Diagnostika postižení kostí maligní chorobou

7. 6. 2006 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Na postižení kosti maligní chorobou je nutno myslet u každého nemocného s déletrvajícími bolestmi kosti nebo páteře, pro které neexistuje zcela přesvědčivé a jednoznačné jiné vysvětlení…

Klíčová slova

rentgenové vyšetření • vyšetření CT • vyšetření MR • scintigrafie skeletu • maligní myelom

Na postižení kosti maligní chorobou je nutno myslet u každého nemocného s déletrvajícími bolestmi kosti nebo páteře, pro které neexistuje zcela přesvědčivé a jednoznačné jiné vysvětlení. Postupná osteolýza určité části skeletu vede kjejímu mechanickému zeslabení. Pokud je část kosti s tímto mechanickým zeslabením v klidu, nemusí zpočátku vůbec bolet. Počáteční forma osteolýzy je bolestivá pouze při zátěži.

Kost je relativně dobře vybavena nociceptivními nervovými zakončeními, která signalizují: ● deformaci (napínání) v oblasti periostu, ● vznik drobných mikrofraktur a deformaci trabekulární kosti.

Při zatížení kosti zeslabené osteolytickým procesem vznikají mikrofraktury trabekulární (spongiózní) části kosti, aniž by zpočátku vznikla patologická fraktura zřetelná na rentgenovém snímku. Mikrofraktury však způsobí minimální deformaci kosti, a tedy mechanické namáhání periostu. A v takové situaci je „povinností“ nociceptorů vyhlásit alarm, neboli signalizovat intenzívní bolest. Tento signál pak přinutí nemocného s osteolýzou zaujmout klidovou polohu.

Je pochopitelné, že při pokračujícím osteolytickém procesu bude bolest signalizována i v klidu. Z uvedeného však také vyplývá, že není vhodné chtít tlumit bolest na pokladě osteolýzy silnými dávkami analgetik, a tak nemocnému vrátit jeho plnou fyzickou zdatnost. Bolest je totiž v tomto případě signálem, který nemocného varuje a říká mu: „Pokud budeš tuto kost dále zatěžovat, tak se zlomí“.

Osteolýza způsobující bolesti vzniká mnohem dříve, než lze tyto změny detekovat na rentgenovém snímku. Proto musí každý lékař u nemocného s bolestmi kosti nejasného původu indikovat citlivější zobrazovací vyšetření. Pokud dochází i ke kompresi nervové tkáně, vzniká radikulární bolest, případně neurologické poruchy.

Charakter bolesti

Bolest s původem hluboko v kosti má charakter tupé, vrtavé, hluboké bolesti. Postižení periostu přináší ostrou bolest a lze ho poměrně přesně lokalizovat. Při náhlé a prudké bolesti skeletu je třeba mít vždy podezření na patologickou frakturu.

Klinické vyšetření

Suspekce na osteolytické postižení skeletu vychází zejména z anamnézy, klinické vyšetření skýtá jen malou naději na odhalení původu bolesti. Podezření na postižení určité části skeletu lze získat při zvýšení poklepové bolestivosti nebo při bolesti provázející manévry, které zatěžují kost. Celkově má ale klinické vyšetření jen malou výpovědní hodnotu.

Zobrazení skeletu při rentgenovém vyšetření

Rentgenový snímek může odhalit maligní kostní procesy. Rentgenové nálezy při maligních osteolytických procesech lze rozdělit do následujících kategorií:● osteolytické ložisko (typické pro mnohočetný myelom a Langerhansovu histiocytózu) Obr. 1, 2;● osteoplastické ložisko (typické pro karcinom prostaty a méně často pro karcinom prsu);● smíšené ložisko osteolyticko-osteoplastické (typické pro karcinom prsu);● difúzní osteoporóza (typická pro mnohočetný myelom s difúzním postižením kostní dřeně, bez tvorby ložisek plazmocytů, a tedy bez tvorby osteolytických ložisek). Tento rentgenologický obraz maligní osteolýzy není odlišitelný od prosté osteoporózy a velmi často v tomto případě vznikají z nedbalosti zásadní chyby;● nálezy typické pro jednotlivé primární kostní nádory.

