Diagnostika a léčba astmatu v časném dětském věku. Současné aspekty péče o děti s obstrukčními potížemi

V dětském věku se dechové potíže s obstrukční složkou objevují jako jeden z velmi častých problémů, který vyžaduje značnou pozornost. Představují významnou zátěž pediatrických ordinací a především značně zatěžují děti, které těmito potížemi trpí.

Klíč k pochopení této problematiky leží v útlém dětském věku, nejčastěji v období mezi 2. a 3. rokem života.

Této problematice se věnují dvě klíčové publikace z roku 2008, které se snaží standardizovat diagnostický i léčebný přístup k dětem s časnými projevy astmatu (publikace iniciativy Practall a Task Force ERS). I když současné léčebné možnosti zatím nedokáží zastavit dlouhodobou progresi astmatu, význam včasné diagnózy a léčby je hlavně v tom, že nemoc je možno uvést „pod kontrolu“ a zamezit vzniku exacerbací. Exacerbace onemocnění mohou vést nejen k akutnímu ohrožení dítěte, ale i ke zhoršení dlouhodobé funkční prognózy s rozvojem ireverzibilní obstrukce.

Klíčová slova

průduškové astma • obstrukce dýchacích cest • atopie • funkční vyšetření plic

Summary

Diagnosis and treatment of asthma in early childhood. Current aspects of care for children with obstruction difficulties In childhood breathing difficulties with obstructive component occur as one of the very common problems, which requires considerable attention. It represents a significant burden for pediatric practices, and especially a huge burden on children who suffer from these difficulties.

The key to understanding this issue lies in early childhood, most often between the second and third year of life. This issue has been engaged in two key publications from the year 2008, which seek to standardize the diagnostic and therapeutic approach to children with early symptoms of asthma (Publications of Practall initiative and Task Force ERS).

While current treatment options can not stop the long-term progression of asthma, the importance of early diagnosis and treatment is mainly that the disease could be brought „under control“ and avoid development of exacerbation. Exacerbations of the disease can not only lead to acute threats to the child, but also to deterioration of long-term function prognosis with the development of irreversible obstruction.

Key words

bronchialasthma • airway obstruction • atopy • lung function tests

Respirační onemocnění jsou jedním z nejčastějších důvodů, které přivádějí děti do lékařských ordinací. V předškolním věku dominují virové respirační infekce, velmi často se objevují i obstrukční dechové potíže provázené zvukovými fenomény, v naší jazykové oblasti obvykle označovanými jako „pískoty“, případně „sípání“.

Pískoty (anglicky „wheezing“) rozumíme frekvenčně výše položený zvuk muzikálního charakteru, vycházející z hrudníku v průběhu větší části výdechu. Pískoty je třeba důsledně odlišovat od zvuků jiné frekvence a jiného časování – např. stridor nebo chrápání. Častým údajem rodičů charakterizujícím dechové obtíže dítěte je „chrčení“. Poslechovým nálezem pak bývá smíšený nález vlhkých chropů v obou dechových fázích a pískotů ve výdechu.

Podle některých epidemiologických studií v prvním roce života prodělá průduškové obstrukční příznaky s pískoty až 10–15 % dětí, kumulativní prevalence u dětí do 6 let věku je až 50 %. Nedávno publikovaná studie kombinující data evropská i zjištění z USA nalezla vysokou prevalenci respiračních potíží u dětí předškolního věku, až u 24 % dětí s obstrukčními příznaky byly významné potíže nejméně jednou týdně.

Tito autoři rovněž zjistili, že většina těchto dětí nemá stanovenu diagnózu a nejsou tedy ani adekvátně léčeny.(1) U starších dětí byly v našich podmínkách zjištěny pískoty při dýchání v uplynulých 12 kalendářních měsících u 11–13 % dětí ve věku 6–7 let a u 11–15 % dětí ve věku kolem 14 let.(2) Jde tedy o velmi časté potíže, které především u dětí ve věku přibližně do tří let mohou působit významné diagnostické potíže. V této věkové skupině jsou příčiny obstrukčních dechových potíží velmi heterogenní.

Nejčastější příčinou jsou virové respirační infekce, obviňují se především viry parainfluenzy, rinoviry a RS viry. U řady dětí však již může jít o první projevy skutečného průduškového astmatu. Podobně se ovšem u malých dětí mohou projevovat i některé anatomické příčiny omezení lumina dýchacích cest, které se mohou nápadněji manifestovat v době virových respiračních infekcí.

Na rozdíl od starších dětí a dospělých působí u malých dětí potíže jasná definice nemoci. Nejnovější doporučené postupy Globální iniciativy pro astma (GINA 2008) definují astma jako onemocnění s vysoce variabilním průběhem spojené se zánětem dýchacích cest. U malých dětí máme jen málo informací o skutečné situaci ve stěně dýchacích cest, o typu a intenzitě zánětu. Podle klinického obrazu a vyvolávající příčiny lze rozlišit několik základních fenotypů recidivujících obstruktivních stavů malých dětí s odlišnou prognózou vývoje.

