léčbou 600 mg ALA denně. Klinické studie, např. ALADIN I+III a ORPIL, potvrdily statisticky významnou redukci pozitivních neuropatických symptomů (Ziegler, 1995).

VAZOAKTIVNÍ PREPARÁTY

Vliv vaskulárních faktorů v patogenezi diabetické neuropatie (mikroangiopatie vasa nervorum) je podkladem pro klinické podávání vazodilatačních látek v její léčbě. V experimentálních modelech byla zkoušena řada preparátů (?-adrenergní antagonisté, blokátory kalciových kanálů a nitráty). V klinických studiích se zdají slibné ACE-inhibitory (Malik, 1998). V České republice jsou v běžné praxi pro tyto účely užívány látky jako pentoxifylin, sulodexid a naftidrofuryl. INTRAVENÓZNÍ IMUNOGLOBULINY (IVIG)

Imunomodulační léčba diabetické neuropatie není všeobecně přijímána a některé pracoviště podávají IvIg pouze v léčbě proximální symetrické motorické neuropatie nebo bolestivé asymetrické diabetické amyotrofie. Důkazy k podání terapie IvIg jsou založeny na opakovaných nálezech zánětlivých lymfocytárních infiltrátů v nervových biopsiích (Said, 1994).

POTRAVINOVÉ DOPLŇKY A VITAMINOTERAPIE

Oblíbené vitamíny skupiny B nemají oporu v evidence based datech. V r. 2008 byly publikovány výsledky německé studie, která hodnotila efekt podání 600 mg benfothiaminu denně po dobu 6 týdnů. Tato léčba vedla k redukci intenzity senzitivních neuropatických symptomů (Stracke, 2008).

OVLIVNĚNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ A ŽIVOTNÍHO STYLU U DIABETIKŮ 2. TYPU

U diabetiků 2. typu se kromě hyperglykémie podílí na vzniku a progresi periferní neuropatie řada ovlivnitelných faktorů (hypertenze, kouření, hyperlipidémie, BMI). Rozsáhlá studie The Diabetes Prevention Program prokázala, že dieta vedoucí k poklesu BMI a vyšší fyzická aktivita vedly u pacientů s prediabetem k redukci rizika vzniku T2DM o 58 %, zatímco podávání metforminu ke snížení glykémie vedle k redukci rizika pouze o polovinu (Knowler, 2002).

TRANSPLANTACE PANKREATU

Tato forma léčby zůstává jedinou standardní metodou, která je schopna u diabetiků 1. typu navodit dlouhodobou normoglykémii. Do roku 2006 bylo v České republice provedeno 300 těchto

výkonů. V letech 2000–2006 byla prováděna kombinovaná transplantace štěpů pankreatu a štěpů ledviny. Na zmírnění neuropatických symptomů se podílí jednak dlouhodobá normoglykémie, jednak odstranění urémie funkčním ledvinovým štěpem (Saudek, 2007; Kožnarová, 2002).

