Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních

Náhlé příhody břišní jsou onemocnění častá, velmi významná, a pokud nejsou léčena, tak i nebezpečná. Většina NPB je natolik závažných, rychle progredujících, že mohou při zhoršování celkového stavu pacienta skončit do 72 hodin smrtelně…

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

Ústřední vojenská nemocnice Praha, Oddělení hrudní a břišní chirurgie

Klíčová slova

náhlé příhody břišní • příčiny • klinický obraz • vyšetření • diferenciální diagnostika

Charakteristika

 

Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění častá, velmi významná, a pokud nejsou léčena, tak i nebezpečná. Většina NPB je natolik závažných, rychle progredujících, že mohou při zhoršování celkového stavu pacienta skončit do 72 hodin smrtelně a již při 6–12 h diagnostického zpoždění mohou být provázeny těžkými komplikacemi, které někdy znamenají následky pro celý další život.

Podle příčiny se NPB rozdělují na:

n zánětlivé

– s ohraničením na orgán vzniku (appendicitis acuta, cholecystitis acuta, pancreatitis acuta)

– s přechodem zánětu do nejbližšího okolí (periapendikální infiltrát nebo absces, pericholecystitis acuta, Douglasův prostor – absces)

– s difúzním postižením peritonea (peritonitis ac. diffusa primaria seu perforativa)

– ileózní

– typu mechanického

– obstrukční (tumor tlustého střeva, ucpání lumen)

– strangulační (adheze břišní, volvulus, invaginace, vnitřní uskřinutá kýla)

– neurogenního (spastický ileus vzácně, paralytický ileus pooperační často, po tupém traumatu břicha, při renální kolice, po léčbě cytostatiky, při šoku)

– cévního (tromboembolie mezenterických cév (s krvácením do střeva), angina abdominální (přechodný spazmus cév)

-krvácení

– do trávicího ústrojí (při benigních ulceracích a maligních procesech žaludku a střeva)

– při ruptuře aneuryzmatu břišní aorty (starší nemocní)

– při ruptuře tuby (graviditas extrauterina)

-úrazové

– při perforaci trávicího ústrojí (perforační peritonitida)

– při zranění parenchymatózních orgánů (hemoperitoneum)

– smíšené

===== Klinický obraz =====
Téměř všichni nemocní postižení NPB si stěžují na bolesti v břiše, které jsou někdy ostré a bodavé, jindy řezavé a palčivé, tupé a kolísavé, mírné nebo silné, někdy až nesnesitelné a šokující. Kromě bolesti bývá často nauzea a zvracení (zejména u dětí). Z dalších obtíží se vyskytuje nechutenství, zástava plynů a stolice s pocitem nadmutí břicha, řidčeji je průjem, obtížné močení, event. hematurie, tenezmy ve střevech, slabost a malátnost, někdy mdloba (při krvácení), výtok krve z konečníku nebo u žen z genitálu.

===== Vyšetření (viz Obr.) =====

Anamnéza je velice důležitá! Zjišťujeme, zda se obtíže objevily poprvé nebo zda se opakují a v jakých intervalech, kdy a jak začalo nynější onemocnění a co mu bezprostředně předcházelo (sport, úraz, těžká práce a námaha, tučné jídlo, rozčilení), jaký byl na začátku charakter bolestí a jak se měnil (jejich sídlo, síla, periodičnost, vyzařování), zda byla nauzea, zvracení, škytavka, jaké bylo močení, poslední stolice (event. s krví), tenezmy, zda jsou projevy celkové (teplota, mrazení, třesavka, žízeň, slabost, bezvědomí), zda je nemocný nějak léčen a čím (inzulín, analgetika, antibiotika, kortikoidy, projímadla), kdy pacient naposledy jedl a pil a co, i v jakém množství, u žen zjišťujeme pravidelnost menstruačního cyklu, fluor, porody, potraty, u dětí námahu při hře, možnost zranění břicha, u dospělých pracovní anamnézu, prodělaná vážná onemocnění (kardiorespirační choroby, diabetes mellitus, ledviny, játra, rodinnou zátěž), možnost intoxikace (alimentární i pracovní), pobyt v cizině (parazitární onemocnění), prodělané operace (břišní, gynekologické, urologické).

Břicho: vyšetřujeme pohledem, poklepem, pohmatem, poslechem i per rectum a hodnotíme stav dutiny břišní (vzedmutí, tuhost, prohmatnost), místo a rozsah bolestivosti, rezistenci (velikost, tuhost, hloubku, fluktuaci), peritoneální známky (Pléniesovo znamení, Blumbergův a Rowsingův příznak), všimneme si kýl a jejich reponibility, u muže penisu, skrota, varlat i nadvarlat, u žen event. výtoku z rodidel, třísel (uzliny) i oblasti pod třísly (femorální kýly), provedeme tapotement v krajině ledvin. Per rectum vyšetřujeme nejlépe nemocného ležícího na zádech s pokrčenými DK v kyčlích a kolenou. Všímáme si bolestivosti a vyklenutí Douglasova prostoru, tonusu svěračů.

Laboratorně: máme-li možnost, vyšetřujeme moč chemicky, krevní obraz, jaterní testy, bilirubinémii, amylázu v séru, ureu, kreatinin. Je-li u praktického lékaře dostupná sonografie břicha, doporučuje se její využití, ale jinak patří spolu s nativním rtg snímkem vstoje již k chirurgické diagnóze .

Celkové vyšetření: nesmíme opomenout zjistit i zaznamenat vzezření nemocného, vzhled kůže a její prokrvení, oči a reakci zornic, stav jazyka, faryngu, dásní, event. chrupu, rtů, ušních lalůčků, nehtových lůžek, poslechneme si plíce a srdce, změříme puls, dech, TK, je-li možno, prohlédneme moč a stolici, zvratky a jejich zápach. Změříme teplotu.

===== Diferenciální diagnostika =====
Při bolestech břicha je nutné vždy pomyslet na možnost NPB! Není-li si lékař jistý svou diagnózou anebo rozpozná-li, že jde o NPB, musí vždy odeslat nemocného k chirurgovi! NPB u dětí, mladých žen a u starých lidí mají často atypický průběh, na který je třeba upozornit!

Příhody zánětlivé:

– jsou většinou provázeny ostrou a trvalou bolestí;

– puls je zrychlený a hodnoty leukocytů jsou zvýšeny;

– nemocný omezuje chůzi a pohyby dolními končetinami;

– při rozvinutém zánětu pobřišnice je stažená a tuhá břišní stěna (défense musculaire);

– při difúzním zánětu pobřišnice a při zánětech v malé pánvi je bolestivá stěna ampuly rektální a u žen pohyby čípkem děložním;

– při lokalizaci bolestí v podbřišku je třeba rozlišovat mezi akutní apendicitidou, akutní pankreatitidou, perforací gastroduodenálního vředu, akutní cholecystitidou (je-li bolest vpravo), akutní cystitidou a cystopyelitidou (horečky), renální kolikou, terminální ileitidou (m. Crohn), akutní adnexitidou (subfebrilie až horečky), torzí nebo perforací ovariální cysty, perforací tuby při mimoděložním těhotenství a akutní divertikulitidou (spíše vlevo).

Příhody ileózní:

– bolesti jsou buď stálé, tupé (distenční), nebo kolikovité, přicházející ve vlnách;

– puls bývá někdy zrychlený, teplota a hodnoty leukocytů jsou normální;

– nemocný mění často polohu a někdy si stlačuje břicho;

– břišní stěna bývá vzedmutá, napjatá, ale měkká;

– poklep břicha je vysoký, bubínkový;

– časté je zvracení, zástava odchodu plynů a stolice;

– rektální ampula bývá prázdná a nebolestivá (s výjimkou rektálních nádorů).

obstrukční ileus jde nejspíše:– při delší anamnéze trávicích obtíží, nejsou-li bolesti hned od počátku zvlášť silné až šokující;

– není-li zvracení počátečním příznakem, ale dostaví se až později, je-li déle trvající zácpa nebo předcházela-li nepravidelná stolice s příměsí krve a hlenu;

– je-li slyšitelná zesílená střevní peristaltika;

– jsou-li na břišní stěně patrné peristaltické vlny (zbytnělé střevo překonává překážku).

O strangulační ileus jde nejspíše:

– jsou-li bolesti od počátku zvlášť silné až šokující;

– je-li od počátku zvracení (reflexní), je-li pokles TK a zrychlení pulsu;

– je-li bledost obličeje s pocením;

– je-li od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů;

– je-li ve stolici příměs krve.

Příhody cévní:

– jsou provázeny prudkou bolestí (anginózní);

– je zrychlený a nepravidelný puls a pokles TK;

– v anamnéze je srdeční nebo cévní onemocnění;

– od počátku příhody bývá zvracení (reflexní);

– vzedmutí břicha se opožďuje za bolestmi;

– objeví se řídká stolice s příměsí krve.

Krvácení:

– při krvácení do trávicího ústrojí je zrychlený puls, pokles TK, bledost a chlad kůže, normální teplota, normální leukocytóza (zpočátku), anémie, někdy hematemeze a meléna (opakovaně);

– při krvácení do volné dutiny břišní je zrychlený puls, pokles TK, anemizace, normální teplota, zvětšuje se břicho, značná slabost, mdloby až ztráta vědomí. Není krvácení z konečníku ani hematemeze!

Příhody úrazové:

– významná je anamnéza úderu do břicha (náraz míče, sáněk, kopnutí, prudký pád na břicho – ale i na záda anebo z výšky na nohy);

– anemizace, bledost kůže, počínající cyanóza rtů, nehtů;

– zrychlený puls, pokles TK, není teplota;

– pozitivní peritoneální známky (Plénies, Blumberg, Rowsing);

– stažení stěny břišní (défense musculaire);

– zvracení, nauzea.

===== Terapeutický závěr =====
NPB vyžadují velmi často operační ošetření, které je tím účinnější, čím je včasnější. Významná je i řádná předoperační příprava (v nemocnici) a dobré pooperační doléčení. Všechny NPB patří zásadně do chirurgické ústavní péče a z tohoto pravidla nelze dělat výjimky. Není-li lékař v terénním zdravotnickém zařízení přesvědčen o správnosti diagnózy, má hned konzultovat chirurga a nemá-li tu možnost, pak musí nemocného odeslat s podezřením na NPB. Je lépe nemocného odeslat k chirurgovi předčasně než pozdě anebo vůbec. Z jediného nejasného vyšetření nelze udělat závěr, že o NPB nejde a je krajně nezodpovědné, odkáže-li lékař nemocného do domácí péče, aniž ho kontroluje, anebo pozve-li ho ke kontrole až za 24 hodin po prvním vyšetření. Nepodávat léky (analgetika, opiáty, antibiotika)!

Literatura

HÁJEK, M., HÁJKOVÁ H. Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých. Praha : Triton, 1998, 68 s.

HOCH, J., LEFFLER J., et al. Speciální chirurgie. Praha : Maxdorf, 2001, 224 s.

TOŠOVSKÝ, V., et al. Apendicitis u dětí. ALFA-OMEGA, Praha 2002 228 s

VALENTA, J., FESSL, V., MRAČEK, Z., NOVÁK, K. Náhlé příhody v chirurgii pro praktické lékaře. Jinočany : H+H, 1998, 164 s.

WAY, LW. Současná chirurgická diagnostika a léčba. I. a II. díl. Praha : Grada Publishing, 1998.

Obr. – Algoritmus vyšetření

nemocný s bolestí břicha

vyšetřit

celkový stav změřit lokálně břicho laboratorní hodnoty

základní hodnoty

vzezření, věk P, D, T, TK aspekce moč vždy doporuč. nepodávatvýživa, kůže perkuse chemicky léky (analgetika, opiáty,

jazyk, hrdlo palpace krevní obraz, antibiotika)

plíce, srdce auskultace event. leukocyty nejíst, nepít!

+ tělesný klid a studené na břicho

per rectum jaterní testy (urea) konzultovat chirurga

a ženy bilirubinémie a podat mu zprávu

gynekologické glykémie nemocného neléčit

vyšetření sér. amyláza a nesledovat v domácí péči

**

Ohodnoťte tento článek!