Diferenciální diagnostika bolestivých stavů ramenního kloubu

Rozbor bolestivých patologií ramenního kloubu je uspořádán tak, aby bylo jasné, jak lze diferenciálně diagnosticky odlišit jednotlivé patologie. Autor popisuje bolestivé stavy ramenního kloubu, objasňuje jejich příčinu a vysvětluje důvody nespecifických syndromů. K určení diagnózy napomáhá popis nejdůležitějších manévrů, testů a fenoménů.

Klíčová slova

diferenciální diagnóza * impingement * omartróza * frozen shoulder

Summary

Trč, T. Differential diagnostics of the painful conditions of the shoulder joint The analysis of the pathologies of the shoulder joint is organized in such a way that it becomes clear how to single out the individual pathologies by their differential diagnosis. The author describes the painful conditions of the shoulder joint, brings out their sources and explains the reasons of the non-specific syndromes. The description of the most important maneuvers, tests and phenomena helps the determination of the diagnosis.

Key words

differential diagnosis * impingement * omarthrosis * frozen shoulder

Ramenní kloub je díky své anatomické struktuře a složitosti pohybu velmi zajímavý z hlediska diferenciální diagnostiky problémových stavů. Bolesti v oblasti ramenního kloubu mohou mít rozmanité příčiny, nicméně jejich obraz může být stejný. Soubor příznaků, který vyvolávají nejrůznější příčiny, bývá často zahrnován do syndromu bolestivého ramene, periarthritis humeroscapularis, zmrzlé rameno (frozen shoulder), syndrom rameno-paže a podobně. Tyto nespecifické a nic neříkající pseudodiagnostické závěry celou problematiku diagnostiky postižení ramenního kloubu ještě více zatajují a znesnadňují.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba znát základní vyšetřovací techniky, které nejsou nejjednodušší, neboť – ač se anatomicky jedná o relativně jednoduchý, kulovitý kloub – je jeho pohyb velmi rozsáhlý a spolupodílí se na něm další struktury pletence ramenního. Hybnost ramenního kloubu je skutečně extenzívní a dovoluje ji výrazně větší hlavice, než je kloubní jamka. Ta je sice rozšířena chrupavčitým labrem, ale to díky své mobilitě může zvyšovat množství patologických stavů. Vzhledem k velkému rozsahu pohybu funguje relativně velké množství složitě uspořádaných svalových skupin (v určitých vektorech), upínajících se do okolí hlavice a zpevňujících ligament.

Fyziologický pohyb je anteverze – retroverze (flexe – extenze), abdukce – addukce, rotace, kterou je možné vyšetřit v neutrální pozici a v abdukci. Veškerý tento pohyb a jeho kombinace jsou možné aktivně. V rozsahu tohoto pohybu je patrná jakákoliv patologie. Mezi nejčastější stesky pacientů na bolesti ramenního kloubu patří bolesti v oblasti subakromiální nebo lokalizované někam „do ramene“ při abdukci v rozsahu cca 50–120°. Tento rozsah se může měnit, ale důležitý je nebolestivý začátek abdukce a poté nekonstantní úleva po překročení určité hranice.

V anamnéze může být úrazový mechanismus nebo krátkodobé přetížení či dlouhodobá zátěž. Důležité je pečlivě vyšetřit rozsah tzv. „bolestivého oblouku“ a snažit se najít bolestivé místo. To může být subakromiálně nebo v oblasti sulcus intertuberculare nebo v oblasti tuberculum maius. Jedná se o tlakové body, které jsou při bolestivém oblouku typicky citlivé. Hybnost aktivní je bolestivá ve výše uvedeném rozsahu, pasivní hybnost může být méně výrazná.

Nejčastější příčinou těchto obtíží je impingement syndrom – stav, kdy dochází k útlaku struktur v subakromiálním prostoru; nejčastěji se jedná o subakromiální burzu a z tohoto rezultující burzitidu, tendopatii rotátorové manžety – tendinitis calcarea, viditelnou na rtg jako zavápnění burzy, tj. obláčkovitý stín pod akromiem. Rovněž je důležité zkontrolovat tvar akromia, není-li deformován tak, že zmenšuje subakromiální prostor (snímek na akromion – zobákový akromion).

Testy na impingement jsou relativně jednoduché. Hawkinsův test – při anteverzi paže do 90° addukujeme a to vyvolává subakromiální bolest (Jobe test navíc rotuje vnitřně v rameni). Neerův test – napnutá paže při 90° anteverzi a mediální dukci vyvolá bolest, addukční test na m. supraspinatus – působíme proti síle m. supraspinatus tak, že v abdukci a vnitřní rotaci bráníme další abdukci (napínáním m. supraspinatus a při této pozici dochází k útlaku). Jsou-li tyto testy pozitivní, jedná se o impingement syndrom, ale ještě je nutné odlišit rpt. rotátorové manžety.

Poranění rotátorové manžety je většinou úrazového původu i v případě degenerativního postižení aponeurózy tří svalů, které se na rotátorové manžetě podílejí. Jedná se o mm. supraspinatus, infraspinatus a subscapularis. Již odporovými testy můžeme zjistit oslabení jednotlivých svalů, rupturu však zjistíme nejlépe pomocí tzv. „mesokain testu“ (Neer), kdy do subakromiální burzy, pod a nad rotátorovou manžetu, instilujeme několik ml mesokainu a bezprostředně po instilaci necháme pacienta provést abdukci. Po ztlumení bolesti je abdukce možná bez problémů u impingementu, ale nemožná u rozsáhlé ruptury manžety. Pomůckou může být rovněž sonografie, citlivější v rukou zkušeného radiologa je však MRI.

Podezření na rupturu by mělo být léčeno artroskopickou nebo otevřenou suturou rotátorové manžety, kdy se při artroskopickém vyšetření přesně určí stupeň ruptury a provede následné ošetření. Impingement syndrom by měl být léčen konzervativně, antiflogistiky, instilací kortikoidů subakromiálně, výplachem subakromiální burzy a šetrnou cílenou rehabilitací. Teprve pokud není tato léčba úspěšná, je doporučena tzv. subakromiální artroskopická dekomprese.

Diferenciálně diagnosticky k tomuto syndromu je nutné odlišit degenerativní změny dlouhé hlavy bicepsu, změny v akromioklavikulárním kloubu ve smyslu artrózy či úrazového poškození, entezopatie m. subscapularis či úrazové změny na velkém tuberu (zlomeniny, fisury). Degenerativní změny dlouhé hlavy bicepsu se objevují po 40. roku věku u fyzicky zatížených osob, většinou mužů, bolestivá je abdukce, anteverze, citlivá v sulcus inertubercularis je forsírovaná flexe v lokti, kdy se dlouhá hlava napíná (Yergassonův test). Někdy je u štíhlých osob možné palpačně vyhmatat bolestivý sulcus. Obstřik kortikoidy přísně mimo šlachu zmírní obtíže dlouhodobě, chirurgicky se provádí s velkým efektem artroskopická tenodéza či tenotomie.

Artrotické změny AC kloubu jsou klinicky patrné aspekcí, palpační citlivostí i rtg známkami osteofytů. Traumatické změny ve smyslu AC luxace se projeví příznakem „klávesy“ či rtg posunem. Terapie artrózy je jasná, chirurgické řešení luxace, zvláště zastaralé, spočívá v resekci kloubu. Traumata a posttraumatické změny na velkém tuberu (například fisury či zlomeniny bez dislokace) se projevují bolestivým obloukem, typická je anamnéza a rtg snímek.

Konzervativní terapie, fixace a klid, je vhodná u nedislokovaných zlomenin, dislokované zlomeniny je lépe otevřeně reponovat a fixovat osteosyntézou. V opačném případě by mohly zužovat subakromiální prostor s příznaky impingementu. Bolesti při pohybu s opakovanými luxacemi hlavice a spontánními či indukovanými repozicemi jsou typickým obrazem nestability ramenního kloubu.

Anamnéza je jednoduchá – primární luxace, většinou nedokonale ošetřená (nedostatky při repozici, event. operaci a nedostatečně dlouhá fixace ramene) a následně v různém sledu opakované luxace jsou typickým obrazem recidivující luxace. Habituální luxace není častá a je dána patologickoanatomickými změnami kloubu. Pokud se jedná o první luxaci, je nutné tyto změny (postavení jamky, deformace hlavice) nalézt a řešit.

Nejčastější je luxace přední, kdy dochází k posunu hlavice po odtržení labra do předního pouzdra. Nezhojením labra ke kostěnému okraji glenoidu a vytažením kloubního pouzdra se vytvářejí podmínky pro recidivující luxaci. Stejně tak je tomu u méně časté zadní luxace. Diagnostika vychází z anamnézy, klinické pozitivity apprehension testu (test stability) a event. pozitivity změn viditelných na MRI.

Zvláštní patologií je tzv. Hill-Sachsův defekt na hlavici, vznikající otlakem či nárazem hlavice na okraj glenoidu. Může být příčinou bolestí či recidivujících luxací při zaseknutí defektu za okraj poškozeného glenoidu a „vyhození“ hlavice mimo kloub jako přes hypomochlion. Viditelný na rtg či MRI je dokladem opakujících luxací. Řešením nestability je artroskopická stabilizace, kdy se pomocí kotevních stehů přišije zpět na místo labrum a provede se rafie kloubního pouzdra. Otevřená Bankartova operace, původně velmi oblíbená, se dnes již prakticky neprovádí.

Zvláštní typ nitrokloubní patologie je tzv. SLAP léze, což je odtržení horní části labra i s integrovanou dlouhou hlavou bicepsu. Nespecifické bolesti jsou při tahu dlouhé hlavy bicepsu a rotacích hlavice. Trpí jimi sportovci s overhead aktivitami (smečaři, tenisté). Resutura labra a dlouhé hlavy je optimální terapií. Nespecifické bolesti celého ramenního kloubu, zvláště po zátěži, mohou způsobovat artrotické změny s postižením chrupavky kloubu. Vzhledem k tomu, že se nejedná o nosný klub, není degenerativní artróza přiliš častá, nicméně s chronickou zátěží k degenerativní artróze dojít může (přetěžování při body buildingu, bench pressu a jiných nevhodných aktivitách).

Klinické vyšetření s drásoty a krepitací a hlavně rtg snímek jsou pro tento obraz typické. Terapie je shodná s terapií artrózy jiných kloubů, včetně finálních řešení – náhrady kloubní. Zánětlivé změny jsou způsobeny buď infekcí kloubu, či revmatoidním postižením. Infekce kloubu je způsobena nejčastěji stafylokokem, méně jinými baktériemi. Velmi pravděpodobná je predispozice k tomuto onemocnění. Typický obraz s bolestmi, otokem, zarudnutím a teplotami (zimnice) nečiní diagnostický problém.

Mitigovaný infekt s mírným průběhem je diferenciálně diagnosticky složitější, nicméně úspěšná punkce a kultivace dopomohou k diagnóze. Klid, antibiotická terapie, event. chirurgická revize a drenáž kloubu většinou stav vyřeší. Revmatoidní artritida ramenního kloubu je onemocnění, které postihuje relativně velký počet pacientů – revmatiků. Udává se, že po 15 letech trvání má 50 % pacientů postižený ramenní kloub, z toho polovina výrazně deformovaný. Aktivní zánět se projeví otokem a palpační bolestivostí.

Výrazně bolestivá je rotace kloubu (zevní) a abdukce. Omezení hybnosti je značné, na rtg je kromě porotických změn na skeletu rovněž abraze okrajů kloubu a cysty v kosti. Diagnostika spočívá v určení přítomností revmatoidních faktorů, a to stanoví jasnou diagnózu. Terapie je poté konzervativní do doby, než dojde k celkové destrukci chrupavky. Pak eventuálně následuje náhrada kloubu, která může být buď totální, či kapitální. U revmatiků dáváme přednost totální náhradě.

Destruktivní artropatie ramenního kloubu patří rovněž mezi ne zcela jasné patologie kloubu, při kterých dochází k postižení anatomické struktury kloubu, která je patrná na rtg snímku či na MRI vyšetření. Většina těchto patologií při artroskopickém vyšetření získá jasnou diagnózu. Většinou mají tyto stavy chronický průběh, jako je tomu u postižení rotátorové manžety, instability kloubu, postižení m. biceps a podobně.

Pouze nedostatečná diagnostika a následně neprovedené kauzální ošetření jsou hlavní příčinou většiny těchto stavů. I v těchto případech však kauzální ošetření může vést k výrazné úlevě a ke zlepšení hybnosti kloubu. Některé destruktivní artropatie mají poměrně jasný důvod, kauzální ošetření nelze provést a je třeba sáhnout k symptomatické léčbě. Jedná se např. o neuropatické artropatie (Charcotův kloub), chondrokalcinózu, při které se ukládá do kloubu dihydrid kalciumpyrofosfát a způsobuje kalcifikace chrupavky, psoriázu apod.

Syndrom zmrzlého ramene je další stav, který způsobuje bolesti a výrazně omezuje hybnost ramenního kloubu. Jeho příčina je opět většinou zjistitelná a mystifikace je zbytečná. Jedná se o výrazně omezenou hybnost ramenního kloubu, většinou způsobenou bolestí při abdukci, které se pacient brání, a tím vznikne chronicky omezení hybnosti. Přestože je tento syndrom znám již dlouho (Duplay, 1872), reálnou příčinu odhalila artroskopie. Příčinou je fibróza pouzdra v oblasti axilárního recesu, kde srůst jeho nařasení způsobuje omezení pohybu.

Primární pohybová restrikce na základě bolestí a nedostatečná rehabilitace je u zmrzlého ramena hlavní příčinou patologického stavu. Příčina bolestí může být jakákoliv, a to je možná důvodem diagnostických rozpaků. Významná úleva a zrychlení rehabilitace při artroskopickém debridement v oblasti axily toto tvrzení dokládá. Bolesti ramenního kloubu mohou být způsobeny patologickými procesy, nejčastěji degenerativními změnami krční páteře v oblasti C3–C5.

Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie e-mail: tomas.trc@lfmotol.cuni.cz


Literatura

BAYLEY, I., KESSEL, L. Shoulder surgery. Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag, 1982.

TRNAVSKÝ, K., SEDLÁČKOVÁ, M., et al. Syndrom bolestivého ramene. Praha : Galén, 2002.

BUCKUP, K. Clinical tests for the musculoskeletal system. Thieme Verlag, 2004.

GODT, P., MALIN, JP., WITTENBORG, A. Das schulter-arm Syndrom. Thieme Verlag, 1985.

SNYDER, SN. Shoulder arthroscopy. Lipppincot Willliams & Wilkins, 1982.

Ohodnoťte tento článek!