Diagnostika lékové alergie

Souhrn

Diagnostika lékové alergie vyžaduje velmi pečlivou podrobnou anamnézu. Od té se odvíjí další vyšetřovací postup, jehož nástroji jsou laboratorní, kožní a provokační testy. Cílem je určení příčinného léku a volba bezpečné náhradní léčby. Praktickou pomoc s diagnostikou v podobě konzultací nabízí Pracovní skupina pro lékové alergie ČSAKI.

Klíčová slova

léky • alergie • hypersenzitivita

Úvod, definice

Nežádoucí účinky léků jsou nepříznivé a nezamýšlené reakce na podání přípravku, které se dostaví po běžné dávce užívané k profylaxi, léčení či určení diagnózy onemocnění nebo ovlivnění fyziologických funkcí.(1) WHO klasifikace je třídí do 6 skupin – Tab. 1.(2) Nejčastější jsou nežádoucí účinky typu A, ty tvoří 80 % všech. Druhá nejčastější skupina, typ B, představuje 15 % nežádoucích účinků léků. Tyto reakce jsou typicky nezávislé na dávce a nepředvídatelné. Vynucují změnu léčby a mohou být život ohrožující. Zahrnují lékové hypersenzitivní reakce, idiosynkrazie a intolerance. Termínem léková hypersenzitivní reakce označujeme všechny reakce, které svým klinickým průběhem napodobují alergii. Termín léková alergie je vyhrazen těm lékovým hypersenzitivním reakcím, u kterých byl prokázán konkrétní imunologický mechanismus.(3)

Epidemiologie

Výskyt nežádoucích účinků léků stoupá úměrně jejich vzrůstající spotřebě. Přesná epidemiologická data je obtížné získat, statistiky vycházející z hlášených případů jsou podhodnocené, údaje získané dotazníkovou formou od pacientů jsou naopak nadhodnocené. Celkově se výskyt hypersenzitivních reakcí udává kolem 7 % obecné populace a 10–20 % hospitalizovaných pacientů.(3) Z dat národní databáze sledující úmrtnost v USA (National Mortality Database) vyplývá nárůst incidence fatálních anafylaxí vyvolaných léky mezi lety 1999–2001 a 2008–2010 z 0,27/1 milión obyvatel na 0,51/1 milión obyvatel (p < 0,001).(4) Dle studie z let 1997–2005 přibývá případů fatální lékové anafylaxe také v Austrálii.(5) Britská studie zjistila vzestupný trend podílu hospitalizací pro anafylaxi mezi lety 1991–1992 a 1994–1995, a to z 5,6/100 000 hospitalizací na 10,2/100 000 hospitalizací. Nejčastější zjištěnou příčinu (62 %) tvořily léky.(6) Statistika hospitalizací z Velké Británie z let 1996–2000 vykazuje ročně cca 62 000 přijetí k hospitalizaci pro lékové alergie a nežádoucí účinky léků. Tamtéž 2,6krát stoupl výskyt závažných nežádoucích reakcí na léky mezi lety 1998–2005. A přibližně 15 % pacientů mělo pobyt v nemocnici prodloužený z důvodu nežádoucích účinků léků.(7)

Klinické projevy

Klinické projevy lékových hypersenzitivních reakcí jsou velmi různorodé. Představují reakce okamžité přecitlivělosti jako urtikarii, angioedém, rýmu, zánět spojivek, bronchospazmus, gastrointestinální symptomy (nauzea, zvracení, průjem) a anafylaxi, která může vést až k selhání oběhu (anafylaktický šok). Též zahrnují reakce s opožděným nástupem, jako jsou makulopapulózní erupce, opožděný typ urtikarie, fixní lékové erupce, vaskulitida, akutní generalizovaná exantémová pustulóza (AGEP), symetrické léky navozené intertriginózní a flexurální exantémy (SDRIFE) a exfoliativní dermatózy jako Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) či toxická epidermální nekrolýza (TEN). Mohou postihovat vnitřní orgány buď spolu s kožními příznaky, nebo samostatně: Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms/Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (HSS/ DRESS/DiHS), SJS/TEN, vaskulitida, sérová nemoc, hepatitida, renální selhání, pneumonitida. Hematologické projevy představují hemolytická anémie, neutropenie a trombocytopenie.

