Diabetická retinopatie a ostatní oční komplikace diabetu

Prevence očních komplikací diabetu vyžaduje těsnou spolupráci diabetologů, endokrinologů, praktických lékařů i edukačních sester s oftalmologem i nemocným. K tomu, aby tato spolupráce byla úspěšná, je třeba dokonalá znalost tohoto onemocnění. Článek stručně shrnuje epidemiologii a patofyziologii choroby. Představuje klinické projevy onemocnění a léčebné postupy. Zabývá se rizikovými faktory, prognózou i screeningem onemocnění. Na závěr definuje posudková hlediska očních komplikací.

Summary

Sosna, T., Švancarová, R., Netuková, M. Diabetic retinopathy and other eye complications of diabetes

Prevention of ophthalmic complications demands closely on collaboration between diabetologists, endocrinologists, general practitioners and educational nurses with the ophthalmologist and the patient. Besides, perfect knowledge of the disease is necessary for the success of this collaboration. Therefore, this paper briefly summarizes the epidemiology and pathophysiology of the disease. Clinical manifestations and therapeutic procedures are presented. Risk factors, prognosis and screening practice are discussed. In conclusion, the article defines the expertise assessment of eye complications.

Postižení očí patří bezpochyby k nejzávažnějším komplikacím diabetu. Diabetická retinopatie (DR) může ve svém důsledku vést k úplné slepotě. Z hlediska psychosociálního to přináší diabetikovi, který se již se svým onemocněním naučil žít, nový, mnohdy jen obtížně zvládnutelný problém. Ztráta zraku je zvláště pro mladé pacienty vždy šokující a může nemocné vést k psychickým poruchám a anxiózně depresivním stavům. Závažnou komplikací, která na slepotu může navázat, je bolestivá forma glaukomu, jenž může i v současnosti končit enukleací bulbu.

Je proto nezbytně nutné předejít nejenom terminálním stadiím onemocnění, ale pokusit se zachovat funkčnost tohoto nejdůležitějšího smyslu. Přes všechny pokroky, které byly učiněny v prevenci a léčbě DR, je toto onemocnění stále nejčastější příčinou slepoty osob produktivního věku v ekonomicky vyspělých zemích.

Epidemiologie

Nejzávažnější a zároveň i nejčastější komplikací diabetu je diabetická retinopatie. Incidenci a prevalenci DR v diabetické populaci ovlivňuje celá řada faktorů. U mužů se DR objevuje většinou před dosažením 45 let, u žen o něco později. Známky diabetické retinopatie se při DM 1. typu objeví do dvou let po záchytu jen u 2–7 % nemocných. Po deseti letech počet postižených narůstá na 50 % a po 20 letech na 75 % a více. U více než 25 % nemocných se objevuje nejzávažnější forma DR, tedy forma proliferativní (PDR). Jedná-li se o DM 2. typu, jsou změny na sítnici patrné již druhý rok po záchytu u více než 20 % nemocných.

Poměrně často se stává, že u těchto pacientů podezření na DM vysloví jako prvý oftalmolog při rutinním vyšetření očního pozadí. Incidence DR po 10–12 letech je pak u obou typů diabetu shodná. Podle pravděpodobně ne zcela přesných statistických dat publikovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v České republice na konci roku 2009 evidováno 90 586 diabetiků s DR (11,7 %). Z toho proliferativní forma DR byla zjištěna u 21 505 diabetiků, což jsou téměř 3 % z celkového počtu diabetiků. V témže roce bylo registrováno 2313 slepých diabetiků, tedy 0,3 % diabetické populace. Od roku 2006 byl tak poprvé, a to i přes prodlužující se věk diabetické populace, zaznamenán pokles počtu slepých o více než 100.

Výskyt diabetické makulopatie (DMP) nebo diabetického makulárního edému (DME), nejčastější příčiny poklesu zrakové ostrosti, není v ČR sledován. Signifikantní rozdíly v incidenci a prevalenci DME, zaznamenané v různých epidemiologických studiích, závisí na typu DM (1. typ nebo 2. typ), léčbě (inzulín, PAD nebo pouze dieta) a průměrném trvání DM. DMP se může vyvíjet v různých stadiích DR, avšak její výskyt stoupá s přibývající délkou trvání DM a se závažností DR. Podle světových statistik se DMP vyskytuje u 40 % diabetiků 1. typu po 25 letech trvání DM. U diabetiků 2. typu ji již po sedmi letech nacházíme u 20 % nemocných a po dvaceti letech u 40 % diabetiků.

