Diagnostické postupy karcinomu u bronchogenního

Titulní obrázek

Bronchogenní karcinom zůstává závažným a často se vyskytujícím onemocněním, a to celosvětově, v Evropě i v České republice.

Klíčová slova

karcinom plic • incidence • etiopatogeneze • diagnostické postupy • klasifikace

Bronchogenní karcinom zůstává závažným a často se vyskytujícím onemocněním, a to celosvětově, v Evropě i v České republice. Ve světě se ročně diagnostikuje cca 1,2 miliónu nových onemocnění a přibližně 1 milión úmrtí, v Evropě se ročně bronchogenní karcinom diagnostikuje u 307 000 mužů a 70 000 žen, ročně zde na tuto nemoc umírá 266 000 mužů a 64 000 žen. V České republice bylo v roce 2002 zjištěno 4536 nových onemocnění u mužů, u žen 1405; v témže roce zemřelo 4268 mužů a 1273 žen.

Výskyt

Incidence karcinomu plic byla v roce 1980 97,6/100 tisíc mužů, 10,6/100 tisíc žen, v roce 1996 101/100 tisíc mužů a 23/100 tisíc žen. Přibližně polovina všech nemocných umírá do 1 roku od stanovení diagnózy, během dalšího roku pak ještě čtvrtina výchozího počtu, pět let přežijí 4 % mužů a 5,3 % žen.(3) V současnosti jsme svědky stabilizace incidence v populaci mužů, dochází však k postupnému zvyšování incidence u žen.(1)

Etiologie

Etiologie je neznámá, jsou však definovány rizikové faktory, které tuto nemoc spoluvyvolávají. Je to především kouření cigaret, aktivní a i pasivní, inhalace radioaktivních látek, některé chemické sloučeniny (např. sloučeniny niklu, chrómu a arzenu, azbest, deriváty yperitu) a různé kombinace těchto faktorů. Důležité jsou i faktory dietetické, především konzumace většího množství tuků, zejména nasycených. Jsou známy i faktory ochranné, například některé bioflavonoidy, vitamíny A a C, tokoferol, ochranné účinky má tmavě zelená zelenina (brokolice, špenát, zelí) i sója a z ovoce především jablka. V poslední době je doložen i ochranný efekt konzumace sýrů.

Dlouhodobé kuřáctví cigaret, ale i dýmky a doutníků, je chováním z hlediska pravděpodobnosti vzniku plicní rakoviny vysoce rizikové, a ani zanechání tohoto návyku nevede bezprostředně ke snížení rizika vzniku nádoru. Se zanecháním kuřáctví se riziko karcinomu plic snižuje velmi zvolna, ani po 35 letech není shodné jako v populaci nekuřáků. Zanechání kuřáctví však velmi rychle snižuje riziko progrese ischemické srdeční choroby, ze zhoubných nádorů dochází po zanechání kuřáctví k rychlému snižování rizika vzniku rakoviny děložního hrdla. K rizikovým faktorům patří dále dědičná dispozice, chronické či opakované záněty plic a průdušek, určité riziko zřejmě představuje i tuberkulóza plic.

Prognóza

Bronchogenní karcinom ohrožuje nemocného jednak lokálně intenzívním růstem, ale zejména metastázami do jater, mozku, kostní dřeně, nadledvin, dalších plicních laloků a ostatních orgánů a také kachexií a metabolickým rozvratem. Ohrožení pro pacienta přestavuje i onkologická terapie, respektive její nežádoucí účinky (zvláště chemoterapie a radioterapie). Radikálně operovaní pacienti žijí déle než 5 let v závislosti na stadiu choroby, nemocní se stadiem I mají šanci prožít 5 let až v 70 %, se stadiem II cca ve 35 %.(6) Tab. 1.

Rizikové skupiny

▪ Kuřáci po 45. roce věku.▪ Osoby s anamnézou profesionální expozice kancerogenním vlivům (ionizující záření, chemické kancerogeny, azbest a další).▪ Osoby s dříve prodělaným bronchogenním karcinomem, nemocní dříve léčení pro zhoubné novotvary jiné primární lokalizace.▪ Osoby s preexistujícím plicním onemocněním (anamnéza prodělané tuberkulózy, fibrotizující plicní procesy, chronická obstrukční plicní nemoc aj.).▪ Osoby s rodinným výskytem bronchogenního karcinomu.

Klasifikace bronchogenního karcinomu

Přehlednou WHO klasifikaci epiteliálních plicních nádorů přináší Tab. 2.

Jen menšina – cca 20 % všech nemocných – má v době stanovení diagnózy ještě časná vývojová stadia choroby, u kterých přichází v úvahu chirurgická terapie. Jejímu využití v předpokládaném rozsahu však brání častá komorbidita bronchogenního karcinomu s dalšími závažnými chorobami, které mohou být kontraindikací chirurgické léčby.

Celkově je k chirurgické léčbě indikováno jen cca 11 % nemocných s bronchogenním karcinomem. Rozsah nemoci se podle současné klasifikace člení do 4 stadií. Podrobný popis uvádějí následující tabulky, stručně jsou charakterizovány v Tab. 3.

Malobuněčné karcinomy se navíc rozdělují podle pokročilosti (resp. vztahu k možnosti radioterapie), do dvou skupin: nemoc limitovaná a extenzívní. Do skupiny nemoci extenzívní patří nemocní s druhostranným nádorovým pohrudničním výpotkem, metastázami do druhostranných nadklíčkových uzlin a metastázami do vzdálených orgánů. Limitovaná nemoc zahrnuje nádory méně pokročilé (limitované na jednu polovinu hrudníku – tj. umožňující ozáření jedním ozařovacím polem).

Aktualizovaná TNM klasifikace plicní rakoviny

Původní TNM klasifikace vyvinutá P. Doneiwem byla převzata Mezinárodní unií proti rakovině (UICC) v r. 1966 a umožňovala klasifikovat pacienty do relativně homogenních prognostických skupin a dávala možnost optimálního výběru způsobu léčby.

Praktická aplikace byla rozvinutá Americkým výborem proti rakovině (AJCC), ale některé nepřesnosti, které se objevily v jejím používání, byly postupně revidovány – v roce 1986 a 1997. Aktuální verze zohledňuje prognostické odlišnosti i v rámci jednotlivých stadií, což má za následek jejich vnitřní členění (Tab. 4 a 5). Karnofského index a stupnice ECOG a AJCC hodnotí aktivitu nemocného a jeho schopnost sebeobsluhy (Tab. 6 a 7).

Stanovení diagnózy karcinomu plic, předpokládáme-li onkologickou léčbu, musí vždy zahrnovat:- morfologii – histologický typ (Obr. 1 a 2),- rozsah – stadium nádoru,- kvalitu života nemocného.

Tab. 4 – TNM klasifikace plicní rakoviny

 

T0bez známek primárního nádoruTXprimární nádor se nemůže hodnotit, ale pro nádor svědčí přítomnost nádorových buněk ve sputu a/nebo bronchoalveolární laváži. Nádor není zjistitelný rtg nebo bronchoskopickým vyšetřením.T – primární nádorTis – karcinom in situT1 – nádor do 3 cm v největším rozměru obklopený plícemi nebo viscerální pleurou, bronchoskopicky limitovaný maximálně polobární bronchusT2 – nádor s největším průměrem více než 3 cm a/nebo postihuje hlavní bronchus 2 cm anebo více distálně od bifurkační kariny a/nebo postihuje viscerální pleuru a/nebo nádor s doprovodnou atelektázou nebo obstrukční pneumonitidou v menším rozsahu než celé plicní křídloT3 – nádor jakékoliv velikosti se šířením do stěny hrudníku (včetně superior sulcus tumor), bránice, mediastinální pohrudnice, parietálního perikardu, nebo nádor je méně než 2 cm od bifurkační kariny, kterou však nepostihuje, anebo nádor doprovázený atelektázou či obstrukční pneumonitidou celého plicního křídla a/nebo postižením mediastinálního tuku nebo frenického nervuT3a – atelektáza nebo obstrukční pneumonitida bez ostatních kritériíT3b – přítomná jsou ostatní kritériaT4 – nádor jakékoliv velikosti, který se šíří do mediastina, srdce, velkých cév, trachey, žaludku, těla obratle anebo bifurkační kariny anebo nádorové vícečetné uzly ve stejném laloku nebo maligní pleurální výpotekT4b – invaze bifurkační kariny nebo maligní pleurální výpotekT4a – ostatní atributy T4N – regionální lymfatické uzlinyN0 – bez metastáz v regionálních lymfatických uzlináchNX – regionální lymfatické uzliny nemožné hodnotitN1 – metastázy v homolaterálních peribronchiálních a/nebo homolaterálních hilových lymfatických uzlinách intrapulmonální lymfatické uzliny včetně postižení přímým šířenímN2 – metastázy v homolaterálních mediastinálních a/nebo subkarinálních uzlináchN3 – metastázy v kontralaterálních mediastinálních, kontralaterálních hilových, homolaterálních nebo kontralaterálních skalenových nebo supraklavikulárních lymfatických uzlináchM – vzdálené metastázyM0 – vzdálené metastázy nepřítomnéMX – vzdálené metastázy nemožné hodnotitM1 – vzdálené metastázy přítomné, včetně metastatických ložisek v jiných homolaterálních nebo kontralaterálních lalocích plicpTNM (p = patologická) klasifikace, navazující na chirurgický výkon, má kategorie pT, pN, pM a souhlasí s T, N, M kategoriemipN0, pN1: pro potvrzení tohoto N stadia je potřebné vykonat analýzu minimálně 6 lymfatických uzlin z různých etáží mediastina(přítomnost mikrometastáz v uzlině lze prokázat, event. i jen histochemicky či pomocí PCA)

 

Klinický obraz a diagnóza

Nejčastěji se objevuje kašel, dráždivý či s expektorací, někdy bývá (u nemocných s chronickou bronchitidou) signálem nové nemoci změna charakteru kašle. Často bývá i vykašlávání krve, bolesti na hrudi, dušnost, hubnutí a horečky nejasného původu. Někdy patří k prvním projevům plicní rakoviny chrapot, jindy otok hlavy a krku, jindy bolesti v rameni, které jsou projevem invaze tumoru do cévních a nervových struktur mimo plíci. Nepříliš vzácně se nejprve projeví metastázy nádoru (bolesti skeletu, vertebrogenní symptomy), nebo při metastázách do mozku známky nitrolební expanze.