Léčba neuropatické bolesti u diabetické neuropatie

Bolestivá forma distální symetrické diabetické neuropatie, akutní bolestivá diabetická neuropatie a bolestivé mononeuropatie se vyskytují přibližně u 18–50 % diabetiků s diabetickou neuropatií dle různých autorů. Kromě vlastní neuropatické bolesti zhoršují kvalitu života další komorbidity – poruchy spánku, deprese a anxieta. Současné standardy léčby neuropatické bolesti, vypracované odbornými společnostmi ve světě – EFNS (Attal, 2010), Mezinárodní asociace pro studium a léčbu bolesti (Dworkin, 2007; Finnerup, 2010) – nebo národní standardy vypracované Českou neurologickou společností nebo Algeziologickou společností ČLS JEP, zdůrazňují individuální přístup, optimální dávkování a monoterapii pro omezení vedlejších účinků léčby. Farmakoterapie neuropatické bolesti není pouze v rukách neurologů, ale preskripci mohou, v souladu s platnou legislativou, zajišťovat i diabetologové a algeziologové.
Jako léky první volby jsou celosvětově uznávána antikonvulzíva – gabapentin (GBP) v dávce 900–2400 mg denně a pregabalin (PGB) v dávce 150–600 mg denně (Backonja, 1998; Dallocchio, 2002) nebo antidepresiva SNRI, např. duální inhibitor 5-hydroxytryptaminu a noradrenalinu – duloxetin – v dávce 60 mg denně nebo venlafaxin (Vondrová, 2008). V r. 2013 byly publikovány výsledky studie COMBO, která v kohortě 804 diabetiků 1. a 2. typu s bolestivou DSPN porovnávala efekt ve skupině 290 diabetiků, rezistentních na standardní denní dávky PGB nebo duloxetinu, maximální monoterapie (PGB 600 mg/den nebo duloxetin 120 mg/den) proti kombinaci standardní dávky PGB 300 mg/den + duloxetin 60 mg/den v 8týdenním sledování. Mezi léčbou maximální monoterapií PGB nebo duloxetinem a kombinovanou léčbou standardní dávkou PBG a duloxetinu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Kombinovaná léčba však měla vyšší procento respondérů v redukci neuropatické bolesti (zvýšení o 50 %) a vykazovala lepší léčebný efekt na komorbidity (Tesfaye, 2013). Spolehlivou službu poskytují tricyklická antidepresiva, zejména amitriptylin v dávce 28–150 mg denně, který ovšem vykazuje řadu omezení pro vedlejší, zejména anticholinergní, účinky. V případě malého efektu výše uvedených léků je možné doplnit léčbu o opioidy např. tramadol hydrochlorid v dávce 100–300 mg nebo oxykodon hydrochlorid v dávce až 80 mg. Algoritmy léčby neuropatické bolesti jsou uvedeny na webových stránkách odborných společností (např. www. czech-neuro.cz v odkazu Doporučené postupy a registry) nebo na stránkách Neuromuskulární sekce ČNS – www. neuromuskularni-sekce.cz) (Obr. 7).

Úloha neurologa ve zdravotní péči o diabetiky s diabetickou neuropatií

Péče o diabetiky je nepochybně mezioborová. Postavení neurologa v tomto týmu spočívá: 1. ve stanovení diagnózy diabetické neuropatie, tj. prokázat vztah mezi hyperglykémií a periferní neuropatií a postupem „per exclusionem“ vyloučit jinou příčinu periferní neuropatie u symetrických i fokálních forem (diferenciálnědiagnostická rozvaha). Není nutné paušálně neurologicky vyšetřovat každého diabetika a pátrat po diabetické neuropatii. Důležité je aktivně vyhledávat její časná stadia, jednak obyčejným vyšetřením bosých nohou (zouvat diabetiky), jednak pomocí jednoduchých klinických testů (kvalitativní a semikvantitativní senzitivní testování diabetiků) jak v ordinacích diabetologů, tak praktických lékařů. Pokročilá, ireverzibilní, stadia diabetické neuropatie již nejsou efektivně léčitelná a představují vysoké riziko vážných zdravotních komplikací (diabetická noha) a zhoršení kvality života. Z neurologického hlediska je nutné věnovat pozornost zejména rychle progredující chabé paraparéze nebo kvadruparéze, která neodpovídá délce trvání diabetes mellitus či stupni poruchy glycidového metabolismu (diabetik léčený dietou). V těchto případech je nutné pomýšlet na možnou kombinaci diabetické a zánětlivé neuropatie (CIDP). Dále je nutná neurologická konzultace u fokálních forem diabetické neuropatie, např. u kraniálních forem je nutno vyloučit mezencefalický iktus, u torakoabdominálních forem koronární příhodu, u pelvifemorální slabosti lumbální spinální stenózu nebo u bolestivých forem distální neuropatie ischemickou chorobu dolních končetin.
2. Neurolog se podílí na léčbě bolestivé formy diabetické neuropatie.
Spolupráce praktického lékaře, diabetologa a neurologa je užitečná v léčbě neuropatické bolesti a jejích komorbidit (poruchy spánku, deprese, anxieta). Součástí léčby je v těchto případech nejen racionální farmakoterapie, ale i systematická edukace diabetika o životním stylu (zákaz kouření a alkoholu, redukce hmotnosti, pohybový režim, péče o nohy) a poučení o kvalitní obuvi a protetických pomůckách.
3. Neurolog se podílí na kvantifikaci periferní neuropatie (staging) a diagnostice autonomní neuropatie.
Do kompetence neurologa patří nejen kvalitativní a semikvantitativní vyšetření diabetika s periferní neuropatií, ale i provádění elektromyografického vyšetření a neurofyziologická diagnostika poruch autonomního nervového systému. Tato spolupráce je obvykle nezbytná v rámci výzkumu patofyziologie a léčby neuropatické bolesti a klinického hodnocení nových léčebných postupů u diabetické neuropatie. Zdravotní péče o diabetiky s diabetickou neuropatií je mezioborová, zajištěná týmem expertů různých specializací, s důrazem na aktivní přístup při vyhledávání rizikových faktorů a časných stadií diabetické neuropatie. Prevence a včasná diagnostika diabetické neuropatie hrají v prognóze zdravotního stavu a kvalitě života diabetiků s neurologickými poruchami klíčovou úlohu.

