Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen

Doporučený postup pro všeobecné praktické lékaře

Souhrn

Společnost všeobecného praktického lékařství se dlouhodobě podílí na tvorbě koncepce Doporučených postupů (DP) pro všeobecné praktické lékaře (VPL). DP Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen byl vydán v r. 2012. Byl vytvořen pro potřeby VPL z důvodu nových legislativních změn v ČR od 1. 4. 2012, které změnily úhradu absorpčních pomůcek z veřejného zdravotního pojištění, a hlavně jako návod k odpovídající diagnostice a léčbě potíží.
Ženská inkontinence je jedním z problémů, který bývá pacientkami buď úplně zamlčován, nebo nezmiňován. Autoři vycházeli z nejnovějších poznatků světových i evropských „guidelines“. DP je k dispozici v Centru doporučených postupů pro praktické lékaře SVL ČLS JEP v Praze a dále také na webových stránkách www.svl.cz.

Klíčová slova
doporučené postupy * močová inkontinence * hyperaktivní močový měchýř

Úvod a epidemiologie

Ztráta schopnosti ovládat vyprazdňování a udržení moči patří mezi vážná postižení žen v každém věku a promítá se prakticky do všech oblastí života. Inkontinence způsobuje nepřijatelnou hygienickou, sociální a pracovní i ekonomickou situaci pacientky. Negativně ovlivňuje kvalitu života. Odhaduje se, že 30–50 % žen udává občasný únik moči. S věkem tyto potíže přibývají a u žen starších 60 let je výskyt inkontinence až 40%.

Definice inkontinence

Definice podle ICS (International Continence Society) je stížnost na jakýkoliv vůlí neovladatelný únik moči.

Rozdělení – druhy močové inkontinence

Stresová inkontinence je nejčastější forma a tvoří až polovinu případů.
Jedná se o mimovolní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, například při kašli nebo kýchnutí, zvednutí břemene či fyzické aktivitě, jako důsledek nedostatečného uzavíracího tlaku v močové trubici.
Urgentní inkontinence, kam zařazujeme i hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder – OAB), je definována symptomem urgence – neodkladného nucení k močení. Může být provázena únikem moči, potom se jedná o urgentní močovou inkontinenci. Dalšími příznaky jsou časté močení (polakisurie) – více než 8krát za den, a noční močení (nykturie) – každá epizoda močení, která přeruší spánek.
Smíšená inkontinence – jedná se o kombinaci obou předchozích.
Inkontinence z přetékání – porucha odtoku moči pro překážku v dolních močových cestách nebo pro neurologické příčiny (ischuria paradoxa).

Příčiny inkontinence

Etiologie je multifaktoriální:
změny v těhotenství a po porodu (jedná se o největší trauma pro pánevní dno ženy),
operace v malé pánvi,
neurologická onemocnění na centrální i periferní úrovni,
patologie v oblasti dolních močových cest,
inkontinence navozená farmaky ovlivňujícími sfinkterové funkce (jedná se hlavně o spazmolytika, antidepresiva, antihistaminika, alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů) či zvyšujícími diurézu nebo psychofarmaky s významným tlumivým efektem (spíše u starších žen),
životní styl, charakter zaměstnání.

Základní diagnostika močové inkontinence

Zahrnuje podrobnou anamnézu, základní fyzikální vyšetření, klinické a laboratorní vyšetření (urea, kreatinin, mineralogram, glykémie, eventuálně další) včetně vyšetření moči a UZ zhodnocení postmikčního rezidua, které můžeme doplnit jednoduchými zkouškami stres testem a mikčním deníkem.
Speciální testy a specializovaná a přístrojová vyšetření jsou vyhrazeny pro specializovaná pracoviště urogynekologie a urologie.
Aktivní dotaz na nechtěný únik moče by měl lékař v primární péči položit v průběhu každé prohlídky. Cílené a speciální dotazy pomohou praktickému lékaři definovat, o jaký druh inkontinence se může jednat. Otázky typu např. „Dochází k úniku moči při kašli, kýchnutí, poskoku?“ (jedná se s největší pravděpodobností o stresovou inkontinenci), „Pociťujete tak silné nucení, že nejste schopna zadržet močení a dojde k úniku?“ (jde velmi pravděpodobně o urgentní inkontinenci).

Léčba jednotlivých typů inkontinence

Doporučený léčebný postup má tři základní předpoklady:
režimová léčba – je nutná aktivní spolupráce pacientky: zdravý životní styl, omezení příjmu močopudných látek, omezení fyzické námahy, zejména přenášení a zvedání těžkých předmětů jsou hlavní předpoklady úspěchu;
obecná léčba – u stresové inkontinence spočívá v úpravě pracovního režimu a gymnastice svalů pánevního dna, – u urgentní inkontinence nejvíce pomůže úprava pitného a mikčního režimu za pomoci kontroly mikčním deníkem;
cílená léčba jednotlivých druhů inkontinence – terapie stresové inkontinence se opírá zejména o důslednou fyzioterapii, elektrostimulační léčbu, medikamentózní léčbu (je spíše raritní a používáme alfa-sympatomimetika, bicyklická antidepresiva, estrogeny), případně pesaroterapii či operační léčbu (nejčastěji se jedná o tzv. páskové metody – TOT, TVT-O, Mini sling); základním specializovaným terapeutickým krokem v léčbě hyperaktivního močového měchýře, tedy i urgentní inkontinence je farmakoterapie – užití anticholinergik, případně tricyklických antidepresiv či lokálních estrogenů.
Bohužel pro praxi VPL jsou léky ze skupiny anticholinergik typu oxybutin, propiverin, tolterodin, solifenacin, darifenacin a fesoterodin omezeny preskripcí na specialistu. Trospium je jediný lék, jehož preskripce není omezena.
Absorpční pomůcky – vložky, vložné pleny, plenkové kalhotky, podložky jsou velmi důležitým prostředkem v péči o inkontinentní pacientky a předepisují se hlavně v ordinacích VPL. Předepisují se ženám čekajícím na vyšetření, očekávajícím chirurgický zákrok, čekajícím na efekt probíhající léčby či pacientkám, pro které je nevhodné vyšetření či aktivní léčba. Vybíráme je zejména dle preference pacientky, stupně inkontinence a přihlížíme k duševním a fyzickým schopnostem pacientky.
Absorpční pomůcky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění dle zákona č. 369/2011 Sb. Příslušné pomůcky jsou hrazeny při inkontinenci za podmínky, že v daném období (měsíčně, popř. ročně) nepřekročí kusový limit a současně ani limit finanční. Pravidla pro preskripci absorpčních pomůcek jsou v Tab.
K zákonu připravily zdravotní pojišťovny (ZP) metodiku, kterou je nutné dodržovat v rámci smluvních vztahů se ZP. Pro potřeby preskripce je inkontinence rozdělena do třech stupňů inkontinence dle množství uniklé moči za 4 h. V rámci anamnézy nových pacientů je nutné pacienta zařadit do určité skupiny postižení (SKP) – 1., 2. nebo 3. Toto zařazení je pak potřeba mít zavedené v kartě pacienta jako podklad pro případnou kontrolu ze zdravotní pojišťovny. V případě, že se SKP u pacienta mění, je opět nutný zápis o tom, na základě čeho jsme pacienta přeřadili do jiné skupiny. Produkty skupin postižení 1, 2, 3 nelze kombinovat mezi sebou!

Jaká je organizace péče o inkontinentní pacientky?

VPL je lékařem v primární péči a hraje v organizaci péče o inkontinentní pacientky důležitou roli. Cílenými dotazy lze aktivně při preventivních prohlídkách i při běžné kurativní péči inkontinenci diagnostikovat a poskytnout patřičnou léčbu a kompenzaci. VPL by měl uplatnit v péči o pacientky všechny dostupné konzervativní metody léčení (protože operace je vhodná pouze u 20–30 % všech inkontinentních pacientek), dále se starat o zlepšení kvality života u těchto pacientek, protože zlepšení kvality života je vlastně nejenom ukazatel úspěšnosti jeho terapie, ale i rozhodující faktor pro odeslání pacientky k odbornému lékaři. Je vhodné doporučit vyšetření ve specializované urologynekologické nebo urologické ambulanci, pokud nedojde u stresové inkontinence ke zlepšení potíží pacientky po tříměsíčním intervalu a u medikamentózní léčby hyperaktivního močového měchýře po dvou měsících.
Náplň DP splňuje podmínku aplikovatelnosti v každodenní praxi VPL.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

ABRAMS, P.. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women, The 3rd International Consultation on Incontinence. Health Publication Ltd, 2005.
CARDOZO, L. Urogynecology. W. B. Saunders Company, 1997.
CULLIGAN, JP. Urogynecology in Primary Care. Springer, 2007.
HALAŠKA, M., et al. Urogynekologie. Praha : Galén, 2004.
HORČIČKA, L., a kol. Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2012.
Kolektiv autorů – Výbor urogynekologické společnosti. Doporučený postup diagnostiky a léčby inkontinence moči u žen – příprava pro stanovisko ČLK 1/2002. Nepublikováno.
KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř. Praha : Maxdorf, 2007.
MARTAN, A., a kol. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. Praha : Maxdorf, 2006.
MARTAN, A., a kol. Nové operační postupy v urogynekologii. Praha : Maxdorf, 2011.
TOPINKOVÁ, E. Farmakoterapie hyperaktivního močového měchýře ve stáří. Medicína po promoci, 2010, 11(Suppl. 1), s. 36–44.
TOPINKOVÁ, E., JURÁSKOVÁ, D., KUČERA, Z., MÜLLEROVÁ, N. Jakou péči poskytujeme pacientům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči? II. Diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy u inkontinentních pacientů. Česká geriatrická revue, 2009, 7(2), s. 82–89.
ZMRHAL, J. Doporučené postupy v urogynekologii. Moderní gynekologie a porodnictví, 2007, 16.
ZMRHAL, J., MARTAN, A., HORČIČKA, L. Současné názory na péči o hyperaktivní měchýř z pohledu gynekologa. Postgrad Med, 2007, 9, s. 704–710.
e-mail: dana.moravcikova@atlas.cz

Tab. Pravidla pro preskripci absorpčních pomůcek
absorpční prostředky pro inkontinentní – vložky pro lehkou inkontinenci max. 150 ks za měsíc 100 %; max. 450 Kč za 150 ks; A
absorpční prostředky pro střední inkontinenci – vložné pleny max. 150 ks měsíc 100 %; max. 900 Kč za 150 ks; A
absorpční prostředky pro těžkou inkontinenci – plenkové kalhotky max. 150 ks za měsíc 100 %; max. 1700 Kč za 150 ks; A
fixace absorpčních prostředků pro vložné pleny max. 24 ks za rok 100 %; max. 190 Kč za 24 ks; A

Summary

Moravcikova, D., Horcicka, L. Diagnosis and treatment of urinary incontinence in women. Recommended guidelines for GPs The society for general medicine has participated for a long time in the implementation of recommended guidelines (RGs) for general practitioners (GPs). RGs for the diagnosis and treatment of urinary incontinence in women were issued in 2012. They were created for GPs due to changes in the legislation from 1/4/2012, which changed the compensation for absorptive aids by public health insurance and also directions for the corresponding diagnosis and treatment of complaints. Female urinary incontinence is one of the problems that female patients often either conceal or don‘t mention. The authors proceeded from the latest knowledge of world and European guidelines. RGs are available in the Centre of refocus commended guidelines for GPs (SVL CLS JEP) in Prague and also at www.svl.cz

Key words
recommended guidelines * urinary incontinence * hyperactive urinary bladder

O autorovi| 1MUDr. Dana Moravčíková, 2MUDr. Lukáš Horčička 1Všeobecná praktická lékařka v Olomouci, členka výboru SVL ČLS JEP 2NZZ GONA spol. s r. o., urogynekologická ambulance, Praha

1)
R
Ohodnoťte tento článek!