Na druhé straně je třeba mít na paměti, že u řady nemocných může bronchogenní karcinom probíhat dlouhou dobu asymptomaticky a bývá náhodným nálezem, např. při rtg hrudníku z jiných indikací (předoperační vyšetření atp.).

Jindy má nemocný jen zdánlivě nevýznamné obtíže (únava, nechutenství), k relativně častým příznakům patří i zvýšené teploty nejasného původu. Z takzvaných paraneoplastických projevů se nejčastěji setkáváme s hypertrofickou osteoartropatií (paličkovité prsty), mohou se objevit i bolesti kloubů, kožní změny a vzácně i gynekomastie.

Rtg nález na skiagramu hrudníku bývá velmi rozmanitý.(3) V zásadě se může jednat o nálezy vlastního tumoru – periferní uzlovitý stín nebo centrálně lokalizované zastření při tzv. centrální formě nádoru. Na rtg snímku se však tumor často manifestuje metastázami do oblasti hilů a mediastina a četnými komplikacemi (atelektáza, pneumonie za stenózou atp.) – a tyto sekundární změny bývají často rozsáhlejší než vlastní tumor.

Vyšetřovací metody

Při podezření na bronchogenní karcinom je třeba provést:- anamnézu a fyzikální vyšetření,- skiagram hrudníku ve dvou projekcích,- bronchoskopii s odběry z místa patologické léze,- CT hrudníku, MR, PET, scintigrafii skeletu.

Pokud je nález některé ze základních vyšetřovacích metod kompatibilní s možností bronchogenního karcinomu, je nutno nemocného neprodleně odeslat na pracoviště specializované na diagnostiku plicních nádorů. Vyšetřovací proces totiž zahrnuje nejen stanovení diagnózy onemocnění včetně jeho morfologické verifikace, ale i zjištění lokoregionálního rozsahu a eventuální přítomnost vzdálených metastáz – viz TNM klasifikaci.

K vyšetřovacím metodám patří vedle výše uvedených i řada vyšetření dalších. Součástí vyšetření, zaměřeného na určení stadia (tedy pokročilosti choroby), jsou sonografická či CT vyšetření jater, nadledvin, sleziny, CT mozku a scintigrafie či cílené snímky skeletu. U malobuněčných forem karcinomu se využívá i trepanobiopsie kostní dřeně. Vždy pátráme po zvětšených mízních uzlinách, zejména v oblasti nadklíčků a za kývači, případně i v axilách a v podkoží. Zjistíme-li pleurální výpotek, vyšetřujeme jej cytologicky.

Kromě vyšetřování rozsahu nádoru vyšetřujeme biochemické parametry (krevní obraz, jaterní testy, LDH, alkalické fosfatázy, minerály, funkce ledvin, krevní plyny) a také způsobilost nemocného k jednotlivým léčebným postupům (při plánované operaci je to především otázka kardiopulmonální rezervy). Provádíme podrobné funkční vyšetření plic, včetně vyšetření difúzní kapacity, a u nemocných s významnější ventilační poruchou i izotopové vyšetření ventilace a perfúze se stanovením prognózy vývoje ventilační poruchy po operaci v plánovaném rozsahu.

K morfologické verifikaci nádorů se využívají následující přístupy: bronchoskopie (aspirace, kartáčková biopsie, biopsie, transbronchiální punkce tumoru), endobronchiální sonografie s tenkojehlovou biopsií, jícnová sonografie s tenkojehlovou biopsií, transparietální tenkojehlová biopsie pod CT kontrolou(4), torakocentéza, mediastinoskopie, videoasistovaná torakoskopie.(5)

CT vyšetření. Centrální forma bronchiálního karcinomu postihuje bronchy až na úroveň segmentálních větví. Nejčastějším CT příznakem je útvar denzity měkkých tkání s deformací nebo přerušením bronchogramu. Vzácněji lze v iniciálních stadiích nalézt koncentrické ztluštění stěny bronchu bez redukce jeho lumen. Za stenózou nebo uzávěrem bronchu vzniká atelektáza, od které lze někdy těžko jádro tumoru odlišit (Obr. 3 a 4).

Význam CT je v určení velikosti, stadia, odhadu resekability a rozsahu event. endobronchiálního šíření směrem ke karině. Invaze do mediastinálních orgánů se projeví přerušením jejich kontur, invaze do mediastina vymizením mediastinálního tuku.

Tumor bývá resekabilní, pokud nekontaktuje povrch jiné struktury více než na 3 cm a přechod mezi ním a okolní strukturou netvoří tupý úhel. Postkontrastní skeny mohou přispět k odlišení kolabované plíce (enhancement) a tumoru, dále pak k průkazu přímé invaze tumoru do velké cévy. Periferní bronchiální karcinom je většinou okrouhlá hyperdenze obklopená plicní tkání.

K jeho odlišení od benigních tumorů slouží některé nepřímé známky malignity jako přítomnost radiální korony (intersticiální změny v okolí tumoru) detekovatelné především pomocí HRCT. V blízkosti pleurálního povrchu plíce mají někdy tyto změny tvar prstů. Ringlerovo umbilikální znamení je vkleslina na povrchu tumoru v místě vstupu cév.

V okolí maligního tumoru někdy vidíme zmnožené cévy. Vzácné bývají excentrické, periferní a malý objem tumoru postihující kalcifikace. Centrální nekróza a kavitace je nejčastější u epidermoidní formy karcinomu (tzv. Joresova kaverna – oproti abscesu mívá nepravidelné, silné stěny). Postkontrastně se barví periferní tumory jen minimálně, na rozdíl od cévních anomálií a granulomů.

Bronchiolo-alveolární forma plicního karcinomu má podobu centrálního bronchogramu a infiltrátu s retrakcí, radiální propagací a pleurálními prsty. Alveolární forma plicního karcinomu postihuje až celý lalok. Karcinom zde nechává volné bronchy a vyplní vzdušné prostory. Mívá velmi nízkou denzitu 30 HU, ve které po podání kontrastní látky vynikají cévy (příznak angiogramu).

Lymfatická propagace se většinou děje do spádové oblasti, u malobuněčných karcinomů však může být zprvu postižena oblast jiná. Maligně a zánětlivě změněné uzliny nelze jednoznačně odlišit jen na základě zvětšení a denzity, většinou ale považujeme uzlinu nad 10 mm v CT obraze za infiltrovanou. Postižené uzliny vzácně kalcifikují. K správnému zobrazení mediastinálních uzlin je potřebné kvalitní postkontrastní vyšetření (spirální CT) a tenčí řezy.

CT má také velký význam při vyhledání vzdálených metastáz bronchiálního karcinomu. V současnosti se využívá s výhodou multidetektorových CT přístrojů. Ty umožňují nejen kontinuální zpracování dat, ale především 2D a 3D rekonstrukce a měření objemu patologických útvarů, jejich předností je i velmi krátká expozice.

MR vyšetření. Zásadní otázkou stagingu je rozlišení stadia IIIa (hranice potenciální resekability) od stadia IIIb (mediastinální invaze, mediastinální a hilová adenopatie, vzdálené metastázy). MR odliší dobře invazi do mediastina, dále rozpozná invazi do perikardu od invaze do myokardu, obrůstání nebo invazi do cév, trachey nebo jícnu, prorůstání do páteřního kanálu a kostní dřeně a mediastinálního tuku. Užít lze kromě standardních SE technik také speciální techniky zobrazení. MR má při hodnocení mediastinální lymfadenopatie podobně insuficientní pravidla a možnosti jako CT, je však lepší v případě hilové adenopatie (lepší kontrast mezi tumorem a cévou a mezi tumorem a tukem).

Cholesterolová pneumonitida ve změnách za stenózou má vyšší T2 signál a odliší atelektázu a tumor v MR obraze. Nesmí však dojít k fibrotizaci atelektatické plíce, kdy je T2 signál tumoru a atelektázy stejný. Někdy pomůže vyšší signál atelektázy po aplikaci gadolinia Gd-DTPA. MR lépe odliší metastázu a adenom nadledviny (techniky vyšetření chemického posunu, dynamická MR po aplikaci kontrastní látky). Totéž platí o jaterních metastázách a hemangiomu na základě rostoucího signálu při zesilování T2 vážení MR obrazu.

MR je vhodná pro sledování reziduálního tumoru nebo k průkazu recidivy, neboť odliší postradiační fibrózu a recidivu tumoru (T1 a T2 hypointenzívní fibróza na rozdíl od tumoru, který je T2 hyperintenzívní). Komplikací zde je postradiační zánět, který je T2 hypersignální po dobu 4-6 měsíců. T1 sekvence se saturací tuku a podáním Gd-DTPA odliší více enhancující zánět od méně enhancující recidivy tumoru.

Pancoastův tumor (tumor horního sulku) je speciální indikací pro provedení MR. Vyšetření MR velmi dobře zobrazí vztah tumoru k okolním anatomickým strukturám před radioterapií a chirurgickým řešením (kontraindikací operace je postižení brachiálního plexu, invaze do páteřního kanálu, postižení obratlů a obrůstání nebo invaze do artérií). Tumor je T1 izosignální se svaly a brachiálním plexem a T2 hypersignální, kdy je také nejlépe odlišitelný od okolí. Cévní lumen je bezsignální s výhodným kontrastem proti okolí. V případě artefaktů užíváme T1 sekvence se saturací tuku po podání Gd-DTPA.

Pozitronová emisní tomografie (FDG-PET). Toto vyšetření má zásadní význam při určování stadia a prognózy nemalobuněčného karcinomu plic.(6, 7) V současnosti se považuje za nový standard pro iniciální určení stadia nemoci, zejména před plánovanou operací, stále častěji se kombinuje i s výpočetní tomografií. Vysoká metabolická aktivita tumorů, charakterizovaná jako SUV (standard uptake value), se pokládá za nepříznivý prognostický parametr přežití.(8) Na druhé straně však vysoká hodnota SUV může být ukazatelem lepší odpovědi na chemoterapii.

Časná predikce odpovědi na chemoterapii může být definována z rozdílu vyšetření před a po podání chemoterapie. FDG-PET vyšetření při určení stadia nemoci lze využít na několika úrovních. Při podezření na vzdálenou metastázu by ložisko zvýšené metabolické aktivity mělo být biopticky vyšetřeno. V případě neprokázaných vzdálených metastáz nachází FDG-PET vyšetření uplatnění v diagnostice postižení mediastina. Při PET pozitivním nálezu v mezihrudí je na místě potvrzení diagnózy mediastinoskopií, torakoskopií či transbronchiální jehlovou biopsií.

U nemocných s negativním PET výsledkem vyšetření mediastina závisí další postup na výsledku vyšetření výpočetní tomografií. V případě CT pozitivního nálezu je na místě opět potvrzení diagnózy výše uvedenými metodami, při CT i PET negativním nálezu přichází v úvahu torakotomie a chirurgický staging. V současnosti se využívá s výhodou kombinace tzv. hybridního vyšetření PET-CT. Tato kombinace umožňuje zobrazit metabolickou aktivitu anatomicky definovaných ložisek.(6) Obr. 5A, B, 6, 7.

Ultrasonografická vyšetření. Jsou přínosná především při diagnostice (maligního) pleurálního výpotku a dále při vyšetřování nadklíčků a axil k posouzení uzlinových metastáz nebo přímé invaze tumoru (Pancoastův tumor). Cenné je dále při zjišťování vzdálených metastáz v oblasti břicha (játra) a retroperitonea (nadledviny).

Chirurgické vyšetřovací metody u suspektního postižení mediastina.(5) Krční mediastinoskopie umožňuje biopsii paratracheálních uzlin a hůře dostupných subkarinálních uzlin. Rozšířená krční mediastinoskopie je zaměřená na přední mediastinální uzly. Je možná kombinace krční mediastinoskopie s přední mediastinoskopií. Bronchoskopická transbronchiální aspirační biopsie umožňuje vyhodnocení karinálních a paratracheálních uzlin (může však mít falešně negativní výsledky).

Přední mediastinoskopie hodnotí subaortální a parasternální uzliny. Otevřením pleurální dutiny lze provést hiloskopii. VATS (videoasistovaná torakoskopie) umožňuje exploraci pohrudniční dutiny, biopsii mediastinálních uzlin nedostupných mediastinoskopii, určení rozsahu primárního tumoru a biopsii přidružených plicních uzlů. U nemoci ve stadiu T4 nabízí VATS možnost vyhodnocení všech TNM parametrů. Protože při tomto vyšetření zůstávají nedostupné paratracheální uzliny vlevo, je u vybraných pacientů třeba kombinovat VATS s mediastinoskopií.

Organizace péče o nemocné

Péči o nemocné touto diagnózou zajišťují od počátku pneumolog a klinický onkolog, eventuálně pneumolog se specializací z klinické onkologie. Tito specialisté úzce spolupracují jak s praktickým lékařem pacienta, tak s dalšími specialisty uvedenými níže. Ošetřovatelská péče u pokročilých, inkurabilních onemocnění je poskytována v odborných léčebných ústavech, lůžkových pneumologických odděleních a odděleních interních či v některých regionech také v hospicech. Hlavním trendem současnosti a předpokladem úspěchu na tomto poli je centralizace péče o nemocné, tedy tendence provádět diagnostiku i terapii v zařízeních, která splňují níže uvedené požadavky.

Takto vybavená pracoviště jsou nejen schopna provést všechna potřebná vyšetření během dvou týdnů, tedy výhodně z lékařského i z ekonomického hlediska, ale rovněž mají možnost připravit adekvátní léčebný plán za spoluúčasti všech odborníků dalších oborů, kteří se na diagnostice i terapii podílejí.

Neméně důležitá je i vybavenost centra tam, kde je třeba zvládat konkrétní komplikace onkologické léčby. Zázemím, které je vybaveno podle uvedených požadavků, zpravidla spíše disponují regionální nemocnice než nemocnice okresní či odborné léčebné ústavy. Příslušné centrum po skončení aktuální léčby zajišťuje i pravidelné kontroly nemocného. Chceme zdůraznit podmínky, které má pracoviště zaměřené na diagnostiku a léčbu bronchogenního karcinomu splňovat.

Personální a kvalifikační předpoklady pro komplexní diagnostiku a léčbu:– pneumoftizeolog: specializace v oboru, nástavbová atestacelékař s nadstavbovou atestací z klinické onkologieradioterapeut (konziliář): nejvyšší specializace v oboruhrudní chirurg (konziliář): nejvyšší specializace v oboruhistopatolog (konziliář): nejvyšší specializace v oborupneumologický cytolog: dosažená funkční odbornost oboru TRNradiodiagnostik (konziliář): nejvyšší specializace v oborubroncholog: dosažená funkční odbornost oboru TRNodborník pro funkční vyšetření plic: dosažená funkční odbornost oboru TRNsekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry, laborantky

Technické předpoklady:Pracoviště oboru TRNA. s odpovídajícím diagnostickým komplementem bronchoskopické pracoviště provádějící flexibilní i rigidní bronchoskopie s odběry na cytologii a histologii, peribronchiální punkce, s možností pořízení videozáznamu a cílených odběrů pod rtg kontrolou a sonografie (bronchoskopie, transparietální biopsie), možnosti invazívní bronchologické léčby (laser, kryoterapie, endobronchiální ozařování, stenty), cytologická laboratoř – laboratoř funkční diagnostikyB. operační zázemí pro torakochirurgii diagnostické výkony – videoasistovaná torakoskopie, videoasistovaná mediastinoskopieC. dosažitelnost peroperační biopsieD. odpovídající intenzívní pooperační péče (ARO)E. pracoviště invazívní radiodiagnostiky (možnost aplikace kaválních stentů, bronchiální arteriografie s možností arteficiální embolizace při hemoptýze, punkce a drenáže pleurální a perikardiální dutiny pod CT, event. sonografickou kontrolou atd.)

Jiné předpoklady:- dostupnost hematologické a biochemické laboratoře 24 hodin dennědostupnost standardních zobrazovacích metod (rtg, CT, NMR) 24 hodin dennědostupnost histopatologické laboratoře s peroperační biopsiídostupnost mikrobiologického vyšetřenídostupnost pneumologické, interní, chirurgické, ARO konziliární služby 24 hodin denněoddělení nukleární medicíny – scintigrafická vyšetření, pozitronová emisní tomografie

Naprostá většina nemocných je v současnosti vyšetřována na odděleních či klinikách plicních nemocí. Tato oddělení a kliniky pak u většiny nemocných (80-85 %) indikují a také provádějí chemoterapii. Nemocní se na tato oddělení vracejí kr ozhodnutí o dalším postupu z oddělení hrudní chirurgie a z radioterapeutických oddělení s podrobnými údaji o provedené terapii. Návaznost diagnostických a léčebných postupů je organizačně zajištěna nově vznikajícími komplexními onkologickými centry.

Pneumolog, spolu s klinickým onkologem (často to bývá jeden lékař specializovaný v obou těchto oborech), na základě zjištěných údajů rozhodují, jakou léčbu dále indikovat, nebo v jakých intervalech, a pomocí kterých vyšetření nemocného dále sledovat. Praktický lékař může mít hlavní podíl na časném vyhledávání nemocných s karcinomem plic. Nemocní v níže uvedených rizikových skupinách mají být pravidelně kontrolováni a alespoň jednou ročně by u nich měl být proveden skiagram hrudníku. Tak se zvyšuje šance na záchyt onemocnění v časném stadiu, tito nemocní mají větší šanci být léčeni radikálně chirurgicky, a tím vzniká i šance na delší přežití či vyléčení. Praktický lékař může u kuřáků majících snahu se kuřáctví zbavit, domluvit návštěvy poraden pro odvykání kouření.

Praktický lékař by měl znát vybavenost a možnosti pracoviště, na které pacienta odesílá, protože diagnostika i terapie bronchogenního karcinomu je multidisciplinární program. K rozhodnutí o volbě terapie totiž nestačí jen ověřit diagnózu nádoru, řada dalších vyšetření umožní teprve určit stadium a rozsah nemoci, jakož i únosnost nemocného k operaci či k jiným léčebným postupům. Také zvládání komplikací po chemoterapii a radioterapii obvykle patř do sféry působnosti pracovišť, která tuto léčbu provádějí.

Praktický lékař spolupracuje i v období aktivní onkologické léčby s onkologem či radioterapeutem. Chemoterapie i radioterapie mohou mít závažné komplikace. Nejčastější z nich jsou poruchy krvetvorby, granulocytopenie, anémie a trombocytopenie, může se objevit i febrilní neutropenie – septické onemocnění při současné granulocytopenii až agranulocytóze. Z dalších závažných komplikací se nejčastěji objevují poruchy minerálového metabolismu při protrahovaném zvracení, selhání ledvinných funkcí, záněty sliznic, radiační ezofagitida a postradiační pneumonitida.

Na diagnostice těchto stavů se praktický lékař zpravidla účastní (provádí kontroly nemocného, kontroly krevního obrazu během léčby obvykle v týdenních intervalech, kontroly stavu výživy a diurézy nemocného). Léčením komplikací onkologické terapie se zabývá zpravidla pracoviště, které tuto terapii provádí. Proto je, jak výše uvedeno, nezbytné, aby bylo pro zvládání komplikací vybaveno.

Vyšetřovací postup

Zásady vyšetřovacího postupu:– základní protokol má být jednoduchý, uskutečnitelný pro zainteresovaná pracoviště,- má být postupný, logický, s takovou sekvencí, aby vedl k identifikaci radikálně léčitelných nemocných.

Nemocní indikovaní k symptomatické terapii: podle názoru autorit není v takových případech podrobné určení stadia nemoci nutné ani vhodné. Nicméně plánujeme-li léčení chemoterapií či radioterapií, je třeba zhoubný novotvar nejprve morfologicky ověřit.

Limitace rozsahu vyšetření:– neměly by být stanoveny, jde-li o vyšetření, které umožní rozhodnout mezi dvěma léčebnými postupy,- limity jsou možné, požadují-li je protokoly schválených klinických studií.

Diagnostický postup – 1. krok

Anamnéza, symptomy včetně hubnutí, kvalita života, zadopřední a bočný skiagram hrudníku, EKG, laboratorní vyšetření – základní screening, ALP (alkalické fosfatázy v séru), LDH (sérová laktátdehydrogenáza).

Verifikace typu tumoru:– cytologické vyšetření pleurálního výpotku, punkce podkožní mízní uzliny,- fibrobronchoskopie.

Alternativa I – tumor morfologicky ověřenNemocný únosný k aktivní léčbě?ANO – komplexní vyšetřeníNE – symptomatická léčba či paliativní radioterapie vícečetné metastázy do skeletu a/nebo CNS

Alternativa II – tumor morfologicky neověřenNemocný únosný k aktivní léčbě?ANO – odeslání na pracoviště vyššího typuNE – symptomatická léčba vyšetření při celkově špatném stavu nepřínosné

Diagnostický postup – 2. krok

▪ fibrobronchoskopie, event. rigidní bronchoskopie s punkcí uzlin▪ ultrasonografie břišních orgánů, retroperitonea a nadklíčků▪ CT či MR mozku u symptomatických pacientů. Je třeba vzít v úvahu, že cca 1/3 mozkových metastáz nevyvolává v době iniciálního vyšetření příznaky.(10)▪ scintigrafie skeletu u symptomatických pacientů, event. trepanobiopsie▪ CT hrudníku u stadií léčitelných pravděpodobně chirurgicky či radioterapií (možno i spirální CT či MR Pancoastova tumoru, rozlišení event. podskupin u T4 nemoci)▪ CT břišních orgánů a nadledvin při nejasném sonografickém nálezu

Diagnostický postup – malobuněčný karcinom

I u asymptomatických pacientů je třeba doplnit:▪ CT mozku▪ scintigrafii skeletu – podle stanoviska expertů (Laussane 1999) lze postižení skeletu diagnostikovat podle zvýšení hladin sérové LDH (trepanobiopsie kostní dřeně není nezbytná)

Diagnostický postup – 3. krok

▪ transparietální biopsie▪ torakoskopie, event. levá přední mediastinotomie u nemocných s tumory levého horního či hlavního bronchu, suspektními metastázami paraaortálně▪ explorace mezihrudí – mediastinoskopie

Předoperační vyšetření

▪ funkční vyšetření plic – spirometrie, vyšetření reziduálního objemu plynu v plicích, bodypletyzmografie, event. difúzní kapacita plic (DLCO), spiroergometrie, krevní plyny

▪ kardiopulmonální funkcePředoperační vyšetření při zvažování únosnosti pneumonektomie – test: předoperační FEV1 > 2 litry, event. > 60 % výchozí hodnoty, předoperační DLCO > 60 % výchozí hodnoty, předpokládaná pooperační FEV1 > 800 ml či > 40 % výchozí hodnoty, předpokládaná pooperační DLCO > 40 %, maximální VO2 při spiroergometrii > 15 ml/kg/min.- Určení pooperačních plicních funkcí v případě hraničních výsledků se provádí pomocí kvantitativního perfúzního scanu, eventuálně kvantitativního CT vyšetření.- Kardiologická vyšetření při podezření na ischemickou chorobu srdeční zahrnují echokardiografii, ergometrii, thaliovou scintigrafii, případně koronarografii.

▪ vyšetření anesteziologemSoučasná doporučení Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO) obsahují některé změny v doporučení proti roku 1997.(7, 9) Patří sem zejména široké využití pozitronové emisní tomografie v diagnostice metastatických lézí, která i v našich podmínkách začíná být ve více regionech dostupné. Doporučuje se ověřovat histologicky suspektní léze v kostech, v nadledvinách a v játrech tak, aby případné metastázy byly potvrzeny. Toto platí pro pacienty, kteří mají v uvedených lokalizacích izolovanou lézi a v případě nepotvrzení metastázy resekovatelný nádor. Výpočetní tomografie či nukleární magnetická rezonance mozku se indikují nejen u symptomatických nemocných, ale i u asymptomatických pacientů se stadiem III, je-li plánována chirurgická léčba či chemoterapie s radioterapií.

Budoucí postupy pro diagnostiku, prognózu a volbu terapie u bronchogenního karcinomu

V současnosti je diskutován návrh definice kompletní resekce karcinomu plic. Tato definice by měla přispět k rozhodování o indikaci adjuvantní chemoterapie, eventuálně radioterapie, a měla by se stát jakýmsi etalonem pro porovnávání výsledků chirurgické léčby, případně doplněné o adjuvantní terapii mezi jednotlivými pracovišti.(11, 12)

Definice kompletní resekce předpokládá: histologicky negativní okraje resekce, systematickou nodální disekci nebo systematickou disekci lymfatických uzlin specifických pro resekované laloky. Definice předpokládá, že nebude přítomno extranodální šíření nádoru a že nejvyšší etáž mediastinálních uzlin nebude nádorem postižena. Předpokládá se rovněž cytologicky negativní laváž pleurální dutiny. Nebudou-li tyto podmínky splněny, bude nález hodnocen jako resekce nekompletní, eventuálně jako resekce co do rozsahu provedení nejistá.

Perspektivně se dále nabízí zejména využití histologické subklasifikace (bronchioloalveolární karcinomy, dlaždicobuněčné x nedlaždicobuněčné karcinomy), a dále pak změny v oblasti molekulární biologie nádorů, např. mutace EGFR, vyšetření FISH (amplifikace genu pro EGFR v nádorové tkáni), mutace k-ras onkogenu, mutace p53, HER2 neu, ale v poslední době také vyšetření úrovně exprese u RNA, ERCC1, BRCA1 a RRMI – určitý význam pro volbu terapie zřejmě budou mít i některé vrozené genové polymorfismy. Pro volbu tzv. cílené terapie v budoucnu přispějí i poznatky z oblastí proteomiky, farmakogenomiky a epigenetiky.(13, 14, 15)

1Prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.e-mail: pesek@fnplzen.cz2MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph. D.1Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí2FN Plzeň-Bory, Radiodiagnostické oddělení

*

Literatura

1. PEŠEK, M., et al. Bronchogenní karcinom. Praha : Galén, 2002, 1. vydání, 235 s.

2. Bronchogenní karcinom – doporučený diagnostický a léčebný postup. Věst MZČR 2004, částka 3, s. 7-12.

3. NOVÁK, K., PEŠEK, M., KASAL, E., CHUDÁČEK, Z. Plicní resekce. Aktuální multidisciplinární pohled. Praha : Grada Publishing, 2000, 168 s.

4. SHAH, PL., SINGH, S., BOWER, M., et al. The Role of Transbronchial Fine Needle Aspiration in an Integrated Care Pathway for the Assessment of Patients with Suspected Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 4, p. 324-327.

5. BOARON, M., KAWAMUKAI, K., PARII, SF. Surgical procedures in mediastinal lung cancer staging. Annals of Oncology, 2006, 17, Suppl. 2, p. ii22-ii23.

6. GÁMEZ, C., ROSELL, R., FERNÁNDEZ, A., et al. PET/CT Fusion Scan in Lung Cancer: Current Recommendations and Innovations. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 1, p. 74-77.

7. VANSTEENKISTE, JF., STROOBANTS, SS. PET Scan in Lung Cancer: Current Recommendations and Innovations. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 1, p. 71-73.

8. PILLOT, G., SIEGEL, BA., GOVINDAN, R. Prognostic Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Non-Small Cell Lung Cancer: A Review. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 2, p. 152-159.

9. PFISTER, DG., JONHSON, DH., AZZOLI, CHG., et al. American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update 2003. Jour Clin Onc, 2004, 22, p. 330-353.

10. SHI, AA., DIGUMARTHY, R., TEMEL, JS., et al. Does Initial Staging or Tumor Histology Better Identify Asymptomatic Brain Metastases in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer? Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 3, p. 205-210.

11. RAMI-PORTA, R., WITTEKIND, CH., GOLDSTRAW, P. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer, 2005, 49, p. 25-33.

12. TAKAYUKI, F., MORI, S., YOKOI, K., et al. Significance of the Number of Positive Lymph Nodes in Resected Non-Small Cell Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 2, p. 120-125.

13. BEPLER, G., LI, W., SHARMA, A., et al. Clinical Value of Tumoral RRM1 and ERCC1 Expression for Treatment Response and Therapeutic Decisions in NSCLC. American Society of Clinical Oncology, 2006, Educational Book, p. 431-434, 42nd Annual Meeting June 2-6, 2006, Atlanta, GA.

14. ROSELL, R., TARON, M., REGUART, N., et al. Pharmacogenomics Comes of Age in Selecting Patients for Lung Cancer Treatment. American Society of Clinical Oncology, 2006, Educational Book, p. 425-430, 42nd Annual Meeting June 2-6, 2006, Atlanta, GA.

15. SEKINE, I., MINNA, JD., NISHIO, K., et al. A Literature Review of Molecular Markers Predictive of Clinical Response to Cytotoxic Chemotherapy in Patients with Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2006, Vol. 1, No. 1, 2006, p. 31-37.

**

Ohodnoťte tento článek!