Podpořeno MZ ČR RVO, FN v Motole 00064203 Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

AMBLER, Z. Diabetes mellitus a neuropatie. Neurol praxi, 2012, 13(Suppl. E), s. 4–6.
AMBLER, Z. Diabetická neuropatie u starších nemocných. Čes Ger Rev, 2006, 4, p. 128–137.
AMBROSCH, A., DIERKES, J., LOBMANN, R., et al. Relation between homocysteinemia and diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med, 2001, 18, p. 185–192.
American Diabetes Association. American Diabetes Association survey finds most people with diabetes don‘t know about highly prevalent, serious complication. Alexandria, Virginia, May 10, 2005. Available at http://www.diabeteslibrary.org/PrintArticle.aspx?ArticleID=675 Accessed July 27, 2011.
ARGOFF, CE., BACKONJA, MM., BELGRADE, MJ., et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc, 2006, 81, p. 12–25.
ARGOFF, CE., COLE, BE., FISHBAIN, DA., IRVING, GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc, 2006, 81, p. 3–11.
ATTAL, N., CRUCCU, G., BARON, R., HANPÄÄ, M., et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol, 2010, 17, p. 1113–1123.
BEDNAŘÍK, J., AMBLER, Z., OPAVSKÝ, J., KELLER, O., et al. Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Cesk Slov Neurol N, 2012, 75, p. 93–101.
BEDNAŘÍK, J., VLČKOVÁ-MORAVCOVÁ, E., BURŠOVÁ, Š., et al. Etiology of small fiber neuropathy. J Peripher Nerve Syst, 2009, 14, p. 177–183.
CORNBLATH, DR., CHAUDHRY, V., CARTER, K., et al. Total neuropathy score: validation and reliability study. Neurology, 1999, 53, p. 1660–1664.
DWORKIN, RH., O’CONNOR, AB., BACKONJA, M., et al. Pharmacological management of neuropathic pain: evidence based recommendations. Pain, 2007, 132, p. 237–251.
DYCK, PJ., ALBERS, JW., ANDERSEN, H., et al. Diabetic polyneuropathies. Update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev, 2011, 27, p. 620–628.
DYCK, PJ., KRATZT, AM., KARNES, JL., et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathic Study. Neurology, 1993, 43, p. 817.
DYCK, PJ., KRATZT, AM., LEHMANN, AK., et al. Rochester Diabetic Neuropathy Study: design, criteria for types of neuropathy, selection bias and reproducibility

of neuropathic tests. Neurology, 1991, 6, p. 799–807. EHLER, E. Diabetická neuropatie z pohledu neurologa. Vnitř Lék, 2005, 51, s. 35–40.
EHLER, E. Periferní neuropatie v ambulantní praxi. Neurol pro praxi, 2009, 10, s. 32–36.
FELDMAN, EL., STEVENS, MJ., THOMAS, PK., BROWN, MB., et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1994, 17, p. 1281–1289.
FINNERUP, NB., SINDRUP, SH., JENSEN, TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain, 2010, 150, p. 573–581.
HARATI, Y. Diabetic neuropathies: unanswered questions. Neurol Clin, 2007, 25, p. 303–317.
KNOWLER, WC., BARRET-CONNOR, E., FOWLER, SE., et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med, 2002, 346, p. 393–403.
LACIGOVÁ, S., TOMEŠOVÁ, J., GRUBEROVÁ, J. Diabetická autonomní neuropatie. Neurol pro praxi, 2012, 13(Suppl. E), s. 16–19.
MARTYN, CN., HUGHES, RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997, 62, p. 310–318.
MAZANEC, R., BOJAR, M., NEDĚLKA, T. Diabetická neuropatie z pohledu neurologa. Neurol pro praxi, 2009, 10, s. 378–383.
MENDELL, JR. Diabetic neuropathies. In MENDELL, JR., KISSEL, JT., CORNBLATH, DR. Diagnosis and management of peripheral nerve disorders. Oxford : Oxford University Press, 2001, p. 373–399.
OPAVSKÝ, J. Autonomní nervový systém a diabetická autonomní neuropatie. Klinické aspekty a diagnostika. Praha : Galén, 2002, 304 s.
PASTORE, C., IZURA, V., GEIJO-BARRIENTOS, E., et al. A comparison of electrophysiological tests for the early diagnosis of diabetic neuropathy. Muscle Nerve, 1999, 22, p. 1667–1673.
ROLKE, R., BARON, R., MAIER, C., TÖLLE, TR., et al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on the Neuropathic Pain (DFNS): Standardized protocol and reference value. Pain, 2006, 123, p. 231–243. SINGLETON, JR., BIXBY, B., RUSSELL, JW., et al. The Utah Early Neuropathy Scale: a sensitive clinical scale for early sensory predominant neuropathy. J Peripher Nerv Syst, 2008, 13, p. 218–227.
STRACKE, H., GAUS, W., ACHENBACH, U., et al. Benfothiamine in dibetic neuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2008, 116, p. 600–605.
TESFAYE, S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. Curr Opinion Support Palliat Care, 2009, 3, p. 136–143.
TESFAYE, S., CHATURVEDI, N., EATON, SEM., et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med, 2005, 352, p. 341–350.
TESFAYE, S., STEVENS, LK., STEPHENSON, JM., et al. Prevalence of diabetic neuropathy and and its relation to glycemic control and potential risk factors. The Euro Diab IDDM complications study. Diabetol, 1996, 39, p. 1377–1384.
TESFAYE, S., WILHELM, S., LEDDO, A., et al. Duloxetine and pregabaline: High dose monotherapy or their combination? The COMBO-DN Study: a multinational, randomized, double blind, parallel group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain, 2013, 154, p. 2616–2625.
The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358, p. 2560–2572. VLČKOVÁ-MORAVCOVÁ, E., BEDNAŘÍK, J., BĚLOBRADKOVÁ, J., et al. Small fibre involvement in diabetic patients with neuropathic foot pain. Diabet Med, 2008, 25, p. 692–699.
VONDROVÁ, H. Diagnostika a diferenciální diagnostika diabetické polyneuropatie. Neurol pro praxi, 2010, 11, s. 41–44.
YOUNG, MJ., BOULTON, AJ., MacLEOD, AF., et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993, 36, p. 150.
ZOCHODNE, DW. Diabetes mellitus and the peripheral nervious systeme : manifestations and mechanisms. Muscle Nerve, 2007, 36, p. 144–166.
e-mail: radim.mazanec@email.cz

Tab. 1 Rizikové faktory pro diabetickou neuropatii

Ovlivnitelné rizikové faktory Neovlivnitelné rizikové faktory
hyperglykémie délka trvání diabetu
obezita věk
hyperlipidémie/hypertriglyceridémie mužské pohlaví
hypertenze výška postavy
neurotoxické léky rodový výskyt diabetické neuropatie
deficit vitamínu B12/vyšší homocystein hyperaktivita aldosoreduktázy
etylismus a kouření genotyp angiotenzin konvertujícího enzymu
Podle Harati, 2007; Tesfaye, 2005; Ambrosch, 2001

Tab. 2 Klasifikace a formy diabetické neuropatie upravená podle P. K. Thomase

Symetrické Fokální/multifokální
Distální převážně senzitivní Kraniální
(senzitivně-motorická)
• převážně tenká vlákna
• převážně silná vlákna
• smíšená
Autonomní Trupová (torakoabdominální)
proximální a distální motorická končetinová
proximální diabetická amyotrofie
mononeuropatie, radikulopatie
Akutní bolestivé stavy Multifokální mononeuropatie
• neuropatie indukovaná léčbou
• hyperglykemický typ
• diabetická neuropatická kachexie
Smíšené formy – kombinace dvou nebo více různých forem neuropatií
Podle Ambler, 2012

Tab. 3 Přehled abnormalit při postižení tenkých a silných nervových vláken
u distální, převážně senzitivní (senzitivně-motorické) formy

Neuropatie tenkých vláken Neuropatie silných vláken
neuropatická bolest výrazná senzitivní příznaky málo výrazné (znecitlivění,
(alodynie, dysestézie, hyperalgezie) nebolestivé parestézie)
není porucha hlubokého čití výrazná porucha vibračního čití, polohocitu
a pohybocitu
výrazná porucha termického čití vnímání tepla a chladu neporušeno
myotatické reflexy zachovány myotatické reflexy snížené až vymizelé
svalová síla neporušená oslabení a atrofie akrálních svalů na nohou
neurofyziologické vyšetření je normální výrazně abnormní neurofyziologické nálezy
kožní biopsie prokáže úbytek
intraepidermálních nervových vláken
Ehler, 2005; Ehler, 2009

Tab. 4 Stupeň postižení periferních nervů u DSPN
0 – nejsou přítomny subklinické ani neurofyziologické známky postižení periferních nervů
1a – subklinická forma DSPN je přítomna (abnormní senzitivní neurografie n. suralis a motorická
neurografie n. peroneus), bez objektivních neuropatických příznaků a subjektivních symptomů
1b – subklinická forma DSPN je přítomna, objektivní neuropatické příznaky jsou přítomny, ale bez
subjektivních neuropatických symptomů
2a – subklinická forma DSPN je přítomna, objektivní neuropatické příznaky jsou přítomny,
subjektivní neuropatické symptomy jsou/nejsou přítomny
2b – subklinická forma DSPN je přítomna, pacient má oslabenou dorzální flexi nohy
DSPN – distální symetrická diabetická neuropatie
Podle Toronto Consensus Panel on DSPNs, 2009; Dyck, 2011

Tab. 5 Minimální kritéria DSPN
1. možná klinická DSPN
– přítomnost subjektivních pozitivních neuropatických symptomů (např. pálivá a/nebo palčivá
bolest, brnění a/nebo mravenčení, převážně v prstech, nohách nebo dolních končetinách)
– objektivní neuropatické příznaky (např. taktilní hypestézie na nohou, hypo- nebo areflexie L5/S2)
2. pravděpodobná klinická DSPN
– kombinace dvou nebo více subjektivních symptomů nebo objektivních příznaků DSPN (pozitivní
neuropatické symptomy, snížená taktilní citlivost na nohou nebo hypo- či areflexie L5/S2)
3. definitivní klinická DSPN
– abnormální kondukční studie periferních nervů a subjektivní symptom/symptomy a objektivní
příznak/příznaky DSPN
4. subklinická DSPN (stupeň 1a)
– nejsou přítomny subjektivní symptomy ani objektivní příznaky DSPN, je abnormální kondukční
studie na periferních nervech
DSPN – distální symetrická diabetická neuropatie
Podle Toronto Consensus Panel on DSPNs, 2009; Dyck, 2011