Patofyziologie onemocnění

Etiopatogeneticky se diabetes mellitus 1. a 2. typu zřetelně liší. Přesto je zřejmé, že oba typy musí mít společný faktor, který je zodpovědný za vznik a rozvoj DR. Tím společným patologickým agens DR je kolísání hladiny cukru, ale především hyperglykémie. Zvýšení koncentrace hexózy v krvi diabetika podporuje biochemickou teorii o hyperglykémii jako základním článku vzniku DR. Buněčná membrána je pro sorbitol prakticky neprostupná, což vede k jeho tkáňové akumulaci a patologickým změnám onkotického tlaku. Excesivní hromadění pokročilých produktů glykace (AGE – advanced glycation endproducts) přispívá také k mikrovaskulárním změnám sítnicových cév. Tyto produkty mohou svým přímým působením měnit cévní rigiditu, ale i poškodit pojivovou tkáň.

Oxidační stres, který provází hyperglykémii, má za následek nerovnováhu mezi volnými radikály a buněčným antioxidačním obranným mechanismem. Vznikající pseudohypoxie může porušit buněčnou membránu denaturací proteinů, poškozením DNA přeměnou glukózy na toxický peroxid a oxoaldehyd. Na podkladě dlouhodobé hyperglykémie se snižuje množství glukózového transportéru 1, což vede k paradoxnímu buněčnému glukózovému hladovění a následné apoptóze. Diacylglycerol (DG) spolu s Ca2+ a dalšími látkami tvoří komplex aktivující proteinkinázu C (PKC).

DG je prekurzorem při syntéze prostaglandinů. Enzymová aktivita PKC a DG je zřetelně vyšší právě u diabetiků. Je zjištěno, že PKC, obzvláště její ß-izoforma, významně ovlivňuje nejenom cévní permeabilitu, ale i kontraktilitu, krevní průtok a angiogenezi. Ovlivňuje též intracelulární adhezívní molekuly a cytosiny, jako je transformační růstový faktor (TGF – transforming growth factor). Cévní endotelový růstový faktor (vascular endothelial growth factor – VEGF) je také aktivován PKC u těžké hypoxie.

Hemoreologické změny

Dlouhodobá hyperglykémie vede různými mechanismy k poruše mikrocirkulace. Ta je provázena kapilární hyperpermeabilitou. Hyperglykémie navíc zvyšuje krevní viskozitu a mění koncentraci plazmatických proteinů. Současně se zvyšuje trombocytární agregace, na které se podílí výrazně i leukocyty, které ztrácejí flexibilitu a obturují lumina kapilár. Změny rigidity a flexibility erytrocytů vedou k mikrotraumatizaci endotelu kapilár, a tím ke zvýšené agregabilitě.

Histopatologické změny

Primární histopatologické změny nacházíme v kapilárním řečišti. Tyto změny se týkají především pericytů, buněk endotelu a bazální membrány. Dynamika patogenetických změn Dlouhodobá hyperglykémie vede k dalším mikrocirkulačním změnám. Tyto se projevují kapilární dilatací, kapilární hyperpermeabilitou a vaskulární okluzí. Tím se dále rozvíjí DR. Ta je charakterizována vznikem typických diabetických změn na sítnici.

Klinické projevy diabetické retinopatie

Prvou známkou DR jsou mikroaneuryzmata (MA). Jejich dekompenzací či prasknutím změněných kapilár sítnice vznikají mikrohemoragie (MH) a větší hemoragie (HM), které jsou umístěny v různých vrstvách sítnice. Inkompetence MA i kapilární stěny vede k prosakování séra a vzniku exsudátů, které obsahují převážně lipoproteiny. Tyto změny nejsou specifické pro DR. Nacházíme je i u jiných systémových onemocnění. Rozdíl je však v jejich dynamice a distribuci. Pokračující DR vede k převážně venózním změnám, které nazýváme diabetická flebopatie. Vzniku nejzávažnější formy DR, tj. formy proliferativní, většinou předchází rozvoj intraretinálních mikrovaskulárních abnormalit (IRMA).

Změny jsou charakterizovány dilatovanými a teleangiektatickými, tortuózními kanály mezi diabetem poškozenými arteriolami a venulami. Následná ischémie střední periferie sítnice vede k rozvoji neovaskularizací. Podle jejich lokalizace je dělíme na neovaskularizace na papile zrakového nervu (NVD) či na sítnici (NVS, NVE). Oba typy může doprovázet fibrózní tkáň. Ta může v důsledku trakce vést k masivnímu krvácení do sklivce – hemoftalmu – či k odchlípení sítnice. Proliferace cév sítnice je zcela specifický jev, který se nevyskytuje u jiných orgánů v těle.

