Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping

Malnutrice způsobená hladověním nebo karencí základních živin je velice častou komplikací základního onemocnění. Vede k výraznému vzestupu infekčních i tromboembolických příhod, ke zhoršenému hojení ran a vzniku dalších komplikací.

Včasná diagnostika malnutrice a zahájení nutriční intervence může zlepšit prognózu nemocných. Nutriční intervence pomocí speciálně připravené diety a pomocí přídavků k dietě bývá často dostačující. Je však nutné ji modifikovat podle základní choroby a klinického stavu. Enterální výživa je další nutriční možností.

Základem je velice jednoduché trvalé popíjení nutričně definované tekuté firemně připravené výživy. Výživa je bezezbytková, bez glutenu a laktózy. Je dodávána v různých příchutích. V posledních letech je snaha o aktivní vyhledávání pacientů v malnutrici jak na nemocničním lůžku, tak v ambulantní péči. Včasně provedená diagnóza malnutrice společně s nutriční intervencí je neodmyslitelnou součástí komplexní léčby.

Klíčová slova

malnutrice • umělá výživa • nutriční intervence • sipping • enterální výživa

Malnutrice

Senzitivita a specificita metod používaných k průkazu malnutrice se liší, liší se rovněž i její definice. Malnutrice bývá definována jako snížený stav výživy s poklesem hmotnosti o 5-10 % v posledních 3 měsících. Pojem malnutrice je však nutno chápat v širším měřítku. Lze jej rozdělit na 2 skupiny:

Marantický typ podvýživy je způsoben nedostatečným přívodem energie i bílkovin při hladovění. Jsou zachovány adaptační mechanismy organismu, zpomaluje se metabolismus a spotřebovává se podkožní tuková zásoba. Klinická diagnóza je zjevná na prvý pohled: kachektický vzhled při prakticky normální koncentraci albuminu v plazmě a zachovalé imunoreaktivitě. Rezerva organismu je však minimální.

Kwashiorkorový typ podvýživy je způsoben deficitem, karencí proteinů. Vzniká při stresovém hladovění s výrazným katabolismem nebo nedostatečným přívodem hodnotných bílkovin. U nemocných v akutních katabolických stavech se rychle rozvíjí, zvláště ve spojení s hladověním. Příčinou je neschopnost efektivně využívat sacharidy i lipidy jako energetické zdroje. Dochází k čerpání energie z proteinových zásob nemocného, z proteinů plazmatických, viscerálních a svalových. Tuková zásoba zůstává nezměněna a nemocný dělá dojem dobře živeného i v situaci, kdy je těžkou podvýživou vitálně ohrožen. Dochází ke špatnému hojení ran, rozvoji dekubitů, vznikají infekční komplikace. Vzhledem k retenci tekutin nemusí být tělesná hmotnost snížena, ale výrazně se mění tělesná skladba.

Výskyt malnutrice

V Anglii je malnutrice zjišťována na nemocničním lůžku ve 30-50 %.(1) Terminální stadia chorob (kardiální slabost, chronická obstrukční plicní nemoc, malignity) jsou spojena s podvýživou. Nutriční intervence u těchto nemocných však nepřináší žádný užitek, naopak může být škodlivá. Tato skupina pacientů profituje ze symptomatické léčby a hydratace. Na druhé straně existuje velká skupina pacientů, která buď potravu nepřijímá v dostatečném množství při anorexii, nebo potravu nemůže přijímat při postižení gastrointestinálního traktu.

Zkušenosti z protestních hladovek ukazují, že po 60denním hladovění zdraví jedinci snížili hmotnost o 40 % a jejich mortalita dosahovala 30 %. Při poklesu hmotnosti o 58 % docházelo k poklesu obranyschopnosti se svalovou slabostí, poklesem vitální kapacity a vteřinového výdechu při funkčním vyšetření plic, narušením termoregulace a zhoršením nálady. Tyto změny se prohlubovaly při poklesu hmotnosti o 10 %.(2)