(3) Patogeneze

Nozologickou heterogenitu lékových hypersenzitivních reakcí odráží i různorodost patogenetických mechanismů, kterými jsou tyto reakce zprostředkovány.
Lékové alergie jsou mediovány protilátkami a/nebo aktivovanými T-lymfocyty proti lékům nebo jejich metabolitům. Imunopatologické reakce prvního typu dle klasifikace Gella a Coombse vznikají jako důsledek tvorby IgE protilátek antigenspecifickými B-lymfocyty po senzibilizaci. V případě léků s malou molekulou je antigenem komplex této malé molekuly, tzv. haptenu, s proteinem. Při následné expozici léku antigen přemostí IgE navázané na žírné buňky a bazofily, stimuluje uvolnění preformovaných mediátorů (např. histaminu, tryptázy, některých cytokinů jako TNF-alfa) a tvorbu nových mediátorů (např. leukotrienů, prostaglandinů, kininů, dalších cytokinů). Protilátky izotypu IgG a IgM se účastní reakcí druhého a třetího typu, to jest protilátkami mediovaných cytotoxických reakcí (např. cytopenie) a imunokomplexových reakcí (např. sérová nemoc). Reakce čtvrtého typu jsou zprostředkované působením T-lymfocytů. Podle typu zánětu s účastí různého cytokinového a buněčného spektra se člení do čtyř podskupin (Th1, Th2, cytotoxické, neutrofilní).(8) Podle hypotézy nazývané koncept farmakologické interakce s imunitním receptorem (p-i) se některé léky mohou navázat nekovalentní vazbou přímo na imunitní receptory (TCR nebo HLA-molekulu) a takto aktivovat T-lymfocyty.(8) Tyto reakce jsou sice mezi všemi hypersenzitivními lékovými reakcemi vzácné, ale vyvolávají klinicky závažné formy. Díky genetické vazbě je lze predikovat pomocí HLA haplotypizace. Příkladem je abacavir a HLA-B*5701.
Nezřídka se reakcí přímo účastní virová infekce. Ta může lékovou hypersenzitivní reakci buď napodobovat, nebo interagovat s léky a vést k reakcím, jako je ampicilinový raš spojený s EBV. Dalším příkladem interakce je sekvenční reaktivace herpetických virů (zejména HHV-6) u DRESS.
Patogenetický mechanismus nealergických lékových hypersenzitivních reakcí zahrnuje nespecifické uvolnění histaminu z žírných buněk a bazofilů (např. opiáty, jodové kontrastní látky, vankomycin), nahromadění bradykininu (inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu), aktivaci komplementu (např. protamin), alteraci metabolismu kyseliny arachidonové (např. kyselina acetylsalicylová a ostatní nesteroidní antirevmatika, NSA), farmakologický účinek vyvolávající bronchospazmus (např. betablokátory, oxid siřičitý uvolněný z léčivých přípravků obsahujících siřičitany).(3)

Klinická klasifikace

Z klinického pohledu je nejužitečnější dělení lékových hypersenzitivních reakcí podle intervalu mezi podáním léku a nástupem klinických příznaků, a to na reakce časné a pozdní (Obr. 1).(3). Reakce časné, nazývané též reakce okamžité přecitlivělosti, vznikají do jedné hodiny od podání léku a jejich podkladem je nejčastěji mechanismus mediovaný imunoglobulinem E. Pozdní reakce vznikají s odstupem delším než jedna hodina od léku, obvykle v rozmezí 24 hodin až 10–14 dní, u některých typů reakcí i později (ekzém nebo vaskulitida tři týdny, SJS/TEN čtyři týdny, DRESS až šest týdnů). Pozdní reakce jsou asociovány s mechanismem závislým na T-lymfocytech. Toto dělení má úzký vztah k volbě vyšetřovacího postupu za účelem potvrzení diagnózy přecitlivělosti i určení vyvolávajícího léku.

Diagnostika

Diagnostický algoritmus lékové hypersenzitivní reakce má tři základní nástroje: anamnézu, kožní testy a provokační testy (Obr. 2).(3) Pomocnou roli mají testy laboratorní. Každá vyšetřovací metoda má svá specifika a své limity.

ANAMNÉZA

Diagnostický proces začíná klinickým podezřením. Lékař, který jako první pojme podezření na lékovou reakci, má nezastupitelnou úlohu v zaznamenání podrobného průběhu reakce včetně časových souvislostí, souběžné léčby a komorbidit chronických i akutních (infekce). Anamnéza je základním stavebním kamenem následného diagnostického postupu a na její přesnosti přímo závisí spolehlivost definitivní diagnózy. Čím přesnější je anamnéza, tím spolehlivější může být konečná diagnóza. Naopak při absenci anamnestických údajů bývá nesnadné až nemožné správnou diagnózu stanovit. Do dokumentace pacienta je třeba zaznamenat chronologicky všechny příznaky a jejich průběh, v jakém intervalu od zahápodání jení léčby a od poslední dávky reakce vznikla a kterými léky či jinými spouštěči mohla být vyvolána. Potřebný je přesný název léku včetně lékové formy (složení pomocných látek se liší u různých forem i různých generik). Je nutno zapsat též všechny souběžně podávané léky i volně prodejné (vhodný je cílený dotaz zejména na nesteroidní analgetika). Součástí písemné zprávy jsou též provedená opatření (vysazení léku, léčba reakce). U časných alergických reakcí může být důležitá informace o přítomnosti atopie a atopických spouštěčů (např. potravin), kofaktorů jako stres či fyzická námaha, v případě reakcí na anestézii či očkování nás zajímá tolerance předchozích zákroků. Ve vztahu k suspektnímu léku se ptáme, zda pacient užíval lék již v minulosti (mohl se senzibilizovat) nebo následně (a zda jej toleroval). Při urtikariálních projevech se ptáme, zda se vyskytly také bez užívání léku (idiopatická kopřivka).
Přestože má anamnéza postavení zcela zásadní, sama o sobě ke spolehlivé konečné diagnóze obvykle nestačí. Na jedné straně stojí reálné riziko výrazného nadhodnocení diagnózy lékové alergie, typickým příkladem je údaj „alergie na penicilin“ v chorobopisech a kartách pacientů, který je až desetkrát častější než skutečný výskyt alergie na penicilin.(7, 9) Má negativní dopad nejen na pacienta v podobě omezení léčebných možností, ale i na celou společnost – zbytečné nadužívání antibiotik druhé a další volby, vyšší finanční náročnost, šíření rezistence mikrobů k antibiotikům. Na druhé straně může skutečná příčina alergické reakce zůstat neodhalena a při příštím kontaktu přivodit reakci opět, včetně reakce fatální. Proto má být každá závažná léková hypersenzitivní reakce dovyšetřena komplexním alergologickým postupem. Pro nejzávažnější a nejčastější vyvolavatele lékových reakcí (léky používané při celkové anestézii, betalaktamová antibiotika, nesteroidní antirevmatika, lokální anestetika, jodové kontrastní látky) byla publikována doporučení vhodných vyšetřovacích postupů.(10, 11, 12, 13, 14) IN VITRO DIAGNOSTIKA Laboratorní testy jsou výhodné tím, že jsou bezpečné pro pacienta. Bohužel jejich senzitivita, tj. schopnost testu označit pacienty s alergií na testovaný lék jako pozitivní,(15) je nízká (nezřídka okolo 50 %) a specificita (schopnost testu označit pacienty bez alergie na testovaný lék jako negativní) příznivější, ale ne optimální (okolo 90 %). Tyto údaje byly stanoveny pro specifické IgE protilátky a test aktivace bazofilů u betalaktamových antibiotik. Pro většinu ostatních léků spolehlivé údaje k dispozici nemáme. Jednou z příčin nedostatečné senzitivity je skutečnost, že obvykle testujeme lék v chemickém složení odpovídajícím běžně aplikované formě, ale alergenem může být jen některý jeho metabolit. V praxi musíme počítat jak s falešně negativními výsledky (v až 50 %!), tak s falešně pozitivními výsledky (asi v 10 %). Při indikaci a interpretaci laboratorních testů je třeba zohlednit typ reakce a časový odstup mezi reakcí a vyšetřením. U časných reakcí, vzniklých do jedné hodiny od podání léku, se snažíme potvrdit IgE mechanismus, vhodným testem je hladina lékově specifických IgE protilátek a test aktivace bazofilů s lékem (BAT). V prvních dnech a týdnech po proběhlé reakci může být díky konsumpci hladina specifických IgE nižší, s odstupem měsíců a let pak imunitní odpověď opět slábne. Proto je nejvhodnější provést vyšetření v období od jednoho měsíce do půl roku po proběhlé reakci. U pozdních reakcí chceme potvrdit mechanismus zprostředkovaný specifickými T-lymfocyty, k čemuž lze využít testy proliferační (např. test lymfocytární transformace s lékem, LTT), aktivační (využívajících detekce aktivačních znaků T-lymfocytů po inkubaci s lékem) nebo cytokinové (např. ELISPOT, využívající průkaz cytokinu produkovaného specifickými T-lymfocyty při inkubaci s lékem). Podle výsledků z expertních výzkumných laboratoří se jeví slibně, jejich široká dostupnost zatím v dohledu není. Naopak dostupné, ale málo využívané je stanovení hladiny tryptázy v diferenciální diagnostice anafylaxe a anafylaktického šoku. Tryptáza je mediátor žírných buněk, který má vyšší stabilitu než známější, ale analyticky problematičtější histamin, a je proto vhodná k potvrzení účasti žírných buněk na těžké akutní reakci. Její hladina v krvi stoupá rychle a úměrně závažnosti anafylaktické reakce, vrcholu dosahuje za 1–2 hodiny,(16) pak opět klesá. U lehčích reakcí nemusí být signifikantně zvýšena, naopak vyšší bazální hladiny mají pacienti se systémovou mastocytózou. Optimální vyšetření je dvojím odběrem, první co nejdříve po stabilizaci pacienta s anafylaxí, od 15 minut do tří hodin od prvních příznaků reakce, druhý na bazální hladinu v průběhu dalších dnů k posouzení dynamiky.