I když nejde o pravý fenotyp s významem známým z genetiky, toto označení se ujalo a je chápáno především jako soubor navzájem souvisejících příznaků či okolností, které popisují průběh a jsou v různé míře užitečné pro pochopení mechanismů nemoci či pro řízení péče u konkrétního nemocného. Různě definované fenotypy časných obstrukčních potíží jsou dnes využívány jak v základních studiích, tak v konsenzuálních doporučených postupech.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Fenotypy astmatu

Již v 90. letech 20. století byly popsány fenotypy dětského astmatu, jejichž definice vycházela z výsledků sledování tzv. Tucsonské kohorty. Její sledování bylo zahájeno prof. Lynn Taussigem, v současné době celý výzkumný tým pro studium dětských respiračních nemocí vede prof. Fernando Martinez. Sledování této kohorty trvá již více než 20 let. Tato skupina pacientů se stala zdrojem rozsáhlého souboru dat, který přispěl a stále ještě přispívá k poznání dětského astmatu jak v jeho časných fázích, tak v jeho přirozeném vývoji, průběhu a prognóze směrem do dospělosti.(3) Tucsonská skupina popsala 3 základní fenotypy dětského astmatu.4)

1. Transient wheezing (přechodné obstrukce)

Do této skupiny jsou řazeny děti s pískoty při dýchání, které jsou přítomny jen v době virových infekcí, jsou častější u chlapců a postupně s věkem ustupují. Tyto projevy se dávají do vztahu s primárně mírně menším průsvitem průdušek. To bylo potvrzeno u podskupiny dětí z této kohorty, u nichž byla již v prvním měsíci života nalezena snížená hodnota VmaxFRC při vyšetření metodou rychlé torakální komprese (RTC). Není-li situace komplikována alergickou senzibilizací, nepředstavují tyto stavy riziko dlouhodobých potíží a obvykle nejpozději s koncem předškolního věku vymizí.

2. Non-atopic wheezing (neatopické obstrukce)

Tato skupina je charakterizována poněkud pozdějším nástupem prvních potíží, které obvykle nastávají po prodělané významnější respirační infekci (např. virové bronchiolitidě). Na rozdíl od předchozí skupiny mají děti objektivně vyšší bronchiální reaktivitu a snáze tak rozvinou obstrukční příznaky i při dalších respiračních infekcích, některé pak reagují obstrukčními potížemi i na tělesnou zátěž. Pokud se nepřidruží alergická senzibilizace, opakují se u dětí z této skupiny potíže mnohdy i ve školním věku, mohou vyžadovat i dlouhodobější preventivní léčbu, nicméně jejich výskyt i intenzita postupně slábnou a v období dospívání již bývají tito pacienti obvykle asymptomatičtí.

3. Late-onset wheezing (pozdně nastupující obstrukce)

Děti v této skupině jsou charakterizovány pozdějším nástupem prvních potíží. Nejčastěji se první obstrukční problémy vyskytují v období kolem 3. roku života. V té době již bývá i patrná alergická senzibilizace, charakterizovaná často atopickou dermatitidou proběhlou v kojeneckém a časném batolecím věku, nápadná bývá i alergická anamnéza rodinná. Bez léčby se u dětí z této skupiny opakovaně zjišťují i perzistující příznaky v mezidobí mezi stavy klinicky nápadného akutního zhoršení. Děti z této skupiny mají významně vyšší riziko perzistence astmatických potíží a často je jejich potřeba preventivní léčby dlouholetá až trvalá.

Severe intermittent wheezing (4. fenotyp) (těžké intermitentní obstrukce)

Tento fenotyp byl popsán teprve nedávno a charakterizuje děti, které se v klinické praxi občas objevují se závažnými obstrukčními stavy vyžadujícími i léčbu podle protokolů pro léčbu akutního astmatu. Tyto děti jsou ale v době mezi akutními stavy asymptomatické a nezřídka proto bývá závažnost jejich potíží podceněna.5)

Nevýhodou těchto fenotypických označení z pohledu klinické praxe je, že jednotlivé fenotypy je možné často přesně rozlišit až retrospektivně, při znalosti skutečného průběhu a vývoje. Jsou tak významné především pro epidemiologické studie. Jejich znalost však může pomoci v klinické diagnostické praxi a při rozvahách o riziku rozvoje astmatu u konkrétního jednotlivého dítěte v ambulanci. Klinické rozhodování ovšem může komplikovat skutečnost, že se tyto základní fenotypy u konkrétního dítěte mohou do určité míry překrývat a fenotyp obstrukčních potíží se u jednotlivce může i vyvíjet a měnit.