Diabetický retinální edém

Základní dělení diabetického retinálního edému je na fokální a difúzní, extracelulární a intracelulární. Podstatou edému je zhroucení zevní, ale i vnitřní hematookulární bariéry. Pokud edém zasáhne makulární krajinu, hovoříme o diabetické makulopatii, která je příčinou výrazného poklesu zrakové ostrosti.

Klasifikace a stručná klinická charakteristika

Na základě dynamických sítnicových změn rozlišujeme následující klinická stadia a formy DR: neproliferativní DR (NPDR), proliferativní DR (PDR) a diabetickou makulopatii (DMP).

Neproliferativní DR (Obr. 1).

Základními klinickými znaky NPDR jsou mikroaneuryzmata, hemoragie, flebopatie, intraretinální mikrovaskulární abnormality a vatovitá ložiska. Podle pokročilosti změn lze NPDR rozdělit na počínající [4 – 0 – 0] (čísla v závorkách značí počet kvadrantů, ve kterých jsou přítomné klinické progresivní znaky uzávěru kapilár: hemoragie – flebopatie – intraretinální mikrovaskulární abnormality, tzv. Davis Murphyho pravidlo), středně pokročilou [4 – 1 – 0] a pokročilou. Pokročilá NPDR má širokou škálu klinických progresivních znaků sítnicové nonperfúze a ischémie, dynamicky měnící pokročilou formu [4 – 2 – 1] ve velmi pokročilou formu NPDR [4 – 4 – 4]. Obě tyto formy považujeme za rizikový stav!

Obr. 1 – Neproliferativní diabetická retinopatie s nálezem sítnicových hemoragií, IRMA, flebopatie a měkkých exsudátů

Proliferativní DR (Obr. 2).

Pro diagnózu PDR je nezbytná přítomnost novotvořených cév kdekoliv na sítnici nebo na disku zrakového nervu bez účasti či s účastí doprovodné fibrózní tkáně. Kromě progresivního nálezu neovaskularizací a fibrózní tkáně se pokročilá PDR projevuje také komplikacemi, jakými jsou větší preretinální a intravitreální krvácení, trakční nebo regmatogenní odchlípení sítnice a neovaskularizace na duhovce. Podle dynamiky onemocnění rozlišujeme počínající a vysoce rizikovou PDR. Vysoce riziková PDR je definována přítomností neovaskularizací na disku zrakového nervu v rozsahu 1/4 až 1/3 papily a/nebo novotvorbou cév kdekoliv na sítnici postihující nejméně 1/4 plochy papily, doprovázenou krvácením do sklivce.

Obr. 2 – Proliferativní diabetická retinopatie s obrazem vitreoretinální trakce, stav po panretinální fotokoagulaci

Diabetická makulopatie vzniká následkem zhroucení hematookulární bariéry a ve svém důsledku vede k akumulaci extracelulární tekutiny, sítnicovému edému a obvykle i k ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů v makule nebo v její těsné blízkosti. Makulární edém je definován jako retinální ztluštění či tvrdé exsudáty v dosahu 1 papilárního průměru (1500 mikronů) od centra makuly.

Klinicky signifikantní makulární edém (KSME) (Obr. 3).

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) používá tento jednoznačně definovaný výraz pro zdůraznění makulárwww. edému, který bezprostředně ohrožuje foveu a centrální zrakovou ostrost. Tento stav vyžaduje neprodlenou laserovou koagulaci.

Obr. 3 – Klinicky signifikantní makulární edém před ošetřením laserem

Léčba

Zvládnutí DR je založeno především na její prevenci, tedy optimální kompenzaci diabetu, ale i dalších rizikových faktorů, jako jsou hypertenze a hyperlipoproteinémie. Medikamentózní léčba venotoniky, venofarmaky, antiagregancii, antikoagulancii, hemoreologiky, vazodilatancii, hemostatiky, hemostyptiky, resorbencii, antioxidanty a scavengery nepřinesla výsledky. V poslední době se přesto opět pozornost vrací ke kyselině acetylsalycilové jakožto látce s předpokládaným antiinflamatorním a antikohezním vlivem na DMP. Optimismus budí studie zabývající se vlivem intravitreálního podávání ranibizumabu (Lucentis), pegaptanibu (Macugen) a bevacizumabu (Avastin), což jsou monoklonální protilátky proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru – VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), obzvláště pokud jsou použity v kombinaci s laserovým ošetřením. Určitá naděje je vkládána do inhibitorů aldózoreduktázy a proteinkinázy C. Jak ukazují některé studie, vliv na průběh DR mohou mít i antihypertenzíva a hypolipemika.