Tab. 6 Neuropathy Disability Score (NDS) – zjednodušená varianta pouze pro dolní končetiny
vpravo vlevo
vibrace (ladička 128 Hz na dorzu palce) 0 = normální, 1 = abnormní
percepce tepla/chladu na dorzu nohy
ostré/tupé podněty na dorzu palce
reflexy Achillovy šlachy 0 = výbavný
1 = pouze po facilitaci
2 = nevýbavný
celkem maximum 10
Podle Ambler, 2012

Tab. 7 Doporučený elektrodiagnostický algoritmus k detekci časných stadií diabetické neuropatie

senzitivní neurografie n. radialis superficialis – amplituda SNAP + SNCV
senzitivní neurografie n. suralis – amplituda SNAP + SNCV
ratio amplitudy SNAP suralis/radialis < 0,4 prediktor axonální neuropatie
motorická neurografie n. ulnaris – DML, MNCV, amplituda CMAP
motorická neurografie n. peroneus – DML, MNCV, amplituda CMAP
motorická neurografie n. tibialis – DML, MNCV, amplituda CMAP
SNAP – senzitivní nervový akční potenciál, SNCV – senzitivní rychlost vedení nervem, DML – distální motorická latence,
MNCV – motorická rychlost vedení, CMAP – sumační svalový akční potenciál

Tab. 8 Nejčastější klinické symptomy autonomní diabetické neuropatie

1. kardiovaskulární (posturální hypotenze, klidová tachykardie, intolerance zátěže, dysfunkce levé
komory, němý infarkt myokardu, peroperační labilita)
2. gastrointestinální (zvracení, dysfagie, odynofagie, gastroparéza, biliární dyskineze, průjmy
nebo obstipace, inkontinence stolice)
3. urogenitální (erektilní dysfunkce, hypotonie močového měchýře, sexuální dysfunkce u žen –
porucha lubrikace)
4. sudomotorické (anhidróza na dolních končetinách nebo hyperhidróza na horní polovině těla)
5. poruchy zornicových reakcí (zpomalená fotoreakce)

Tab. 9 Diferenciální diagnostika distální symetrické formy diabetické neuropatie
1. metabolické a endokrinní – renální insuficience, jaterní onemocnění, porfyrie, hypotyreóza
2. zánětlivé neuropatie – chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (CIDP)
3. neuropatie v rámci infekčních nemocí – neuroborelióza, neuropatie u HIV
4. neuropatie při vaskulitidách – systémové a nesystémové
5. paraproteinemické neuropatie – gamapatie, mnohočetný myelom, osteosklerotický
myelom
6. hereditární neuropatie – nemoc Charcot Marie Tooth
7. toxické a léky indukované neuropatie – alkoholismus, těžké kovy (olovo, rtuť, arsen),
cytostatika

Podle Vondrová, 2010; Ehler, 2005

Obr. 1 Neuropatická osteoartropatie vlevo (Charcotův kloub) Zdroj: archív autora
Obr. 2 Základní pomůcky pro semikvantitativní vyšetření citlivosti Zdroj: archív autora
Obr. 3 Kondukční studie senzitivních vláken n. suralis – uspořádání elektrod Zdroj: archív autora
Obr. 4 Biopsie n. suralis u diabetika prokazuje axonální léze se ztrátou axonů Zdroj: prof. MUDr. Josef Zámečník, Ph. D., FN Motol
Obr. 5, 6 Kraniální diabetická neuropatie (léze n.oculomotorius vlevo) – ptóza, diplopie a divergentní strabismus se zachovanou fotoreakcí zornice Zdroj: archiv autora
Obr. 7 Doporučený algoritmus léčby bolestivé diabetické neuropatie podle Torontského expertního panelu Zdroj: Tesfaye, 2011 Převzato z Bednařík, 2012.

Ohodnoťte tento článek!