Osteolýza je ve skeletu zřetelná až tehdy, když vymizí v uvedeném ložisku velká část hydroxyapatitu; v literatuře se udává, že jednoznačné ložisko je zřetelné, pokud se zmenší denzita v této části kosti o 4060 %. Pokud se jedná o osteolytickou metastázu, je na rentgenovém snímku zřejmá až po vymizení 40–60 % hydroxyapatitu, a naopak u osteoplastické metastázy je třeba stejně velkého nárůstu množství hydroxyapatitu.

Výpověďní síla rentgenového snímku závisí na struktuře té části těla, kterou musí paprsek projít. Snadněji je jistě čitelný snímek tibie než snímek pánve, na kterém ruší plyn. Rentgenové zobrazení přináší informaci o osteolýze relativně pozdě. Aby se na snímku objevil jednoznačný osteolytický nález, jsou totiž nutné velké ztráty hydroxyapatitu. Osteolytické postižení kalvy při CT a MR vyšetření demonstrují Obr. 3–7.

260a-orig

260b-orig

Radiografické zobrazení mnohočetného myelomu

Nejčastějším radiografickým nálezem (v 60 % případů) je kombinace osteoporózy, ložiskové osteolýzy, případně i zlomenin. Osteolytická ložiska jsou typicky mnohočetná, většinou drobná, nacházejí se nejčastěji v oblasti lbi a axiálního skeletu. Mezi obvyklé radiografické projevy mnohočetného myelomu (MM) patří i osteoporóza axiálního skeletu, v oblasti páteře je navíc nezřídka provázena kolapsem obratlových těl.

Samotná osteoporóza jako izolovaný nález, tj. bez přítomnosti typických osteolytických ložisek, se vyskytuje asi u 20 % nemocných s MM. Zcela normální radiografický obraz skeletu se nachází u 10–20 % nemocných. K hodnocení léčebné odezvy je konvenční radiografie nevhodná, neboť pouze výjimečně byla zaznamenána zřetelná rekalcifikace skeletu v oblasti předchozích osteolytických ložisek.

Vybrané kazuistiky

Kazuistiky nemocných, u kterých rentgenový snímek neprokázal příčinu bolestí, jsou poučením pro další práci lékaře, proto považuji za užitečné stručně zmínit několik typických případů:● U šedesátiletého muže s dříve benigní monoklonální gamapatií a bolestmi na hrudníku bylo diferenciálně diagnosticky pomýšleno na vertebrogenní nebo kardiální příčinu bolestí. Srdeční příčina se nepotvrdila a ani rentgenové vyšetření nevedlo k nálezu příčiny bolestí. Laboratorní výsledky, až na zvýšenou hladinu monoklonálního imunoglobulinu (20 g/l), byly zcela normální. Až CT a MR vyšetření prokázalo nález typický pro pokročilý mnohočetný myelomu, a tento jednoznačný nález byl signálem k zahájení léčby (Obr. 8, 9). ● 42letá žena, léčená pro mnohočetný myelom (ve fázi remise), se dostavila na ambulanci pro výrazné zhoršení bolestí hrudní páteře. Rentgenový snímek při porovnání s předchozím snímkem neukázal žádnou progresi nemoci. Bohužel za týden došlo u pacientky k fraktuře obratle, která musela být řešena ortopedicky.● Třicetiletý muž navštívil pro trvající bolesti v kyčelním kloubu řadu ortopedů. Podle rentgenového snímku byla diagnostikována artróza a zahájena medikamentózní léčba. Rodina nemocného ale sama zajistila řádné vyšetření kostí magnetickou rezonancí, která potvrdila jako příčinu obtíží maligní infiltraci kosti. Operace a následná histologie diagnostikovala primární kostní lymfom (Obr. 10, 11, 12). ● U 55leté ženy s mnohočetným myelomem a velkými bolestmi v kyčelním kloubu nezobrazilo rentgenové vyšetření patologickou osteolýzu. Překvapením bylo až MR vyšetření, které prokázalo rozsáhlou intenzívní maligní infiltraci proximální části femuru a krčku, kterou následně ortopedové řešili speciální endoprotézou. ● Šedesátiletý nemocný s mnohočetným myelomem v remisi byl léčen neurology pro takzvané vertebrogenní potíže, neboť na rentgenovém snímku v oblasti krční páteře byly popsány osteofyty (kdo je nemá?). Až MR vyšetření odhalilo infiltraci obratle jako pravou příčinu bolestí a příčinu neúspěchu neurologické léčby. Po radioterapii je nemocný bez potíží. ● Padesátiletá žena s diagnózou benigní monoklonální gamapatie má již po mnoho let bolesti páteře. Navštívila četné lékaře, kteří diagnostikovali osteoporózu a vertebrogenní algický syndrom. Pacientka byla léčena medikamentózně pro diagnostikovanou osteoporózu, ale léky jí nepomáhaly, bolesti se zesilovaly a hybnost se zhoršovala. Proto byla odeslána do lázní, kde při rehabilitaci vznikly četné patologické fraktury páteře, a proto byla odeslána zpět k léčbě na interní oddělení. Zde teprve při hyperperkalcémii a přechodném renálním selhání vyšetření odhalilo pokročilý mnohočetný myelom.

Podle anamnézy je ale zřejmé, že choroba probíhá již několik let (Obr. 13, 14). Podobné případy, kdy lékaři podcenili diferenciální diagnózu a neodlišili proto postmenopauzální či senilní osteoporózu od osteoporózy vzniklé z důvodu maligní infiltrace skeletu, jsou bohužel poměrně časté. Často jsou to ženy, které končí v léčebnách pro dlouhodobě nemocné pro nesnesitelné bolesti páteře a omezenou hybnost.

Do léčebny jsou odesílány obvykle s diagnózou těžká osteoporóza a kompresivní fraktury páteře. Pokud ale mají štěstí a někdo z ošetřujícího personálu si všimne, že jsou zmatené, dehydratované, a nechá vyšetřit jejich kalcémii, tak zjištěná hyperkalcémie již nasměruje lékaře, byť se zpožděním, ke správné diagnóze. Vyšetření MR může rozpoznat maligní infiltraci kosti o měsíce či roky dříve, než je zřejmá na rentgenovém snímku, a umožní tak odlišit artrózu od maligní infiltrace.

Při vyšetřování pacienta s nevysvětlitelnou bolestí páteře a kostí se nelze spolehnout pouze na rentgenový snímek, to bylo možné před 50 lety, ale nikoliv dnes. Bohužel ani letitá klinická zkušenost není zárukou, že lékař včas rozpozná, že se nejedná pouze o běžnou bolest zad: padesátiletý muž byl vyšetřen zkušeným revmatologem pro bolest v oblasti dolní páteře. Lékař diagnostikoval sakroileitidu. Nemocného ale také vyšetřila zkušená neuroložka se závěrem vertebrogenní algický syndrom a doporučila mu pouze nespecifickou léčbu. Až později při vyšetření MR byl odhalen benigní intraspinální tumor (Obr. 15, 16).

262a-orig

Zobrazení skeletu při vyšetření CT a MR

Rozvoj digitálních zobrazovacích metod v posledních desetiletích znamenal výrazné změny v algoritmech vyšetřovacích postupů. Přestože prostý rentgenový snímek stále zůstává základní zobrazovací metodou, CT a MR již v současnosti tvoří neodmyslitelnou součást algoritmu zobrazování kostních abnormalit, samozřejmě i tumorózních postižení.

Přednosti CT před MR:CT umožňuje přesnější posouzení denzních kostních struktur, tj. kortikalis a kostní trámčiny. Na CT proto posuzujeme především stav kortikalis, její přerušení či naopak ztluštění a přítomnost periostózy (Obr. 17, 18), která nemusí být při MR vyšetření vždy dobře patrná. CT umožní diferenciaci pachionských granulací na kalvě od malých osteolytických ložisek při mnohočetném myelomu (viz Obr. 3).

Rovněž detekuje strukturální změny hutné kostní tkáně, jako je její nadprodukce (sklerotizace, hyperostózy), či naopak destrukce (osteolýza) Obr. 18, 19. Vzhledem k možnosti lepšího odlišení skeletu od okolních měkkých tkání jsou CT obrazy vhodné pro zpracování prostorových rekonstrukcí, a to především při posouzení dislokací a vztahů kostních struktur u patologických fraktur apod.

Přednosti MR před CT:MR umožňuje lépe hodnotit kostní dřeň, a proto je metodou volby při vyšetření kostní dřeně a k detekci případné maligní infiltrace (Obr. 20). Vyšší senzitivita MR při postižení kostní dřeně metastázami ve srovnání se scintigrafií je popisována v mnoha pracích. Scintigrafie je stále považována za zlatý standard s výjimkou detekce myelomových ložisek a ložisek Langerhansovy histiocytózy. U těchto chorob je scintigrafie jen doplňující vyšetření, na což se často zapomíná.

V případě podezření na metastatické postižení kostní dřeně je proto dnes dávána přednost MR před CT a v mnoha případech i před metodami nukleární medicíny. Jediným problémem tak zůstává nedostatečná dostupnost této zobrazovací metody. Přínos MR je však značný nejen u izolovaného postižení kostní dřeně. Například u primárních kostních tumorů, které lze prokázat na rentgenovém snímku či CT, umožňuje MR posoudit jejich šíření do okolních měkkých tkání a přesně identifikovat jejich strukturu. Spolehlivěji než CT odliší kromě kalcifikací i přítomnost nekróz nebo cyst.

Při použití kontrastních látek může MR přinést ještě další informace o povaze ložiska, především zda je benigního, či maligního charakteru. Zde je však nutné připomenout, že i přes výše uvedená fakta je specificita MR nízká a k přesnému posouzení povahy tumoru je nutné provést kostní biopsii. V návaznosti na výše popsané postupy se dnes stále častěji v léčbě tumorózních procesů skeletu prosazují metody intervenční radiologie. Jedná se především o termoablaci kostních tumorů pod přímou kontrolou CT s následným sledováním efektu pomocí MR.

CT a MR jsou metody doplňující, a zvláště u tak závažného postižení jako tumorózní infiltrace skeletu je ve většině případů nutné použít obě metody a hodnotit jejich výsledky současně. Má-li pacient bolesti páteře nebo bolesti kostí nevysvětlitelné rentgenovým snímkem, nelze konstatovat, že byl kompletně vyšetřen, pokud není nejasná oblast zobrazena pomocí MR a CT.

Přínos MR pro vyšetření mnohočetného myelomu:výhodou MR je možnost znázornění poměrně rozsáhlých částí skeletu, přičemž lze hodnotit patologické změny přímo v kostní dřeni. Kortikální kost je při použití MR asignální. Depozita myelomové tkáně v kostní dřeni se ve srovnání s okolní tukovou dření vyznačují sníženou intenzitou signálu v T1-váženém obraze, zatímco v T2-váženém obraze se intenzita signálu obvykle zvyšuje.

Po radiační a cytostatické léčbě lze pozorovat změnu intenzity i charakteru signálu, způsobenou edémem kostní dřeně, trvalou eliminací krvetvorné tkáně a její náhradou tkání tukovou nebo vznikem malých ložisek fibrózy či osteonekrózy. Pro vyšetření MR je vhodná především oblast hrudní a bederní páteře, která bývá myelomovým procesem postižena nejčastěji, lze ji však použít i pro jiné části, například při podezření na postižení femuru, pánve nebo kyčelního kloubu při negativním rentgenovém snímku.

Díky kvalitnímu zobrazení míšního kanálu představuje vyšetření MR možnost, jak včas rozpoznat rozsah i příčinu případného míšního útlaku, který bývá častou komplikací postižení páteře u maligního myelomu. Magnetická rezonance umožňuje rovněž posoudit příčinu sekundárního zúžení páteřního kanálu, protruze disku, mimodřeňového šíření nádorových mas, přítomnosti fragmentů obratlových těl či případného posunu destruovaného obratle, což ve svém důsledku znamená časné zahájení intenzívní a individuálně volené léčby.

MR přispívá rovněž k rozpoznání narušeného architektonického uspořádání kosti v komprimovaném obratli, a přispívá tak k odlišení postižení obratle myelomovým procesem od kolapsu způsobeného pouhou osteoporózou. K diagnostickému přínosu MR patří i její vyšší citlivost v porovnání s konvenční radiografií při detekci ložiskových lézí kostní dřeně u solitárního plazmocytomu. Metoda je výhodná také pro lokální zhodnocení výsledku použité léčby (ložiskové radioterapie, chemoterapie a transplantace kostní dřeně).

K jejím nevýhodám však patří malá specificita, neumožňující odlišení myelomových lézí od infiltrativních procesů jiné etiologie, ekonomická nákladnost a nezbytnost značné interpretační zkušenosti hodnotícího lékaře. Jednoznačnou indikací MR je tedy přítomnost bolestí zad nebo nově diagnostikovaný myelom s negativním nálezem při konvenční radiografii, komprese obratlových těl s podezřením na zúžení páteřního kanálu nebo kompresi míchy.

Informace o stavu skeletu nemocných s gamapatií mají vztah mimo jiné k prognóze nemoci, neboť je známo, že její průběh je velmi divergentní. Údaje z práce mnichovských autorů (Baur et al., 2002) ilustrují, jaký význam má stanovení vstupního klinického stadia nemoci podle Durieho a Salmonových kritérií s doplněním údajů z vyšetření MR.

Medián přežití nemocných v klinickém stadiu II podle této modifikace Durieho a Salmonovy klasifikace byl 59 měsíců a pro pacienty v klinickém stadiu III jen 15 měsíců. U pacientů s klinickým stadiem I nebylo mediánu dosaženo. Modifikovaný klasifikační systém přináší Tab. Uvedená klasifikace demonstruje význam vyšetření MR, byť není standardně používána.

tab263a-1-orig

Kostní denzitometrie

Osteodenzitometrická měření poskytují informaci o kostní denzitě (bone mineral density – BMD), udávané v g/cm2, a o obsahu minerálu (bone mineral content – BMC), udávaném v g/cm délky kosti. Větší výpovědní hodnotu má údaj BMD, jeho hlavní význam spočívá především ve zhodnocení rizika zlomenin. Výsledek měření je udáván jednak jako absolutní hodnota kostního minerálu v g/cm2, tj. BMD, jednak jako relativní hodnoty T-skóre a Z-skóre, které jsou pro klinickou interpretaci výhodnější.

T-skóre vyjadřuje odchylku od normy pro mladé jedince, Z-skóre uvádí změnu nad nebo pod střední hodnotou BMD jedince stejného věku a pohlaví v hodnotách SD (standard deviation = standardní odchylka). Podle Světové zdravotnické organizace je úbytek kostní denzity o více než –2,5 SD podle T-skóre definován jako osteoporóza, T-skóre mezi –1 až –2,5 SD jako osteopenie. Zde jenom zdůrazníme, že v případě negativních hodnot znamená –3 menší hodnotu než –2,0.

V poslední době nabývá na významu využití DEXA (dvojfotonová denzitometrie) i u maligního myelomu, neboť kvantifikuje riziko patologických fraktur. Při hodnocení je však třeba zejména znát stav bederního úseku páteře z hlediska přítomnosti degenerativních osteoproduktivních změn, které falešně zvyšují výsledek měření, dochází tedy vlastně k „podhodnocení“ skutečného stavu. Zdá se, že kompresivní fraktury obratlových těl u nemocných s MM výsledek měření podstatně neovlivňují.

Diferenciální diagnóza osteoporózy Denzitometrické stanovení osteoporózy je signálem k odlišení maligní od benigní osteoporózy. Vysoká hodnota sedimentace erytrocytů, vysoká hladina celkové bílkoviny a vysoká hodnota kvantitativního stanovení imunoglobulinů signalizuje možnou přítomnost mnohočetného myelomu. Podezření upřesní imunofixace a denzitometrie monoklonálního imunoglobulinu; tato vyšetření však provádějí pouze některé laboratoře.

V případně Bence-Jonesova myelomu, který produkuje pouze lehké řetězce, jsou však sedimentace i celková bílkovina v normě a tuto formu odhalí pouze imunofixace lehkých řetězců v moči nebo kvantitativní stanovení lehkých řetězců v krvi. Existuje ale rovněž nesekreční forma myelomu, při kterém nenalezneme žádnou změnu v biochemických ani hematologických parametrech. Tyto formy lze odhalit pouze cytologickým, či ještě lépe histologickým vyšetřením kostní dřeně.

Scintigrafie skeletu

Scintigrafie skeletu pomocí 99mTc-difosfonátu Jde o velmi často využívané vyšetření. Difosfonát se používá k diagnostice metastáz do skeletu. Ve skeletu je metabolizován velmi podobně jako kalcium, a tak nespecifickým mechanismem mapuje oblasti se zvýšeným prokrvením, ale i se specifickým vychytáváním kalcia v kostní tkáni. Proto se výrazně vychytává v metastázách, kde probíhá intenzívní osteoneogeneze. To znamená, že výborně detekuje osteoplastické metastázy karcinomu prostaty a smíšené metastázy karcinomu prsu, plic a dalších nádorů, ve kterých probíhá různě intenzívní osteolýza, ale zároveň i kompenzatorní osteoneogeneze.

V případě kostních metastáz předchází pozitivní scintigrafický nález o mnoho měsíců nález rentgenový. Naopak, části skeletu se zvýšeným prokrvením na podkladě úrazu nebo zánětu (zánět kloubu) rovněž vedou ke zvýšenému vychytávání technecia. Při hodnocení kumulace radiofarmaka ve skeletu musíme tedy přihlédnout i k anamnestickým údajům a k objektivnímu nálezu (oteklé koleno po pádu z kola) a případně vyšetřit podezřelou oblast pomocí MR.

Známe jen dva nádory, u kterých mohou být čistě osteolytická ložiska bez osteoneogeneze. Jsou to osteolytická ložiska mnohočetného myelomu a Langerhansovy histiocytózy X. V klinických studiích, v nichž byly srovnávány rentgenové snímky se scintigrafickým obrazem, se zjistilo, že asi polovina jasně viditelných osteolytických ložisek byla scintigraficky němá, a naopak, že byla patologicky zvýšená radioaktivita určité oblasti, kde ještě nebyl zřetelný rentgenový obraz osteolýzy.

Znamená to, že přibližně v polovině osteolytických ložisek existuje alespoň minimální kostní novotvorba, která je podkladem scintigrafického znázornění, zatímco ve druhé polovině tomu tak není. Proto při pátrání po kostním rozsevu u mnohočetného myelomu či Langerhansovy histiocytózy X není techneciová scintigrafie základním vyšetřovacím postupem, byť v praxi je často z neznalosti indikována.

Scintigrafie skeletu pomocí 99mTc-MIBI a pozitivní elektronové tomografie (PET) K moderním, doposud méně dostupným zobrazovacím technikám, které lze využít u maligního myelomu, patří scintigrafie s použitím 99mTc-MIBI. Tato látka je preferenčně vychytávána v mitochondriích a cytoplazmě nádorových buněk, má tedy význam v detekci neoplastických procesů. Dosavadní výsledky naznačují, že scintigrafie s použitím MIBI přispívá k rozpoznání aktivní formy myelomové kostní nemoci již v její subklinické fázi a může být i významnou pomocí k hodnocení výsledků léčby, a to zejména u ložiskových forem myelomu. Nákladnější, ale možná přesnější alternativou je v případě mnohočetného myelomu a Langerhansovy histiocytózy PET vyšetření.

1MUDr. Jiří Vaníčeke-mail: jiri.vanicek@fnusa.cz1doc. MUDr. Petr Krupa, CSc.2prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc. 1Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, Klinika zobrazovacích metod2FN Brno, Interní hematoonkologická klinika

*

Literatura

BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V. Vybrané parametry kostního metabolizmu u mnohočetného myelomu. In ADAM, Z., et al. Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie. Brno : Masarykova univerzita, 1999, s. 7174.

BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V., VYTŘASOVÁ, M., et al. Monitoring of bone resorption and bone formation in multiple myeloma. Biomed Papers, 2002, 146, no. 2, p. 59–61.

BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V., VYTŘASOVÁ, M., at al. Monitorování kostní resorpce a novotvorby u mnohočetného myelomu. Osteol Bulletin, 2001, 6, č. 3, s. 95–96.

BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V., VYTŘASOVÁ, M., et al. Monitoring of markers of osteoresorption and bone formation in multiple myeloma. Int Journal of Hematology, 2002, 76, Suppl. 1, p.107.

BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V. Současné možnosti vyšetření skeletu u mnohočetného myelomu. Int Med pro Praxi, 6, 2004, 8, s. 385–388.

BAUR, R., STABLER, A., NAGEL, D., et al. Magnetic resonance imaging as a supplement for the clinical staging system of Durie and Salmon. Cancer, 2002, 95, p. 1334–1345.

MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., NEKULA, J., et al. Scintigrafie pomocí 99mTc-MIBI v diagnostice mnohočetného myelomu: senzitivní ukazatel biologické aktivity a rozsahu choroby. Nukleární medicína, 2003, s. 220–230.

MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., KAMÍNEK, M., et al. Scintigrafie pomocí 99mTc-MIBI v diagnostice mnohočetného myelomu: senzitivní ukazatel biologické aktivity choroby. Klin Onkol, 2004, 17, s. 13–17.

MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., KAMÍNEK, M., et al. Prediktivní cena 99mTc-MIBI scintigrafie u nemocných s mnohočetným myelomem a potenciální úloha metody při jejich sledování po terapii. Klin Onkol, 2004, s. 22–29.

MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., KORANDA, P., et al. Technetium-99m-MIBI scintigraphy in patients with multiple myeloma: a role of the examination in the follow-up and its prognostic value. Eur J Nuclear Med, 2003, 30, Suppl. 2, p. 284.

NEKULA, J., ŠČUDLA, V., BAČOVSKÝ, J. Vyšetřování magnetickou rezonancí v diagnostice a léčbě mnohočetného myelomu. Čes Radiol, 1998, 52, č. 5, s. 290–294.

NEKULA, J., BAČOVSKÝ, J., ŠČUDLA, V., et al. Posouzení vlivu léčby na výsledky vyšetření s pomocí 99mTc-MIBI scintigrafie a magnetické rezonance v období aktivního onemocnění a remise po chemoterapii. Čes Radiol, 2003, 5, s. 99–103

NEKULA, J., MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., et al. Magnetická rezonance a scintigrafie 99mTc-MIBI v diagnostice a sledování terapie mnohočetného myelomu. Čes Radiol, 2004, 58, č. 2, s. 65–70.

NEKULA, J., MYSLIVEČEK, M., BAČOVSKÝ, J., et al. Multiple myeloma: Predictive value of MRI of the spine and 99mTc-MIBI scintigraphy in the diagnosis and therapy. Eur Radiol, 2004, 14, Suppl. 2, s. 30.

OPICHALOVÁ, D., ŠČUDLA, V., VOMÁČKA, J., et al. Multifokální osteosklerotický plazmocytom s ponyleuropatií – POEMS syndrom. Čes Revm, 2001, 9, č. 1, s. 31–34.

ŠČUDLA, V., BAČOVSKÝ, J., INDRÁK, K., et al. for Czech Myeloma Group: Results of therapy and changing prognosis of multiple myeloma during the last 40 years in the region of North and Middle Moravia: group of 562 patients. Hematol J, 2003, 4, p. 351–357.

ŠČUDLA, V., BAČOVSKÝ, J., VYTŘASOVÁ, M. Patogenetické aspekty postižení skeletu u mnohočetného myelomu. Osteol bulletin, 2001, 6, č. 3, s. 95.

ŠČUDLA, V., NEKULA, J., BAČOVSKÝ, Z., et al. Nukleární magnetická rezonance v hodnocení páteře u mnohočetného myelomu. Čes Revm, 1997, 5, č. 1, s. 51–52.

ŠČUDLA, V. Hodnocení sérových hladin volných lehkých řetězců a jejich poměru u mnohočetného myelomu a vybraných monoklonálních gamapatií. Interní medicína, 2004, 4, s. 4–32.

VYTŘASOVÁ, M., ŠČUDLA, V., NEKULA, J., et al. Význam magnetické rezonance při vyšetření páteře u nemocných s mnohočetným myelomem. Vnitř Lék, 2001, 47, č. 10, s. 694698.

**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?