Laserová léčba

Včasná a správně indikovaná léčba laserem může stabilizovat pokročilé formy NPDR a PDR. Je indikována také u diabetické makulopatie, kde však již sníženou zrakovou ostrost nemůže zlepšit, ale může zabránit dalšímu poklesu vizu (Obr. 4). Strategie léčby DR laserem je u diabetiků 1. a 2. typu odlišná. U diabetiků 2. typu postupujeme jiným způsobem u těch, kteří jsou léčeni jen dietou a perorálními antidiabetiky, a jinak u těch, kteří jsou léčeni inzulínem. Velmi obecně lze říci, že u diabetiků 2. typu ošetříme jako prvý makulární edém a pak eventuálně provedeme další zákroky v periferii sítnice, zatímco u diabetiků 1. typu většinou nejprve ošetříme periferii panretinální fotokoagulací. Překlasifikování diabetu může změnit i taktiku již zahájené léčby! Diabetici 2. typu léčení inzulínem obecně hůře reagují na laserové ošetření.

Obr. 4 – Týž pacient po ošetření laserem

Kombinovaná léčba

Studie RESTORE, READ-2 a DRCR.net (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) potvrzují zásadní význam kombinované léčby laser + anti-VEGF. Kombinovaná léčba laserem s intravitreální aplikací ranibizumabu zlepšuje zrakovou ostrost až ve 40 % případů. Tento ambulantní kombinovaný výkon je možno provádět na oftalmologických pracovištích disponujících laserem a vybavením k intravitreální aplikaci léčiv. V posledních letech je v léčbě DME používán také triamcinolon acetonid (TA) v intravitreální aplikaci. Randomizované klinické studie potvrzují významné zlepšení jak anatomických, tak funkčních výsledků. V současné době probíhá fáze III randomizované kontrolované klinické studie intravitreální aplikace bevacizumabu pouze samotného nebo v kombinaci s TA a laserovou fotokoagulací.

Vitrektomie

Pokročilá stadia PDR lze řešit vitrektomií. Jde o mikrochirurgický výkon na úrovni sklivce a sítnice s možností endolaserové panretinální fotokoagulace a aplikace anti-VEGF preparátu či kortikoidů. Principem operace je odstranění zkaleného sklivce, preparace a odstranění membrán na sítnici a její opětovné přiložení.

Rizikové a protektivní faktory diabetické retinopatie

Na vznik a rozvoj diabetické retinopatie má vliv množství faktorů známých i ne zcela objasněných. Tyto faktory lze dělit na rizikové a protektivní, extraokulární a intraokulární.

Extraokulární rizikové faktory

Kompenzace DM je nejdůležitějším faktorem, který ovlivňuje DR. Za optimální hodnotu HbA1c , i když velmi obtížně dosažitelnou, považujeme hladinu nižší než 4,5 % (IFCC – International Federation of Clinical Chemistry), což je 6,2 % DCCT/NGSP (Diabetes Control and Complications Trial/National Glycohemoglobin Standardization Program). Hodnota preprandiální glykémie má být nižší než 6,0 mmol/l, hodinu po jídle pak nižší než 8,0 mmol/l. Výrazným rizikovým faktorem DR je i hypertenze. Tento fakt podtrhuje i skutečnost, že 30–50 % diabetiků evropské populace trpí hypertenzí. Hodnota nižší než 130/80 mmHg by ale neměla DR ovlivnit. Jak se ukazuje, nemá typ antihypertenzív na DR zásadní vliv. Existují důkazy o vlivu lipidů na DR. Doporučená je hodnota cholesterolu nižší než 4,5 mmol/l, triacylglycerolů 1,7 mmol/l, LDL 2,5 mmol/l a HDL vyšší než 1,0 u mužů a 1,2 u žen.

Intervenční studie FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) poukazují na příznivý vliv fenofibrátu a statinů v prevenci, ale i léčbě DR. Antikoncepce s vysokými dávkami estrogenů je rovněž vysoce rizikovým faktorem DR. Stejně tak rizikové jsou hematologické poruchy, hemodynamické a hemoreologické změny, např. zvýšená spontánní agregace destiček, leukocytóza a zvýšená viskozita krve, a hemokoagulační poruchy. Některé zvýšené koncentrace sérových albuminů mohou mít také za následek progresi DR. Otázka genetických faktorů je dlouhodobě zkoumána a názory na ně jsou značně kontroverzní. Existuje úzký vztah mezi DR a diabetickou nefropatií (DN) u diabetiků 1. typu.

Pokud je jedna z těchto mikroangiopatií přítomna samostatně, pak je to významně častěji DR bez DN. Klinická diabetická nefropatie znamená pro diabetiky 1. typu 8krát vyšší roční incidenci PDR, než jakou nacházíme u diabetiků bez poškození ledvin. Mikroalbuminurii považujeme za známku rizika proliferativních změn na sítnici. Podobný vztah je i u diabetiků 2. typu. Hovoříme o retinorenálním syndromu, kdy velmi často vidíme progresi diabetického makulárního edému. Nejasný je dosud přímý vliv inzulínu na diabetickou retinopatii. Někteří se domnívají, že inzulín je i růstovým faktorem pro vývoj pericytů a jeho hladina udržuje pericyt při životě. Z tohoto důvodu by absence inzulínu v krvi mohla vést k jejich zániku. To však nevysvětluje vznik diabetické retinopatie u DM 2. typu, kde mohou být koncentrace inzulínu normální nebo zvýšené. Zde se zřejmě uplatňují další složité mechanismy.

Okulární rizikové faktory

Za typický rizikový okulární faktor lze považovat žilní okluzi, která zvyšuje hypoxii sítnice. Dalšími jsou operace katarakty, která může akcelerovat stávající DMP i PDR, dále pak radiace, trauma, tumor a uveitida. Za protektivní okulární faktory se považují chorioretinální jizvy, amblyopie a pravděpodobně i vysoká myopie. Mechanismem je zřejmě ztráta retinálních gangliových buněk, a tím i snížená metabolická aktivita sítnice, stejně jako hemomodulační změny při chorioretinálním pnutí cév. Na podobném principu je zřejmě založena i protektivita úplné zadní ablace sklivce a vyššího nitroočního tlaku (primárního glaukomu). Extraokulární faktory hrají významnou roli v dispozici oka diabetika k retinopatii. Okulární faktory jsou však zřejmě zodpovědné za to, jak, kdy a do jaké míry se diabetická retinopatie rozvine.

Časté diagnostické chyby a problémy

Z praktického hlediska je nejzávažnějším problémem včasná diagnostika diabetické retinopatie. Je proto důležité, aby byl nemocný pravidelně vyšetřen oftalmologem. Je nutné, aby vyšetření bylo provedeno vždy v uměle navozené mydriáze, nejenom přímým oftalmoskopem, ale především biomikroskopicky, tedy pomocí speciálních čoček. Vhodnost vyšetření fluorescenční angiografií (FAG) a optickou koherenční tomografií (OCT) indikuje oftalmolog. retinopatie by diferenciálně diagnosticky v zásadě neměla činit potíže. Problémem ale může být hypertonická retinopatie, tím spíše, že je vysoké procento diabetiků nemocných hypertenzí. Zde zůstává důležitá anamnéza, ale často i zkušenost oftalmologa.

Laserová léčba není bez rizik, je proto nutné s nimi počítat. K těm nejzávažnějším patří retinální a chorioidální hemoragie, dále formace subretinální neovaskularizace, spálení fovey, syndrom chorioidální efuze, ischemická papilitida, změny v zorném poli a mnoho dalších. Jednou ze závažných chyb při laserové léčbě makulárního edému je jeho pozdní identifikace nebo dokonce vyčkávání se zahájením léčby až na pokles zrakové ostrosti. I když je mnohdy těžké přesvědčit pacienta o nevyhnutelnosti zákroku ve stadiu, kdy nemá ještě subjektivně žádné větší obtíže, je tento výkon nezbytně nutný k zachování dobré zrakové ostrosti. Při poklesu zraku se totiž výsledný stav po laserovém ošetření většinou již jen stabilizuje na této nižší úrovni vidění.

Další častou chybou je provedení panretinální fotokoagulace příliš brzy či při výrazně hypoxické sítnici, kde výrazné snížení saturace kyslíkem může vést k neovaskularizaci i v komorovém úhlu a rubeóze duhovky. U proliferativní DR je nutno destruovat velmi intenzívně střední periferii jako nejrizikovější místo sítnice. Dále je nutná dostatečně agresivní terapie při léčbě proliferace na disku s masivní neperfundovanou kapilární zónou. Za naprosto zásadní považujeme informovanost diabetika o limitech laserové léčby. Při progresivních změnách očního pozadí může oftalmolog doporučit těsnější kompenzaci diabetu a intenzifikovaný režim. Rychlá kompenzace DM může ale vést ke vzniku syndromu časného normoglykemického zhoršení.

Syndrom časného (přechodného) normoglykemického zhoršení (Early worsening syndrom – EW, transient worsening syndrom – TW) Zahájení intenzifikovaného inzulínového režimu, přechod na léčbu inzulínovou pumpou, úspěšná transplantace pankreatu či jen rychlá a těsná kompenzace DM vedou někdy paradoxně ke zhoršení stávající DR. Tento děj byl zaznamenán již na počátku 80. let a byl nazván transient worsening. Později s přibývajícími znalostmi tohoto jevu byl používán výraz early worsening syndrom. V současné době je používán název normoglycaemic re-entry phenomenon. Příčinou tohoto fenoménu je prudký pokles glykémie, který vede k nárůstu hladiny růstových faktorů v krvi. Na fundu dochází k rychlé progresi pokročilých forem diabetické retinopatie i makulopatie. Progrese retinopatie je vždy charakterizována těžkou hypoxií, edémem a vznikem měkkých exsudátů.

Stav může připomínat tzv. panretinální edematózní kapilaropatii. (Podobným způsobem může DR akcelerovat za fyziologických stavů, tj. v pubertě a v těhotenství, kdy dochází také ke zvýšení hladiny IGF-1 – Insulin Growth Factor.) Syndrom nepovažujme za fatální komplikaci. Je jisté, že se toto zhoršení může vyskytnout jak u konvenční léčby, tak u intenzifikované terapie. Syndrom neprobíhá vždy benigně (proto i změna názvu ve studii Diabetic Control and Complications Trial – DCCT z TW na EW). Určujícím rizikovým faktorem EW syndromu je hladina HbA1c na počátku kompenzace stejně jako délka trvání DR. Čím vyšší je hladina glykovaného hemoglobinu a čím déle trvá DM, tím více narůstá riziko.

Vliv má ovšem i stupeň DR při počátku kompenzace DM. Čím méně je retinopatie pokročilá, tím je riziko zvratu menší. Prudký hladiny glykovaného hemoglobinu je tedy hlavním rizikovým faktorem pro vznik EW syndromu. Důležité je, že se tento stav může objevit jak u DM 1. typu, tak i u DM 2. typu. Doporučený postup při předpokládaném rychlém poklesu glykémie:? středně pokročilá neproliferativní DR – oftalmologická kontrola každé 2–3 měsíce; ? pokročilá neproliferativní DR a rozvíjející se proliferativní DR – panretinální fotokoagulace; ? diabetická makulopatie – provést fluorescenční angiografii, event. následně laserovou fotokoagulaci.

Tam, kde je to možné, snažit se těžce dekompenzovaného diabetika kompenzovat pomaleji, zvláště je-li HbA1c vyšší než 10 %. Optimální by bylo snižovat glykémii o 2 mmol/l za měsíc. V žádném případě ale nesmí být toto riziko příčinou oddalování intenzifikované terapie! Výsledky dlouhodobých studií prokázaly, že intenzifikovaná léčba výrazněji snižuje riziko komplikací ve srovnání s konvenční léčbou!

Těhotenství

Pokud se pacientka s DR rozhodne otěhotnět, je třeba ji upozornit na riziko akcelerace očního nálezu. Kontroly jsou nutné před početím a při nálezu DR následně v každém trimestru. Stabilizace DR dostupnými prostředky je nezbytnou nutností. Těhotenství není kontraindikací laserové terapie. Těhotenství spojené s hypertenzní chorobou je u diabetiček 1. typu rizikovým faktorem pro rozvoj stávající DR. Tyto pacientky mají riziko progrese téměř dvojnásobné oproti těhotným diabetičkám bez hypertenze. Je-li ale nález na fundu těhotné diabetičky negativní a nemá-li navíc hypertenzi, je nebezpečí vzniku DR téměř nulové. Těsná a rychlá kompenzace glykémie na začátku těhotenství a v jeho průběhu je opět provázena vysokým rizikem makulárního edému. Indikace k provedení laserové léčby jsou u těhotných diabetiček shodné s ostatními diabetiky. FAG v průběhu těhotenství neprovádíme, teratogenní a mutagenní efekt fluoresceinu nebyl ale zatím prokázán. Gestační diabetes má riziko DR nulové.

Porod

Diabetická retinopatie není kontraindikací spontánního porodu. Větší opatrnosti je zapotřebí při proliferativní DR s recidivujícím hemoftalmem, kdy je vhodná společná konzultace porodníka, diabetologa a oftalmologa.

Kontraceptiva

S otázkou hormonálních změn v průběhu těhotenství bezprostředně souvisíi otázka perorální antikoncepce. Pokud jsou totiž podávány vyšší dávky estrogenu, je riziko akcelerace diabetické retinopatie až 3krát vyšší, než pokud se podává pouze progesteron.

Antikoagulační terapie

Předmětem diskuse je rizikovost antikoagulační léčby, event. fibrinolytické léčby při infarktu myokardu, plicní embolizaci a dalších vitálních indikacích. DR by v těchto vitálních případech neměla představovat kontraindikaci pro podávání výše uvedených preparátů. Je samozřejmé, že ve vitálních indikacích, jako je například heparinizace při hemodialýze nebo při žilních trombózách, postupujeme velmi opatrně za pečlivé kontroly hemokoagulačních parametrů, zejména u vysoce rizikových forem PDR. Pokud nejde o vitální indikaci, nepoDiabetická dáváme antikoagulační léčbu v časném období po čerstvém krvácení do oka.

Komunikační problémy

Dlouhodobě přetrvávajícím velkým problémem je vzájemná komunikace mezi diabetologem a oftalmologem. Přestože Česká diabetologická společnost (ČDS) doporučila standardizované a již velmi sofistikované průkazy diabetiků, většinou nejsou používány, a pokud ano, tak neobsahují všechny předepsané a požadované recentní informace. Z anamnézy od pacientů se většinou potřebné údaje nedovíme, a pokud ano, jsou kusé, nepřesné, někdy záměrně zkreslené a nemusí být pravdivé. Pro úspěšnou léčbu DR musí mít oftalmolog relevantní informace o nemocném. Žádanka na první i další kontrolní vyšetření by měla obsahovat všechny informace o nemoci. Typ diabetu i jeho případné překlasifikování je důležité z hlediska léčebného postupu.

Velmi důležitou informací je pro oftalmologa hladina glykovaného hemoglobinu, event. preprandiální a postprandiální glykémie, krevní tlak i hladiny lipidů. Nepřímé důkazy ve studii ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities ), FIELD (Feno-fibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) totiž ukazují také důležitost kompenzace hladin lipoproteinů u diabetiků, a to i vzhledem k mikroangiopatii. Obdobně hovoří i další intervenční studie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). Proto jsou pro nás významné i tyto hodnoty, především z hlediska léčby makulárního edému. Neměli bychom ani zapomínat na genetické faktory, tedy na rodinnou anamnézu, která může být pro oftalmologa zdrojem důležitých faktů a přitom mnohdy bývá pacientem záměrně zamlžována.

Změna terapie, zahájení intenzifikovaného režimu i plánování těhotenství je nutné oftalmologovi sdělit. Rozvoj retinorenálního syndromu je pro nás mnohdy indikátorem zahájení laserové léčby diabetické makulopatie. Z tohoto důvodu jsou proto velmi cenné informace o proteinurii, albuminurii a dialýze. Je nutné informovat o medikaci, kterou pacient užívá, neboť velká většina pacientů ji není schopna reprodukovat. Stejně tak jako diabetolog oftalmologa by měl informovat oftalmolog diabetologa. Měl by mu napsat přesný, jednoduchý a výstižný nález. Měl by informovat i o svých léčebných záměrech. Za samozřejmost musíme považovat i doporučení periodických kontrol.

Prognóza, prevence a screening

Prevence vzniku a progrese DR může být realizována za předpokladu odborné spolupráce diabetologů, internistů a oftalmologů. Cílem léčby diabetologa u nemocných diabetem ve vztahu k prevenci a stabilizaci DR je dlouhodobá normoglykémie, kompenzace hypertenze a kontrola dyslipidémie. Diabetolog doporučuje nemocného diabetem k vyšetření oftalmologem vždy při záchytu onemocnění a pak minimálně 1krát za rok. Oftalmolog pak odpovídá za včasný záchyt DR, eviduje diabetiky s DR, zve je k pravidelným kontrolám a zajišťuje specializovanou oftalmologickou léčbu.

Aktivní screening provádí oftalmolog u dětí od 10 let, u DM 1. a 2. typu bezprostředně po stanovení diagnózy DM. Četnost kontrol u diabetiků s DR je častější (po 3 až 6 měsících) a závisí především na stupni DR. Častější kontroly jsou nutné také během těhotenství a při předpokládaném rychlém zlepšení kompenzace diabetu. V těchto případech je nutný kontakt diabetolos oftalmologem. Komplexní léčebně preventivní postupy, které zahrnují intervenci rizikových faktorů (hyperglykémie, hypertenze), aktivní screening DR a specializovanou oftalmologickou léčbu, redukují riziko úplné ztráty zraku o více než 90 %.

Ostatní oční komplikace diabetu

Parézy okohybných svalů

Postižení oka při DM se může projevit izolovanými či konjugovanými parézami okohybných svalů: paréza III. hlavového nervu (n. oculomotorius), paréza VI. hlavového nervu (n. abducens), paréza IV. hlavového nervu (n. trochlearis) – je výjimečná. Tyto projevy provází diplopie, která může být provázena neuropatickým, překvapivě i jednostranným poklesem víčka. Někdy se přidružují i neuralgické bolesti hlavy. Léčba spočívá v dlouhodobém podávání vitamínů skupiny B a vazodilatancií.

Optická neuropatie

Onemocnění je charakterizováno náhlým poklesem zraku. Na sítnici se projeví edémem papily zrakového nervu. Reaguje velmi dobře na kortikoterapii.

Neovaskulární sekundární glaukom

Toto onemocnění je velmi devastující a bolestivé, obtížně léčitelné, končící slepotou.
Dolorózní forma glaukomu končí nezřídka enukleací bulbu často i na žádost samotného pacienta.

Poruchy refrakce

Jsou charakterizovány tranzitorní změnou refrakce. Nejčastější je myopizace oka. Základní příčinou je dekompenzace DM. Podkladem je bobtnání čočky, zřejmě jako následek akumulace sorbitolu v čočce a osmotického tlaku kolem ní. Korekce brýlemi je zbytečná, stav se upraví po kompenzaci DM. Někdy je prvním signálem diabetu.

Katarakta

Diabetickou kataraktu považujeme za častou komplikaci cukrovky. Prevalence katarakty je u diabetiků poměrně vysoká. Předpokládá se, že až 10 % nemocných diabetem má kataraktu nebo bylo pro ni operováno. Na druhé straně 15 % všech operací katarakty je prováděno právě u pacientů nemocných diabetem. Na rozvoji diabetické katarakty se pravděpodobně podílejí tři molekulární mechanismy: neenzymová glykace lentikulárních proteinů oční čočky, oxidační stres a aktivace polyolové cesty metabolismu glukózy jako alternativa jejího zpracování. Sama katarakta může dělat problém již ve screeningu diabetické retinopatie, protože neumožňuje dostatečnou vizualizaci očního pozadí. Tento stav je sám o sobě již indikací k operaci šedého zákalu.

Obdobný problém nastává při laserovém ošetření sítnice. Šedý zákal je může úplně znemožnit nebo vyžaduje vysokou energii laserového paprsku, která je absorbována xantofylovým barvivem, jež obsahuje jádro zkalené čočky. To může způsobit progresi katarakty, ale i nepřesný zásah laserového paprsku či jeho nedostatečný efekt na sítnici s DR. Standardní metodou operace katarakty je tak jako u věkem podmíněné katarakty fakoemulzifikační technika s implantací nitrooční čočky o velkém průměru. Důležité je široké otevření předního pouzdra čočky – kapsulorhexe – s velmi pečlivým očištěním celého pouzdra čočky. Tato technika, která vyžaduje zručného operatéra, je pak zárukou možného dalšího ošetření sítnice pro diabetickou retinopatii nejen v centrální části, ale i v periferii.

Výsledky operace katarakty bývají ale u skupiny pacientů nemocných diabetem horší. Je to patrné především u nemocných s pokročilými formami DR (PDR) a u pacientů s diabetickou makulopatií. Ve vysokém procentu případů u těchto pacientů vidíme akceleraci procesu na sítnici, především výrazně zvýšenou cévní permeabilitu, která vede ke vzniku cystoidního makulárního edému. Léčba tohoto stavu je obtížná s nejistými výsledky a pacient přichází o nejdůležitější centrální vidění. Je proto lépe před operací pacienta ošetřit laserem, což bývá bohužel často nemožné.
Blefaritidy, blefarokonjunktivitidy, mykózy, keratitidy

U diabetika je častější výskyt těchto onemocnění a běžnou medikací se obtížněji zvládají. Velmi neochotně reagují na antibiotika a kortikoidy.

Posudková hlediska očních komplikací diabetes mellitus

Pokročilá stadia DR, která snižují významně zrakovou ostrost či omezují rozsah zorného pole, jsou indikací k přiznání částečné či plné invalidity s přihlédnutím ke specifickým okolnostem u jednotlivých nemocných podle příslušných vyhlášek.

Definice nevidomosti

Nevidomost je ireverzibilní pokles centrální zrakové ostrosti pod 3/60 až na světlocit.

Praktická nevidomost
a) pokles centrální zrakové ostrosti pod 3/60 do 1/60 včetně, b) binokulární zorné pole menší než 10o, ale větší než 5o kolem centrální fixace.

Skutečná nevidomost
a) pokles centrální zrakové ostrosti pod 1/60 až světlocit, b) binokulární zorné pole 5o a méně i bez porušení centrální fixace.

Plná slepota světlocit s chybnou světelnou projekcí až do ztráty světlocitu (amauróza).


O autorovi: 1, 2Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., 2MUDr. Radka Švancarová, 3MUDr. Magdalena Netuková, Ph. D.
1Institut klinické a experimentální medicíny, Centrum diabetologie

2Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Oční oddělení

3Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Oční oddělení

e-mail: tomas.sosna@ftn.cz

Ohodnoťte tento článek!