Novějším pohledem na fenotypy dětského astmatu s pokusem vztáhnout konkrétní fenotyp lépe k příčinám obstrukčních potíží je fenotypické rozdělení, které používá společný konsenzuální dokument Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) a Americké akademie astmatu, alergie a imunologie (AAAAI) publikovaný v rámci iniciativy Practall (Practical Allergy).(6) V tomto dokumentu jsou rozlišovány tři hlavní fenotypy, které vycházejí z průběhu a zjistitelných příčin potíží (Obr. 1).

Dalším souhrnným dokumentem je publikace prezentující výsledky práce pracovní skupiny Evropské respirační společnosti (ERS).(7) I tento dokument pracuje s fenotypy časného astmatu a snaží se o shrnutí objektivních důkazů v diagnostice a léčbě časného dětského astmatu.

Diagnostika obstrukčních potíží

Průduškové astma se může u dítěte manifestovat jako problém akutně vzniklý s klinicky významnou akutní dušností, často ale děti přicházejí s projevy méně závažnými, někdy již recidivujícími, či dokonce pod obrazem onemocnění chronického, které zatím nebylo plně diagnostikováno a nebyla ani zavedena komplexní léčebná péče. V diferenciální diagnostice akutních příznaků průduškové obstrukce se nejčastěji setkáváme s rozvahami o hranici mezi astmatem a opakovanými „obstrukčními bronchitidami“.

Jako obstrukční bronchitidu obvykle označujeme onemocnění virového původu, které začíná rýmou, zvýšenou teplotou a postupně se přidává průdušková symptomatologie s různě vyjádřenou dušností. Hodnocení takového stavu se komplikuje skutečností, že i exacerbace astmatu u malých dětí jsou většinou způsobeny virovou respirační infekcí.

Pro klinickou praxi je tak podstatné správné vyhodnocení stavu z hlediska současných klinických projevů i všech anamnestických souvislostí. Pro zjednodušení celého diagnostického přístupu byla různými autory publikována kritéria pro stanovení pravděpodobnosti diagnózy astmatu u dítěte s obstrukčními příznaky. V současné době jsou nejvíce citována a používána kritéria podle Castro-Rodrigueze ze skupiny Fernanda Martineze.(8) Viz Tab.

Stanovení diagnózy je tedy založeno především na posouzení typu příznaků a jejich vazby na různé situace a expozici rizikovým faktorům, jakými jsou alergeny či některé dráždivé podněty. Potíže někdy nastávají především ve správné identifikaci a posouzení příznaků. Pískoty při dýchání bývají často zaměňovány laiky za jiné zvukové fenomény vycházející z dýchacích cest, například stridor či dokonce chrápání.

Proto je doporučováno, aby byly respirační obstrukční fenomény verifikovány zdravotníkem vždy, kdy je to možné.(7) U spolupracujících dětí je možno příznaky navíc objektivizovat spirometricky včetně zhodnocení odpovědi na podání bronchodilatancia. Bronchodilatační odpověď je možné u nespolupracujících dětí hodnotit i auskultací.

Nezbytnou součástí diferenciálnědiagnostického pohledu na rozvíjející se astma je zhodnocení alergické senzibilizace, rozbor rodinné anamnézy a výskytu vlastních alergických projevů u vyšetřovaného dítěte. Za hlavní rizikový faktor je považován atopický ekzém, významné jsou i příznaky alergické rýmy, s níž se můžeme setkat i u dětí předškolního věku.

Dalšími rizikovými faktory jsou obstrukční příznaky mimo respirační infekce a známky alergické aktivity v organismu (vyšší počet eozinofilních granulocytů v diferenciálním rozpočtu krevního obrazu, případně již potvrzená alergická senzibilizace k inhalačním alergenům kožními testy či vyšetřením specifických IgE protilátek).

Diferenciální diagnostika průduškového astmatu

Velmi obtížná je diferenciálnědiagnostická rozvaha mezi akutní bronchiolitidou a těžkou exacerbací astmatu vyvolanou respirační infekcí. Akutní bronchiolitida je většinou RS virové etiologie. Je pro ni příznačná horečka, rozvoj těžké dušnosti v důsledku závažné periferní obstrukce a těžké hyperinflace doprovázené tachypnoí, tachykardií, hypoxií. Poslechovým nálezem bývají difúzní jemné chrůpky a na rtg snímku hrudníku je popisována hyperinflace.

Stav nereaguje na bronchodilatancia, vyžaduje oxygenoterapii, kortikoterapii, v závažných případech při hrozícím respiračním selhání i umělou plicní ventilaci. Neinfekčním stavem dušnosti imitujícím akutní astma může být aspirace cizího tělesa, k jehož identifikaci by měla vést anamnéza, absence známek infekce a podle lokalizace obstrukce i rtg nález.

Opakované stavy dušnosti vázané na fyzickou zátěž a zhoršující se při respirační infekci mohou vznikat v souvislosti s poruchou stability dýchacích cest, především tracheobronchomalacií. Tracheobronchomalacie je ve většině případů vrozená anomálie dýchacích cest, může ale vzniknout v důsledku zevního útlaku bronchiálního stromu cévním prstencem, uzlinami, tumorem či při těžkém chronickém zánětu s dlouhodobým kašlem.

Při malacii dochází ke kolapsu stěny trachey či bronchů při hlubším dýchání. Pokud je oblast malacie lokalizována intratorakálně, jsou v popředí obstrukční příznaky v exspiriu, pokud jde o změny extratorakální části trachey, dochází ke kolapsu lumina v inspiriu a zvukově dominuje spíše stridor. Tracheobronchomalacie bývá zřídka natolik závažná, aby bylo nutné chirurgické řešení. Prokázat ji lze především endoskopicky při spontánním dýchání. Specifická terapie neexistuje, důležitá je prevence respiračních infekcí, jejich včasné a intenzívní léčení, usnadnění expektorace pomocí inhalací.

U nejasných stavů dušnosti je plně indikováno provedení rentgenového snímku hrudníku, který umožní nalézt takové anomálie, jakými jsou zvětšené lymfatické uzliny, tumory, cystické útvary, které mohou působit tlakové změny v dýchacích cestách a tím i obstruktivní potíže. U malých dětí bývá často zvětšený thymus, ten ale zpravidla není příčinou útlaku dýchacích cest a obstrukčních stavů.

Příčinou závažných stavů dušnosti může být i gastroezofageální reflux, který může vést k masivní i opakované aspiraci, častěji ale bývá příčinou chronického dráždění dýchacích cest v důsledku mikroaspirací, které se projevují opakovaným a protrahovaným kašlem a obstrukčním poslechovým nálezem. Diagnostika by měla spočívat ve 24hodinové pH-metrii.

Pokud ji výjimečně z důvodu významné nespolupráce a neklidu dítěte nelze provést, je možné závažnější aspirace prokázat kontrastním rtg vyšetřením. K opakovaným aspiracím může docházet nejen při gastroezofageálním refluxu, ale i při poruše koordinace polykání. Tyto stavy bývají spojené se známkami chronické bronchitidy a event. i s opakovanými bronchopneumoniemi.

Přítomna je klinická symptomatologie spojená s příjmem potravy, která může být i přehlédnuta či podceněna. Diagnostika spočívá v provedení kontrastního vyšetření polykacího aktu s videozáznamem a možností rozfázování polykání. Terapie se odvíjí od typu poruchy a je založena na úpravě příjmu stravy a rehabilitaci polykání současně s léčbou endobronchiálního zánětu.

Pokud má dítě protrahovaný poslechový nález, ztížené dýchání a je významně zahleněné, má anamnézu perinatálně vzniklé trvalé rýmy event. častých otitid, může se jednat o syndrom primární ciliární dyskineze. Takový pacient je indikován k provedení screeningového vyšetření motility řasinkového epitelu. Časté „obstruktivní bronchitidy“ či protrahované bronchitidy mohou mít pacienti s imunodeficity, jejichž identifikace patří k základní diferenciální diagnostice recidivujících respiračních infekcí.

U dětských pacientů s anamnézou perinatálního respiračního postižení, především bronchopulmonální dysplazie (BPD), bývají přítomny známky bronchiální hyperreaktivity, které jsou od symptomů astmatu obtížně odlišitelné a vyžadují často obdobnou terapii. Tyto souvislosti lze odhalit pomocí anamnézy, na rtg bývají přítomny známky typické pro BPD.

Ojediněle se lze setkat v časnějším dětském věku s dechovými obtížemi souvisejícími s dysfunkcí hlasivek, při které endoskopicky nacházíme paradoxní pohyb hlasivek s uzávěrem při inspiriu nebo dokonce v obou dechových fázích. Literárně uváděná psychogenní etiologie tohoto stavu je typická až pro pacienty v pubertálním věku.(9)

U malých dětí s těmito příznaky je třeba provést velmi důkladné neurologické vyšetření.(10) Stále se ještě setkáváme s nesprávnou diagnózou astmatu u dítěte s cystickou fibrózou. Tato záměna vede obvykle k závažnému odkladu standardních léčebných postupů a k nežádoucí progresi onemocnění s časným vznikem nevratných změn. Ačkoliv i dítě s cystickou fibrózou může mít nápadné obstrukční příznaky, měly by diagnostickým vodítkem být i další příznaky typické pro cystickou fibrózu.

Je tedy třeba především věnovat pozornost stavu výživy a trávení dítěte, sledovat jeho růst a prospívání a typ a množství stolic. Děti s cystickou fibrózou mají i příznaky chronické infekce horních cest dýchacích. Pozornosti někdy unikají i údaje o výskytu prolapsů rekta v anamnéze či nález paličkovitých prstů. Potvrzení nebo vyloučení diagnózy je možné především správně provedeným vyšetřením koncentrace chloridových iontů v potu sebraném po pilokarpinové iontoforéze, případně následným vyšetřením genetickým.

Rizikové faktory a možná preventivní opatření

Ačkoliv u alergických onemocnění včetně bronchiálního astmatu hraje genetická predispozice nezanedbatelnou roli, existují mnohé důkazy o vlivech zevního prostředí, které podstatnou mírou přispívají ke spuštění, přetrvávání i závažnosti obtíží. Za známé rizikové faktory pro rozvoj astmatu jsou v současnosti považovány přítomnost atopické dispozice, mužské pohlaví, kontakt s tabákovým kouřem, dráždivé látky v prostředí a obecně znečištěné životní prostředí, různé faktory výživy a stres.

Možnosti prevence rozvoje alergie a astmatu je již tradičně věnována velká pozornost, výsledky studií však nebývají zcela jednoznačné a často se objevují dokonce i zjištění protichůdná. Ze studií z poslední doby si zasluhuje pozornost kanadská studie primární prevence astmatu u dětí, která dokumentovala u „vysoce rizikových dětí“ (tj. dětí s alespoň jedním příbuzným prvního stupně s astmatem nebo alespoň dvěma příbuznými prvního stupně s alergickým onemocněním) ve srovnání s kontrolní skupinou nižší výskyt astmatických obtíží u dětí s intervenčním programem, který zahrnoval redukci expozice alergenům domácího prostředí (prach, roztoči, domácí zvířata) a úpravu stravovacích návyků (podporu kojení se zaváděním nemléčných složek potravy až po ukončeném 6. měsíci života, zavádění kravského mléka a vajíček až po ukončení 1. roku a burských oříšků až po ukončení 3. roku života).

V intervenční skupině zmíněná opatření vedla ke snížení prevalence astmatických obtíží v prvním roce života o 34 % a ve druhém roce života až o 40 % proti skupině kontrolní. Výskyt atopie však nebyl intervencí nijak ovlivněn.(11) Stejná skupina sledovala expozici těchto dětí vybraným respiračním virům v průběhu prvního roku života a vztah této expozice k rozvoji respiračních obtíží, atopie a průduškového astmatu.

Expozice viru parainfluenzy (PIV) a respiračnímu syncytiálnímu viru (RSV) v prvním roce života u dětí s vysokým rizikem rozvoje astmatu významně zvyšovala pravděpodobnost nejenom nástupu astmatických obtíží, ale i jejich perzistence ve dvou letech věku. Tento nález koreluje s již dříve publikovanými daty o možné asociaci RSV infekce s následným rozvojem bronchiálního astmatu bez vazby na atopii.

Vztah expozice viru PIV a RSV k nástupu astmatických obtíží nebyl závislý na pohlaví ani na přítomnosti atopie v jednom roce věku ani nebyl pozorován rozdíl mezi kontrolní a intervenční skupinou dětí, takže PIV a RSV se jeví být dalšími možnými nezávislými rizikovými faktory rozvoje bronchiálního astmatu vedle již zmíněných rizikových faktorů. V případě potvrzení tohoto nálezu dalšími studiemi by aplikace specifických protivirových opatření v rámci dalších studií u rizikových dětí mohla pomoci objasnit vztah mezi virovou expozicí a nástupem atopie, resp. astmatu u těchto dětí.(12)

Přibývají i informace o možné úloze dalších potenciálních patogenů uplatňujících se při respiračních infekcích v průběhu časného dětství. Jako perspektivní prediktor rozvoje astmatických obtíží v pozdějším věku se ukazuje rinovirus. Je známo, že virové infekce poškozují epiteliální buňky dýchacích cest, indukují slizniční zánět a stimulují jak imunitní reakce, tak bronchiální hyperreaktivitu, která pak přetrvává i po odeznění akutního infektu a následně se proto může manifestovat v podobě exacerbace astmatu.(6)

Terapeutické aspekty časného dětského astmatu

Léčba průduškového astmatu u dětí předškolního věku byla po dlouhou dobu odvozována od publikovaných zkušeností získaných u dětí starších a u dospělých. Teprve v posledních několika letech přibývá poznatků specifických pro tuto věkovou skupinu a objevují se i první věkově specifická léčebná doporučení. Vedle zaměření na kontrolu nad příznaky je samozřejmou i snaha o ovlivnění nemoci v jejích počátcích a pokud možno i o zastavení progrese nemoci včasnou intervencí.

Protože je bronchiální astma definováno a patogeneticky potvrzeno jako chronické zánětlivé onemocnění, logicky se nabízí myšlenka, že včasná aplikace protizánětlivé léčby v podobě inhalačních kortikosteroidů (IKS) u dětí s vysokým rizikem astmatu by mohla zabránit rozvoji typických patologickoanatomických změn v průduškové sliznici do podoby, kterou vídáme u starších dětí a u dospělých pacientů. Jedná se především o remodelaci průduškové stěny vznikající v průběhu chronického eozinofilního zánětu.

Remodelace zahrnuje zejména destrukci epitelu, ztluštění retikulární bazální membrány bronchiální sliznice v důsledku depozice strukturálních proteinů, hypertrofii hladké svaloviny, subepiteliální fibrózu a zvýšenou vaskularizaci sliznice. Zatím není dostatek informací o tom, v jakém období tyto změny ve sliznici dýchacích cest vznikají. Krátce po narození mají děti s později diagnostikovaným astmatem srovnatelnou funkci plic v porovnání se zdravými dětmi.

Charakteristické změny stěny průdušek nebyly potvrzeny u dětí s reverzibilní obstrukcí v prvním roce života,(13) zatímco v období kolem 2. roku již u některých dětí remodelace patrná byla.(14) U školních dětí s astmatem i u dospělých nemocných jsou tyto strukturální změny již pravidelným nálezem. Tyto rozdíly mohou být dány i heterogenitou genotypických projevů průduškové obstrukce a tím, že velká část dětí s pískoty v předškolním věku své obtíže ztrácí s nástupem do školy a dále je již asymptomatická.

Několik recentních studií se proto snažilo na základě různých kritérií (pozitivní rodinná anamnéza astmatu, pozitivní prediktivní astmatický index) identifikovat skupinu malých dětí, u kterých bychom mohli předpokládat příznivý účinek protizánětlivé léčby na pozdější rozvoj klinické symptomatologie bronchiálního astmatu. Studie PAC (Prevention of Asthma in Children) v Dánsku studovala krátkodobý i dlouhodobý vliv intermitentně podávaných IKS na manifestaci perzistujících astmatických obtíží v průběhu a po ukončení studie.

Tato terapie neměla významnější vliv na pozdější rozvoj perzistujících astmatických obtíží u léčených dětí ve srovnání s kontrolní skupinou dostávající placebo. Dokonce nebyl shledán ani krátkodobý vliv této terapie v podobě redukce počtu exacerbací periodických obtíží u léčených dětí během studie. Další dvě studie, IFWIN (Inhaled Fluticasone in Wheezy Infants, Velká Británie) a PEAK (Prevention of Early Asthma in Children, USA), studovaly u vybraných rizikových dětí účinek dlouhodobé protizánětlivé terapie na následný rozvoj astmatických obtíží.

Autoři obou studií shodně konstatovali, že i když kortikosteroidy dokázaly příznivě ovlivnit průběh nemoci a snížit počet dní s příznaky v době podávání, nebyl významný rozdíl v pozdější incidenci a prevalenci bronchiálního astmatu u dětí léčených inhalačními kortikosteroidy proti kontrolní skupině dětí.(15, 16) Tato zjištění nepodporují původní předpoklad, že včas nasazená protizánětlivá léčba by mohla u rizikových dětských pacientů fungovat jako preventivní prostředek k zabránění rozvoje této nemoci v pozdějším věku.

Martinez pro vysvětlení tohoto rozporu nabízí několik možností, z nichž nejpravděpodobnější je skutečnost, že vývoj bronchiálního astmatu je podmíněn rozličnými patofyziologickými mechanismy, a proto, na rozdíl od klinických příznaků, progresi nemoci nelze ovlivnit jen samotnou protizánětlivou léčbou.(17) Jiné studie, zkoumající vliv protizánětlivé terapie na změny v bioptických vzorcích bronchiální sliznice od dospělých pacientů s astmatem, shodně konstatovaly pozitivní vliv této léčby na míru vaskularizace bronchiální sliznice, který byl závislý na dávce IKS.(18)

Výzkumy studující vliv IKS na diferenciaci fibroblastů in vitro zase potvrzují přímý účinek IKS na tyto buňky včetně jejich schopnosti zvrátit již počínající diferenciaci těchto buněk v myofibroblasty exprimující kontraktilní proteiny, jako je např. aktin hladkých svalových buněk.(19) Z těchto poznatků by se proto dalo usuzovat, že IKS mohou ovlivnit reverzibilitu některých dějů uplatňujících se ve vývoji onemocnění, kdežto jiné mechanismy vývoje astmatu jsou na podávání IKS zcela nezávislé.

V současnosti probíhá velké množství studií hledajících alternativní způsoby léčby (jako potenciální kandidáti se jeví antagonisté receptorů pro leukotrieny nebo anticholinergika), které by mohly ovlivnit i další fáze remodelace průduškové stěny a mohly by tedy být perspektivou pro preventivní léčbu dětí s vysokým rizikem rozvoje astmatu.(20) Kromě toho koncept bronchiálního astmatu jako chronického zánětlivého onemocnění možná v současné době již není dostačující a je zde potřeba identifikovat i jiný rámec nemoci, kdy progrese astmatu je vnímána jako důsledek dysregulace růstu a vývoje průdušek.

Tato dysregulace pak může být spouštěna abnormální odpovědí vyvíjejících se průdušek na nejrůznější faktory prostředí u geneticky disponovaných jedinců. V nedávné době bylo již identifikováno několik „imunitních“ genů spojovaných s astmatem, které jsou preferenčně exprimovány v epiteliálních buňkách a u kterých se předpokládá vztah jejich exprese k regulaci růstu plic.

Navíc, polymorfismy v těchto genech mohou chránit nebo naopak predisponovat svého nositele ke vzniku astmatu i jiných onemocnění, přičemž tato ochranná nebo predispoziční funkce závisí i na expozici nositele genu zevním faktorům prostředí. Toto je zcela nový pohled, který nám v budoucnu snad umožní blíže pochopit základní patofyziologické mechanismy vzniku a rozvoje bronchiálního astmatu a tím pádem i najít vhodnou strategii nejenom kontroly klinických příznaků, ale i prevence a léčby vlastní podstaty této heterogenně podmíněné nemoci.(17)

Terapie

Přes všechny nejasnosti, které terapeutické rozvahy u dětského astmatu provázejí, je zřejmé, že zavedení moderních léčebných postupů zaměřených na kontrolu nad astmatem do komplexní léčby dětských pacientů vedlo k významnému zlepšení průběhu astmatu i v časném věku a ke snížení výskytu komplikací a zlepšení kvality života dětských nemocných s astmatem.

Při rozvaze o nasazení léčby je ve světle současných poznatků třeba se zaměřit především na potlačení příznaků a snížení rizika komplikací. Tomu by mělo odpovídat i dávkování a délka podávání protiastmatických léků. I když protizánětlivá léčba zřejmě zatím nedokáže zastavit některé mechanismy rozvoje astmatu, má jasnou úlohu v léčbě i z hlediska zabránění vzniku exacerbací a dosažení kontroly nad nemocí.

Je však třeba ji indikovat a dávkovat uvážlivě a její účinek ověřovat. Vzhledem k možnosti spontánní remise potíží u malých dětí, ať už léčbou jakkoliv podpořené, je třeba při dobré a přetrvávající kontrole nad nemocí léčbu zkusit vysadit a vyčkat dalšího průběhu. Pokud dojde k relapsu nemoci, je pravděpodobné, že se jedná o projevy perzistující a léčba bude potřebná dlouhodobě.(7) Současné doporučené postupy odlišují terapeutické postupy u dětí do dvou let věku a u dětí starších.(6)

Léčba astmatu u dětí do věku dvou let

V této věkové skupině se klade důraz především na řešení příznaků, a proto je v první volbě léčby doporučováno podávání bronchodilatancií, především správně podávaného inhalačního beta2-agonisty. Správný způsob podání je pouze pomocí inhalačního nástavce. Orální formy beta2-agonistů nejsou doporučovány pro vyšší riziko vzniku nežádoucích systémových účinků.

U dětí s prokázanou alergickou senzibilizací či významnými známkami atopické dispozice však již v tomto věku připadá v úvahu použití dlouhodobé preventivní léčby s užitím inhalačních kortikosteroidů, podobně jako u dětí se závažnějšími perzistujícími příznaky. V publikovaných doporučených postupech je doporučeno i podávání antagonistů leukotrienových receptorů, především u dětí s výraznější vazbou potíží na virové infekce.(6) Na rozdíl od některých jiných zemí však tato léčba u nás pro tuto věkovou kategorii není k dispozici. V dohledné době se však počítá se zavedením lékové formy schválené od 6 měsíců věku (montelukast v granulátu).

Děti od dvou let věku

U dětí starších dvou let jsou základem léčby vždy léky preventivní. V úvahu přichází buď preventivní podávání nízké dávky IKS nebo zavedení terapie antagonisty receptorů pro leukotrieny (v České republice schváleny až od věku tří let). Další léčba se odvíjí od dosažené kontroly nad nemocí a její schéma má podobné stupně jako schéma u starších dětí a dospělých (viz Obr. 2).

Obr. 2 kromě možnosti zvyšování léčby při nedostatečné kontrole nad nemocí klade důraz i na snižování léčby v případě, že „je to možné“. Nejsou zde stanoveny přesné požadavky na dobu, po kterou musí být astma pod kontrolou, aby bylo možno léčbu redukovat, předpokládá se nicméně, že snižování je prováděno minimálně po období několika týdnů kvalitní kontroly a změny nejsou prováděny neuváženě rychle.

V tomto smyslu je třeba i edukovat rodiny nemocných. Je třeba, aby rodiče nemocných dětí byli schopni dobře identifikovat příznaky nemoci, jejich závažnost a vazbu na určité situace, a dokázali tyto informace spolehlivě tlumočit lékaři.

Závěr

Dětské astma je stále velkou výzvou jak pro zdravotníky v klinické praxi, tak pro výzkumné týmy, které se zabývají poznáním podstaty nemoci a významem časných patologických dějů pro další vývoj a prognózu nemoci do dospělosti.

Kritickým zůstává časné období prvních projevů, kdy je třeba včas příznaky poznat a dobře identifikovat, provést řádnou diferenciální diagnostiku a zavést odpovídající komplexní péči. Ačkoliv dosud stále neumíme astma zcela zastavit a zcela zabránit jeho progresi, současnými prostředky je možné astma dostat pod dobrou kontrolu, zamezit rizikům vyplývajícím z nekompenzovaného astmatu a jeho exacerbací a umožnit dětem normální a nerušený vývoj.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.,MUDr. Tamara Svobodová, CSc.,MUDr. Katarína Urbanová,Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Pediatrická klinika, Dětská pneumologiee-mail: a href=„mailto:petr.pohunek@lfmotol.cuni.cz“>petr.pohunek@lfmotol.cuni.cz


Literatura

1. BISGAARD, H., SZEFLER, S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol, 2007, 42, No. 8, p. 723–728.

2. POHUNEK, P., SLÁMOVÁ, A., ZVÁROVÁ, J., SVATOŠ, J. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Čs Pediat, 1999, 54, č. 2, s. 60–68.

3. MORGAN, WJ., STERN, DA., SHERRILL, DL., et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172, No. 10, p. 1253–1258.

4. MARTINEZ, FD., WRIGHT, AL., TAUSSIG, LM., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med, 1995, 332, No. 3, p. 133–138.

5. BACHARIER, LB., PHILLIPS, BR., BLOOMBERG, GR., et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119, No. 3, p. 604-610.

6. BACHARIER, LB., BONER, A., CARLSEN, KH., et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008, 63, No. 1, p. 5–34.

7. BRAND, PL., BARALDI, E., BISGAARD, H., et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J, 2008, 32, No. 4, p. 1096–110.

8. CASTRO-RODRIGUEZ, JA., HOLBERG, CJ., WRIGHT, AL., MARTINEZ, FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(4 Pt 1), p. 1403–1406.

9. NOYES, BE., KEMP, JS. Vocal cord dysfunction in children. Paediatr Respir Rev, 2007, 8, No. 2, p. 155–163.

10. LAPENA, JF. Jr., BERKOWITZ, RG. Neuromuscular disorders presenting as congenital bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110, No. 10, p. 952–955.

11. CHAN-YEUNG, M., FERGUSON, A., WATSON, W., et al. The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Immunol, 2005, 116, No. 1, p. 49–55.

12. LEE, KK., HEGELE, RG., MANFREDA, J., et al. Relationship of early childhood viral exposures to respiratory symptoms, onset of possible asthma and atopy in high risk children: the Canadian Asthma Primary Prevention Study. Pediatr Pulmonol, 2007, 42, No. 3, p. 290–297.

13. SAGLANI, S., MALMSTROM, K., PELKONEN, AS., et al. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171, No. 7, p. 722–727.

14. SAGLANI, S., PAYNE, DN., ZHU, J., et al. Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176, No. 9, p. 858–864.

15. MURRAY, CS., WOODCOCK, A., LANGLEY, SJ., et al. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): doubleblind, randomised, controlled study. Lancet, 2006, 368, No. 9537, p. 754–762.

16. GUILBERT, TW., MORGAN, WJ., ZEIGER, RS., et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, 354, No. 19, p. 1985–1997.

17. MARTINEZ, FD. Asthma treatment and asthma prevention: a tale of 2 parallel pathways. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119, No. 1, p. 30–33.

18. FELTIS, BN., WIGNARAJAH, D., REID, DW., et al. Effects of inhaled fluticasone on angiogenesis and vascular endothelial growth factor in asthma. Thorax, 2007, 62, No. 4, p. 314–319.

19. BAOUZ, S., GIRON-MICHEL, J., AZZARONE, B., et al. Lung myofibroblasts as targets of salmeterol and fluticasone propionate: inhibition of alpha-SMA and NF-kappaB. Int Immunol, 2005, 17, No. 11, p. 1473–1481.

20. MURRAY, CS. Can inhaled corticosteroids influence the natural history of asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2008, 8, No. 1, p. 77–81.

Ohodnoťte tento článek!