Sledováním orálního příjmu potravy u rizikových pacientů lze předejít rozvoji těžké malnutrice. Řada pacientů trpí v nemoci částečnou poruchou příjmu potravy. U pacientů v těžkém stavu je hladovění často kombinováno s katabolickým stavem, který vede k urychlení rozvoje malnutrice. Kinney prokázal, že po traumatu dochází k poklesu tělesné hmotnosti o 10 % již po 15 dnech hladovění a o 20 % již po 26 dnech hladovění.(3)

Hodnocení stavu výživy

V současné době je odhadováno, že 20 % hospitalizovaných pacientů je v malnutrici, proto je třeba na ni vždy myslet. Monitorování stavu výživy společně shodnocením míry katabolismu (míry stresu vyvolaného onemocněním nebo úrazem) umožňuje zahájit včas nutriční intervenci a zabránit tak rozvoji katabolismu a malnutrice. Předoperační příprava parenterální výživou před chirurgickým výkonem vede ke snížení počtu komplikací a zkrácení doby hospitalizace pouze u nemocných, kteří jsou v malnutrici.

Naopak u dobře živených pacientů je vyšší počet komplikací při předoperační parenterální výživě.(4) Základem posouzení stavu výživy je odebrání kvalitní anamnézy a fyzikální vyšetření.(5) Pokles hmotnosti o 5 % proti stabilizované hmotnosti pacienta v předchorobí je jednoduchý ukazatel nutričního stavu. Je vhodné používat stejnou váhu, vážit pacienta ráno před snídaní. Pokles hmotnosti o 10 % je alarmující. Druhým jednoduchým, ale velmi přínosným ukazatelem je sledování množství skutečně přijaté stravy za 24 hodin. Pokud klesá pod 50 % podávané stravy po dobu delší než 5 dní, je riziko vzniku katabolického hladovění vysoké.(6)

Antropometrické testy

Antropometrické testy nejsou přínosné při sledování akutního stavu, ale jsou přínosné z dlouhodobého hlediska. Jejich vývoj lze sledovat až po několika týdnech.

A. Body mass index (BMI) = hmotnost v kg/(výška v metrech)2. Pokud klesá pod 17 kg/m2, je třeba uvažovat o podvýživě. BMI však neodráží složení těla.

B. Měření složení těla a sledování procenta tuku pomocí kaliperu nebo bioimpedance je vhodným parametrem. Veškerá sledování antropometrických parametrů závisí na množství tělesné vody. Při retenci tekutin například po operaci nebo traumatu ztrácí tato vyšetření hodnotu.(7) C. Dynamické parametry jsou podstatně vhodnější, protože těsně korelují s rozvojem komplikací a mortalitou ve spojení s malnutricí, ale nejsou u nás příliš využívány. Jednoduchým testem je měření svalové síly při stisku dynamometrem, nebo funkční vyšetření plic, které rovněž ukazuje na sílu svaloviny.

Sledování albuminu a viscerálních proteinů

Plazmatické proteiny často využívané ke sledování stavu výživy mají dlouhý poločas (albumin 18-21 dní, transferin 8-10 dní) a neodrážejí aktuální situaci. U klinicky stabilizovaných pacientů jsou dobrým ukazatelem stavu výživy. U pacientů v těžkém stavu (po operaci nebo traumatu) nejsou vhodné, protože klesají v závislosti na tíži stavu a ne v závislosti na stavu výživy. Tyto nespecifické ukazatele společně s množstvím lymfocytů ukazují na funkci viscerálních orgánů a imunitního systému.

V rámci sledování stavu výživy je nutné sledovat i hladiny minerálů, stopových prvků a vitamínů v séru. Zahájení výživy u podvyživeného pacienta může vést k poklesu draslíku, hořčíku a fosforu v plazmě srizikem vzniku fatálních komplikací (refeeding syndrom).

Závěr

Sledování stavu výživy musí být vždy komplexní. Sestává z kvalitní anamnézy, fyzikálního vyšetření a objektivních měření (Tab. 1). Rychlý pokles hmotnosti o 10 % je alarmující a vyžaduje okamžitou nutriční intervenci.¨

Nutriční intervence při podvýživě

Při rozhodování o způsobu nutriční podpory je nutné znát odpověď na následující otázky:1. Jaká je míra katabolismu v souvislosti se základní chorobou? V těžkém stavu využíváme hypokalorickou dietu za účeinterna lem snižování míry katabolismu, v rekonvalescenci není naopak velkou chybou nemocného živit více, protože probíhá překotný anabolismus, který je provázen vysokou potřebou energie.2. Je dostatečný perorální příjem? Nutriční podpora musí zachovat základní pravidlo: nesmí zatěžovat pacienta (nežádoucí důsledky nadměrného přívodu energie – overfeedingu), proto je nutné provádět nutriční bilance (sledovat příjem a výdej energie, živin a vody).(8) Příklad bilančního sledování pacienta v katabolismu je uveden v Tab. 2.

Je nutné monitorovat aktuální stav, vývoj onemocnění a chuťové preference nemocného. Hotové pokrmy a jednotlivé potraviny jsou vybírány podle obsahu nutrientů a technologického zpracování v co největším rozsahu, aby byla pokud možno zachována co největší pestrost jídla. Při hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení je ordinována individuální, výběrová dieta, kterou s nemocným vybírá dietní sestra. Zpravidla je respektována nabídka jídelníčku místního dietního systému, lze ji však obohacovat o nutričně definované přípravky enterální výživy. V domácí péči navrhuje dietní sestra nemocnému stravu na daný časový úsek (3-7 dní) podle jeho diagnózy a chuťových zvyklostí a možností. ¨

U řady chorob pacient nemůže dostatečně přijímat per os, ale gastrointestinální trakt je funkční. Zde je využívána enterální výživa, která v posledním desetiletí prodělala výrazný vývoj. V řadě případů se s úspěchem využívá popíjení nutričně definovaných ochucených nápojů po celý den společně s perorální stravou (sipping, drink feeding). V případě, že trávicí ústrojí není funkční nebo by příjem potravy per os vedl ke zhoršení symptomatologie (ileózní stav, vysoké střevní píštěle), je indikovaná parenterální výživa.

Zásady nutriční intervence u mentální anorexie(6)

Cílem je zastavit a zvrátit pokles hmotnosti. Je velmi důležité, aby pacient akceptoval osobu terapeuta. Nejprve je nutné upravit případné poruchy vodního a elektrolytového metabolismu. Nezřídka je nutná enterální, výjimečně i parenterální výživa. Strategie výživy per os spočívá především v zavedení pravidelného stravovacího režimu. Zpočátku postačí pokrytí základní energetické potřeby. Nadměrná výživa je nežádoucí pro často odmítavý a nedůvěřivý postoj pacienta a narušuje spolupráci pacienta s nutričním týmem. Později je vhodné energetický příjem postupně zvyšovat.

Při stanovení diety je důležité respektovat chuťová přání pacienta (např. vegetariánství) a vést ho k vyššímu příjmu proteinů 1-1,5 g proteinů na kilogram váhy. I když je obvykle dostatečný příjem čerstvé zeleniny a ovoce, je vhodná suplementace některých minerálů (K, Ca, Mg, Fe apod.) a vitamínů (např. skupiny B, vitamín D), nejlépe po provedení výživové bilance. Postupně je nutné v souladu s psychiatrickou léčbou provádět edukaci stravovacích návyků ve smyslu kvantity i kvality.

Zásady nutriční intervence u chronické pankreatitidy

K závažnější malnutrici se ztrátou tukových rezerv i svalové hmoty dochází často u chronické pankreatitidy. Stává se tak v důsledku maldigesce spojené s průjmy, ale i v důsledku bolestí, které u pacienta vyvolávají strach z jídla. Dalším důvodem může být neobjevený diabetes nebo tajná konzumace alkoholu. Na prvním místě dietoterapeutické intervence stojí absolutní zákaz alkoholu. Energetický příjem se řídí individuální potřebou a zpravidla je spontánně pacientem nastaven podle toho, jak je pacient schopen přijímat potravu. Je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 6-7krát denně, v intervalech 2,5-3 h a před jídly substituoval pankreatické enzymy.

Strava má být nízkotučná, lehce stravitelná. Pod tímto často až zneužívaným pojmem se rozumí strava chemicky a mechanicky šetřící. Platí zákaz přepalovaných tuků. Čerstvé tuky by měly pokrýt maximálně 25 % energetického obsahu stravy. Je také možné přidávat tuky se středně dlouhým řetězcem (MCT tuky)(9) v tekutinách, eventuálně samotné. Není to však vzhledem k možným komplikacím, ceně a v neposlední řadě chuťovým vlastnostem běžná praxe. Nežádoucí jsou také potraviny s velkým obsahem skrytých tuků, jako jsou tučná masa, uzeniny, sýry, ale i ořechy. Přívod bílkovin je velmi důležitý pro zabránění proteinové karence v dávce 1-1,5 g/kg váhy.

Sacharidy jsou zpravidla lépe tolerovány v potravinách s nižším glykemickým indexem(10) a v rovnoměrně rozděleném příjmu během dne. Pokud je diagnostikován diabetes, příjem sacharidů v dietě nesnižujeme a glykémii korigujeme aplikací krátkodobě působícího inzulínu před jídly. Přívod vlákniny není nutno zdůrazňovat, dochází k němu spontánně s konzumací ovoce a zeleniny podle individuální snášenlivosti pacienta. Zpravidla jsou špatně tolerovány obecně nadýmavé druhy zeleniny, jako jsou cibule, česnek, paprika apod. Také potraviny s tvrdou nestravitelnou vlákninou, jako jsou luštěniny a celá zrna, jsou špatně tolerovány.

Zásady nutriční intervence u morbus Crohn(11)

V akutních stadiích je nutné zvažovat enterální výživu, která má mimo přívodu živin rovněž léčebný efekt. Následnou výživu per os je nutné podřídit individuálním chuťovým zvyklostem pacienta, zpočátku s šetřící úpravou (výběr nenadýmavých a neostrých potravin, s šetrnou technologií zpracování). Také lákavá úprava stravy povzbuzující ke konzumaci je vhodná vzhledem k přítomnému nechutenství a strachu (bolesti břicha, průjmy) pacienta z příjmu potravy. Zvýšení frekvence denních jídel 6-7krát denně v intervalech 2,5-3 h může zlepšit nejen toleranci stravy, ale i její resorpci při stenózách a chronickém zánětu. Obecně lze doporučit stravu energeticky vydatnou, bohatou na bílkoviny (1-2 g/kg), s jemnou vlákninou a mírně omezenými tuky.

Zásady nutriční intervence u maligních onemocnění

Nutriční intervenci je vhodné provádět u těch pacientů, u kterých zlepší kvalitu života a neprodlužuje jen jejich utrpení. Je třeba rozlišovat malnutrici při nemožnosti nebo neschopnosti perorálního příjmu a malnutrici v terminální fázi maligního onemocnění. V prvém případě bývá příčinou ztráty chuti k jídlu radioterapie a chemoterapie. Je vhodné zařazovat menší porce jídla častěji, a to podle „chuťových vzpomínek“ pacienta, v pokud možno lákavé úpravě. Při přítomnosti xerostomie (sníženého vylučování slin) je vhodné podávat stravu kašovitou a tekutou, pokrmy hodně zapíjet.

Při zhoršeném polykání, stomatitidě nebo ezofagitidě platí obdobná strategie. Chlazené nápoje snižují zánět a jsou lépe tolerovány, horká a ostrá jídla a nápoje často vedou ke snížení příjmu potravy. Pokud je polykání nemožné (při nádorech v orofaciální oblasti a při nádorech jícnu a žaludku), využíváme enterální výživu pomocí gastrostomie, v případě neprůchodnosti trávicího ústrojí domácí parenterální výživu. V terminální fázi malignity výživu nedoporučujeme, protože neovlivní další vývoj onemocnění.

Zásady nutriční intervence u syndromu krátkého střeva

Obvyklá výživová strategie po operacích vedoucích k syndromu krátkého střeva je zahájení výživy parenterálně a postupný přechod podle stavu pacienta přes enterální výživu k výživě per os. Pacient bývá ohrožen dehydratací a hyponatrémií. Začíná se čajem, pokračuje bujónem a kaší k bezezbytkové – mechanicky a chemicky šetřící stravě s vysokým podílem bílkovin a soli. Je velmi žádoucí minimalizovat úbytek hmotnosti, protože následné zvyšování je velmi obtížné. Důležitá je frekvence denních jídel, menší dávky 7-8krát denně, v intervalech 2,5-3 h.

Příjem energie je vyšší, doporučují se vysokoenergetické potraviny s menším objemem. Stravu je nutné individualizovat podle osobní snášenlivosti pacienta. Obecně platí špatná tolerance laktózy (mléka tekutých mléčných výrobků), nadýmavých zelenin s hrubou vlákninou a luštěnin. Naopak je vhodná jemná a stravitelná vláknina zpomalující průchod trávicím ústrojím. Vzhledem k potřebě zpomalení průchodu trávicím ústrojím je vhodné také podávání tekutin mimo ostatní potraviny. Prospěšná je suplementace vitamínů a minerálních látek v celé šíři. Lze využít nutričně kompletních nápojů – firemních přípravků formou popíjení, sippingu.

Závěr

Posouzení stavu výživy při přijetí do nemocnice nebo při ambulantní léčbě a včasná intervence dietou nebo umělou výživou prokazatelně zlepšuje průběh nemoci.(12, 13) Standardy Společnosti klinické výživy a intenzívní metabolické péče ohledně hodnocení stavu výživy, enterální a parenterální výživy byly již publikovány.(14) Nutriční týmy složené z lékařů – nutricionistů, dietních sester a specializovaných zdravotních sester – jsou optimální k zajištění nutričního sledování pacientů i k jejich intervenci.(15) Lékaři i dietní sestry navštěvují formou nutričních konzilií pacienty různých oborů a často pouze stanovením individuální diety mohou významně zlepšit nutriční stav pacienta, a tím ovlivnit průběh základního onemocnění.

Enterální výživa určená k popíjení (sipping)

V posledních 15 letech se v oblasti umělé výživy dostává do popředí enterální výživa ve srovnání s výživou parenterální.(16) Přípravky enterální výživy jsou nutričně definované, nízkoosmolární a většinou bezezbytkové, neobsahují laktózu a gluten. Řada přípravků je chuťově upravená, což umožňuje kontinuální popíjení výživy v průběhu celého dne. Tento způsob výživy je stále více využíván a je označován anglickým slovem sipping (srkání) nebo drink feeding. Enterální výživa je indikována u nemocných, jejichž stav vyžaduje nutriční intervenci pro malnutrici nebo je intervence zahajována pro hladovění při zachované funkci trávicího ústrojí.

Absolutními kontraindikacemi enterální výživy je mechanická obstrukce trávicího ústrojí distálně od žaludku, perforace trávicího ústrojí, paralytický ileus a akutní peritonitida. Aplikace sippingu mezi jídly je výhodná, pokud není pacient schopen konzumovat dostatečné množství normální výživy. Bylo prokázáno, že orální doplňky formou sippingu zvyšují příjem proteinů, energie, minerálů a vitamínů a udržují nebo dokonce zlepšují nutriční stav nemocných.(17) Tekutá doplňková dieta má prokázaný pozitivní účinek u ortopedických, geriatrických a chirurgických pacientů.(18)

Firemní nabídka nutričních roztoků je v současnosti velice pestrá v energetických náložích od 0,82 kcal/ml. Nejběžněji užívané roztoky jsou distribuovány v plastových nebo papírových obalech s brčkem. K dispozici jsou rovněž přípravky s vlákninou, které zvyšují motilitu trávicího ústrojí. Fermentací vlákniny v tlustém střevě vznikají mastné kyseliny s krátkými řetězci, které slouží jako energetický zdroj pro kolonocyty. Přípravky enterální výživy jsou zařazené mezi potraviny pro zvláštní léčebné účely a jsou do určité míry hrazeny pojišťovnou.

Závěr

Enterální výživa umožňuje přívod živin přirozenou cestou, působí imunostimulačně, snižuje přerůstání střevní mikroflóry, snižuje střevní permeabilitu a pozitivně ovlivňuje střevní peristaltiku. Enterální výživu ve formě sippingu lze snadno realizovat, je provázena menším počtem komplikací, je levnější a vede ke zkrácení doby hospitalizace.(19)

Doc. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph. D.e-mail: rusavy@fnplzen.czMUDr. Silvie Lacigová, Ph. D.MUDr. Zdeněk JankovecMUDr. Daniela ČechurováMUDr. Michal ŽourekUniverzita Karlova v Praze, LF UK a FN Plzeň, I. interní klinika

*

Literatura

1. ALLISON, S. Malnutrition in hospitalized patients, and assessment of nutrition support. In PAYNE-JAMES, J., GRIMBLE, G., SILK, D. Artefitial nutrition support in clinical practice. London : Edward Arnold, 1st ed., 1995, 115 p.

2. KINNEY, JM. The influence of calorie and nitrogen balance on weight loss. Br J Clin Prac, 1988, 42, Suppl. 63, p. 114-120.

3. KINNEY, JM. Surgical diagnosis: patterns of energy, weight and tissue change. In WILKINSON, AV., CUTHBERTSON, DP. Metabolism and the response to injury. London : Pitman Medical, 1976, 280 p.

4. KORETZ, RL. Is nutritional support worthwhile? In HEATLEY, RV., GREEN, JH., LOSOWSKY, MS. Consensus in clinical nutrition. Cambridge : Cambridge Press, 1994, p. 158-192.

5. BAKER, JP., DETSKY, AS., WESSON, DE., et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. Engl Med J, 1982, 306, p. 969-972.

6. NAVRÁTILOVÁ, M., ČEŠKOVÁ, E., SOBOTKA, L. Klinická výživa v psychiatrii. Olomouc : Maxdorf, 2000, 270 s.

7. RIU, PJ., ROSELL, J., BRAGS, R., CASAS,. Electrical bioimpedance methods. Ann New York Ac Sci, 2000, 873, p. 545.

8. RUŠAVÝ, Z. Metabolické bilance. In RACEK, J., et al. Klinická biochemie. Druhé přepracované vydání, Praha : Galén, 2006, s. 129-133.

9. KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinická výživa. Verlagsgesselschaft mbH, Weinheim VCH, 1992, 158 p.

10. RUŠAVÝ, Z. Diabetická dieta. In PERUŠIČOVÁ, J. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2002, s. 137-166.

11. KOHOUT, P., a kol. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha : Maxdorf, 2004, 174 s.

12. ZADÁK, Z. Malnutrice a umělá výživa. In KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 1999, s. 680702.

13. ALLISON, S. Nutrition in medicine a physicians view. Brusel : Institut Danone, 1996, p. 153.

14. ČESKÁ SPOLEČNOST PRO KLINICKOU VÝŽIVU A INTENZIVNÍ METABOLICKOU PÉČI. Standardy pro podávání nutriční podpory a pro výživu v nemocnici. DMEV, 2002, 2, s. 111-121.

15. BENEŠ, P. Základy umělé výživy. Praha : Maxdorf, 1999, 108 s.

16. ZADÁK, Z. Výživa v intenzívní péči. Praha : Grada Publishing, 2002, 487 s.

17. GREENOVÁ, CJ. Doplňky orální výživy: sipping a výživa sondou. Enterální výživa versus výživa parenterální. Prakt Lék, 2001, 81, s. 215-218.

18. SILK, BA. Enteral diet choices and formulations. In Arteficial nutrition support in clinical practice. Edward Arnold : Great Britan, 1995, p. 256-280.

19. PAYNE-JAMES J., GRIMBLE G., SILK, D. Arteficial Nutrition Support in Clinical Practice. Edvard Arnold : London, Great Britan, 1995, 820 p. Podporováno Výzkumným záměrem LF UK Plzeň, VZ MSM 21620814.

Poznámka: příjem získán vyhodnocením jídelníčku, z laboratoře zadána: diuréza, urea, ionty, energetický výdej změřen nepřímou kalorimetrií.

**

Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů