Diabetické autonomní neuropatie a gastrointestinální trakt

Souhrn

Postižení trávicího ústrojí u diabetiků je časté a představuje závažný problém díky četnosti svého výskytu, vlivu na snížení kvality života a kompenzaci diabetu. Klinicky se diabetická autonomní neuropatie může projevit jako poruchy motility jícnu, diabetická gastroparéza nebo diabetická enteropatie (průjem nebo zácpa, inkontinence stolice). Vždy je nutné vyloučení organické příčiny obtíží. Základem terapie je dobrá kompenzace diabetu a symptomatická terapie.

Klíčová slova diabetes mellitus • autonomní neuropatie • diabetická gastroparéza • diabetická enteropatie

Summary

Stovicek, J., Mala, S., Pipková, M. Diabetic autonomic neuropathies and gastrointestinal tract Damage to the gastrointestinal tract is quite common in patients with diabetes mellitus and it is a significant problem, which can lead to decreased quality of life and complications with compensation of diabetes. From the clinical point of view, diabetic autonomic neuropathy can manifest in impaired motility of the oesophagus, diabetic gastroparesis, diabetic enteropathy or faecal incontinence. It is always necessary to exclude other possible aetiology of symptoms. Therapy should be focused on the optimal control of diabetes and on control of symptoms.

Key words diabetes mellitus • autonomic neuropathy • diabetic gastroparesis • diabetic enteropathy

Postižení trávicího ústrojí u diabetiků je časté a představuje závažný problém díky četnosti svého výskytu, vlivu na snížení kvality života a kompenzaci diabetu. Po 20 letech trvání diabetu se vyskytuje u 30–60 % všech diabetiků.(1) Dysfunkce může postihnout kteroukoliv část trávicího traktu diabetika od jícnu až po rektum a manifestace poruch může být tudíž velice pestrá.
Poruchy motility trávicí trubice jsou podmíněny diabetickou autonomní neuropatií v trávicím ústrojí, i když spolehlivý test, který by umožnil přímou detekci postižení gastrointestinálního nervového systému autonomní neuropatií, není k dispozici. Přítomnost autonomní neuropatie lze hodnotit nepřímo – na základě reaktivity kardiovaskulárního systému jako nepřímého ukazatele funkce sympatického a parasympatického systému, avšak korelace mezi kardiovaskulární autonomní neuropatií a dysfunkcí různých částí gastrointestinálního traktu je variabilní.(2, 3) I vlastní zhodnocení poruchy funkce trávicího ústrojí je obtížné – většina metod je orientačních a není schopna odlišit mírné odchylky od normy. Symptomy provázející gastrointestinální poruchy u diabetiků jsou nespecifické a je nutné vždy vyloučit jinou organickou příčinu obtíží. Diagnóza je většinou postavena per exclusionem. A konečně v řadě případů je symptomatologie chudá i přes výraznou poruchu funkce, například porucha evakuace žaludku se může projevit „pouze“ dlouhodobě neuspokojivě kompenzovaným diabetem.
Diabetici, kteří mají alespoň jednu diabetickou komplikaci, zejména periferní neuropatii, mají vyšší prevalenci trávicích obtíží. Riziko vzniku některého z gastrointestinálních symptomů je až 2,5krát vyšší ve srovnání s diabetiky bez diabetických komplikací.(1) Klinicky se diabetická autonomní neuropatie může projevit jako: – porucha motility jícnu, – diabetická gastroparéza, – diabetická enteropatie (průjem/zácpa), – inkontinence stolice.

Poruchy motility jícnu

Podle recentně provedených studií se prevalence postižení motility jícnu pohybuje okolo 63 %, a to u diabetiků 1. i 2. typu, a byla nalezena výrazná asociace s výskytem diabetické retinopatie.(2) Jen zřídka jsou však dysmotilitní změny klinicky významné. Dysmotilita jícnu u těchto pacientů pravděpodobně vzniká na podkladě poškození pregangliových vláken vagu a axonální degenerace jícnových nervů, které vedou k porušení peristaltiky, absenci koordinace peristaltické vlny až ke snížení tonu dolního jícnového svěrače (LES) a gastroezofageálnímu refluxu, případně až k refluxní ezofagitidě. Tonus a relaxace LES se však pravděpodobně mezi diabetiky a zdravými osobami zásadně

neliší.(4)

Mezi nejčastější subjektivní obtíže pacientů patří pyróza, dysfagické obtíže (obtížné polykání, subjektivní pocity váznutí sousta a odynofagie), ale postižení může být také zcela asymptomatické.

DIAGNOSTIKA

Za zlatý standard v diagnostice motorických poruch jícnu je považována jícnová manometrie. Při podezření na patologický gastroezofageální reflux je přínosné provedení 24hodinové pH-metrie nebo 24hodinového pH-impedančního monitorování.

TERAPIE

Poruchy motility jícnu většinou zvláštní léčbu nevyžadují. U symptomatické refluxní choroby jícnu jsou indikovány inhibitory protonové pumpy, event. se lze pokusit ovlivnit obtíže prokinetiky (například itoprid).

Diabetická gastroparéza

Porucha evakuace žaludku je dalším významným příznakem postižení gastrointestinálního traktu diabetickou autonomní neuropatií.
Evakuace žaludku je jednou z nejdůležitějších motorických funkcí gastrointestinálního traktu a diabetes mellitus a dysmotilní gastrické poruchy se navzájem negativně ovlivňují. Rychlost vyprazdňování žaludku má rozhodující vliv na postprandiální glykémii jak u diabetiků, tak i u zdravých osob. Častěji je žaludeční evakuace zpomalena (až u 90 % nemocných), méně často urychlena (10 % nemocných, více u diabetu 2. typu). Hyperglykémie snižuje antrální motilitu a alteruje myoelektrickou aktivitu

žaludku.(5)

Mezi hlavní symptomy diabetické gastroparézy patří pocit brzké sytosti po jídle, nauzea, zvracení, nadýmání a bolesti v epigastriu. Symptomy vyplývající z gastroparézy jsou nacházeny u 5–12 % všech diabetiků. Zpomalená evakuace žaludku postihuje 30–50 % diabetiků 1. typu a 30–70 % diabetiků 2. typu.(1, 6) Obtíže při diabetické gastroparéze jsou považovány za přímý důsledek zhoršené evakuace žaludku, ale korelace mezi trávicími obtížemi a rychlostí evakuace žaludku je slabá. Pouze u jedné čtvrtiny nemocných korelují dyspeptické obtíže horního typu se zpomalenou gastrickou evakuací nebo jinou zjištěnou motorickou poruchou. Nemocní s gastroparézou nemusí mít také potíže žádné a porucha evakuace žaludku se může projevit dlouhodobě neuspokojivě kompenzovaným

diabetem.(1, 5, 6)

DIAGNOSTIKA

Gastroskopie by měla být provedena vždy, protože horní dyspeptický syndrom u diabetiků může mít řadu jiných příčin Pro rozvinutou gastroparézu je typický endoskopický nález dilatovaného žaludku s retencí potravy. Právě přítomnost zbytků potravy u lačnícího pacienta bez prokázané organické obstrukce v pyloru či duodenu by měla vést k úvaze o porušené evakuační funkci žaludku. Na druhou stranu normální gastroskopický nález gastroparézu nevylučuje, stejně tak ani normální nález při rtg kontrastním vyšetření jícnu a žaludku.
Rychlost evakuace žaludku lze nejlépe objektivizovat pomocí následujícícho. Scintigrafická evakuace žaludku je považována za zlatý standard. K určení rychlosti vyprazdňování pevných soust ze žaludku se nejčastěji používá radioaktivním izotopem – většinou techneciem

(99mTc) označená nízkotučná pevná strava. Retence více než 60 % testační stravy v žaludku po dvou hodinách a 10 % po čtyřech hodinách je považována za důkaz významně opožděného vyprazdňování

žaludku.(7) Dechový test s použitím přirozených, stabilních, neradioaktivních izotopů – nejčastěji dechový test s kyselinou 13C-oktanovou nebo s 13C-Na-acetátem. Scintigrafie a hodnoty dechového testu s 13C-oktanovou kyselinou nepopisují identický děj. Dechovým testem se stanovuje kyselina oktanová, která opustila s testovací stravou žaludek, hodnotí tedy žaludeční evakuaci. Scintigrafie měří zbytkovou aktivitu radionuklidu v žaludku, tedy retenci. V optimálním případě se tedy oba testy doplňují.
Antro-pyloro-duodenální manometrie je metodou, při které je zaznamenáván tlak v antroduodenální oblasti po zavedení měřícího katétru nosem a jeho umístění v oblasti gastroduodenálního přechodu. Metoda je proveditelná stacionárně po podání testovacího jídla, případně i ambulatorně s prodlouženým monitorováním. Je časově i technicky relativně náročná a v našich podmínkách toho času není dostupná.
Elektrogastrografie (EGG) je neinvazívní metoda, která slouží k detekci myoelektrické aktivity žaludku. Pro gastroparézu je typický nález tachygastrie – tedy zrychlené myoelektrické aktivity, která vede ke zhoršení propagace a amplitudy kontrakčních vln.(8) Bezdrátová motilitní kapsle (wireless motility capsule, WMC) je novým nástrojem v diagnostice funkčních poruch trávicího traktu. Měření tří různých parametrů (teplota, tlak a pH) umožňuje následně analyzovat čas průchodu kapsle jednotlivými segmenty trávicího traktu a zhodnotit transit time žaludkem, tenkým a tlustým střevem a čas průchodu celým gastrointestinálním traktem. Použití WMC bylo doposud validováno a schváleno pro vyšetření poruchy evakuace žaludku (gastroparéza), zhodnocení kolonického transit time (obstipace) a zhodnocení celkové dysmotility gastrointestinálního traktu. Oproti standardním a zavedeným diagnostickým metodám, jako jsou scintigrafie a antroduodenální manometrie, je méně zatěžující pro pacienta, snadno standardizovatelná a snadno proveditelná i v podmínkách ambulantního provozu.

TERAPIE

Zažívací obtíže u diabetika mohou způsobit významné problémy v metabolické kompenzaci, mohou vést k výskytu hypoglykémií, či naopak dekompenzaci diabetu ve smyslu hyperglykémie. Důsledkem tak mohou být změny ve stavu výživy, a proto by terapie těchto poruch měla být komplexní. Předpokladem úspěšného ovlivnění zažívacích obtíží je dobrá kompenzace diabetu.
Mezi základní opatření patří úprava vnitřního prostředí (korekce dehydratace, iontové dysbalance a proteino-energetické malnutrice), a je-li to možné a je známa primární příčina, i léčba základního onemocnění.
V léčbě gastroparézy jsou doporučovány jak nefarmakologická opatření, tak farmakologická terapie.
Mezi nefarmakologická opatření patří dietoterapie. Je doporučována častější (6–8krát denně) konzumace malých porcí potravy a omezení složek potravy zpomalujících vyprazdňování žaludku (tuk, nefermentovaná vláknina). Nemocným je doporučováno jídlo dobře kousat a hodně zapíjet. Evakuaci žaludku může také zlepšit mírná fyzická zátěž (procházka) po jídle. Pro malnutriční pacienty, u kterých není perorální příjem dostatečný, je pak vyhrazena enterální výživa nebo úplná/doplňková výživa parenterální. Ve výjimečných případech je nutné zavedení nutriční jejunostomie.
Nesmí se zapomínat ani na to, že na vyprazdňování žaludku může mít vliv řada léků (anticholinergika, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciového kanálu atd.) K farmakoterapii gastroparézy se nabízejí již z logiky svého názvu prokinetika. Bohužel jejich účinek je limitovaný a řada z preparátů byla zcela stažena (cisaprid) nebo nejsou doporučovány dlouhodobě (metoklopramid) pro nežádoucí neurologické a kardiovaskulární účinky. Metoklopramid (Degan, Cerucal) se řadí mezi blokátory dopaminových D2-receptorů, je to mírný 5-HT4 agonista a mírný 5-HT antagonista. Urychluje motilitu horní části trávicího ústrojí a vede ke zrychlení a prohloubení peristaltických pohybů jícnu, žaludku a tenkého střeva. Podle nedávného doporučení Evropské lékové agentury by však již měl v rámci prevence neurologických komplikací být doporučován jen ke krátkodobému podávání a k chronické terapii by používán být neměl. Efektivní může být domperidon (Motilium), který má méně nežádoucích účinků. Dalším prokinetikem s ověřeným účinkem, které zlepšuje motilitu především antroduodenálního přechodu a redukuje četnost trávicích obtíží, je itoprid (Ganaton, Itoprid) (antagonista D2-receptorů a inhibitor cholinesterázy). Ke zlepšení porušené intragastrické distribuce stravy je možné použít sulpirid (Prosulpin, Dogmatil), zejména tam, kde dominují postprandiální potíže. Ve světě jsou též dobré zkušenosti v léčbě diabetické gastroparézy s erytromycinem, který stimuluje kontraktilitu žaludečního fundu a žaludeční propulzívní kontrakce. U nemocných, u kterých se farmakologicky nepodaří ovlivnit gastroparézu, je zkoušena elektrická stimulace přístroji implantovanými laparoskopicky či při laparotomii.(9)

Diabetická enteropatie

Diabetická enteropatie je jednou z gastrointestinálních komplikací diabetes mellitus. Může se projevit obstipací, průjmy či inkontinencí stolice.
Hlavním mechanismem vedoucím k abnormalitám gastrointestinálních funkcí u diabetiků je poškození enterického nervového systému, které vede k poruše motility tenkého a tlustého střeva a může způsobovat jak zrychlený, tak zpomalený střevní tranzit. Zpomalená střevní motilita může vést k bakteriálnímu přerůstání tenkého střeva a paradoxně tak způsobovat průjmy. Poškození sakrální inervace, porucha citlivosti rekta a snížení tonu vnitřního análního svěrače jsou faktory podílející se na anorektální

dysfunkci.(2, 10, 11, 12)

PROJEVY DIABETICKÉ ENTEROPATIE A JEJICH DIAGNOSTIKA

Diabetické průjmy

Prevalence diabetických průjmů se odhaduje mezi 8 a 22 %, častěji jsou postižení pacienti s plně vyjádřenými diabetickými komplikacemi.(10) Diagnostický proces začíná u pacientů s podezřením na diabetické průjmy důkladnou anamnézou a základním fyzikálním vyšetřením. Průjmy na podkladě diabetické enteropatie jsou typicky nebolestivé, často se vyskytují v noci a mohou být spojeny s inkontinencí stolice. Je důležité také myslet na to, že v rozvoji průjmů může hrát roli užívání metforminu, akarbózy a umělých sladidel, jako je sorbitol.(2, 10) V případě chronických průjmů je vždy potřeba vyloučit i jinou než diabetickou etiologii obtíží. Vhodné je doplnění kolonoskopie k vyloučení slizničního či nádorového onemocnění střeva, při podezření na insuficienci pankreatu sonografie či CT břicha.
V rámci komplexní diferenciální diagnostiky by měla být provedena kultivace stolice k vyloučení infekční etiologie obtíží, v případě podezření na syndrom bakteriálního přerůstání lze zvážit terapeutický pokus s antibiotiky.
U pacientů s projevy malabsorpce, sideropenickou anémií či diabetes mellitus 1. typu je nutné myslet na výskyt celiakie a odebrat protilátky proti transglutamináze. Vzhledem k častějšímu výskytu onemocnění štítné žlázy u diabetiků by měla být u všech pacientů vyloučena tyreoidální dysfunkce.
Při vazbě průjmů na příjem mléčných výrobků či ovoce (intolerance laktózy, fruktózy) je možné provést terapeutický test a příslušnou potravinu z diety vynechat.

Inkontinence stolice

Prevalence inkontinence stolice se v obecné populaci pohybuje od 2,6 % u pacientů ve věku od 20 do 29 let až k 15 % u pacientů 70letých a starších.(12) Existuje studie výskytu v diabetické populaci, která udává, že inkontinencí stolice trpí 4 % diabetiků bez komplikací a 9 % diabetiků s vyjádřenými diabetickými komplikacemi.(10) Na inkontinenci stolice se u diabetiků podílí jak diabetické průjmy, tak snížení tlaku vnitřního análního svěrače a porucha rektální citlivosti. Někdy je obtížné rozlišit urgentní defekaci, kdy pacient nestihne doběhnout na toaletu, a vlastní inkontinenci.
V případě výskytu průjmů přichází na řadu diagnostický algoritmus nastíněný v předcházejících odstavcích. K orientačnímu

zhodnocení funkce svěračů postačuje vyšetření per rectum. Přesnější zhodnocení funkční léze svěračů a postižení rektální citlivosti poskytne vyšetření anorektální manometrií.

Zácpa

Obstipace a zvýšené užívání laxativ je v populaci velmi časté (až 20 %), pacienti s diabetes mellitus trpí těmito obtížemi častěji než nediabetická populace.(13) Patofyziologie obstipace u diabetiků se zdá být na podkladě zpomalené motility střeva a anorektální dysfunkce, které vedou k poruše defekace. Zpomalenou motilitu kolon můžeme prokázat transit time studií (zobrazení rtg kontrastních kapslí v definovaných časových odstupech), nebo pomocí výše zmíněné bezdrátové motilitní kapsle, anorektální dysfunkci provedením anorektální manometrie a defekografie.
U všech pacientů by měla být provedena kolonoskopie a testy tyreoidální funkce.

TERAPIE

Základem léčby diabetické enteropatie je dobrá kompenzace diabetu. Další možnosti terapie jsou omezeny pouze na potlačování symptomů.
Pacientům s průjmy mohou symptomaticky pomoci antidiaroika jako loperamid (Loperon, Imodium), difenoxylát s atropinem (Reasec), magistraliter prášky s kalciem a kodeinem.
Pokud pomýšlíme na syndrom bakteriálního přerůstání, lze zvážit terapeutický test s použitím antibiotik, v případě prokázaného syndromu bakteriálního přerůstání je antibiotická terapie indikována vždy. Doporučovaným lékem první volby je rifaximin (Normix), který je minimálně absorbován, účinný proti grampozitivní i negativní bakteriální flóře a je u něj minimální riziko indukce bakteriální rezistence; dalšími využívanými antibiotiky jsou amoxycilin-klavulanát, doxycyklin, ciprofloxacin, metronidazol, neomycin či norfloxacin.(2) Pacienty s obstipací bychom měli poučit stran dostatečného příjmu tekutin, vlákniny a pravidelného pohybu. Pokud je to možné, vysadíme léky zhoršující obstipaci (antacida, anticholinergika, antidepresiva, antiparkinsonika, antikonvulzíva, antiepileptika, blokátory kalciového kanálu, diuretika, cholestyramin, kodein, levodopa, myorelaxancia, nesteroidní analgetika, opiáty, sedativa, spazmolytika).
V případě, kdy režimová opatření nedostačují, je možné k vyprázdnění využít celou řadu laxativ. Začínáme projímadly osmotickými – laktulóza, neresorbovatelné soli hořčíku.
Do budoucna by se novými léky mohly stát prucaloprid – selektivní 5-HT4 receptorový agonista urychlující motilitu tlustého střeva – a lubiprostone stimulující slizniční sekreci tlustého střeva cestou aktivace chloridových kanálů v enterocytu.(2) Pacientům s anorektální dysfunkcí s projevy inkontinence či obstipace je též možné nabídnout fyzioterapii pánevního dna doplněnou o biofeedback, která je však dostupná pouze na specializovaných rehabilitačních pracovištích.(11, 15)

Závěr

Pacienti s diabetes mellitus trpí zažívacími obtížemi významně častěji než nediabetická populace. Postiženy mohou být u diabetika všechny části gastrointestinálního traktu, manifestace poruch je tedy velice pestrá a diferenciální diagnostika široká.
Na diabetické postižení trávicího ústrojí bychom měli myslet zejména u pacientů s vyjádřenými diabetickými komplikacemi, dlouhodobě neuspokojivou kompenzací diabetu a jinak nevysvětlitelnými dyspeptickými obtížemi.
Základním předpokladem úspěšné terapie diabetického postižení trávicího traktu je dobrá kompenzace diabetu.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.
Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

Literatura

1. BUREŠ, J., ŠMAHELOVÁ, A., TACHECÍ, I., et al. Poruchy motility a evakuace žaludku u diabetika, současné možnosti diagnostiky a léčby. Vnitřní Lék, 2011, 57, s. 351–355.
2. KRISHAN, B., BABU, S., WALKER, J., et al. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. World J Diabetes, 2013, 4, p. 51–63.
3. CHANG, J., RAYNER, CK., JONES, KL., HOROWITZ,

M. Prognosis of diabetic gastroparesis – a 25-year evaluation. Diabet Med, 2013, 30, 5, e185–e188.
4. HOLLIS, JB., CASTELL, DO., BRADDOM, RL. Esophageal function in diabetes mellitus and its relation to peripheral neuropathy. Gastroenterol, 1977, 73, p. 1098–1102.
5. CHANG, J., RAYNER, CK., JONES, KJ., et al. Diabetic gastroparesis-backwards and forewards. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(Suppl 1). p. 46–57.
6. KOJECKÝ, V. Dysmotilita horní části zažívacího traktu u diabetu. Medicína pro praxi, 2007, 6, s. 259–261. 7. PATRICK, A., EPSTEIN, O. Rewiev article: Gastropresis. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 27, p. 724–74 0.
8. PIPKOVÁ, M., MALÁ, Š., ŠŤOVÍČEK, J., HONKA, M., KVAPIL, M. Diagnostika poruch evakuace žaludku u diabetiků s diabetickou autonomní neuropatií. Gastroent Hepatol, 2013, 67, s. 488–493.
9. ŽÁČKOVÁ, V. Zažívací potíže u diabetiků. Interní medicína pro praxi, 2001, 3, s. 299–304.
10. FRIELING, T. Diabetic autonomic neuropathy of the gastrointestinal tract, 2012. UpToDate. http://www.uptodate. com/contents/diabetic-autonomic-neuropathy-of-the-gastrointestinal-tract (accessed Dec 14, 2013). 11. RAO, S. Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. Am J Gastroenterol, 2004, 99, p. 1585– 1604.
12. ROBSON, K., LEMBO, A. Fecal incontinence in adults, 2013. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/ fecal-incontinence-in-adults (accessed Dec 12, 2013). 13. MALEKI, D., et al. Pilot study of pathophysiology of constipation among community diabetics. Dig Dis Sci, 1998, 43, p. 2373–2378.
14. KOJECKÝ, V. Zažívací potíže při diabetes mellitus – příčiny, diagnostika a terapie. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2008, 62, s. 88–93.
15. MALÁ, Š., et al. Inkontinence stolice. Gastroent Hepatol, 2013, 67, p. 207–211.

Ohodnoťte tento článek!