KOŽNÍ TESTY

Kožní testy prokazují přecitlivělost časného a pozdního typu, tedy jen reakce imunologicky mediované (lékové alergie). Prick testy a intradermální testy s časným odečtem (za 20 min) detekují IgE mechanismus, intradermální testy s pozdním odečtem (za 24–48 hodin) a epikutánní (patch) testy detekují reakce zprostředkované T-lymfocyty. Metodické aspekty jsou podrobně popsány v literatuře.(15, 17, 18, 19, 20) Široké rutinní využívání kožních testů s léky limituje řada faktorů. Hlavní riziko představuje typ lékové hypersenzitivní reakce, a to život ohrožující non-IgE reakce (exfoliativní syndromy – Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, autoimunitní syndromy – SLE, vaskulitida, orgánové syndromy – cytopenie, pneumonitida, hepatitida, nefritida, DRESS/DIHS), jejichž průběh neumíme léčbou spolehlivě ovlivnit. Anafylaxe sice není kontraindikací kožních testů, ale těžká anafylaxe a anafylaktický šok jsou rizikovými faktory pro vyvolání celkové reakce v průběhu kožního testování.(21) Vyžaduje proto zvláštní přístup: individuální zvážení poměru přínosu a rizika, individuální volbu nižších iniciálních koncentrací testovaných léků, adekvátní vybavení a připravenost ke zvládnutí anafylaktické reakce včetně resuscitační péče. Zejména neexistence bezprostřední dostupnosti resuscitační péče limituje provedení kožní testů s léky v alergologických ambulancích, které nejsou součástí nemocnic. Relativní kontraindikace jsou dány stavem pacienta a mohou být dočasné – akutní infekce, těhotenství, závažná interní onemocnění. Před kožními testy je třeba vynechat všechny léky, které by mohly zkreslit výsledky (antihistaminika, kortikoidy) nebo interferovat se záchrannou léčbou (beta-blokátory). Optimální výtěžnosti kožních testů je dosahováno, podobně jako u testů laboratorních, při jejich provedení 4–6 týdnů po odeznění alergické reakce. Kožní testy se uplatňují v diagnostice alergie na antibiotika betalaktamového typu (penicilin, aminopeniciliny, cefalosporiny),(20) v určování příčiny perioperační anafylaxe (periferní myorelaxancia, celková anestetika, latex, antibiotika, dezinfekční prostředky – chlorhexidin, diagnostika – metylenová modř apod.),(10) při vylučování alergie na lokální anestetika, v diagnostice některých typů přecitlivělosti na antikoagulancia (u opožděné kožní reakce na hepariny), ale jsou naopak kontraindikovány při heparinem indukované trombocytopenii II. typu.(22) V onkologii se používají u reakcí na chemoterapeutika (soli platiny).(22) Začínají se uplatňovat i v diagnostice reakcí na jodové kontrastní látky.(24) Zejména zde však platí, že negativní výsledek kožního testu nevyloučí následnou reakci navozenou přímou histaminoliberací (dle staršího názvosloví „anafylaktoidní“ reakci), jejíž rozvoj je závislý na dávce a dalších faktorech (intravenózní cesta podání).

LÉKOVÝ PROVOKAČNÍ TEST

Lékový provokační test je zlatým standardem pro určení léku, který vyvolal lékovou hypersenzitivní reakci. Provedení: řízená expozice léku pod lékařským dohledem ve vzestupných dávkách za účelem prokázat příčinnou souvislost mezi konkrétním lékem a hypersenzitivní reakcí anebo toleranci léku. Potvrzuje a vylučuje hypersenzitivitu bez ohledu na mechanismus (imunologický i neimunologický). Pro hypersenzitivní reakce bez účasti imunologického mechanismu je jediným adekvátním vyšetřovacím postupem, což je případ většiny hypersenzitivit vyvolaných nesteroidními antirevmatiky. Jelikož cílem provokačního testu je reprodukovat objektivní příznaky hypersenzitivní reakce, je nezbytné jej provádět v podmínkách umožňujících bezpečné zvládnutí této záměrně vyvolané reakce. Kontraindikace a podmínky provedení jsou v zásadě obdobné jako u kožních testů, avšak pravděpodobnost vyvolání symptomů je výrazně vyšší. S výhodou se používá též k určení bezpečné náhradní léčby (ověření tolerance alternativního léku). V podrobnostech odkazuji na dostupné publikace.(17, 25) Nejčastěji se lékové provokační testy provádí s nesteroidními antirevmatiky (průkaz hypersenzitivity ke kyselině acetylsalicylové, ověření tolerance náhradního antirevmatika), s lokálními anestetiky (ověření tolerance vybraného alternativního preparátu před plánovaným použitím u pacienta s anamnézou nežádoucí reakce na určité lokální anestetikum) a s betalaktamovými antibiotiky (po negativních kožních testech).

Léčba a prevence

Management lékových hypersenzitivních reakcí zahrnuje akutní léčbu, dovyšetření k určení přesné příčiny a dlouhodobá preventivní opatření. Akutní léčba se odvíjí od klinických projevů a vzhledem k rozsahu problematiky není v podrobnostech předmětem tohoto článku. V případě anafylaxe zahrnuje adekvátní a včasnou léčbu dle platných doporučení(26) a vysazení všech suspektních léků. U reakcí jiných než anafylaktických má být podávání suspektního léku přerušeno, jestliže riziko pokračování léčby převáží nad prospěchem, a dále vždy, když jsou přítomny varovné příznaky závažných hypersenzitivních reakcí (Tab. 2).(3) Závažné reakce, stejně jako nežádoucí účinky neobsažené v souhrnu údajů o přípravku (SPC) se hlásí Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Po zaléčení je pacient vybaven podrobnou písemnou zprávou obsahující klinické projevy reakce, příčinné nebo suspektní léky a doporučení k alergologickému vyšetření ke konfirmaci diagnózy a volbě dlouhodobých preventivních opatření. Ta zahrnují eliminaci příčinného léku a doporučení náhradní medikace. U nealergických lékových hypersenzitivních reakcí mohou být užitečná preventivní premedikační opatření (např. glukokortikoidy a H1-antihistaminika), která však spolehlivě nezabrání IgE dependentní anafylaktické reakci. Pokud je lék nezbytný a nenahraditelný, lze (při respektování kontraindikací a v příslušném zajištění) použít postup, který navodí dočasnou toleranci léku. Nazývá se indukce lékové tolerance nebo desenzitizace. Účinnost indukce lékové tolerance je dokumentována pro kotrimoxazol u pacientů s HIV infekcí; betalaktamová antibiotika u závažné infekce; antituberkulotika; cytostatika na bázi solí platiny a monoklonální protilátky používané v hematologii a onkologii; inzulín u diabetes mellitus; kyselinu acetylsalicylovou v sekundární prevenci ICHS a též u aspirinem exacerbovaného asthma bronchiale a nosní polypózy. Desenzitizace navozuje stav neodpovídavosti neboli tolerance vždy jen dočasně, na dobu kontinuální léčby. Již po několikadenním přerušení léčby se k jejímu opětovnému zahájení musí celý postup zopakovat.(3, 17, 23, 27, 28, 29)

Pracovní skupina pro lékové alergie ČSAKI

V roce 2013 byla v České společnosti alergologie a klinické imunologie založena Pracovní skupina pro lékové alergie. Její činnost je zaměřena na edukaci odborné veřejnosti o správných diagnostických a terapeutických postupech, šíření nových poznatků a na podporu zavádění těchto postupů do praxe. Praktickou formou pomoci je síť konzultačních pracovišť, jejichž kontakty naleznete na webové stránce ČSAKI, v kategorii Pracovní skupiny, jako odkaz v textu Pracovní skupiny pro lékové alergie (http://www.csaki.cz/dokumenty/seznam_konzult_pracovist.pdf). Na témže webu je také anamnestický dotazník lékové hypersenzitivity(30) (http://www.csaki.cz/ dokumenty/Czech_ENDA_Questionnaire.pdf) a informace o správných podmínkách odběru tryptázy a seznam laboratoří, kam je možné vzorky ke stanovení tryptázy posílat (http://www. csaki.cz/aktualne/stanoveni-tryptazy-indikace-a-podminky-odberu-materialu-pro-vysetreni-649).

Závěr

Výskyt lékové alergie i lékových hypersenzitivních reakcí s jiným než imunologickým mechanismem se v současné době udává asi 7 % u ambulantních a 15 % u hospitalizovaných pacientů. Díky úspěchům a rozmachu farmakoterapie lze očekávat, že nárůst incidence, pozorovaný již například u anafylaxe, bude dále pokračovat. V celém diagnostickém procesu je nezbytná mezioborová spolupráce. Začíná prvním lékařem, který pacienta v akutní fázi léčí. Záleží na přesnosti jím odebrané anamnézy, na záznamu iniciální symptomatologie, průběhu reakce a léčby reakce, v případě anafylaxe i na včasném odběru tryptázy. Jen na základě přesných vstupních informací lze následným alergologickým vyšetřením spolehlivě stanovit správnou diagnózu a účelně zvolit preventivní a léčebná opatření (eliminace příčinného léku, volba bezpečné náhradní léčby, doporučení premedikace a v případě život zachraňující léčby indukce lékové tolerance). I v dalším průběhu je často potřebná pomoc kolegů z dalších oborů: poskytnutí léků či diagnostických přípravků k provedení testů; zázemí pro provedení testů s rizikem vyvolání reakce – monitorované lůžko, dostupnost anesteziologa; výběr náhradní léčby a testování její tolerance ve spolupráci s příslušným specialistou; a také pomoc farmaceutů při provádění provokačního testu či desenzitizace (příprava léků v potřebné dávce a formě). Optimální péče je vždy výsledkem dobré spolupráce celého týmu.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. WHO. International drug monitoring: the role of national centres. Report of a WHO meeting. Tech Rep Ser WHO, 1972, 498, p. 1–25.
2. EDWARDS, IR., ARONSON, JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet, 2000, 356, p. 1255–1259.
3. DEMOLY, P., ADKINSON, NF., BROCKOW, K., et al. International Consensus (ICON) on Drug Allergy. Allergy, 2014, 69, p. 420–437.
4. JERSCHOW, E., LIN, RY., SCAPEROTTI, MM., et al. Fatal anaphylaxis in the United States, 1999–2010: Temporal patterns and demographic associations. J Allergy Clin Immunol, 2014, 134, p. 1318–1328., 5. LIEW, WK., WILLIAMSON, E., TANG, MLK. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol, 2009, 123, p. 434–442.
6. SHEIKH, A., ALVES, B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ, 2000, 320, p. 1441.
7. NICE. Drug allergy: diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people, Clinical guideline 183, September 2014, ISBN: 978-1-4731-0715-1, guidance.nice.org.uk/cg183, p. 1–36.
8. PICHLER, WJ. Drug Hypersensitivity. Basel : Karger AG, 2007, 438 p.
9. KERR, JR. Penicillin allergy: a study of incidence as reported by patients. Br J Clin Pract, 1994, 48, p. 5–7.
10. MERTES, PM., MALINOVSKY, JM., JOUFFROY, L., et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol, 2011, 21, p. 442–453.
11. BLANCA, M., ROMANO, A., TORRES, MJ., et al. Update on the evaluation of hypersensitivity reactions to betalactams. Allergy, 2009, 64, p. 183–193.
12. TORRES, MJ., BLANCA, M., FERNANDEZ, J., et al. Diagnosis of immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy, 2003, 58, p. 961–972.
13. KOWALSKI, ML., MAKOWSKA, JS., BLANCA, M., et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) – classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ ENDA and GA2LEN/HANNA. Allergy, 2011, 66, p. 818–829.
14. BROCKOW, K., CHRISTIANSEN, C., KANNY, G., et al. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy, 2005, 60, p. 150–158.
15. LIŠKA, M. Vyšetřovací metody v alergologii. Postgraduální medicína, 2012, 14, s. 122–128.
16. SCHWARTZ, LB., YUNGINGER, JW., MILLER, J., et al. Time course of appearance and disappearance of human mast cell tryptase in the circulation after anaphylaxis. J Clin Invest, 1989, 83, p. 1551–1555.
17. NOVOTNÁ, B. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) a testy v alergologii. Alergie, 2014, 1, s. 25–30.
18. PETRŮ, V. Kožní prick testy – zlatý standard diagnostiky v alergologii. Alergie, 2014, 1, s. 33–36.
19. BROCKOW, K., ROMANO, A., BLANCA, M., et al. General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy, 2002, 57, p. 45–51. 20. BROCKOW, K., GARVEY, LH., ABERER, W., et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy, 2013, 68, p. 702–712.
21. CO MINH, HB., BOUSQUET, PJ., FONTAINE, C., et al. Systemic reactions during skin tests with beta-lactams: A risk factor analysis. J Allergy Clin Immunol, 2006, 117, p. 466–468.
22. NOVOTNÁ, B. Nežádoucí lékové reakce na antikoagulancia u gravidních pacientek. Alergie, 2008, 4, s. 276–282.
23. CASTELLS, MC., TENNANT, NM., SLOANE, DE., et al. Hypersensitivity reactions to chemotherapy: Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases. J Allergy Clin Immunol, 2008, 122, p. 574–580.
24. BROCKOW, K., ROMANO, A., ABERER, W., et al. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media – a European multicenter study. Allergy, 2009, 64, p. 234–241.
25. ABERER, W., BIRCHER, A., ROMANO, A., et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy, 2003, 58, p. 854–863.
26. PETRŮ, V. Léčba anafylaktických reakcí. http://www.csaki.cz/lecba-anafylaktickychreakci.
27. CERNADAS, JR., BROCKOW, K., ROMANO, A., et al. General considerations on rapid desensitization for drug hypersensitivity – a consensus statement. Allergy, 2010, 65, p. 1357–1366.
28. SCHERER, K., BROCKOW, K., ABERER, W., et al. Desensitization in delayed drug hypersensitivity reactions – an EAACI position paper of the Drug Allergy Interest Group. Allergy, 2013, 68, p. 844–852.
29. HEINZERLING, L., RAILE, K., ROCHLITZ, H., et al. Insulin allergy: clinical manifestations and management strategies. Allergy, 2008, 63, p. 148–155.
30. DEMOLY, P., KROPF, R., BIRCHER, A., et al. Drug hypersensitivity: questionnaire. Allergy, 1999, 54, p. 999–1003.
e-mail: lenka.sedlackova@homolka.cz

Summary Sedlackova, L. Drug allergy diagnosis Drug allergy diagnosis requires very detailed medical history of the individual patient. It is followed by a complete drug allergy examination procedure, which includes laboratory, skin and provocation tests. The aim is to identify the culprit drug and to recommend safe alternatives. The support in drug allergy diagnosis is offered by the Working Group for Drug Allergy in the Czech Society of Allergology and Clinical Immunology.

Key words drug • allergy • hypersensitivity

O autorovi| MUDr. Lenka Sedláčková Nemocnice Na Homolce, Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Centrum alergologie a klinické imunologie

Tab. 1 Klasifikace nežádoucích účinků léků
Obr. 1 Chronologie lékové hypersenzitivní reakce
Obr. 2 Diagnostický algoritmus lékové hypersenzitivní reakce * V současnosti dostupné in vitro testy pro diagnostiku lékové alergie nemají dostatečnou senzitivitu. V nepřítomnosti kontraindikací. * Pokud není dostupná alternativa (např. periferní myorelaxancia, chemoterapie), opětovné použití léku je možné pod bezprostředním dohledem, se zvážením premedikace a/nebo desenzitizace.
Tab. 2 Varovné příznaky závažných lékových hypersenzitivních reakcí

Diagnostika lékové alergie
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů