Diferenciální diagnostika krční lymfadenopatie dětského věku. Pohled ORL lékaře

Souhrn

Zvětšení krčních uzlin je v dětském věku velice časté. V některých případech může tento nález signalizovat závažné onemocnění. Déletrvající nález zvětšených uzlin nebo klinicky dramatický stav dítěte někdy přinášejí diagnostické rozpaky a je zde nutná mezioborová spolupráce – pediatr, ORL lékař, infektolog, radiodiagnostik. V článku jsou uvedeny poznámky k anatomii a přehled onemocnění, které se mohou krční lymfadenopatií projevovat. Vždy je nutno diferenciálnědiagnosticky pomýšlet na jinou než infekční příčinu – vývojové vady, systémová onemocnění, poruchy metabolismu (střádavé choroby), a zejména také na hematoonkologické choroby, primární nádory, metastatické postižení uzlin při nádorech hlavy a krku nebo na vzdálené metastázy z jiných orgánů.

Klíčová slova

lymfadenopatie • lymfadenitida diferenciální diagnostika • dítě • lymfom • histiocytóza • inf.
mononukleóza • toxoplazmóza

Zvětšení uzlin v dětském věku je velice časté. Do určité míry se jedná o jev fyziologický, a to zejména v období navštěvování mateřské školy a v začátku školní docházky. V tuto dobu se imunitní systém dítěte teprve vyvíjí a je vystaven působení mnoha nových antigenních stimulů, zejména infekčním agens. Zvětšení krčních uzlin je vzhledem k anatomické souvislosti s aerodigestivním traktem velmi častým průvodním jevem nejen lokalizovaných infekcí, ale i respiračních infektů a většiny chorob dětského věku s kapénkovou nebo alimentární cestou přenosu. Vždy je nutno diferenciálnědiagnosticky pomýšlet také na jinou než infekční příčinu – vývojové vady, systémová onemocnění, poruchy metabolismu (střádavé choroby) a zejména také na hematoonkologické choroby, primární nádory, metastatické postižení uzlin při nádorech hlavy a krku nebo na vzdálené metastázy z jiných orgánů.

Poznámky k anatomii a fyziologii lymfatických cest

Lymfatické cesty začínají v mezibuněčných štěrbinách vaziva většiny orgánů lidského těla jako slepé mízní kapiláry vytvářející sítě, z kterých pak vznikají mízní cévy. Stěna mízních kapilár je tvořená jedinou vrstvou endotelových buněk, kde většinou chybí nebo je nedokonalá lamina basalis. Je tak umožněn rychlý přechod tekutiny z tkáňového moku do lumina kapilár, včetně větších koloidních molekul a buněk imunitního systému, stejně tak ale i buněk nádorových. Kapilární síť obsahuje většina podslizničních prostor. Mízní cévy, vznikající z lymfatických sítí, mají stěnu třívrstevnou. Obsahují chlopně a hladkou svalovinu, které usměrňují tok centrálním směrem. Na soutoku cév jsou mízní uzliny. Cévy přivádějící mízu do uzlin nazýváme vasa afferentia. Z uzliny odtéká míza zpravidla jen jedinou cévou – vasa efferentia. Vasa efferentia se spojují v trunci lymphatici, jejich soutokem vznikají ducti lymphatici. Ductus thoracicus odvádí lymfu z celé levé poloviny těla a podbrániční části pravé poloviny těla, ústí do žilního systému v úhlu v. jugularis interna a v. subclavia vlevo. Ductus lymphaticus dexter odvádí mízu z horní části (nad bránicí) pravé poloviny těla do venózního úhlu vpravo (Obr. 1). (1, 2, 3) Uzliny. V těle je asi 600 lymfatických uzlin. Z toho polovina se nachází v oblasti hlavy a krku, tedy v místě prvního kontaktu s většinou antigenních stimulů a patogenních agens. Normální uzlina v krční oblasti je velikosti do 10 mm, v podčelistní oblasti do 15 mm. Je volně pohyblivá, měkká, nebolestivá, hmatná jen u štíhlejších jedinců. (2, 3, 4, 5, 6) Waldeyerův lymfatický okruh je tvořen lymfatickou tkání v oblasti hltanu. Řadíme sem všechny tonzily (tonsillae palatinae, tonsilla lingualis, tonsilla pharyngea, tonsillae tubariae Gerlachi i tonsilla ventriculi laryngis) a také lymfatické folikuly ve sliznici hltanu, které jsou více nakupeny v podobě lymfatických pruhů na bočních stěnách hltanu (plicae tubopharyngicae). Jedná se o místo prvního kontaktu imunitního systému s antigeny obsaženými ve vdechovaném vzduchu a přijímané potravě. Tkáně Waldeyerova okruhu mají klíčovou roli ve vývoji imunity po narození člověka. Dominantní roli hrají patrové tonzily. Jejich povrch je mnohonásobně zvětšen přítomností krypt a také je zde nedokonalá lamina basalis. Tím je usnadněn kontakt mezi zevními antigeny a subepiteliální lymfatickou tkání. Tonzila se strukturou a přítomností lymfatických folikulů podobá uzlině. Antigeny však nepřicházejí cestou aferentních cév, jako je tomu u uzlin, nýbrž přímo ze zevního prostředí.(1, 2, 3) Funkcí lymfatického systému je transport tkáňové tekutiny a návrat části tekutin do oběhu. Mízní systém také umožňuje vstřebávání ve vodě nerozpustných látek ze střeva a je cestou šíření buněk imunitního systému z oblasti sliznic (tzv. MALT systém, Tab. 1, 2). Uzliny fungují jako filtr – veškerá míza mířící do krevního oběhu proteče alespoň jednou uzlinou. Antigeny, které imunitní systém vyhodnotí jako cizí, jsou pohlceny makrofágy. Ty je následně prezentují ostatním buňkám imunitního systému a vzniká tak specifická buněčná a humorální imunita.(2, 3)

Specifika lymfatického systému v dětském věku

Zatímco u novorozenců a kojenců nejsou za fyziologických okolností uzliny vůbec hmatné, u dětí předškolních a v začátku školní docházky nahmatáme krční uzliny velmi často. V tomto období dosahuje vývoj imunitního systému vrcholu. Jeho reakce na různé podněty (infekční i neinfekční) je velmi rychlá a výraznější v porovnání s dospělými. Pro toto období jsou charakteristická tzv. onemocnění dětského věku – zpravidla virové infekce. Stejně tak se v tomto období rozvíjejí alergie k nejrůznějším antigenům.

Topografie imunitního systému Tributární oblasti, dělení, klasifikace

Širokou ORL veřejností je pro orientaci a popis struktur na krku užívána klasifikace dle Robbinse (Tab. 3, Obr. 2). Ta byla vytvořena zejména pro staging postižení uzlin u nádorů hlavy a krku a plánování rozsahu blokových krčních disekcí. Je velmi jednoduchá a jasná. ORL lékaři je užívána i pro popis lokalizace postižených uzlin a útvarů jiné etiologie. Vzhledem k častosti postižení uzlin v dětském věku a spolupráci s pediatry je vhodné k číselnému údaji připojit také slovní popis. Slovní popisy užívané pediatry jsou často odlišné než ve zprávách ORL lékařů. V následujících odstavcích je snaha o sjednocení dané problematiky. Není vycházeno jen z učebnic, ale také z lékařských zpráv pediatrů, s kterými naši dětští pacienti přicházejí k ORL vyšetření. Jsou zde uvedeny skupiny uzlin krku i hlavy drenující jednotlivé oblasti a nejčastější příčiny zvětšení uzlin v těchto oblastech.

POVRCHOVÝ LYMFATICKÝ SYSTÉM HLAVY A KRKU

Retroaurikulární uzliny jsou spádovou oblastí pro šíji a vlasovou část hlavy. Patognomické je jejich postižení u zarděnek (i postvakcinační reakce). Vzhledem k očkování proti zarděnkám se častěji setkáváme s jejich zvětšením při pedikulóze (vši), kdy se jedná o bakteriální infekci (zpravidla Staphylococcus aureus) rozškrábané pokožky v důsledku svědění při zavšivení. Vstupní bránou mohou být pyodermie jiné etiologie – tinea capitis, seboroické dermatitidy.(1, 6) Preaurikulární uzliny drenují oblast zevního ucha, příušní žlázy, tváře, očních víček a slzných cest. Bývají zvětšené při zánětech v těchto lokalitách. Nejčastější příčinou tohoto okuloglandulárního syndromu v dětském věku jsou adenovirová epidemická keratokonjunktivitida nebo faryngokonjunktivální horečka, která se projevuje horečkou, bolestmi v krku, folikulární konjunktivitidou a postižením preaurikulárních a krčních uzlin. Dále zvětšení preaurikulárních uzlin vídáme při herpes zoster ophthalmicus/oticus, u novorozenců při konjunktivitidě chlamydiové či gonoroické. S okuloglandulárním syndromem se můžeme setkat také u tularémie, kdy vstupní bránou infekce je spojivkový vak, dále u listeriózy a syfilis.(1, 6, 7) Intraparotické uzliny se nacházejí mezi hlubokým a povrchovým listem příušní žlázy. Při jejich zvětšení je nutno diferenciálnědiagnosticky pomýšlet na tumory příušní žlázy a metastatické postižení při primárním tumoru orofaryngu nebo zevního ucha.(2) Submandibulární uzliny. V klasifikaci dle Robbinse se jedná o regio Ib. Uzliny v této oblasti jsou zvětšeny nejčastěji. Je to spádová oblast pro dutinu ústní (zuby, jazyk, rty – anguli infectiosi, herpes labialis) a orofarynx, kde je antigenní stimulace nejvyšší. V dětském věku je zbytnění často protrahované zejména u tzv. lymfatického typu dítěte. Velikostní norma je zde až 15 mm. Pediatry je pod pojem „podčelistní“ často zahrnována i oblast submentální (regio Ia), oblast karotického trigona (regio III) a horní jugulodigastrické uzliny (regio II). V oblasti karotického trigona je však norma do 10 mm. Větší uzliny je nutné považovat za suspektní.(2, 3, 4, 5, 6, 7) Nadklíčkové uzliny. V klasifikaci dle Robbinse se jedná o regio Vb. Zvětšení uzlin nad 1 cm v této oblasti musíme hodnotit vždy jako suspektní. Nadklíčkové krajiny jsou spádovou oblastí nejen pro krční oblast, ale prakticky pro celé tělo (Obr. 1). Do pravého nadklíčku je drenována pravá polovina hlavy a krku, pravá plíce, pravá horní končetina a také dolní lalok levé plíce. Levá nadklíčková krajina je drenážní oblastí pro celou podbrániční část těla, levou plíci, levou horní končetinu a levou polovinu hlavy a krku. Zbytnění uzliny v levé nadklíčkové krajině může být v dětském věku prvním příznakem neuroblastomu. V dospělém věku sem metastazují nádory zažívacího traktu (nejč. žaludku), méně často traktu urogenitálního (Virchowova uzlina).(1, 2, 5, 6)

HLUBOKÝ LYMFATICKÝ SYSTÉM KRKU

Patří sem uzliny uložené mediálně od kývače – tzv. jugulodigastrické (Tab. 3, Obr. 2). Zvláštní skupinou uzlin typickou pro dětský věk jsou retrofaryngeální uzliny (Rouvierovy). Nacházejí se v úrovni druhého krčního obratle v retrofaryngeálním prostoru v počtu 2–4 uzlin. Jejich spádovou oblastí je zejména nosohltan. Abscedující zánět těchto uzlin je podstatou retrofaryngeálního abscesu.(3)

Patologické změny uzlin

Zvětšení uzlin může být zcela benigní, ale může být známkou i závažného, např. onkologického, onemocnění. Velikost a charakter uzlin závisí nejen na vyvolávajícím agens, ale i na věku nemocného a stavu imunitního systému. Určitá skupina dětí bývá někdy označována jako lymfatický typ dítěte. Tyto děti mají hypertrofii v oblasti Waldeyerova okruhu a trvale zvětšené uzliny zejména v regiích Ib, II.(7) Krční lymfadenopatie je buď pouze regionální záležitostí, nebo je součástí uzlinového syndromu. Dle časového průběhu rozlišujeme lymfadenopatie akutní (0–7 dní), subakutní (8–21 dní) a chronické (více než tři týdny).
Akutní lymfadenopatie jsou zpravidla infekční – virové (dětské infekční choroby, respirační virové infekce, EBV, CMV) či bakteriální (stafylokoky, streptokoky, aerobní či anareobní flóra – odontogenní). Vstupní branou virových infekcí („kapénková cesta šíření“) jsou většinou horní cesty dýchací, tedy Waldeyerův okruh. U menších dětí zpravidla reaguje nejvíce tonsilla pharyngea. Oblast nosohltanu je drenována do uzlin za a kolem kývačů (regio II, V). U školních dětí více reagují tonsillae palatinae drenované do podčelistních uzlin (regio Ib, II). Zvětšení uzlin v této oblasti může být jedním z prvních projevů nákazy (u virových infekcí již 24 hodin od nákazy). V dalších dnech dochází k virémii, objevují se systémové příznaky mediované cytokiny (horečka, únava, nechutenství – cca 2.–3. den) a příznaky z postižení dalších orgánů – plíce, GIT, kůže, ostatní uzliny (3.–7. den po nákaze). Virémie vymizí s produkcí specifických protilátek a dochází k ústupu klinických obtíží.(1, 3, 7) Se subakutním zvětšením uzlin se setkáváme nejčastěji u antropozoonóz (např. toxoplazmóza) a některých viróz

– EBV, HIV.(7, 8) Chronicky zvětšené uzliny jsou průvodním jevem specifických i nespecifických zánětů. Setkáváme se s nimi např. u antropozoonóz. Je nutno vždy pomýšlet na metastatické postižení uzlin nebo lymfomy. Kromě malignit přicházejí v úvahu též autoimunitní, případně další imunologická onemocnění (systémový lupus, reakce na léky, sarkoidóza, sérová nemoc). U dětí nelze opomenout tzv. choroby střádavé – vrozené poruchy metabolismu (Gaucherova nemoc, Niemannova-Pickova nemoc aj.).

Definice a vymezení základních pojmů

Lymfadenopatie. Pod tímto pojmem rozumíme zvětšení nebo patologický tvar jedné nebo více uzlin jakékoliv etiologie. Lymfadenitida. Užívání tohoto termínu je vymezeno pro zánětlivé zvětšení jedné nebo více uzlin, může být akutní i chronické, lokalizované či generalizované. Nejčastěji se v ORL oblasti setkáváme s nespecifickou reaktivní lymfadenitidou. Uzlina je pouze zvětšená, struktura a tvar se nemění. Při větší nebo déle trvající stimulaci dochází k hyperplazii lymfatické tkáně. Takto aktivovaná uzlina je elastická, hladká a palpačně citlivá v důsledku napjatého pouzdra zvětšené uzliny.

Pozn. V zahraniční literatuře se setkáváme s pojmem „lymfadenitis“. V české literatuře je kromě pojmu „lymfadenitis“ někdy užíván pojem „lymfonoditis“. Jedná se o synonyma. Rozdíl je pouze lingvistický. „Lymfonoditis“ se jeví jako správnější – koncovka „-itis“, zánět, a „nodus“ vychází z latinského názvu pro uzlinu. Slovo „adenos“ je latinsky žláza, čímž uzliny bezesporu nejsou. Nicméně v kontextu se zahraniční literaturou se jeví „lymfonoditis“ spíše jako nadbytečný pojem.
Abscedující lymfadenitida. S abscedující lymfadenitidou se setkáváme zpravidla, když je ve spádové oblasti bakteriální ložisko. Postižené uzliny jsou zprvu infiltrované polymorfonukleáry, jsou edematózně prosáklé, zvětšené často i nad 3 cm. Zánět uzlin má charakter flegmóny a šíří se do okolí. Většinou bývá zvětšeno více uzlin ve spádové oblasti a jen v jedné nebo několika málo uzlinách dochází ke vzniku hnisavého ložiska a kolikvaci. Později vzniká paket uzlin a někdy také tromboflebitida žíly, která je v blízkosti uzliny. Při postižení povrchových uzlin je infiltrována kůže (zarudlá, teplá) a supurující ložisko může drenovat navenek. V případě postižení hlubších uzlin se rozvíjí hluboký krční zánět. Nejčastěji se s abscedující lymfadenitidou setkáváme v dětském věku nebo u mladých dospělých. Původcem je většinou Streptococcus pyogenes (většinou tonzilogenní), Staphylococcus aureus (pyodermie, hnisavé rány) nebo anaeroby (odontogenní). Zpravidla se jedná o lokalizovaný proces, ne o uzlinový syndrom.(1,8)

Granulomatózní (granulomatózně-nekrotická) lymfadenitida. Má většinou chronický charakter. Je způsobena intracelulárními mikroby, které přežívají v makrofázích a množí se ve spádové uzlině. Vznikají ohraničená ložiska s aktivovanými mononukleáry (tzv. granulomy). Ta se mohou resorbovat, fibrotizovat nebo naopak kolikvovat, nekrotizovat, kaseinifikovat. Proces je zpravidla ohraničen na uzliny, doprovodné celkové příznaky bývají často minimální. Infekce a záněty charakterizované tvorbou granulomů označujeme za „specifické“. Infekční specifické záněty vyvolávají následující původci: Mycobacterium spp. (Mycobacterium tuberculosis, bovis, avium, leprae …), Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Bartonella henselae, Chlamydia trachomatis, Yersenia spp. Mezi neinfekční příčiny granulomatózních zánětů lymfatických uzlin patří choroby imunitního systému, zde ale většinou ke kolikvaci nedochází – sarkoidóza, Kawasakiho nemoc, Kikuchiho choroba, systémový lupus erythematodes.(1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) Lokalizované zvětšení uzlin představuje postižení jedné uzliny, uzlin jedné skupiny nebo sousedních skupin. Zpravidla k němu dochází při patologii v drenované oblasti (infekce nebo tumor).
Generalizované zvětšení uzlin. Uzlinový syndrom. Těmito pojmy je označováno postižení uzlin více než dvou nesousedících skupin (uzlin s různou spádovou oblastí). Jsou součástí celkové reakce organismu. Současně může dojít k postižení a zvětšení i jiných lymfoepitelových orgánů – sleziny, jater, tkáně Waldeyerova okruhu. Vyvolavatelem jsou tzv. lymfotropní agens – zpravidla virové infekty (EBV, CMV, HIV) a některé antropozoonózy (Toxoplasma gondii). Diferenciálnědiagnosticky je nutno pomýšlet na lymfomy (jejichž původ je často dáván do souvislosti s onkogenními viry) a také na onemocnění imunitního systému (autoimunita) a choroby střádavé (metabolické).(1, 5, 7, 8)

Příčiny zvětšení krčních uzlin, diferenciální diagnostika

Při prvním vyšetření dítěte s patologickou rezistencí na krku si klademe hned několik základních otázek (Tab. 4)

INFEKČNÍ LYMFADENITIDY

Syndrom infekční mononukleózy je charakterizován triádou příznaků: lymfadenopatie (krční nebo generalizované event. s (hepato)splenomegalií), déletrvající horečka a různá manifestace v oblasti Waldeyerova okruhu (tonzilo/ faryngitida zpravidla katarální, u 30 % s tvorbou exsudátu – tonzilitida povlaková, angína retronazální). Popisovány bývají Bassův příznak (otoky očních víček) a Holzelův příznak (enantém měkkého patra). V počátku je charakteristická výrazná únava a nechutenství, které provázejí celé onemocnění. Nemoc zpravidla vrcholí 7. den od výskytu prvních příznaků a v následujících 1–3 týdnech obtíže ustupují. Zvětšení uzlin a sleziny regreduje zpravidla do čtyř týdnů. V laboratorním nálezu dominuje atypická lymfo-/monocytóza a různý stupeň elevace jaterních aminotransferáz. Z 80–90 % je onemocnění způsobeno virem Epstein-Barrové. Pak mluvíme o infekční mononukleóze, někdy se užívá označení EBV- infekční mononukleóza. V případě, že jsou dané projevy způsobeny jiným původcem, užívají se názvy “mononucleosislike syndrom“, „nonEBV-infectious mononucleosis“ nebo „syndrom infekční mononukleózy“. Původcem tohoto klinického obrazu mohou být cytomegalovirus, adenoviry, viry influenzy, viry hepatitidy, HIV, zarděnky, toxoplazmóza
aj.(1, 7, 8, 11) EBV-infekční mononukleóza. Promořenost dospělé populace tímto virem je dle některých zdrojů až 90%. Klinicky se zpravidla projeví primoinfekce tímto virem, ke které dochází v období školní docházky. Dříve se hovořilo o „nemoci z líbání“. V současné době dochází k primoinfekci čím dál častěji v mladším věku, a to i u předškolních dětí a batolat. Čím později se člověk tímto virem infikuje, tím pravděpodobněji a výrazněji se rozvine obraz infekční mononukleózy. U menších dětí se onemocnění klinicky manifestuje pouze v 10 %, u adolescentů a mladších dospělých v 50–70 %. Infekce se přenáší kapénkovou cestou a krevními deriváty (transfúze). Inkubační doba je 30–50 dní. Virus nejprve proniká do těla v místě vstupu – do tkání Waldeyerova okruhu a B-lymfocytů v něm. V B-lymfocytech dochází k replikaci viru. Prostřednictvím napadených B-lymfocytů se infekce šíří celým tělem (hematogenně i lymfogenně). Infikované B-lymfocyty stimulují buněčnou imunitu, především přirozené zabíječe (NK) a cytotoxické T-buňky („atypické lymfocyty“). Onemocnění se manifestuje nejdříve v oblasti Waldeyerova okruhu a ve spádových krčních uzlinách, teprve později generalizovanou lymfadenopatií a často výraznými celkovými příznaky. Horečka se objevuje až u 90 % pacientů zpravidla s maximem v odpoledních hodinách, je běžně 38–39 °C, ale i přes 40 °C, a může trvat i více než 10 dní. Krční uzliny bývají méně či více zvětšeny. Malé jsou většinou nebolestivé, u uzlin větších bývá palpační citlivost z napětí pouzdra zvětšené uzliny. Postiženy mohou být prakticky všechny orgány (pneumonitida, encefalitida, myokarditida aj.). Ke zvětšení sleziny dochází u poloviny nemocných, trvá zpravidla čtyři týdny. Hepatomegalie je popisována vzácněji. Infikované B-lymfocyty produkují nejrůznější protilátky nejen proti viru, ale i proti dalším strukturám i tělu vlastním. Toho se užívá v diagnostice k průkazu tzv. heterofilních protilátek – proti hovězím a ovčím erytrocytům. Tvorba protilátek má i klinický dopad. Bývá pozorována hemolytická anémie, neutropenie a trombocytopenie. Precipitace protilátek s amino-penicilinem je příčinou toxoalergického exantému. Diagnostika onemocnění se provádí na základě klinického obrazu a laboratorního vyšetření. V laboratorním nálezu se vyskytuje lymfo-/monocytóza, atypické lymfocyty, hepatopatie různého stupně (zejména 2.–3. týden). Diagnostická je přítomnost heterofilních protilátek (Paul-Bunnelova reakce nebo Eriksonův OCH test), sérologický průkaz IgG a IgM protilátek proti EBV viru nebo PCR EBV DNA ve slinách a séru. Nejčastěji se užívá OCH test, který je nejméně nákladný, při nejasnostech se pak doplňují nákladnější vyšetření. U dětí do čtyř let věku a v prvním týdnu onemocnění může být test vyšetření heterofilních protilátek falešně negativní. Naopak s falešnou pozitivitou se setkáváme u pacientů s lymfomy, virovou hepatitidou a autoimunitními chorobami. Heterofilní protilátky vznikají týden po primoinfekci a jejich přítomnost v séru trvá až jeden rok. Léčba onemocnění je symptomatická, antivirotika se nepodávají. Při zvětšení sleziny je doporučován fyzický klid (riziko ruptury), při hepatopatii játra šetřící dieta po dobu zvýšení jaterních aminotransferáz. Při trombocytopenii, výraznější hemolytické anémii a otocích v ORL oblasti jsou indikovány kortikoidy. Při bakteriální superinfekci (nejčastěji Str. pyogenes) se podává penicilin (nikoliv však aminopeniciliny pro možnost toxoalergické reakce), možné je také podání cefalosporinů I. a II. generace, ev. makrolidů (klaritromycin, spiramycin).(1, 7, 8, 11) Toxoplazmóza. Pro klinický obraz, který vyvolává, bývá řazena pod syndrom infekční mononukleózy. Jedná se o antropozoonózu. Původcem je parazit Toxoplazma gondii, který vyvolává specifický zánět. Toxoplazma je prvok žijící v zažívacím traktu zvířat, zejména koček. Člověk se nakazí zpravidla přímým kontaktem se zvířetem. Promořenost populace tímto původcem v České republice je zhruba 30%, v některých státech (Německo, Francie) je podstatně vyšší. Do lidského těla prvok vniká inhalací, alimentárně nebo přes spojivkový vak. Přenos se děje také transplacentární cestou. Akutní infekce většinou proběhne asymptomaticky nebo s mírnými klinickými příznaky – únava, nechutenství, teploty, lymfadenopatie. U oslabených jedinců dochází k postižení nervového systému a srdce. Onemocnění se takto může manifestovat i u jedinců, kteří jsou dlouhodobými zdravými nositeli infekce a imunitní systém je později oslaben jinou chorobou. Závažný je přenos společně s transplantovaným orgánem. Jinou než transplacentární a transplantační cestou se mezilidský přenos neděje.(1, 7, 8) Nemoc z kočičího škrábnutí (Catscratch disease, bartonelóza, felinóza – felis = lat. kočka). Původcem tohoto onemocnění je Bartonella henselae, aerobní G- intracelulárně žijící baktérie. Nemoc řadíme mezi antropozoonózy a specifické záněty. Zdrojem nákazy pro člověka je nejčastěji kočka, resp. její drápy kontaminované trusem blech. Vektorem přenosu infekce mohou být i blecha, klíště či jiní členovci. Klinická manifestace závisí na imunokompetenci jedince. Projevy jsou velmi různorodé. Kromě uzlinové formy jsou známy postižení očí, nervového systému (aseptická meningitida, Parinaudův okuloglandulární syndrom), jater, kostí, srdce (endokarditida, myokarditida) aj. Nemoc se rozvíjí 3–10 dní po poškrábání kočkou. Začíná drobnou granulomatózní lézí v místě poranění (pustula 0,5–1 cm), která může být přítomna i několik týdnů. S odstupem 1–2 týdnů od nákazy dochází ke zvětšení regionálních uzlin, je tedy většinou jednostranné, přetrvává zpravidla déle než tři týdny, často 2–4 měsíce. Uzliny mohou být velké až 5 cm, ve 20–30 % dochází ke kolikvaci. Může být přítomna horečka, únava, nechutenství, bolesti kloubů, svalů a splenomegalie. Laboratorní zánětlivé parametry bývají v normě, v případě systémových příznaků jsou samozřejmě zvýšené. Lymfadenopatie patří k nejčastějším projevům (nad 80 % nemocných). Nejčastěji jsou postiženy uzliny axilární (poškrábání horních končetin) a krční. Nemoc má u imunokompetentních jedinců často asymptomatický průběh a dochází ke spontánní úzdravě. U imunokompromitovaných jedinců může mít onemocnění průběh fatální, je provázené bacilární angiomatózou (postižení kůže vyvolané bartonelou, připomíná Kaposiho sarkom), hepatitidou a generalizovanou tvorbou granulomů. Kultivační průkaz původce je náročný. Diagnostika se opírá o průkaz protilátek proti původci a průkaz DNA původce metodami molekulární biologie (PCR) v séru nebo hnisu. Histopatologický obraz není patognomický. Exstirpace uzliny se nedoporučuje, může dojít k protrahovanému hojení, tvorbě píštělí a následně velkých jizev. Při kolikvaci je možno zmenšit objem velké uzliny aspirací. V léčbě se užívají především makrolidová antibiotika (azitromycin, klindamicin, spiramycin) nebo doxycyklin.(1, 7, 8, 12, 13, 14, 15) Další infekční příčiny jsou v dětském věku vzácné, avšak je nutné na ně diferenciálnědiagnosticky pomýšlet. Jedná se o tularémii a další antropozoonózy, tuberkulózu a také pohlavně přenosné choroby (např. HIV, syfilis). Vzhledem k zvyšující se populační migraci (absence vakcinace), častějšímu cestování do exotických oblastí, chování exotických zvířat, většímu společenskému rozvrstvení a již nepovinné kalmetizaci se mohou tato onemocnění objevit častěji jak mezi mladistvými, tak i mezi dětmi.

ONEMOCNĚNÍ IMUNITNÍHO SYSTÉMU

PFAFA syndrom (Marshallův syndrom). Syndrom periodických horeček dětského věku. Manifestuje se zpravidla v předškolním věku a spontánně ustupuje do 10. roku věku. Horečky trvají obvykle 3–6 dní, bývají provázeny aftózní stomatitidou, zvětšením krčních uzlin, faryngitidou (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis) a zvýšením laboratorních zánětlivých parametrů. Ataky horeček s těmito projevy se opakují v intervalech 3–8 týdnů, v mezidobí dítě dobře prospívá. Diagnosticky je promtní efekt bolusového podání kortikoidů aplikovaný v začátku nové ataky. Terapeutickým postupem je odstranění krčních mandlí a event. adenoidních vegetací. Etiologie zatím nebyla objasněna.(16) Kawasakiho choroba. Krční lymfadenitida bývá někdy jedním z prvních projevů. Dalšími příznaky tohoto onemocnění jsou horečka, překrvení bulbární spojivky, rtů, sliznic dutiny ústní a orofaryngu, kožní změny na dlaních a ploskách provázené olupováním a generalizovaný exantém. V literatuře se můžeme setkat také s názvem „mukokutánní uzlinový syndrom“, pod kterým bylo onemocnění poprvé prezentováno. Toto označení však opomíjí závažné kardiovaskulární komplikace, které byly objeveny později a vyskytují se až u 25 % nemocných. Je to onemocnění dětského věku, vyskytující se zejména u Asiatů. Etiologie je nejasná. Jedná se o vaskulitidu malých a středních cév. Lékem volby jsou imunoglobuliny.(10, 17) Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytóza X). Jedná se o heterogenní skupinu onemocnění s pestrou klinickou prezentací a různě závažnou prognózou. Kvůli pestrosti klinického obrazu a vzácnosti onemocnění (1–2/mil. obyvatel) nebývá nemoc včas rozpoznána a léčena. Pro svoji záhadnost a stále nejasnou etiopatogenezi je toto onemocnění také označováno jako histiocytóza X. Postihuje dospělé i děti od nejútlejšího věku. V literatuře jsou uváděny tři formy – lokalizovaná, mnohočetná, diseminovaná. Postiženy mohou být různé orgány – v 80 % bývají postiženy kosti, v 60 % kůže, ve 33 % játra, slezina a uzliny, ve 30 % kostní dřeň, ve 25 % plíce a orbita, ve 20 % střední ucho a zevní zvukovod a přiléhající okolí. Postižena může být také orodentální oblast. Dominuje postižení skeletu. Také postižení kůže může být jedním z prvních projevů. Zpočátku je však málo charakteristické. Často v oblasti kštice vznikne jedna nebo více hnědo-růžových papulek, které mohou splývat a později se šupí. Zvláště u kojenců a malých dětí může dojít k záměně se seboroickou dermatitidou. V případě postižení uzlin je častější lokalizovaný průběh. Byly popsány i generalizované uzlinové syndromy provázené B-symptomy, klinicky zpočátku připomínající Hodgkinův lymfom, průběh byl však vždy velmi agresivní. V oblasti ucha se onemocnění může prezentovat jako maligní otitis externa nebo komplikovaný středoušní zánět. Onemocnění se někdy prvotně projeví v dutině ústní ložisky na měkkém nebo tvrdém patře anebo jako zánět dásní připomínající paradontózu s vypadáváním zubů. U dětí je diagnosticky významná předčasná druhá dentice. Léčba onemocnění je kombinovaná: chirurgická – je-li možná, radioterapie u lokalizovaného onemocnění, chemoterapie u generalizovaných forem.(4, 18)

Angiofolikulární uzlinová hyperplazie. Jedná se o velmi vzácně diagnostikované onemocnění. Užívají se i názvy: Castlemanova choroba, giant lymph node hyperplasia, angiofollicular lymphnode hyperplasia. Tato klinická jednotka bývá řazena i mezi granulomatózní choroby. Etiopatogeneze onemocnění nebyla dosud objasněna. Je zvažována souvislost s lidským herpesvirem (HHV-8, Kaposi sarcoma associated virus). Tuto domněnku potvrzuje úspěch antivirové léčby u části nemocných. Dnes rozlišujeme dvě základní klinické formy této nemoci – lokalizovanou a generalizovanou. Zpravidla má plazmocelulární charakter. U lokalizované formy se můžeme setkat s hyalinně vaskulární formou, která je méně agresivní a často asymptomatická. Generalizovaná forma se vyskytuje ve věku 50–60 let, bývají časté B-symptomy a hepatosplenomegalie, je riziko transformace v plazmatický lymfom, prognóza je nepříznivá. Lokalizovaná forma postihuje jednu uzlinu nebo uzliny v jedné oblasti, je podstatně častější (72 %) než generalizovaná, postihuje lidi do 40. roku věku. Výskyt u dětí je velmi vzácný. Čtyři dětské kazuistiky v České republice prezentoval autorský tým Z. Kabelka, J. Fajstavr, L. Vyhnánková v roce 1986. U lokalizovaných forem je léčba v první řadě chirurgická. Při netotálním odstranění dochází k recidivám. U neresekovatelných nálezů je v léčbě užívána radioterapie. V případě generalizovaného procesu je léčba antivirotická, cytostatická a imunomodulační (INF-alfa, thalidomid, rituximab).
Autoimunitní hemolytická anémie. Období hemolýzy bývá provázeno značně zvětšenými nebolestivými mízními uzlinami. Klinický obraz může připomínat maligní lymfom.
Sérová nemoc je reakce na cizí bílkovinu (léčba imunoglobuliny, vakcinace), jiné léky (antityroidální preparáty – karbamazepin, antiepileptika, difenylhydantoin, dihydralazin, alopurinol, sulfasalazin, acylpyrin, indometacin, zlato, fenytoin) a jiné cizí antigeny (silikonové implantáty, silikózy, berylióza). Kromě generalizované lymfadenopatie je přítomna horečka, urtika, polyartralgie.(1, 5, 8) Alergické reakce. Také celkové alergické reakce na některé látky, zejména léčiva (nejč. na antibiotika, salicyláty, hydatoiny, hydralaziny), mohou být doprovázeny zvětšením uzlin.(1, 5, 8) Idiopatická juvenilní artritida se projevuje mimo jiné také uzlinovým syndromem, splenomegalií, septickým typem horečky a exantémem.(5, 13, 18, 19) Sarkoidóza je onemocněním dospělého věku, může postihnout i mladistvé. V klinickém obraze sarkoidózy dominuje lymfadenopatie, nejčastěji hilová a mediastinální nebo generalizovaná. K dalším příznakům patří slabost, únava úbytek hmotnosti, subfebrilie.

NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ ZPŮSOBUJÍCÍ REZISTENCI V OBLASTI KRKU

Věkový faktor významně ovlivňuje spektrum a četnost jednotlivých typů nádorů. Mezi dětmi do 6 let věku jsou nádory s největší četností v tomto pořadí: neuroblastom, lymfosarkom, rabdomyosarkom, Hodgkinův lymfom. Mezi 7. a 13. rokem věku jsou nejčastější lymfomy (Hodgkinovy i lymfosarkomy), dále pak nádory štítné žlázy a rabdomyosarkom. Mezi adolescenty je nejčastěji diagnostikován Hodgkinův lymfom.(7)

Lymfomy – Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) a non-Hodgkinovy lymfomy (lymfosarkomy) – představují zhruba polovinu maligních onemocnění dětského věku v ORL oblasti. Obecně jsou nehodgkinské lymfomy dvakrát častější než hodkginské. Hodgkinův lymfom se však podstatně častěji prezentuje primárně v krčních uzlinách. Až 80 % Hodgkinových lymfomů začíná právě na krku, zatímco u lymfosarkomů je to jen 40 %. Uzliny zvětšené v důsledku Hodgkinova lymfomu jsou většinou nebolestivé, jednostranné, pomalu rostoucí, středně tuhé (elastické), často i tuhé konzistence. Zpočátku jednotlivé, později splývají v pakety. Postihují spíše horní polovinu krku. V případě zvětšení uzlin v nadklíčkové krajině je zpravidla postiženo i mediastinum. Nemocný si pak může stěžovat na pocity tlaku na hrudi, kašel, chrapot, zhoršené polykání. Až u poloviny dětí jsou přítomny tzv. B-symptomy, které jsou nepříznivým prognostickým faktorem. Patří k nim úbytek hmotnosti (během 6 měsíců o 10 % a více), Pel-Ebsteinův typ horečky (undulující horečka, jsou dny bez teploty a dny s teplotou i nad 38 °C) a typické je noční pocení. U 6 % hodgkinských lymfomů se první uzliny objeví v oblasti preaurikulární, a imitují tak záněty nebo nádory slinných žláz. Extranodální lymfatická tkáň bývá u Hodgkinových lymfomů postižena méně často. Onemocnění se zpravidla objevuje u dětí starších pěti let. Nehodgkinské lymfomy (lymfosarkomy) tvoří velmi heterogenní skupinu onemocnění s různým stupněm malignity. V porovnání s Hodgkinovým lymfomem se mnohem častěji prezentují v extranodálních tkáních, jako je například zvětšení patrové nebo hltanové tonzily. B-symptomy se objevují až později. Uzliny postižené lymfosarkomem jsou obvykle hladké, středně tvrdé (elastické) až měkké, peroperačně někdy i velmi měkké až rozbředlé. Patognomická a prognosticky významná je sérová hladina laktátdehydrogenázy (LDH).(4, 7, 13, 20) Rabdomyosarkomy tvoří asi 10 % nádorových onemocnění dětského věku v ORL oblasti. Projevují se jako nebolestivá masa v jakékoliv lokalitě hlavy a krku – nosohltan, středouší, orbita, krk.(7) Fibrosarkom tvoří asi 5 % ORL nádorů dětského věku. Postihuje především tváře, čelisti, nos a vedlejší dutiny nosní.(7) Nádory štítné žlázy. Jakékoliv ložisko ve štítné žláze v dětském věku musí být považováno za suspektní. Zejména u dětí, které v minulosti podstoupily ozáření v této oblasti.(21) Neuroblastom se nejčastěji objevuje v prvních dvou letech života. Obecně je to nejčastější nádor v tomto věku. V oblasti hlavy a krku, kde je šestou nejčastější malignitou, se vyskytuje pouze 2–6 % neuroblastomů. První manifestací tohoto nádoru je často metastatické postižení uzliny v levém nadklíčku. Primární neuroblastom krku se někdy projevuje Hornerovým syndromem, palpačně se jedná o měkký ohraničený útvar.(7) Z benigních nádorů se nejčastěji vyskytuje dermoid. Zpravidla se nachází kolem střední čáry krku.

DALŠÍ PŘÍČINY KRČNÍ LYMFADENOPATIE DĚTSKÉHO VĚKU

Střádavé choroby. Metabolická onemocnění jako například Niemannova-Pickova choroba a Gaucherova nemoc patří k vzácným onemocněním. Makrofágy s pohlcenými tuky se hromadí v uzlinách, játrech a slezině a způsobují jejich zvětšení. V klinickém obraze dominuje spíše zaostávání v psychomotorickém

vývoji.(1,5, 6, 7, 8) Endokrinní choroby. Také hypertyreóza a hypofunkce nadledvin mohou být provázeny nespecifickou lymfoidní hyperplazií. Se zvětšenými uzlinami se setkáváme i u autoimunitních zánětů Hashimotova tyreoiditida, juvenilní tyreoiditida.(5)

Vyšetření dítěte se zduřením na krku

Při vyšetření dítěte zjišťujeme nejdříve anamnézu. Zejména u menších dětí získáváme anamnestické údaje od rodičů. Ne vždy ale rodiče obtíže dítěte dobře znají, často je anamnéza nekompletní – zejména u dětí ve střídavé rodičovské péči. Po odběru anamnestických údajů dítě vyšetříme. Řešíme primárně otázku, zda se jedná o uzlinu či jiný útvar. Pak zvažujeme, je-li zduření uzliny zánětlivé nebo jiné etiologie (Tab. 4, Obr. 3). Dle lokálního nálezu a celkového stavu je zvažována léčba ambulantní nebo hospitalizace a doporučeno ultrazvukové vyšetření krku a další diagnostické postupy. Anamnestické údaje. Při anamnéze se ptáme na dobu trvání a dynamiku obtíží, celkové příznaky a kontakty s možným zdrojem infekce. Dále zjišťujeme, s čím se dítě dlouhodobě léčí, jaké léky užívá, a ptáme se na onemocnění vyskytující se v rodině. Se systémovými příznaky se setkáváme nejčastěji u viróz, méně často u antropozoonóz a tzv. B-symptomy se vyskytují u dětí s lymfomem. Virová onemocnění mají zpravidla velmi krátkou anamnézu a rychlou dynamiku obtíží (u infekční mononukleózy jsou obtíže protrahovanější). Antropozoonózy a lymfomy působí obtíže většinou méně intenzívní a probíhají subakutně až chronicky a často generalizovaně. Důležitým faktorem je věk nemocného dítěte. U novorozenců a kojenců nejsou za fyziologických okolností uzliny hmatné. U předškolních dětí a v začátku školní docházky jsou hmatné uzliny častým jevem. Cíleně se ptáme na nosní průchodnost, chrápání a krvácení z nosu. Tyto obtíže mohou signalizovat závažnou patologii v oblasti nosohltanu. (Hepato) splenomegalie doprovází inf. mononukleózu, lymfoproliferativní, méně často myeloproliferativní, choroby. Kloubní projevy mohou provázet rubeolu, polékohorečka, vé reakce, Kawasakiho nemoc aj. Další doprovodné příznaky viz Tab. 5.(1, 4, 7, 10, 17) ORL vyšetření (Tab. 6). Při vyšetření si všímáme velikosti uzlin, jejich konzistence, bolestivosti, pohyblivosti vůči okolní tkáni různými směry a přítomnosti kožních změn nad uzlinami. Velmi důležitá je lokalizace postižené uzliny (uzlin). Pátráme, zda je přítomno zánětlivé ložisko, které by vysvětlilo zvětšení uzlin drénujících danou spádovou oblast (reaktivní lymfadenitida) a vylučujeme tumor v dané oblasti. Submentálně/submandibulárně je pravděpodobný odontogenní původ, souvislost se slinnou žlázou nebo jde o slinnou žlázu samotnou. V okcipitální krajině se typicky zvětšují uzliny při rubeole (včetně postvakcinační reakce) nebo při kožním ložisku ve vlasové části hlavy (pedikulóza). Při přední hraně kývače je možný branchiogenní původ (laterální krční cysta/sinus/ píštěl). Karotické trigonum je typickou lokalitou pro glomus tumory. Uzliny za kývačem jsou suspektní z lymfomu nebo patologického procesu v nosohltanu, u předškolních dětí jsou však tyto uzliny zvětšené i při rinofaryngitidě. Velikost uvádíme vždy v centimetrech či milimetrech, nikoliv přirovnáním (hrášek, třešeň, švestka, vejce). V oblasti submandibulární je velikostní norma uzlin do 15 mm. V případě karotického trigona, dolní části krku a laterálního krčního trojúhelníku je nutno takto zvětšené uzliny považovat za suspektní. V závislosti na habitu nemusí být patologické uzliny hmatné, naopak u štíhlých jedinců hmatné uzliny nemusí být patologické. (6) Existuje tzv. lymfatický typ dítěte, u kterého jsou uzliny v období předškolního věku větší a trvale hmatné. U těchto dětí často pozorujeme také hypertrofii adenoidní a tonzilární tkáně.(7) Důležitá je symetrie ření je zpravidla známkou systémové reakce (tedy zduření krčních uzlin v rámci uzlinového syndromu). Setkáváme se s ním při virových infektech, imunologických a metabolických chorobách. Jednostranné postižení je charakteristické pro bakteriální fokus či tumor ve spádové oblasti. Jednostranným, často i solitárním zduřením jedné uzliny začíná Hodgkinův lymfom. Zarudlá pokožka (ev. fluktuace, sekrece) upozorňuje na postižení povrchových uzlin, zpravidla bakteriálním nebo specifickým zánětem (TBC, aktinomykózy, některé antropozoonózy – např. bartonelóza). Může dojít ke spontánnímu vyprázdnění ložiska navenek. Je-li fluktuující zduření/zarudnutí/sekrece v oblasti přední hrany kývače, pomýšlíme i na branchiogenní původ (laterální krční cysta/sinus/píštěl). Zajímá nás také počet uzlin. Solitární zvětšení uzlin mohou způsobit antropozoonózy, Hodgkinovy lymfomy nebo metastázy. Při infekčním postižení často reagují celé skupiny uzlin. Uzliny mohou vytvářet tzv. konvoluty nebo pakety. V paketu nelze palpačně a často ani sonograficky jednotlivé uzliny zřetelně rozlišit, bývá současně přítomno prosáknutí okolních měkkých tkání. Omezená hybnost rezistence ve vertikálním směru a současně volná pohyblivost horizontálně vypovídá o souvislosti s nervovou nebo cévní strukturou. S tímto znakem se setkáváme u glomus tumoru a primárních neuroblastomů. Ložisko ve střední čáře či paramediálně vykazující souhyb s polykáním je často derivátem ductus thyroglossus nebo má souvislost se štítnou žlázou, hrtanem, průdušnicí či jícnem. U novorozenců se setkáváme s tzv. porodním tumorem. Jedná se o hematom zpravidla ve střední 1/3 kývače. Nezkušeného lékaře může tento nález velmi zneklidnit. Jde zpravidla o velmi tuhé nerovné fixované zduření, které dělá dojem nádorového onemocnění.
S tortikolis se setkáváme u těžšího zánětlivého postižení hlubších uzlin mediálně pod kývačem, kdy nemocné dítě uklání hlavu na nemocnou stranu, aby často již prosáknutý kývač nenapínalo. Toto antalgické držení hlavy vídáme také u některých typů mastoiditid – Bezoldův absces (ložisko laterálně od m. digastricus, úklon na postiženou stranu), Mouretův absces (ložisko je mediálně od m. digastricus, dítě hlavu uklání na stranu zdravou). Prknovité zatuhnutí při palpaci krku je známkou hlubokého krčního zánětu, často je již přítomna kolikvace. Tento stav je indikací k chirurgické revizi. Dítě s rezistencí na krku by měl vždy vidět pediatr i ORL lékař. ORL lékař po zhodnocení zevního krku provede otoskopické, rinoskopické a laryngoskopické vyšetření. Velmi důležité je vyšetření nosohltanu optikou a při hledání tumoru také vyšetření dutiny ústní, orofaryngu a kořene jazyka palpačně. Laboratorní vyšetření (Tab. 7). Kromě krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, CRP a sedimentace erytrocytů se vyšetřují jaterní, renální funkce a mineralogram. Močový sediment a vyšetření renálních funkcí jsou důležité zejména u streptokokových infekcí, při podezření na revmatologické onemocnění a u dětí v riziku SIRS a sepse. Parametry zánětu (KO, CRP, FW) kontrolujeme opakovaně ke zhodnocení dynamiky zánětu. Vyšetření jaterních enzymů pomáhá v diferenciální diagnostice, pro některá onemocnění je hepatopatie charakteristická (inf. mononukleóza, Kawasakiho choroba). Zvýšení laktátdehydrogenázy (LD, LDH), současná lymfopenie nebo lymfocytóza a také eozinofilie bývají popisovány u lymfomů a jiných lymfoproliferativních chorob. Sérologická vyšetření vedou často k odhalení původce a užívají se pro zhodnocení dynamiky onemocnění. Aspirace hnisu z kolikvující uzliny a odeslání ke kultivačnímu a mikroskopickému vyšetření může přinést diagnostickou informaci o původci onemocnění. Mikroskopické vyšetření je přínosné při podezření na tuberkulózu (průkaz acidorezistentních tyčí, barvení dle Ziel-Neelsena), aktinomykózu (nález rozpadlých G+ vláken, barvení dle Grama) a spirochety (Warthin-Starryho stříbření; Borrelia spp., Treponema spp. [syfilis], Leptospira spp.) (1) Zobrazovací vyšetření (Tab. 8). V diagnostice zduření na krku je ze zobrazovacích vyšetření na prvním místě dopplerovská sonografie. Je to vyšetření, které nemocného nijak nezatěžuje a přináší mnoho informací. Umožní zhodnotit strukturu slinných a štítné žlázy. Hodnotí velikost, tvar a částečně i strukturu zduření nebo uzliny. Zobrazí kolikvaci či nekrózu a umožní zhodnotit i vaskularizaci (cévní zásobení) vyšetřovaného útvaru. Má velký přínos v diagnostice a užívá se i pro sledování vývoje onemocnění. Vyšetření je přínosné i v hodnocení dalších oblastí – axily, třísel, břicha. Sonografie břicha přináší informace o velikosti sleziny, jater. V hodnocení břišních uzlin (mezenteria, jaterního hilu) je její výpověď omezená. U dospělých a dospívajících detekuje uzliny a útvary až od velikosti nad 1,5 cm. U menších dětí je rozlišovací schopnost UZ břicha podstatně lepší. V oblasti krku, axil a třísel je výtěžnost také lepší (hluboké uzliny od 7 mm, povrchové od 3 mm, menší děti opět lépe). Údaje získané ze sonografického vyšetření svědčící pro závažnější patologii jsou následující: velikost nad 1,5 cm, kulatý tvar, nepravidelný tvar, absence nebo excentrické uložení hilu, splývání v pakety (nejasná kontura uzlin), centrální nekróza, zvýšená vaskularita.(4, 6, 13, 23) U nemocného s uzlinovým syndromem se provádí také skiagram hrudníku. Přináší informaci o plicním parenchymu, výpotku v pohrudniční dutině, velikosti srdečního stínu, městnání v malém oběhu, uzlinách v plicních hilech (viditelné jsou uzliny až od 2–2,5 cm, např. sarkoidóza), rozšíření mediastina (sarkoidóza, lymfomy). U kojenců a batolat je nutné na rentgenogramu počítat s nálezem thymu, který je fyziologický. CT vyšetření s kontrastní látkou provádíme až v případě, že informace z předchozích vyšetření není dostatečná a máme-li podezření na postižení hlubších struktur a zejména na malignitu. Vyšetření s kontrastní látkou je pro nemocného radiační
zátěží a je jistě kontraindikováno při podezření na malignitu štítné žlázy (tu zpravidla vyloučí předchozí sonografické vyšetření). Šetrnější zobrazovací metodou je magnetická rezonance, která je ale nákladnější a omezeně hodnotí destrukci skeletu (karcinom nosohltanu, prorůstání tumoru nebo metastatické postižení páteře). Při hodnocení uzlin sledujeme zejm. sekvence T2 a STIR, na T1 jsou uzliny izointenzní se svaly.(13) PET/CT je využíváno u generalizovaných procesů a lymfomů k určení rozsahu nádorového (staging) onemocnění.(3, 18) Rentgenová lymfografie (po aplikaci olejovou kontrastní látkou), lymfoscintigrafie (koloid značený 99mTc), imunoscintigrafie (monoklonální protilátky značené 99mTc) se používají v diferenciální diagnostice krčních lymfadenopatií v dětském věku zcela výjimečně, například při detekci sentinelové (strážní) uzliny u maligního melanomu.(1, 6) Další diagnostické metody. Metoda FNAB (fine needle aspiration biopsy) je velmi užitečnou diagnostickou metodou u dospělých nemocných. V dětském věku je třeba být v jejích indikacích opatrnější. FNAB je přínosná při suspekci na malignitu štítné žlázy, solidní tumor či metastázu solidního tumoru (tuhé ev. fixované uzliny či jiné rezistence). Může být však příčinou zbytečného prodlení ve stanovení diagnózy zejména v případě hemoblastóz, které jsou v dětském věku častější (uzliny hladké, elastické, ev. pakety). Jedná se o metodu invazívní, která je v dětském věku obtížněji proveditelná pro horší spolupráci, a je tak spojena s větším rizikem poranění okolních struktur. Při podezření na postižení uzliny maligním procesem je v dětském věku indikována časná exstirpace uzliny nejlépe ve specializovaném onkologickém centru. Zpracovává se čerstvá nativní uzlina zvlhčená fyziologickým roztokem, bez fixace formalinem. Optimální je zpracování do dvou hodin od exstirpace erudovaným patologem.(1, 6, 23)

Poznámky k léčbě krčních lymfadenitid

Při zánětlivém zvětšení uzlin virové etiologie postačí zpravidla symptomatická terapie. U bakteriálních zánětů podáváme antibiotika, dle závažnosti onemocnění perorálně nebo parenterálně. Antibiotikem první volby v dětském věku jsou cefalosporiny I. a II. generace, při prokázaných streptokokových infekcích je nejvhodnější penicilin. Aminopenicilin je kontraindikován zejména pro častý výskyt infekční mononukleózy u dětí a mladistvých a riziko vzniku toxoalergického exantému. V případě abscedujících lymfadenitid při známém odontogením nebo kožním ložisku jsou chráněné aminopeniciliny naopak doporučené. Vhodnými antibiotiky jsou také makrolidy.(7) Empirická léčba antibiotiky může mít přínos i u lymfadenopatií nejasné etiologie, může být však příčinou prodlení ve stavení diagnózy nádorového onemocnění.(20) Před nasazením antibiotik je nutné vždy na možnost nádoru pomýšlet. Chirurgická léčba je indikována u kolikvujících uzlin, hlubokých krčních zánětů, řešení vývojových vad a resekovatelných nádorů. Při odontogenních zánětech je nutná sanace chrupu. Diagnostická exstirpace uzliny již byla zmíněna.

Závěr

Krční lymfadenopatie se v dětském věku vyskytují velmi často, zpravidla se jedná o reakci imunitního systému na novou infekci. Diferenciální diagnostika tohoto onemocnění je široká. Záněty mohou být lokalizované i generalizované a příčiny velmi různé. Při vyšetření dítěte s krční lymfadenopatií je třeba pomýšlet také na systémová onemocnění, vývojové vady a nádory benigní i maligní. Je důležitá mezioborová spolupráce zejména ORL lékařů a pediatrů. Každé dítě se zvětšenými krčními uzlinami by měl vždy na prvním místě vidět pediatr, a dále pak infektolog, lékař ORL a event. stomatolog. Zduření krčních uzlin má často jinou než lokální příčinu, a proto je komplexní přístup k nemocnému dítěti velmi důležitý. Důležitou roli v diagnostice a léčbě dětského pacienta hraje spádový pediatr, který dítě zná zpravidla již od narození a může posoudit dynamiku i třeba diskrétních obtíží.
Zásadní otázkou pro lékaře vyšetřujícího nemocné dítě s uzlinovým procesem na krku je vždy rozhodnutí, kdy se spokojit s pouhým sledováním a kdy zahájit komplexní složité vyšetřování. Důležité body v diferenciální diagnostice jsou: věk nemocného, doba trvání a dynamika lymfadenopatie, rozsah a charakter lymfadenopatie (lokální/generalizovaná, stranová asymetrie, velikost uzlin, pakety, tuhá konzistence, fixace), lokalizace postižené uzliny/uzlin (oblasti karotického trigona a nadklíčku jsou vždy suspektní, naopak u podčelistních je tolerance větší), přítomnost systémových příznaků (teploty, pocení, váhový úbytek), postižení sleziny a další doprovodné příznaky. Klíčové je rozlišení lokalizovaného procesu v oblasti krku od onemocnění celkového. Při absenci celkových příznaků musí být konzultován ORL lékař, který důsledně vyšetří spádovou oblast stran zánětlivého ložiska a primárního tumoru a odliší ev. vývojové vady a jinou možnou lokální příčinu (mediální/laterální krční cysty, lymfangiomy, porodní tumor aj.).

Literatura

1. BLECHOVÁ, Z. Uzlinový syndrom. Postrad Med, 2006, 3, s. 332–338.
2. ČELAKOVSKÝ, P., BETKA, J., PLZÁK, J. et al Krční metastázy. Tobiáš, 2012.
3. KOMÍNEK, P., CHROBOK, V., ASTL J. et al Záněty hltanu. Tobiáš, 2005.
4. ADAM, Z. Histiocytóza z Langerhansových buněk u dospělých osob. Postgrad Med, 2010, 6, s. 704–711. 5. BYDŽOVSKÝ, J. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Praha : Triton, 2010, 144 s.
6. MRZENA L. Diferenciální diagnostika a léčba krční lymfadenopatie.Zdraví.Euro.cz, Lékařské listy, 2006, 3, s. 20–22. 7. VYHNÁNKOVÁ, L. Diferenciální diagnostika krčních lymfadenitid u dětí. Pediatr pro Praxi, 2009, s. 361–363. 8. STAŇKOVÁ, M., MAREŠOVÁ, V., VANIŠTA, J. Repetitorium infekčních nemocí. Praha : Triton, 2008. 9. DOLEŽALOVÁ, K., KŘEPELA, K., POHL, J., et al Akutní miliární tuberkulóza u kojence. Pediatr pro Praxi, 2009, 10, s. 397–400.
10. JELÍNKOVÁ, H., BÁRTOVÁ, I., NĚMEC V. Kawasakiho syndrom – možná příčina krční lymfonoditidy u dětí. Otorinolaryng a Foniat, 2010, 4, s. 202–208. 11. AMBROŽOVÁ, H. Infekční mononukleóza. Pediatr pro Praxi, 2005, 5, s. 247–247.
12. FOJTÍKOVÁ, M. Nemoc kočičího škrábnutí. Pediatr pro Praxi, 2009, 10, s. 38–39.
13. RESTREPO, R., et al Head and neck lymph nodes in children: the spectrum from normal to abnormal. Pediatr Radiol, 2009, s. 836–846.
14. RIDDER, GJ., et al Role of Cat-Scratch Disease in Lymphadenopathy in the Head and Neck. Clinical Infectious Diseases, 2002, 35, s. 643–649.
15. HORÁČEK, J., et al Základy lékařské mikrobiologie. Karolinum, 2004.
16. KATRA, R., DYTRYCH, P., GROH, D., et al. PFAPA syndrom v ORL oblasti a jeho indikace k tonzilektomii. Otorinolaryng a Foniat, 2010, 4, s. 197–201.
17. JEHLIČKA, P., LÁD, V., SEDLÁČEK, D. Kawasakiho syndrom. Pediatr pro praxi, 2008, 9, s. 12–14.
18. MIHÁL, V., MICHÁLKOVÁ, K., JAROŠOVÁ, M., et al Anaplastický velkobuněčný lymfom jako příčina horečky neznámého původu s uzlinovým syndromem. Pediatr pro Praxi, 2009, 10, s. 412–413.
19. MIHÁL, V. Zvětšení lymfatických uzlin u dětí – II. část. Pediatr pro Praxi, 2001, 1, s. 20–24.
20. ADAM, Z., VORLÍČEK, J. Diagnostický postup u pacientů s lymfadenopatií nejasné etiologie. Interní medicína pro praxi, 2001, 10, s. 461.
21. KATRA, R., SÝKOROVÁ, P., KABELKA, Z. et al Chirurgická léčba karcinomů štítné žlázy v dětském věku. Otorinolaryng a Foniat, 2011, 4, s. 204–210.
22. JABLONICKÝ, P., et al Zduření lymfatických uzlin krku. Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLS JEP 2001.
23. MOOR, JW., et al Diagnostic biopsy of lymph nodes of the neck, axilla and groin: rhyme, reason or chance? Ann R Coll Surg Engl, 2008, 90, p. 221–225. e-mail: hana.faitlova@centrum.cz

Tab. 1 Struktury patřící k lymfatickému (míznímu) systému
mízní cévy
mízní uzliny
MALT (mucosa associated lymphatic tissue) *
Waldeyerův okruh
slezina
brzlík
kostní dřeň
roztroušené uzlíky lymfatické tkáně v místech kontaktu se zevním prostředím
(podslizniční pojivo aerodigestivního a urogenitálního traktu)
* vysvětleno v textu

Tab. 2 Rozdělení imunitního systému na hluboký a povrchový
Povrchové uzliny (dostupné palpaci)
hlava, krk
končetiny
Hluboké uzliny (v okolí orgánů)
hlava, krk
mediastinum
retroperitoneum
malá pánev

Tab. 3 Topografie lymfatického systému krku, klasifikace dle Robbinse, triburátní oblasti
Regia dle Skupina uzlin Obr. 2 B Spádová oblast (diferenciální diagnostika) Obr. 2 C
Robbinse Obr. 2A
I (a, b) submentální (Ia) primární tumory podčelistních žláz
submandibulární (Ib) dutina ústní, ret, přední 2/3 jazyka, vestibulum oris, nosní vestibulum
II horní jugulodigastrické celá ORL oblast: nos, nosohltan, čelistní dutiny, hltan,
Woodova a Küttnerova u. hrtan (supraglottis), kořen jazyka, příušní žláza
III střední jugulodigastrické hypofaryng, hrtan, štítná žláza
IV dolní jugulodigastrické hypofaryng, hrtan (subglottis), trachea, krční jícen, štítná žláza
V (a, b) laterální krční trojúhelník nosohltan, zadní vedlejší dutiny nosní, štítná žláza
Virchowova uzlina vzdálené metastázy při nádorech zažívacího a urogenitálního traktu
VI přední krční oblast štítná žláza, hrtan (přední komisura a subglottis)
Delfská uzlina
Pozn. Někdy uváděné VII regio značí horní mediastinum

Tab. 4 Příčiny zvětšení krčních uzlin – diagnostická rozvaha
Při prvním vyšetření dítěte s patologickou rezistencí na krku si klademe hned několik základních otázek:
Jedná se o uzlinu, vývojovou vadu nebo o nádor?
deriváty/rudimenty branchiogenního aparátu (cysta, sinus, fistula) – před kývačem
deriváty ductus thyroglossus – ve střední čáře, souhyb s polykáním
patologie štítné žlázy (ektopická/akcesorní štítná tkáň; ložiskové změny v parenchymu*)
onemocnění slinných žláz
porodní tumor (hematom kývače)
nádory
Je uzlina změněna v důsledku zánětu, lymfomu či metastázou?
zvětšení uzliny v důsledku hyperémie, histiocytární katar splavů a reaktivní zánětlivé změny
sekundární pozánětlivé změny, vznik abscesu, kolikvace uzliny
zánět nespecifický/specifický
zánětlivé zvětšení z příčiny infekční/neinfekční (imunologická onemocnění)
postižení uzliny původcem onemocnění (viry, baktérie, mykózy, mykobaktéria)
infiltrace uzliny nádorovým procesem (s/bez centrální nekrózy)
lymfom – bez nekrózy
metastáza karcinomu nádoru z ORL oblasti
vzdálené metastázy jiných nádorových onemocnění
Jedná se o lokalizovaný proces nebo generalizovaný uzlinový syndrom?
u lokalizovaných zvětšení hledáme infekční ložisko ve spádové oblasti
ORL – tonzilogenní, rinogenní, otogenní
odontogenní
dermatologické (pyodermie, infikovaná rána, pedikulóza)
u generalizovaných pomýšlíme na systémovou příčinu
virová onemocnění, antropozoonózy
imunologická onemocnění
střádavé choroby
lymfoproliferativní aj. hematologická onemocnění
Jaká je spádová oblast postižené uzlin(y)?
malý venózní úhel (v. facialis/v. jugularis int.)
velký venózní úhel (v. subclavia/v. jugularis int.) – i vzdálené metastázy – plíce, GIT, urogenit. trakt
Jsou přítomny celkové příznaky nemoci?
teplota, exantém
exantémové choroby dětského věku
Kawasakiho choroba
kloubní symptomy, orgánové projevy
revmatoidní choroby (Wegenerova granulomatóza, systémový lupus, Kawasakiho ch.)
B symptomy
lymfomy
histiocytóza X
celkové příznaky mohou chybět nebo jsou minimální u:
kožní/odontogenní ložisko ve spádové oblasti (př. furunkl, akné, herpes labialis, pulpitis)
specifické záněty, antropozoonózy
lymfomy, tumory benigní či maligní
vývojové vady, porodní tumor…
Bylo dítě v kontaktu s nějakou infekční chorobou?
aktuální epidemiologická situace (mateřská/základní škola), nemocná rodina
kontakt s tuberkulózou
kontakt se zvířetem
cestovatelská anamnéza
nedávno prodělané očkování
v dětském věku jsou vždy suspektní z malignity
* zbytnění podčelistních žláz, které je časté u dětí s cystickou fibrózou, může být zaměněno se zvětšením uzlin

Tab. 5 Doprovodné příznaky
únava, nechutenství nespecifické prodromální příznaky
exantém, enantém virové choroby dětského věku
infekční mononukleóza a podané aminopeniciliny
Kawasakiho choroba
generalizované zvětšení uzlin infekční mononukleóza
(hepato)splenomegalie lymfom
antropozoonózy
kloubní obtíže artralgie – rubeola aj. virózy
artritidy – sérová nemoc, polékové lymfadenitidy, systémové choroby
kašel respirační infekty (virové, hemofilové aj.)
průjem rotavirové infekce
B symptomy * lymfomy
histiocytóza X
nosní obstrukce nádory dutiny nosní a nosohltanu
s krvácením juvenilní angiofibrom, rabdomyosarkom, karcinom
bez krvácení lymfom
undulující horečka, noční poty, váhový úbytek

Tab. 6 ORL vyšetření
Pohled
barva pokožky zarudnutí bakteriální infekce
antropozoonózy
tuberkulóza
nádorový rozpad
symetrie asymetrické bakteriální ložisko v drenované oblasti
metastáza
Hodgkinův lymfom
tortikolis postižení hlubokých krčních uzlin
mastoiditida
uložení střední čára štítná žláza
deriváty ductus thyreoglossus*
před kývačem branchiogenní původ
Pohmat
velikost
počet solitární uzlina Hodgkinův lymfom
metastáza
konvolut uzlin virózy
Hodgkinův lymfom
paket uzlin bakteriální infekt
antropozoonóza
lymfomy
citlivost/ bez bolesti lymfomy
bolestivost infekční mononukleóza
palpační citlivost infekční mononukleóza, virové záněty
bolest bakteriální postižení
konzistence měkká zánět
lymfosarkom
středně tuhá (elastická) inf. mononukleóza
cysta
lymfom (lymfosarkom, lymfogranulom)
tuhá metastáza
lymfogranulom
porodní tumor
povrch hladký zánět
cysta
lymfom
hrbolatý malignita (primární tu, metastáza)
porodní tumor
pilomatrixom
fluktuace fluktuace kolikvovaný zánět – bakteriální/antropozoónozy/specifický
zkolikvovaná metastáza
cysta
fixace ke kůži, svalu, spodině zánět
tumor
metastáza
souhyb s polykáním mediální krční cysta
souvislost se štítnou žlázou/hrtanem
pohyblivost pouze horizontální mediální krční cysta
souvislost s nervem/cévou (glomus tumor)
pulzace glomus tumor
aneuryzma
mediální krční cysta, lobus pyramidalis, akcesorní/ektopická štítná žláza
* laterální krční cysta/sinus/píštěl

Tab. 7 Nejčastěji prováděná laboratorní vyšetření
posun doleva bakteriální zánět
lymfocytóza virózy
inf. mononukleóza
leukémie
monocytóza inf. mononukleóza
listerióza
bílá řada lymfocytopenie lymfomy
obraz hemoblastózy
s diferenciálním atypické lymfocyty inf. mononukleóza
rozpočtem jiné virózy (CMV)
plazmocytóza zarděnky
eozinofilie polékové lymfadenopatie
helmintózy
lymfomy
hemolytická anémie inf.mononukleóza
červená řada autoimunita
sideropenická anemie chronické záněty
trombocyty trombocytóza Kawasakiho choroba
trombocytopenie virózy, inf. mononukleóza
autoimunita
CRP bakteriální záněty
revmatoidní choroby
FW nespecifický ukazatel zánětu
jaterní enzymy (AST, ALT, ALP, GMT) postižení jater (hepatotropní viry)
Kawasakiho choroba
nádorové markery* laktátdehydrogenáza (LDH) non-hodgkin. lymfomy, jaterní metastázy
alfa1-fetoprotein (AFP) hepatoblastom
sérologie (IgM, IgG ev. IgA) odebíráme cíleně dle anamnézy a kliniky onemocnění
Mantoux, QuantiFERON-TB TBC
molekulární biologie (PCR) sérum, slina, hnis viry
mykobaktérie
bartonely
kultivační vyšetření průkaz původce bakteriální a specifické záněty
mikroskopie antropozonózy
mykózy
ostatní markery mají význam v medicíně dospělých (CA19-9, CA15-3, CAE….)

Tab. 8 Zobrazovací vyšetření užívaná v diagnostice krční lymfadenopatie
UZ krku s dopplerovským vyšetřením
UZ břicha, axil, třísel
Rtg hrudníku
Rtg VDN
CT s kontrastní látkou/MRI krku
PET CT
Tab. 9 Příčiny krční lymfadenopatie
Infekční příčina
virová onemocnění dětského věku (zarděnky, spalničky aj.)
běžná virová onemocnění (adenoviry, rinoviry, coxackie aj.)
inf. mononukleóza * (EBV, CMV aj.)
bakteriální onemocnění (tonzilogenní, rinogenní, otogenní, odontogení, kožní)
antropozoonózy (toxoplazmóza, tularémie, bartonelóza aj.)
mykobakteriální onemocnění
postvakcinační reakce (tbc, zarděnky aj.)
v dětském věku méně časté – HIV/AIDS, syfilis
Onemocnění imunitního systému
PFAFA
Kawasakiho choroba
sarkoidóza
autoimunitní hemolytická anémie *
sérová nemoc *
alergické reakce *
idiopatická juvenilní artritida *
systémový lupus erythematodes *
Nádorová onemocnění
lyfomy
metastázy
Další příčiny
střádavé choroby
endokrinní choroby
angiofolikulární uzlinová hyperplazie (Castlemanova choroba)
histiocytóza X
generalizované zvětšení uzlin **

Summary

Jelinkova-Faitlova, H. Differential diagnostic of neck lymphadenopathy in childhood. An ORL specialist’s point of view Enlargement of cervical lymph nodes is very common in childhood. In some cases this finding indicates a severe disease. Prolonged findings of enlarged lymph nodes or dramatic clinical condition of the child sometimes bring diagnostic difficulties and there is a need of interdisciplinary cooperation – a paediatrician, an otolaryngologist, an infection specialist and a radiologist. We bring a review of the anatomy of the neck lymphatic system and the diseases that can be manifested by cervical lymphadenopathy. In differential diagnosis of neck lymphadenopathy it is always necessary to also think of non-infectious causes – developmental disorders, systemic diseases, metabolic disorders and in particular haemato-oncologic diseases, primary tumours, lymph node metastases of head and neck tumours or metastases from other organs.

Key words

lymphadenopathy • lymphadenitis • differential diagnosis • child • lymphoma • histiocytosis • inf. mononucleosis • toxoplasmosis

O autorovi| postižení. Symetrické zdukrevní, MUDr. Hana Jelínková-Faitlová Pardubická krajská nemocnice a. s., Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií

Obr. 1 Lymfatický systém – zobrazení spádové oblasti venózních úhlů. Malý venózní úhel (v. facialis a v. jugularis interna) je spádovou oblastí pro hlavu včetně dutiny ústní a hltanu. Velký venózní úhel (v. jugularis interna a v. subclavia) je místem ústí hlavních lymfatických kmenů. Vpravo ductus lymphaticus dexter přivádí lymfu z pravé 1 hlavy a krku, pravé horní končetiny a většiny nitrohrudí. Vlevo ductus thoracicus přivádí krev z celé podbrániční části těla, přitéká sem též míza z horního plicního laloku vlevo, levé 1 hlavy a krku a levé horní končetiny.
Obr. 2 Krční lymfatické uzliny a jejich spádovost. Jednotlivé obrázky odpovídají příslušným sloupcům v Tab. 3.
Obr. 3 Schéma diagnostické rozvahy Vytvořit univerzální schéma, které by zahrnulo všechny, i vzácné diagnózy a přitom bylo jednoduché a přehledné, je velmi obtížné až nemožné. Uvedeno je pouze schéma diagnostické rozvahy (nikoliv posloupnost vyšetření). Jistě lze podotknout, že i lymfomy zejména nehodgkinské mohou způsobit zvětšení více uzlin i oboustranně a že i virová onemocnění mohou způsobit asymetrický nález na krčních uzlinách. Ultrazvukové vyšetření samozřejmě neprovádíme hned u všech nemocných. Např. je-li souběžně angína či respirační infekt a zvětšení uzlin je přiměřené, UZ není třeba. Schéma je určeno pro nemocné s rezistencí na krku, kde příčina není při prvním vyšetření zřejmá a nález trvá déle než týden.

1)
R
Diferenciální diagnostika krční lymfadenopatie dětského věku. Pohled ORL lékaře
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů