Diagnostika a léčba nádorů štítné žlázy

Nádorová onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Prevalence nádorů ve štítné žláze je variabilní v závislosti na věku a pohlaví (s vyšším věkem incidence stoupá, u žen je diagnostikován nádor častěji)…

MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Klíčová slova

dobře diferencované karcinomy • medulární karcinom • anaplastický karcinom • spinocelulární karcinom • maligní lymfom • sarkom • metastázy

Nádorová onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Prevalence nádorů ve štítné žláze je variabilní v závislosti na věku a pohlaví (s vyšším věkem incidence stoupá, u žen je diagnostikován nádor častěji).

Kromě některých nezhoubných nemocí je rezistence (uzel) ve štítné žláze projevem zhoubných nádorů – karcinomů. Přes stoupající incidenci představují karcinomy štítné žlázy jen 1–2 % všech zhoubných nádorů. Karcinomy vznikají nejčastěji mezi 40.–50. ro kem věku, ale nejsou vzácností ani u dětí a dospívajících a u starých nemocných.

Zvláštní skupinu tvoří mikroskopický, tzv. okultní karcinom. V literatuře je uváděn nález okultního karcinomu v autopsii s vysokou incidencí až 10 %.

Jako rizikové faktory pro vznik a rozvoj karcinomů štítné žlázy jsou uváděny radiační záření a vysoká hladina štítnou žlázu stimulujícího hormonu (TSH). Podle literárních údajů je zejména ozáření u žen a v dětském věku spojováno s vyšší incidencí zhoubných nádorů štítné žlázy.

Mezi prvními příznaky karcinomů štítné žlázy jsou uváděny zvětšení štítné žlázy (nádor), nález zvětšených krčních uzlin a projevy spojené s mechanickým syndromem (stenóza průdušnice, chrapot, polykací obtíže).

Proto lze považovat za užitečné tvrzení: „Každé zvětšení štítné žlázy je nutno považovat za možný zhoubný nádor.“

Diagnostika nádorových onemocnění štítné žlázy

Definitivní diagnóza je stanovena na základě histologického vyšetření tkáně. Až 10–20 % hmatných uzlů ve štítné žláze jsou karcinomy. Podezření na zhoubné onemocnění štítné žlázy zvyšují následující zjištění: rychlý růst nádoru, ochrnutí hlasivky na straně hmatného nádoru, dušnost, poruchy polykání a známky lokálního prorůstání tumoru (invaze do kůže, Hornerův syndrom aj.).

Diagnostika nádorových onemocnění zahrnuje klinické, laboratorní, zobrazovací, cytologické a imuno-histochemické vyšetřovací metody. Tyto metody jsou nezbytné pro stanovení diagnózy, stanovení stadia choroby, plánování léčby a sledování efektu léčby.

Úkolem vyšetřovacích metod je odpověď na následující základní otázky:

Jaká je funkce štítné žlázy?

Jaká je velikost štítné žlázy (tumoru ve štítné žláze) a její vztah k okolním orgánům (zvětšení lymfatických uzlin aj.)?

Jaká je patofyziologická (patologická) podstata onemocnění?

Jak účinná je léčba onemocnění ?

Vyšetřovací a diagnostické schéma je na Obr. 1.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření zahrnuje v současnosti funkční diagnostiku (T3, T4, fT3, fT4, iCT, AMA, ATA, TPOA, TRAK, TgB). Nověji jsou v diagnostice zvažovány také některé cytokiny (růstové faktory, interleukiny aj.), ale také genetická diagnostika (RET onkogen, erbA aj.).

Sonografie krku

Suprasternální sonografie je zobrazovací metoda využívající Bmode zobrazení, kterou můžeme doplnit o dopplerovské vyšetření (duplexní zobrazení).

Sonografie je subjektivní neinvazívní zobrazovací metoda. Vý hodou sonografie je minimální zátěž nemocného a eliminace radiační zátěže, navíc je metodou velmi levnou. Její nevýhodou je absence porovnatelné obrazové dokumentace.

Sonografie informuje o struktuře štítné žlázy, dále o vztahu štítné žlázy k okolním orgánům – lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám (Obr. 2). Dále můžeme zjistit přítomnost dalších patologií (zvětšené uzliny, postižení dalších orgánů, prorůstání tumoru aj.).

Za sonografické kontroly provádíme cílené biopsie z tumorů štítné žlázy a lymfatických uzlin.

Scintigrafie (funkční vyšetření)

V předoperační diagnostice je v současnosti scintigrafie často nahrazována sonografií.

Peroperační scintigrafie – radiačně (izotopově) navigovaná chirurgie – je indikována pro detekci reziduálních nádorů především u revizních operací.

Pooperační scintigrafie má naopak zásadní význam pro léčbu a včasnou diagnostiku perzistencí nádorů a metastáz.

Počítačová tomografie (CT)

CT patří mezi stále více využívané vyšetření. CT považujeme za přínosné u nálezů velkých strum a maligních nádorů, kde lze vyloučit prorůstání tumorů do sousedních struktur štítné žlázy (hrtan, trachea).

Nukleární magnetická rezonance (NMR)

NMR je indikována v diagnostice nádorů a jejich recidiv, při postižení mediastina a detekci prorůstání a metastáz nádoru do okolních anatomických struktur.

Biopsie tenkou jehlou (FNB – fine needle biopsy)

FNB je invazívní metoda, při které je získán buněčný materiál k cytologickému vyšetření. V diagnostice štítné žlázy využíváme metody s aspirací (FNAB) nebo bez aspirace. Sonograficky řízená aspirační biopsie tenkou jehlou (G-FNAB) má vyšší senzitivitu. Cytologické vyšetření punkcí získaného materiálu napomáhá k určení biologické povahy onemocnění – zhoubných a nezhoubných nádorů, a dále může určit původ tkáně.

Léčba maligních onemocnění štítné žlázy

Léčba nádorů štítné žlázy je kombinovaná. Součástí léčby jsou základní tři modality: 1. chirurgická léčba, 2. ozáření, 3. medikamentózní (hormonální supresní) léčba.

Doporučovaným postupem v léčbě maligních nádorů štítné žlázy je chirurgické odstranění štítné žlázy a odstranění uzlinových metastáz. Dalším krokem je léčba radiojódem u jód akumulujících nádorů. U nádorů, které neaukumulují jód, je doporučeno zevní ozáření.

Supresní hormonální terapie, jejímž cílem je dosáhnout nízkých hladin TSH, uzavírá léčebný protokol.

Rozsah výkonu je ovlivněn biologickým typem nádoru, rozsahem primárního nádoru a rozsahem metastáz (regionálních a vzdálených).

Dobře diferencované karcinomy (well-differentiated thyroid carcinomas – WDTC)

Mezi tyto nádory řadíme papilární karcinom, folikulární karcinom a karcinom z Hürthleho buněk.

Papilární karcinom je nejčastější zhoubný nádor štítné žlázy (incidence 60–80 % malignit štítné žlázy) (Mazzaferri a Jhiang, 1994). Papilární karcinom se vyskytuje v mnoha histologických variantách. Prognóza nemocných s papilárním karcinomem štítné žlázy je relativně velmi dobrá. Uvádí se, že 80 % pacientů přežívá 20 let (Hundahl a spol., 1998).

Metastázy papilárního karcinomu do uzlin jsou relativně časté. Lymfogenní šíření nádoru je pro papilární karcinom typické. V době diagnózy jsou uzlinové metastázy zjištěny u 46–50 % pacien tů. Jiní autoři uvádějí nález metastáz u 75–90 %. Klinicky není dosud popsán jednoznačný průkaz zhoršení prognózy při nálezu uzlinových metastáz z hlediska dlouhodobého přežití.

Papilární mikrokarcinomy štítné žlázy jsou vymezeny jako nádory nepřesahující 1 cm v největším rozměru. Mikrokarcinomy jsou často klinicky bezpříznakové. Klinické chování mikrokarcinomů je velmi příznivé – úmrtnost je uváděna pod hranicí 1 %.

Folikulární karcinom je popsán u 10–20 % pacientů s rakovinou štítné žlázy. Obdobně jako papilární karcinom je diagnostikován častěji u žen. Vzniká v pozdějším věku než papilární karcinom. Desetileté přežití je popisováno od 60 do 70 % v závislosti na histologickém typu.

Na rozdíl od papilárního karcinomu se folikulární karcinom šíří hematogenně, častěji je nalézána angioinvaze, a proto jsou častěji nalézány vzdálené metastázy. Přestože nález uzlinových metastáz je popisován pouze u 13 %, je nález metastáz prognosticky závažný. Vzdálené metastázy jsou primárně kostní, teprve v druhé době jsou popisovány i plicní metastázy. Folikulární karcinom se vyskytuje jako solitární nádor a není obvykle multifokální.

Histologicky je nutno folikulární karcinom odlišit od adenomu, což může být spojeno s obtížemi. Pro karcinom svědčí invaze do pouzdra a mimo štítnou žlázu (proto je obzvláště obtížná diagnóza z cytologie – FNAB). Zmrazený řez nepřináší tyto informace zpravidla přesvědčivě, proto jej nelze doporučit pro peroperační odlišení maligních a benigních folikulárních lézí.

Jedním z nejvíce kontroverzních nádorů je karcinom z Hürthleho buněk (HCC). Tento karcinom patří mezi WDTC a zahrnuje přibližně 4–10 % karcinomů štítné žlázy. HCC karcinom je považován za agresívnější variantu folikulárního karcinomu.

Prognostické faktory dobře diferencovaných karcinomů jsou vztahovány k věku, pohlaví a rozsahu onemocnění v době operace. Dosud bylo publikováno několik prognostických schémat: AMES (Burlington), GAMES (Memorial Sloan-Kettering Centr, New York) a AGES (Mayo klinika, Rochester). V závislosti na popsaných faktorech jsou nemocní děleni do tří rizikových skupin.

Skupina s nízkým rizikem


Muži mladší 40 let a ženy mladší 50 let bez ohledu na histologický typ nádoru, který nepřesahuje 1 cm

n Děti a dospívající bez ohledu na histologický typ,

incidence rekurence je 11 %, mortalita je 4 %

Skupina se středním rizikem


Muži mladší než 40 let a ženy mladší než 50 let s papilárním karcinomem (T2-4, Nx, Mx)

n Incidence rekurence je 29 %, mortalita je 21 %

Skupina s vysokým rizikem

n Muži mladší 40 let a ženy mladší 50 let s folikulárním karcinomem (T2-4, Nx, Mx)

n Incidence rekurence je 40 %, mortalita je 36 %. Indikace rozsahu chirurgické léčby u WDTC je kontroverzní a je stále diskutovanou otázkou.

Proponenté totální tyroidektomie (Goepfert a spol., Němec a spol., Mazzaferri, Falk, Betka a spol., Dvořák a spol.) uvádějí následující argumenty v obhajobě této operace pro dobře diferencované nádory (WDTC):

1. 30–87,5 % intraglandulárních papilárních karcinomů se zároveň vyskytuje také v konralaterálním laloku,

2. rekurence karcinomu se vyvine v protilehlém laloku u 7–10 % pacientů,

3. ve skupinách s primárně radikální léčbou je popsána menší incidence rekurencí,

4. totální tyroidektomie umožňuje monitorování tyreoglobulinu a časnou diagnostiku a maximálně efektivní léčbu izotopem jódu 131,

5. totální tyroidektomie eliminuje možnost anaplastizace reziduální tkáně, resp. nádoru,

7. u zkušených specializovaných chirurgů je minimální incidence pooperačních komplikací.

Zastánci méně radikálních chirurgických výkonů (hemityroidektomie) na štítné žláze u nemocných s dobře diferencovanými karcinomy argumentují (De Souza, Cady a Shah, Shah a spol., Shaha a spol.):

1. subtotální tyroidektomie jsou spojeny s menší incidencí chirurgických komplikací,

2. po totálních výkonech vzniká trvalá hypoparatyreóza v rozsahu od 1–29 %,

3. paréza zvratných nervů je udávána v 1–2 %,

4. dalším argumentem je, že ačkoli rekurence nastává po subtotálních operacích častěji, mnohé statistiky udávají, že celkové přežití je shodné pro skupinu s netotálním i totálním výkonem.

V léčbě uzlinových metastáz diferencovaných karcinomů je doporučována selektivní posterolaterální krční disekce. Krční disekce je prováděna při pozitivních uzlinových metastázách. Profylaktické blokové disekce (elektivní operace) bez klinického průkazu metastáz nejsou zpravidla doporučovány. Někteří autoři doporučují doplnění blokové disekce o disekci oblasti VI.

Němec a spol. (1978) doporučují následující postup pro aplikaci radiojódu po chirurgickém odstranění štítné žlázy: 

1. pacienti mladší než 20 let s papilárním a/nebo folikulárním karcinomem,

2. pacienti mezi 20 a 40 let věku s papilárním karcinomem pokud:


jsou prokázány rezidua štítné žlázy či karcinomu,


jsou přítomny uzlinové metastázy,


je prokázána nádorová rekurence,


není-li možná operace,

3. pacienti starší 40 let s folikulárním nebo papilárním karcinomem větším než 1 cm.

Kontrolní scintigrafii doporučujeme za 6–12 měsíců po operaci, resp. první léčbě radiojódem, poté každé 2 roky. Kontroly sérových hladin tyreoglobulinu jsou doporučovány každých 6–12 měsíců. Hladiny tyreoglobulinu vyšší 30 ng/ml považujeme za patologické a příznačné pro rekurenci nádoru či metastázu diferencovaného karcinomu (Falk, 1990).

V léčbě Hürthleho karcinomu je doporučována totální tyroidektomie, zejména pro jeho charakteristické znaky:


multifokální růst,


agresívní biologické chování,


menší senzitivita při radiační léčbě (radiorezistence).

V případě Hürthleho adenomu (FNAB) by měla být provedena nejméně hemityroidektomie. V případě potvrzení karcinomu by měla následovat totalizace výkonu, dokončení totální tyroidektomie. Přesná histologická diagnóza je obtížná. Vzhledem k tomu doporučujeme totální tyroidektomii i v případech benigních Hürthleho adenomů.

Léčba radiojódem je u HCC zpochybňována. Někteří autoři uvádějí, že pouze 10 % těchto karcinomů akumuluje radioaktivní jód, proto je doporučováno zevní ozáření.

V případě výskytu metastáz v uzlinách provádíme totální tyroidektomii a selektivní blokovou disekci. Tyto výkony provádíme i v případě přítomnosti vzdálených metastáz, jde-li o jód akumulující tumory.

V těch případech, kde se jedná u diferencovaných nádorů o jód neakumulující metastázy na krku, je pak indikována úplná radikální bloková disekce.

Medulární karcinom štítné žlázy (MTC)

Medulární karcinom štítné žlázy se vyskytuje přibližně v 10 % všech karcinomů štítné žlázy. Nádor vychází z C-buněk štítné žlázy (parafolikulární buňky).

Medulární karcinom štítné žlázy se nachází ve čtyřech klinických variantách:


sporadický,


familiární,


syndrom MEN 2A,


syndrom MEN 2B.

MTC je považován za mnohem agresívnější než jsou diferencové karcinomy. Jeho nález je spojen s nálezem pozitivních uzlinových metastáz ve více než 50 %. Incidence sporadické varianty MTC je udávána v 70–80 % všech MTC. MTC postihuje nemocné v 50 letech věku, 15 let přežívá až 75 %. Sporadická forma MTC je agresívnější oproti ostatním variantám MTC.

Familiární MTC se vyznačuje autosomálně dominantní dědičností a není spojen s jinými endokrinopatiemi. Častěji se vyskytuje tento nádor multifokálně či oboustranně. Familiární MTC je považován za příznivější typ nádoru, 15leté přežití popisují někteří autoři dokonce až u 100 % nemocných.

MTC vyskytující se jako součást MEN 2A inklinují k méně zhoubnému chování oproti MEN 2B či sporadickému MTC – 15 let přežívá až 85–90 %. U těchto nemocných je mnohdy patrný tzv. marfanoidní habitus.

U nemocných provádíme vyšetření hladin kalcitoninu (pentagastrinový test). Nacházíme vysoké hladiny či vzestup kalcitoninu (> 300 pg/ml). Dále je vhodné vyšetření sérových hladin vápníku a 24hodinová sekrece katecholaminů (kyseliny vanilmandlové, metanefrinu) při podezření na MEN syndrom. Součástí vyšetření je stanovení hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) – až 50% MTC produkuje CEA.

Mutace RTC protoonkogenu byly zjištěny především u osob s familiárním MTC, kde je toto vyšetření doporučováno.

léčbě medulárního karcinomu je indikována totální tyroidektomie. V případě postižení lymfatických uzlin je indikována bloková disekce. V léčbě metastáz medulárního karcinomu jsou doporučovány úplné blokové disekce či posterolaterální selektivní blokové disekce. Šetření nelymfatických struktur je prováděno v závislosti na rozsahu onemocnění.

Někteří autoři provádí elektivní blokové disekce. Tento postup není obecně přijímán a my tyto výkony neindikujeme.

U dětí je doporučována v případech familiární formy MTC profylaktická operace – totální tyroidektomie po 5. roce věku.

Po operaci je indikováno zevní ozáření a substituční hormonální terapie. Nemocné sledujeme klinicky a stanovením hladin kalcitoninu a CEA, včetně hladin hormonů štítné žlázy a vápníku v séru. Nemocné kontrolujeme v prvním roce po třech měsících a následně každého půl roku.

Anaplastický karcinom (ATC)

Anaplastický karcinom štítné žlázy je vzácná, ale vysoce smrtící forma karcinomu s průměrným přežitím ve většině případů kratším než 8 měsíců. Incidence tohoto karcinomu je 1–10 % ze všech karcinomů štítné žlázy, ale až 30 % z karcinomů štítné žlázy u nemocných starších 70 let. Nejčastějším klinickým příznakem je rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže. Dalšími příznaky je invaze do okolních orgánu, tuhost, chrapot, poruchy polykání a mechanický syndrom.

Některé prameny uvádějí jako možnost vzniku anaplastického karcinomu dediferenciaci dobře diferencovaných karcinomů.

Anaplastický karcinom štítné žlázy je klasifikován jako malobuněčný či velkobuněčný karcinom (jsou však popsány také jiné varianty). Jsou nalézány početné mitózy, nekrózy a mnohočetné invaze přes pouzdro, angioinvaze a perineurální šíření.

Anaplastický karcinom se často vyznačuje rozsáhlým extratyroidálním šířením. Nález zpravidla vylučuje radikální chirurgický zákrok. V léčbě byla doporučována operace (paliativní), chemoterapie a ozáření (radioaktivní jód), avšak výsledky nevedly ke zlepšení přežívání nemocných. V literatuře jsou popisovány velice rozsáhlé chirurgické postupy s vysokou radikalitou, ale ani tyto nepřinesly nemocným statisticky prokazatelné prodloužení délky života.

Rychlost růstu tumoru je často dominujícím znakem, který je pro nediferencované tumory štítné žlázy velice typický, stejně jako jejich schopnost záhy metastazovat (uzliny, plíce, játra, CNS).

V diagnostice anaplastického karcinomu je nezřídka cytologické vyšetření nedostatečné, a proto je indikována chirurgická biopsie a histologické vyšetření.

Jako první krok v léčbě volíme ozáření případně s konkomitantní chemoterapií ve spolupráci s onkologem. Doxorubicin je v literatuře označován za efektivní v léčbě ATC, zvláště v kombinaci s léčbou ozařováním. Chemoterapie je kombinovaná, zpravidla doxorubicin a cisplatina s konkomitantním ozářením. Podmínkou chemoterapie a aktinoterapie je však celkový stav nemocného, resp. únosnost nemocného k této léčbě. Chirurgická léčba je zpravidla paliativní a soustřeďuje se na uchování průchodných dýchacích a polykacích cest. Někteří autoři proto hovoří i o chirurgickém debulkingu nádoru.

Spinocelulární (skvamózní) karcinom štítné žlázy

Extrémně vzácným nádorem štítné žlázy je spinocelulární karcinom. V diagnostice tohoto onemocnění je vždy nutno vyloučit, že se jedná o metastázu karcinomu, ev. prorůstání karcinomu z okolních struktur. V případě chirurgické léčby je kladen důraz na její radikalitu s následnou aktinoterapií a ev. chemoterapií.

Maligní lymfom štítné žlázy

Mimouzlinový původ lymfomů je uváděn mezi 20–40 %. Vyskytuje-li se lymfom ve štítné žláze, histologicky je zpravidla popisován non-hodginský B-lymfom. Poslední pokroky v diagnostice lymfomů vedly ke zpřesnění jejich dělení. Výsledkem je nová klasifikace REAL.

Matsuzuka a spol. ve své analýze 119 případů prokazuje koincidenci maligního lymfomu a Hashimotovy tyreoiditidy. Pro maligní lymfom uvádějí jako typický znak rychlý růst nádoru, resp. štítné žlázy.

Jako standardní metoda léčby u NHL s nízkým stupněm malignity a lokalizovaných (asymptomatických) forem je většinou doporučována radioterapie, která může až v 80 % zajistit remisi. U pokročilejších stadií (III a IV) je metodou volby chemoterapie Pro Mace- –MOPP, která je doplněna o radioterapii.

Operace na štítné žláze při diagnóze NHL nepatří ke zcela jednoznačně uzavřeným problémům. Někteří autoři neuvádějí chirurgické odstranění štítné žlázy jako rutinní postup v léčbě NHL štítné žlázy. Chirurgickou léčbu – totální tyroidektomii – indikujeme v případech, kdy není zjištěno šíření NHL do uzlin. Tato taktika vychází z předpokladu maximálně zmenšit objem nádorové tkáně před chemoterapií a aktinoterapií.

Sarkomy

Sarkomy štítné žlázy jsou vzácné nádory. Nejčastěji se sarkom nachází v souvislosti s medulárním karcinomem či nacházíme angiosarkom (hemangiopericytom). Léčba je složitá pro jejich velmi nepříznivé biologické chování. Zpravidla ani rozsáhlé výkony neovlivní prognózu nemocných.

Metastázy do štítné žlázy

Léčba metastáz do štítné žlázy je prováděna podle typu primární nádorové tkáně. Častěji jsou uváděny v literatuře metastázy Grawitzova nádoru, kde je metodou léčby hemityroidektomie, která může být dostatečně radikální.

Závěr

Léčba zhoubných nádorů štítné žlázy má být komplexní. Chirurgická léčba má své místo v léčbě zhoubných nádorů štítné žlázy. Základním požadavkem na chirurgickou léčbu je dostatečná radikalita a minimalizace funkčních dopadů pro nemocného.

U dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy a medulárního karcinomu štítné žlázy indikujeme totální tyroidektomii doplněnou o selektivní modifikovanou blokovou disekci.

U dobře diferencovaných karcinomů při klasifikaci T1N0M0 akceptujeme netotální výkon na štítné žláze (hemityroidektomii, subtotální a téměř totální tyroidektomii).

U jód akumulujících nádorů doporučujeme nemocného k léčbě na pracovišti nukleární medicíny. U jód neakumulujících nádorů, včetně medulárního, spinocelulárního a anaplastického karcinomu, doporučujeme zevní ozáření.

Ve všech případech pak vždy spolupracujeme s endokrinologem a s onkologem.

ASTL, J., BETKA, J., DVOŘÁKOVÁ, M., et al. Chirurgie štítné žlázy u dětí a dospívajících – indikace, výsledky a komplikace. Čes slov Pediat, 2000, 55, č. 9, s. 539–543.

BETKA, J., MRZENA, L., ASTL, J., et al. Surgical treatment strategy for thyroid gland carcinoma nodal metastases. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1997, 254, Suppl. 1, p. 169–174.

BUHR, HJ., MANN, B. Thyreoidektomie und Lymfadenektomie. Der Chirurg, 70, no.9, p. 987–998.

CADY, H., SHAH, JP. Locally invasive well-diffrentitaed thyroid carcinoma 22 years experience at memorial Sloan-Kettering cancer center. Am J Surg, 1981, 142, p. 480–483.

CLARK, OH., HOELTING, T. Management of patients with differentiated thyroid cancer who have positive serum thyroglobulin levels and negative radioiodine scans. Thyroid, 1994, 4, p. 501–505.

De SOUZA, F. Role of subtotal thyroidectomy in the management of the follicular neoplasm of the thyroid. Laryngoscope, 1993, 103, p. 477–493.

DVOŘÁK, J., NĚMEC, J., NEUMANN, J., SMUTNÝ, S. Spolupráce endokrinologa a chirurga v léčení karcinomu štítné žlázy. Praktický lékař, 1996, 76, č. 3, s. 115–118.

DVOŘÁK, J. Chirurgická anatomie a technika operací štítné žlázy. Praha :Dům Medicíny, 1995, s. 238.

FALK, S. Thyroid disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York : Raven Press, 1990, p. 644.

GOEPFERT, H., CALLENDER, DL. Differentiated thyroid cancer – papillary and follicular carcinomas. Am J Oto, 1994, vol. 15, no. 3, p. 167–179.

HARRIS, NL., JAFFE, ES., STEIN, PM., et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood, 1994, 84, p. 1361–1392.

HUNDAHL, SA., FLEMNIG, ID., FREMGEN, AM., MENCK, HR. A national Cancer Data Base report on 53 856 cases of thyroid carcinoma treated in the U. S., 1985-1995. Cancer, 1998, 83, no. 12, p. 2638–2648.

MATSUZUKA, F., MIYAUCHI, A., KATAYAMA, S., et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid, 1993, 3, no. 2, p. 93–99.

MAZZAFERRI, EL. An overview of the management of papillary anf follicular thyroid carcinoma. Thyroid, 1999, 9, no. 5, p. 421–427.

MAZZAFERRI, EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med, 1993, 359, p. 328–353.

MAZZAFERRI, EL., JHIANG, S. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med, 1994, 97, p. 418–428.

MAZZAFERRI, EL., YOUNG, RL. Papillary thyroid carcinoma: A 10-year follow-up report of the impact of therapy in 576 patients. Am J Med, 1981, 70, p. 511–518.

NEUMANN, J., VLČEK, P., DVOŘÁK, J., et al. Maligní lymfomy štítné žlázy. Rozhl Chir, 1999, 78, č. 1, s. 21–25.

NĚMEC, J., POHUNKOVÁ, D., SOUMAR, J., et al. Rakovina štítné žlázy. Thomaye rova sbírka. Praha : Avicenum, 1978, s. 198.

OERTEL, JE., HEFFESS, CS. Lymphoma of the thyroid and related disorders. Sem Oncol, 1987, 14, p. 333–342.

POMORSKI, L., BARTOS, M. Metastasis as the first sign of thyroid cancer. Neoplasma, 1999, 46, no.5, p. 309–312.

SHAH, JP., LOREE, TR., DHARKER, D., STRONG, EW. Lobectomy versus total thyroidectomy for differential carcinoma of the thyroid: amatched-pair analysis. Am J Surg, 1993, 166, 11, p. 331–335.

SHAHA, AR., SHAH, JP., LOREE, TR. Risk group stratification and prognostic factors in papillary carcinoma of thyroid. Ann Surg Oncol, 1996, 3, no. 6, p. 534–538.

SCHRODER, DM., CHAMBORS, A., FRANCE, CJ. Operative strategy for thyroid cancer: Is total thyroidectomy worth the price? Cancer, 1986, 58, p. 2320–2328.

SINGER, JA. Primary lymphoma of the thyroid. Am Surg, 1998, 64, no. 4, p. 334–337.

SOH, EY., CLARK, OH. Surgical considerations and approach to thyroid cancer. Endocrin Metab Clin North Am, 1996, 25, no. 1, p. 115–138.

STEINMULLER, T., KLUPP, J., RAYES, N., et al. Prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. European Journal of Surgery, 2000, 166, no. 1, p. 29–33.

UDELSMAN, R., CHEN, H. The current management of the thyroid cancer. Adv Surg, 1999, 33, p. 1–27.

WANG, Q., TAKASHIMA, S., FUKUDA, H., et al. Detection of medullary thyroid carcinoma and regional lymph node metastases by magnetic resonance imaging. Arch Otolaryngol. Head and Neck Surg, 1999, 125 (8), p. 842–848.

jaromir.astl@fnmotol.cz

Obr. 1 – Vyšetřovací a diagnostické schéma

Fyzikální vyšetření

Endokrinologické Sonografie Punkční biopsie

vyšetření

Stanovení diagnózy

Léčba

Endokrinologická léčba Záření

Operace

Obr. 2 – Sonografie nádoru ve štítné žláze (papilární karcinom)

Ohodnoťte tento článek!