Diferenciální diagnostika pancytopenie

Souhrn

Jako pancytopenii označujeme stav, při kterém dochází k poklesu počtu všech typů krevních buněk v obvodové krvi pod dolní hranici normálních hodnot. Pancytopenie je téměř vždy důsledkem porušené tvorby krvinek v kostní dřeni, nejčastěji dochází buď k absolutnímu snížení tvorby všech krvinek, jež může postihovat stejnou či různou mírou jednotlivé krevní řady, či na druhé straně k normální nebo dokonce zvýšené tvorbě krvinek, jež však jsou defektní a podléhají ve zvýšené míře předčasnému zániku. K pancytopenii mohou vést i procesy poškozující normální krvetvorbu infiltrací kostní dřeně. Základním vyšetřením k objasnění příčiny pancytopenie je vyšetření kostní dřeně pomocí sternální punkce a trepanobiopsie dřeně. Podle mechanismu vzniku dělíme pancytopenie na stavy se sníženou buněčností kostní dřeně a na stavy s normální či zvýšenou dřeňovou celularitou, u první skupiny onemocnění je základní jednotkou aplastická anémie – dřeňový útlum, u druhé skupiny onemocnění je nejčastěji se vyskytující chorobu myelodysplastický syndrom, vzácněji paroxyzmální noční hemoglobinurie. Infiltrace kostní dřeně nádorovým procesem vede k pancytopenii nejčastěji u maligních lymfomů.

Klíčová slova pancytopenie * diferenciální diagnostika * aplastická anémie * myelodysplastický syndrom Summary

Cermak, J. Differential diagnostics of pancytopenia Pancytopenia is defined as a disorder of hematopoiesis characterised by decreased counts of all types of blood cells in peripheral blood, below the range of normal values. Pancytopenia is almost always a consequence of disrupted production of blood cells in bone marrow and what occurs most frequently as either an absolute decrease in haematopoiesis, or alternatively normal or even increased production of blood cells, which are defective however, with high rate of apoptosis. Bone marrow needle aspiration biopsy and trephine biopsy represent essential diagnostic tools for differential diagnosis of pancytopenia. Based on the specific mechanisms involved in pathogenesis, pancytopenia may subdivided into disorders with hypo-cellular bone marrow and diseases with normo-cellular hyper-cellular bone marrow. The former group primarily includes aplastic anaemia, a condition characterised by bone marrow failure to produce sufficient blood cells levels, which in turn represents the most frequent cause of cytopenia with hypoplastic bone marrow. Normocellular or hypercellular bone marrow contrasting with peripheral blood cytopenia is usually a typical finding in myelodysplastic syndromes or paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Infiltration of bone marrow by tumour cells is the most frequent cause of peripheral blood cytopenia in malignant lymphomas.

Key words pancytopenia * differential diagnosis * aplastic anaemia * myelodysplastic syndromes Jako pancytopenii označujeme stav, při kterém dochází k poklesu počtu všech typů krevních buněk v obvodové krvi pod dolní hranici normálních hodnot. U řady chorob je většinou přítomen různý stupeň snížení krvinek v jednotlivých krevních řadách. U lehkého stupně cytopenie nacházíme pokles hodnot hemoglobinu (Hb) pod 100 g/l, pokles počtu neutrofilů (tyčí a segmentů) (NS) pod 1,5x 109/l a pokles počtu krevních destiček (PLT) pod 100x 109/l. U středně těžké cytopenie jsou hodnoty Hb
<
80 g/l, NS
<
1,0x 109/l a PLT
<
50x 109/l. Při pancytopenii těžkého stupně bývá Hb
<
60 g/l, NS
<
0,5x 109/l a PLT
<
20x 109/l. Pancytopenie je téměř vždy důsledkem porušené tvorby krvinek v kostní dřeni, nejčastěji dochází buď k absolutnímu snížení tvorby všech krvinek, jež může postihovat stejnou či různou mírou jednotlivé krevní řady, či na druhé straně k normální nebo dokonce zvýšené tvorbě krvinek, které však jsou defektní a podléhají ve zvýšené míře předčasnému zániku. K pancytopenii mohou vést i procesy poškozující normální krvetvorbu infiltrací kostní dřeně.
Základním vyšetřením k objasnění příčiny pancytopenie je tedy vyšetření kostní dřeně, jež provádíme pomocí sternální punkce a trepanobiopsie dřeně. Krom mikroskopického vyšetření morfologických změn ve vzorku kostní dřeně nám v diferenciální diagnostice může pomoci i cytogenetické vyšetření kostní dřeně, vyšetření exprese povrchových buněčných antigenů pomocí průtokové cytometrie a vyšetření některých genových přestaveb či mutací genů pomocí molekulárněgenetických metod. Podle toho, zda je v kostní dřeni přítomno absolutní snížení tvorby krvinek, či zda převažuje tvorba patologických krvinek v normálním či dokonce zvýšeném počtu, dělíme pancytopenie na stavy se sníženou buněčností kostní dřeně a na stavy s normální či zvýšenou dřeňovou celularitou.

Pancytopenie s buněčně chudou (hypocelulární) kostní dření

U tohoto typu pancytopenie dochází u nemocných k absolutnímu poklesu tvorby krvinek. Základní jednotkou v této skupině je aplastická anémie – dřeňový útlum. Těžká forma aplastické anémie je definována jako pokles počtu alespoň dvou parametrů v periferní krvi pod hodnoty uvedené výše pro těžký stupeň anémie, pro aktivitu erytropoézy je lépe hodnotit počet retikulocytů (RTC) než hodnoty Hb (jako kritický pro těžkou cytopenii se uvádí počet RTC
<
0,1 % či v absolutních hodnotách pokles pod 40x 109/l). Při vyšetření kostní dřeně nacházíme kostní dřeň s tukovými oky, její buněčnost nepřesahuje 30 % normy a nejsou v ní zmnoženy mladé blastické krevní elementy, není ani přítomna infiltrace hematologickým nádorem či metastázami solidního nádoru a chybí dřeňová fibróza (Obr. 1). Dřeňový útlum může být vyvolán infekčními agens (nejčastěji viry hepatitid, méně často pak EB virem či parvovirem B19 nebo jako důsledek infekce HIV), známé jsou útlumy vyvolané léky (chloramfenikol, zlato, nesteroidní antirevmatika aj.), po ozáření či po podání cytostatik či při expozici toxickým látkám (např. benzen či pesticidy). Nicméně u více než 2/3 nemocných příčinu útlumu krvetvorby nezjistíme. V patogenezi aplastické anémie se krom přímého toxického poškození kmenové krvetvorné buňky či hemopoetického mikroprostředí dnes přisuzuje významná role autoimunitním mechanismům. Vyvolávající podnět zde působí jako antigenní stimulus a následná imunitní odpověď vede k aktivaci cytotoxických T-lymfocytů a produkci cytokinů (IL-1,TNF- ) indukujících proces apoptózy – zániku kmenových krvetvorných buněk. U mladších nemocných musíme někdy získanou aplastickou anémii odlišit od klinicky mírně vyjádřené formy některé z vrozených cytopenií, nejčastěji od Fanconiho anémie, jež se může projevovat jen různým stupněm pancytopenie s velmi diskrétními morfologickými kostními změnami či s úplným chyběním typických abnormit skeletu. Důležitým dif. dg. vyšetřením je nález zvýšeného procenta chromosomálních zlomů (spontánních i indukovaných diepoxybutyrátem) a přítomnost mutací ve skupině FA genů u nemocných s Fanconiho anémií. Tyto geny produkují proteiny hrající důležitou roli v reparaci poškození DNA a defekt těchto mechanismů je zřejmě příčinou morfologických změn skeletu typických pro tuto chorobu.
Další jednotkou, kterou musíme v diferenciální diagnostice dřeňového útlumu vyloučit, je myelodysplastický syndrom (MDS). Typická forma MDS je spojena s přítomností normocelulární či hypercelulární kostní dřeně, nicméně téměř u čtvrtiny může onemocnění probíhat pod obrazem tzv. hypoplastické formy MDS. U těchto nemocných pátráme v buněčně chudé dřeni po přítomnosti tzv. dysplastických změn (viz níže) a zvýšeného procenta myeloblastů, důležitý je nález cytogenetických změn typických pro MDS (změny na 5., 7., 8. chromosomu a komplexní změny) a typických nálezů při cytochemickém vyšetření kostní dřeně (prsténčité sideroblasty, bloková pozitiva PAS reakce).
I tak je odlišení aplastické anémie od hypoplastické formy MDS často velmi obtížné a teprve opakované vyšetření sternálního punktátu a bioptického vzorku kostní dřeně a posouzení vývoje nálezů spolu s klinickým obrazem umožní určit správnou diagnózu. Různý stupeň pancytopenie a hypocelularity kostní dřeně může být přítomen i u paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH), jež je podrobněji popsána v následujícím oddíle, a také zejména u pokročilých stadií myelofibrózy. Zde se opíráme o přítomnost fibrózy v bioptickém vzorku kostní dřeně (v pozdních fázích většinou již nacházíme stadium MF-3), vyplavování nezralých forem červené i granulocytární řady do obvodové krve a nález zvětšených jater a sleziny. Zhruba u 50 % nemocných s myelofibrózou je přítomna mutace JAK2 genu v pozici V617F.
Pancytopenie s nálezem hypocelulární dřeně s okrsky nezralých elementů může být přítomna zejména u dětské akutní lymfoblastické leukémie (ALL). Zvláštní podjednotku ve skupině maligních lymfomů tvoří tzv. leukémie z vlasatých lymfocytů, pro niž je typická často hluboká pancytopenie s buněčně chudou kostní dření s přítomností fibrózy a nález lymfoidních buněk s charakteristickými vlásky na povrchu cytoplazmy (Obr. 2). Tyto buňky exprimují typické spektrum povrchových antigenů (CD19, CD20,CD22,CD25,CD103, HLA-DR, povrchový Ig), detekovatelné pomocí průtokové cytometrie, a dávají pozitivitu při cytochemickém barvení kyselou fosfatázou trvající po přidání vinanu (TRAP). Současně má většina nemocných různý stupeň hepatosplenomegalie, ale nikoli zvětšené mízní uzliny. Vzácně může být pancytopenie s buněčně chudou kostní dření prvním projevem disseminované TBC nebo legionelózy a ojediněle časným příznakem systémového lupus erythematodes či hypotyreózy.

Pancytopenie s buněčně bohatou (normocelulární či hypercelulární) kostní dření

U této skupiny nemocných vzniká pancytopenie v důsledku toho, že kostní dřeň sice tvoří normální či dokonce zvýšené množství krvinek, ale vzhledem k jejich porušené funkci dochází k jejich zvýšenému a předčasnému zániku – apoptóze. Druhou možností je, že v kostní dřeni se patologicky množí některá její složka či že je infiltrována elementy, které do ní primárně vůbec nepatří. To vše vede k útlaku normální hemopoézy, jejímž výsledkem je různý stupeň cytopenie v obvodové krvi. Základní jednotkou v této skupině je myelodysplastický syndrom (MDS). Jedná se o tzv. klonální onemocnění krvetvorby. Noxa (virus, toxin, onkoprotein aj.) vede ke vzniku mutace, jež dává vznik patologickému klonu s určitou proliferační výhodou. Současně dochází k abnormální aktivaci imunitního systému se zvýšenou produkcí cytokinů cytotoxickými T-lymfocyty. Důsledkem je zvýšený zánik – apoptóza zralejších buněk krvetvorby vedoucí k různému stupni cytopenie v obvodové krvi zejména v časné fázi choroby. V pozdní fázi dochází k dalšímu hromadění mutací postihujících jak onkogeny, tak tzv. tumor supresorické geny, k proliferaci nezralých CD34+ myeloblastů a k poruše jejich diferenciace směrem ke zralejším formám. Konečným výsledkem je rozvoj akutní myeloidní leukémie (AML). Onemocnění prodělalo několik klasifikačních změn, v Tab. 1 je uvedena současná revidovaná WHO klasifikace MDS. Obecně platí, že nemocní s časnými formami choroby bez zmnožení blastů v kostní dřeni ( 5 %) mají lepší prognózu, menší incidenci infekčních a krvácivých komplikací a nízké riziko přechodu do AML – na rozdíl od nemocných s pokročilým MDS (zejména s

10 % blastů ve dřeni), u nichž je přítomno vysoké riziko leukemizace procesu. Diferenciální diagnostika je oproti aplastické anémii obtížná zejména u hypoplastické formy MDS (viz výše). U typické formy MDS je kostní dřeň buněčně bohatá s přítomností tzv. morfologických dysplastických změn, jež odTab. rážejí poruchy proliferace a diferenciace. Nejčastěji jde o poruchy tvaru jádra, poruchy granulací, přítomnost asymetrie zrání mezi jádrem a cytoplazmou, megaloidii a další atypie, dysplastické změny musí být přítomny nejméně v 10 % buněk dané krevní řady. Cytochemické vyšetření může odhalit přítomnost tzv. prstenčitých sideroblastů, kde mutace v systému redukujícím trojmocné železo vede k jeho hromadění ve formě feritinu v mitochondriích, jež vytvářejí prstenec okolo jádra normoblastu. Cytogenetické vyšetření má nejen diagnostický, ale i prognostický význam, průtoková cytometrie nám může pomoci posoudit procento nezralých myeloblastů. Vyšetření trepanobiopsie kostní dřeně je nedílnou součástí diagnostiky MDS (Obr. 3), krom dysplastických změn má diagnostický a prognostický význam i nález tzv. abnormálně lokalizovaných shluků nezralých prekurzorů (blastů) – ALIP. Základní diferenciálnědiagnostické rozdíly mezi MDA a aplastickou anémií jsou uvedeny v Tab. 2.
Paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH) patří rovněž mezi klonální poruchy krvetvorby. Mutace postihující skupinu tzv. PIG-A genů vede k deficitu glykosylfosfatidylinositolu, jenž zprostředkovává vazbu některých antigenů k buněčné membráně. Kritickým je deficit CD59 a CD55 antigenů, jež představují systém inhibující aktivitu terminálního komplexu komplementu. Důsledkem je abnormální lýza krvinek aktivovaným komplementem, projevující se jako intravaskuTab. hemolýza s hemoglobinurií. Onemocnění se manifestuje různým stupněm hypoplazie dřeně a cytopenie v jednotlivých krevních řadách. V diferenciální diagnostice mezi PNH a MDS či aplastickou anémií je důležitá přítomnost hemoglobinurie (často jen mikroskopické) a známek hemolýzy (zvýšení přímého i nepřímého bilirubinu, vysoká hodnota LD), na rozdíl od klasické hemolýzy je však přítomna pancytopenie a jsou negativní testy na hemolýzu (Coombsův test, osmotická rezistence, autohemolýza), základními diagnostickými testy u PNH jsou Hamův test (hemolýza krvinek nemocného okyseleným sérem za přítomnosti komplementu) a zejména průkaz deficitu CD55 a CD59 antigenů na povrchu erytrocytů a granulocytů pomocí průtokové cytometrie. Někteří nemocní s MDS mohou mít rovněž určitý deficit CD55 a CD59 antigenů, u nemocných s PNH ale bývá přítomno nejméně 15 % deficitních krvinek. Diferenciální diagnostika myelofibrózy je uvedena výše.
Z poruch krvetvorby se nejčastěji manifestují pancytopenií při infiltraci kostní dřeně dřeňové formy maligních nehodgkinských lymfomů, méně často Hodgkinova choroba nebo mnohočetný myelom. Krom histologického vyšetření trepanobiopsie kostní dřeně se v diagnostice uplatňuje průtoková cytometrie umožňující bližší klasifikaci lymfomu. U nemocných pátráme po přítomnosti zvětšených lymfatických uzlin a zvětšení jater a sleziny. Tzv. aleukemické formy akutních leukémií se mohou projevovat pancytopenií v obvodové krvi při infiltraci dřeně nezralými prekurzory krvetvorby, zejména pro akutní promyelocytární leukémii je typická hluboká cytopenie při masivní infiltraci dřeně abnormálními promyelocyty a současné konzumpci trombocytů. Diagnostika se krom morfologického vyšetření kostní dřeně opírá o nález při vyšetření buněk průtokovou cytometrií (CD33+,CD34-,HLA-DR-) a o průkaz fúzního genu PML-RARA. U dětí mohou být vzácnou příčinou cytopenie střádající choroby (Gaucherova choroba, Niemannova-Pickova choroba, Letterer-Siweho choroba), k pancytopenii může vést i těžký deficit vitamínu B12. U karcinomů metastazujících do kostní dřeně (prostata, štítná žláza, prs) se pancytopenie často kombinuje s vyplavováním nezralých granulocytů a normoblastů do periferní krve.
Z celé řady dalších chorob, které mohou vést k pancytopenii při buněčně bohaté dřeni, je třeba jmenovat zejména systémový lupus erythematodes a u nemocných s nejasnou pancytopenií je třeba vždy vyloučit systémové onemocnění. Z infekcí mohou krom již výše zmíněné miliární TBC vyvolávat cytopenii brucelóza, borelióza, někdy sepse, často bývá pancytopenie průvodním jevem sarkoidózy.

**

Tab. 1 Revidovaná Současná klasifikace WHO klasifikace myelodysplastického myelodysplastického syndromusyndromu
Jednotka Periferní krev Kostní dřeň
refrakterní cytopenie s dysplazií cytopenie v jedné dysplazie v jedné řadě (ve

10 % buněk)
v jedné řadě (RCUD) či dvou řadách
<
5 % blastů
refrakterní anémie (RA) blasty
<
1 %
<
15 % prstenčitých sideroblastů
refrakterní neutropenie (RN)
refrakterní trombocytopenie (RT)
refrakterní anémie s prsténčitými anémie pouze erytroidní dysplazie
sideroblasty (RARS) blasty
<
1 %
<
5 % blastů

15 % prstenčitých sideroblastů
refrakterní cytopenie s dysplazií 1 či více cytopenií dysplazie ve dvou řadách (ve

10 % buněk)
ve více řadách (RCMD) blasty
<
1 %
<
5 % blastů
monocyty
<
1x 109/l 15 % prstenčitých sideroblastů
nejsou Auerovy tyče nejsou Auerovy tyče
refrakterní anémie s nadbytkem 1 či více cytopenií dysplazie v jedné či více řadách
blastů-1 (RAEB-1) blasty
<
5 % 5-9 % blastů
monocyty
<
1x 109/l nejsou Auerovy tyče
nejsou Auerovy tyče
refrakterní anémie s nadbytkem 1 či více cytopenií dysplazie v jedné či více řadách
blastů-2 (RAEB-2) blasty 5-19 % 10-19 % blastů
monocyty
<
1x 109/l Auerovy tyče
Auerovy tyče
MDS neklasifikovaný (MDS-U) 1 či více cytopenií dysplazie v
<
10 % v jedné či více řadách
blasty
<
1 % se současnou přítomností cytogenetické
aberace typické pro MDS
blasty
<
5 %
MDS s izolovanou delecí 5q anémie izolovaná cytogenetická abnormalita del(5q)
blasty
<
1 % četnější megakaryocyty s hypolobulovaným jádrem
blasty
<
5 %
nejsou Auerovy tyče
Podle SWERDLOW, SH., CAMPO, E., HARRIS, NL., JAFFE, ES., PILERI, SA., STEIN, H., THIELE, J., WARDIMAN, JW. (Eds).
WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO Press, International for Research on Cancer, Lyon, France, 2008.

2 Odlišné nálezy v kostní dřeni u myelodysplastického syndromu a aplastické anémie
Nálezy Myelodysplastický syndrom Aplastická anémie
buněčnost většinou normální či zvýšená snížená
erytropoéza:
megaloidie velmi častá může být přítomna
dyserytropoéza velmi častá neobvyklá
poruchy zrání časté nepřítomny
prsténčité sideroblasty časté nepřítomny
myelopoéza:
zmnožení monocytů velmi časté neobvyklé
myelomonocytární dysplazie velmi častá neobvyklá
zmnožení blastů může být přítomno nepřítomno
megakaryocyty:
atypická morfologie velmi častá nepřítomna

Literatura BRUNNING, RD., ORAZI, A., GERMING, A., et al. Myelodysplastic syndromes/ neoplasms, overview. In SWERDLOW, SH., CAMPO,. E., HARRIS, NL., et al. (Eds), WHO classification of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. International Agency of Research of Cancer, Lyon : WHO Press, 2008, p. 88-93. ČERMÁK, J. Anémie. In KLENER, P., at el. Vnitřní lékařství. 4. vydání, Galén, 2011, s. 431-448. GEWIRTZ, A. In Thrombocytopenia due to decreased platelet production. HOFFMAN, R., BENZ, JR.,. EJ,, SHATIL, SJ., FURIE, B., SILBERSTEIN, LE., McGLAVE, P., HESLOP, H. Hematology, basic principles and practice. 5th ed, Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p. 421-426. MACIEJEWSKI, JP., TIU, RV. Acquired disorders of red cell and white cell production. In HOFFMAN, R., BENZ, JR.,. EJ,, SHATIL, SJ., FURIE, B., SILBERSTEIN, LE., McGLAVE, P., HESLOP, H. Hematology, basic principles and practice. 5th ed, Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p. 395-410. MEANS, RJ., GLADER, J. Anemia: general considerations. In GREER, JP., FOERSTER, J., Rodhers, GH., PARASKEVAS, F., GLADER, B., ARBER, DA., MEANS, Jr., RT. Wintrobe,s Clinical Hematology. 12th ed, Philadelphia : Lippincott, Williams
&
Wilkins, 2009, p. 779-809. PARKER, CJ., WARE, RE. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In GREER, JP., FOERSTER, J., RODHERS, GH., PARASKEVAS, F., GLADER, B., ARBER, DA., MEANS, Jr., RT. Wintrobe,s Clinical Hematology. 12th ed, Philadelphia : Walters Kluwer/ Lippincott, Williams
&
Wilkins, 2009, p. 994-1020. SHIMAMURA, A., ALTER, P. Inherited aplastic anemia syndromes. In GREER, JP., FOERSTER, J., RODHERS, GH., PARASKEVAS, F., GLADER, B., ARBER, DA., MEANS, Jr., RT. Wintrobe,s Clinical Hematology. 12th ed, Philadelphia : Walters Kluwer/ Lippincott, Williams
&
Wilkins, 2009, p. 1973-1984. YOUNG, NS., CALADO, RT., SCHEINBERG, P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 2006, 108, p. 2511-2521.

O autorovi| 1, 2Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. 1Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav klinické a experimentální hematologie Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: cermak@uhkt.cz

Ohodnoťte tento článek!