Diferenciální diagnostika pleurálních výpotků

Diferenciální diagnostika pleurálních výpotků je obtížná. Výpotkem v pohrudniční dutině se mohou komplikovat jak nemoci hrudních orgánů, tak i nemoci celkové…

Doc. MUDr. Miloslav Marel, CSc., MUDr. Libor Fila

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Pneumologická klinika

Klíčová slova

pleurální výpotek • diagnostika • vyšetřování • léčba

Diferenciální diagnostika pleurálních výpotků je obtížná. Výpotkem v pohrudniční dutině se mohou komplikovat jak nemoci hrudních orgánů, tak i nemoci celkové. Podle odhadů význačné postavy světové pleurologie prof. R. W. Lighta(1) pro USA má fluidotorax asi 0, 5 % populace. K ověření této hypotézy a k určení spektra v neselektovaném souboru nemocných jsme před 15 lety uspořádali epidemiologické šetření v jednom okrese v bývalém Středočeském kraji. Fluidotorax jsme zjistili u 0,32 % populace(3). Při přepočtu na 10 miliónů obyvatel České republiky lze odhadovat, že během 1 roku vznikne u 32 000 obyvatel ČR pleurální výpotek. Nejčastěji se jednalo o kardiální transsudát (46 %), na druhém místě byl i v terénu výpotek maligní (22 %), dále výpotek při nespecifických zánětlivých onemocněních (17 %) a na čtvrtém místě, stejně jako v odhadech prof. Lighta pro USA, byl výpotek při plicní embolizaci.

O frekvenci jednotlivých typů výpotků na klinických pracovištích nás informují výsledky jednak čtyřleté prospektivní klinické studie provedené na Pneumologické klinice 1. LF UK, Praha-Veleslavín, v letech 1986–1990(4) a retrospektivní studie z roku 1998 provedené na oddělení TRN, FN Motol(6). V klinické studii jsme nejčastěji diagnostikovali výpotek nádorový (63 %) dále pak výpotky parapneumonické včetně hrudních empyémů (18 %), výpotky tuberkulózní (6 %) a kardiální transsudáty (3,5 %). Ve studii v roce 1998 jsme určili 63,5 % výpotků jako maligních či paramaligních, parapneumonických včetně empyémů bylo 15, 8 %, tuberkulózních 5%, postperikardektomických 5 %. Celkem byl ze všech nemocných přijatých k hospitalizaci v roce 1998 průběh nemoci komplikován výpotkem u 6,15 %, proti 5,1 % v roce 1985 na obdobném typu pracoviště. Pokud srovnáme tyto nedávné údaje s výsledky studie provedené Touškem(8) na interním oddělení v Novém Bydžově v letech 1956–1960, vidíme zásadní změnu. Oproti dřívějšímu nejčastějšímu zastoupení tuberkulózních a nádorových výpotků, které v Touškově souboru byly zastoupeny v 36,5 % resp. 19,5 %, v současnosti převažují na klinických pracovištích výpotky nádorové a výpotky při nespecifických zánětech.

Diagnostika

Při diagnostice nemocných s pleurálním syndromem nejasné etiologie využíváme tradičních i novějších postupů. Důležité je sjednocení pojmů tak, aby se lékaři různých specializací mezi sebou domluvili. Proto považujeme za vhodné uvést nejprve stručné definice nejčastějších typů výpotků.

Maligní je výpotek, který provází maligní onemocnění a jsou v něm prokázány maligní buňky, nebo je maligní tkáň nalezena v biopsii parietální pleury, event. je prokázána při torakoskopii či pitvě.

Paramaligní výpotek doprovází maligní nitrohrudní onemocnění, avšak cytologicky ani histologicky není ani při opakovaném vyšetření prokázána maligní tkáň, pleurální dutina není přímo postižena nádorem, k nahromadění tekutiny vedou různé patofyziologické mechanismy, nejčastěji obstrukce lymfatik nádorem nebo doprovázející poststenotický zánět.

Parapneumonický výpotek je exsudát provázející pneumonii, plicní absces či bronchiektázie. V jeho obraze dominují leukocyty, je nízká glukóza, vysoké LDH. Pokud se počíná měnit v empyém, klesá jeho pH. Hodnoty pod 7,2 by měly vždy vést klinika k úvaze o vhodnosti drenáže.

Hrudní empyém je nahromadění hnisu v pleurální dutině. V cytologickém obraze dominují částečně nebo zcela rozpadlé leukocyty. Je v něm velmi nízká glukóza, vysoké LDH, pH pod 7,0.

Tuberkulózní výpotek (jistá diagnóza) by měl splňovat alespoň jedno z následujících kritérií:

a) pozitivní kultivace BK z pleurální tekutiny nebo z biopsie parietální pleury,

b) pozitivní mikroskopické vyšetření výpotku na BK,

c) průkaz specifického granulomu v biopsii pleury,

d) pozitivní vyšetření sputa na BK při současném exsudátu.

Tuberkulózní výpotek (pravděpodobná diagnóza) lze určit po vyloučení jiných příčin u nemocných, kteří nesplnili výše uvedené podmínky, pokud je ve výpotku dominujícím buněčným elementem lymfocyt, Mx je pozitivní, ve výpotku charakteristicky chybí eozinofily a mezotelie, event. je vysoká hodnota adenozin deaminázy a byly vyloučeny jiné příčiny.

Kardiální hydrotorax je transsudát (CAVE, po intenzívní diuretické terapii se může změnit na exsudát) u nemocného se známkami srdečního selhávání (dilatované srdce, rozšířené krční žíly, srdeční gallop). Po nasazené kardiotonicko-diuretické terapii dochází ke zmenšení hydrotoraxu a zlepšení kardiální kompenzace.

Hemotorax je hemoragický výpotek, event. krev v pleurální dutině. Hematokrit je vyšší než 50 % hematokritu v krvi, může se jednat buď o traumatický hemotorax, event. netraumatický hemotorax při hemoragické diatéze či hrudní endometrióze.

Pankreatický výpotek provází akutní i chronická onemocnění slinivky břišní. Prokazujeme v něm vysokou hladinu amylázy a pestrý cytologický obraz. Výpotek může obsahovat vyšší hladinu amylázy i u nemocných s rupturou jícnu a asi u 10 % nemocných s plicní rakovinou.

Paraembolický výpotek diagnostikujeme, pokud jsou na plicním scintigramu známky pravděpodobné plicní embolizace, nebo je plicní embolie prokázána při arteriografickém vyšetření. Výpotek může být jak exsudát (cca 80 %), tak transsudát (cca 20 %). V cytologickém obraze se často nacházejí eozinofily. Je potřebné aktivně vyloučit jiné příčiny pleurálních výpotků.

Benigní azbestový výpotek je diagnostikován rovněž po vyloučení jiných příčin u nemocných s expozicí azbestu a při dlouhodobém sledování (2 roky).

Revmatoidní výpotek se vyskytuje asi u 5 % nemocných s revmatoidní artritidou, častěji u mužů. Je pro něj charakteristická nízká hladina glukózy, nízké pH, snížení frakcí C3, C4 komplementu, vysoká LDH a negativní mikrobiologické vyšetření.

Chylotorax je přítomnost chylu v pleurální dutině. Typické mléčné zabarvení zůstává i po centrifugaci (na rozdíl od empyému, který se po centrifugaci vyčeří). Při biochemickém vyšetření prokazujeme vysokou hladinu triglyceridů na rozdíl od pseudochylotoraxu, ve kterém jsou vysoké hladiny cholesterolu nebo lecitin-globulinových komplexů. V současnosti je nejčastěji chylotorax asociován s lymfomy.

Z dalších možných výpotků uvedeme pouze názvy, neboť jejich frekvence je nízká, nicméně je třeba na tyto možné příčiny výpotků myslet. Jedná se o transsudáty při urémii, myxedému, cirhóze, glomerulonefritidě a syndromu horní duté žíly. Exsudátem mohou být provázena mnohá onemocnění gastrointestinálního ústrojí (subfrenický absces aj.), systémová onemocnění (lupus erythematodes, Churgův-Straussové sy aj.). Výpotek se může objevit v závislosti na užívání léků (nitrofurantoin, amiodaron, praktolol, metotrexát aj.), dále může doprovázet benigní nádory ovarií (Meigsův syndrom), sarkoidózu, ozařování atd.

Vyšetřování

Při vyšetřování nemocných s podezřením na pleurální syndrom věnujeme samozřejmě velkou pozornost anamnéze. Vedle údajů o dušnosti a kašli, které obvykle v klinickém obraze dominují, vždy posuzujeme nemocného jako celek (kouření, váhový úbytek, bolesti na hrudi, flebitidy, gastrointestinální obtíže aj.). Při fyzikálním vyšetření se nám vedle poslechu a poklepu opakovaně dobře osvědčuje fremitus pectoralis, který je nad výpotkem vymizelý. Po obdržení skiagramu hrudníku ve dvou projekcích lékař již zpravidla ví, že před ním stojí nemocný s pleurálním výpotkem. Mnohdy jsou příznaky pleurálního výpotku minimální, podle literárních údajů je až 25 % asymptomatických.

Dalším úkolem je rozhodnutí, zda se jedná o exsudát, či transsudát. Oproti u nás doposud používaným kritériím (celková bílkovina vyšší než 3 g/dl a specifická váha vyšší než 1015 u exsudátů) jsou již přes 30 let ve světě známa a přijata tzv. Lightova kritéria(1) rozlišující transsudát od exsudátu pomocí LDH a celkové bílkoviny současně stanovené ve výpotku a v séru. Pokud je splněno alespoň jedno z níže uvedených kritérií, jedná se o exsudát:

1. Celková bílkovina ve výpotku dělená hodnotou v séru více než 0, 5.

2. Laktátdehydrogenáza ve výpotku dělená hodnotou v séru více než 0,6.

3. Laktátdehydrogenáza ve výpotku je vyšší než 2/3 horní hranice normy v séru.

V případě, že se jedná o transsudát, klinik pomýšlí především na nejčastější příčiny transsudátu, tedy na kardiální selhání, cirhózu jater nebo onemocnění ledvin. Pokud se jedná o exsudát, dalším krokem vyšetřovacího algoritmu je posouzení vzhledu výpotku, stanovení amylázy, glukózy, event. pH výpotku a opakované vyšetření cytologie výpotku. Další vyšetření jsou indikována individuálně podle potřeb diferenciální diagnostiky, tedy bronchologické, bakteriologické – pokud možno alespoň 10 ml výpotku odeslat na vyšetření BK, hematologické, imunologické vyšetření.

Výjimečné postavení mezi vyšetřovacími metodami výpotků zaujímá cytologie. Její základy položili již v minulém století Widal, Ehrlich a další. U nás se o ni zasloužili zejména Šimeček, Toušek, Helbich a Zeman. Tradičně se u nás používá dělení do tzv. cytologických obrazů výpotků. Podle Touška lze vyčlenit obraz lymfocytární, asociovaný s tuberkulózou, lymfocytárně-mezoteliální spojovaný s kardiálním hydrotoraxem, event. s nádorovými výpotky, polynukleární, svědčící nejčastěji pro nespecifický zánět, mezoteliální obraz, nalézaný nejvíce u nádorových výpotků, a eozinofilní, který může souviset s alergií, s pneumotoraxem, erytrocyty v pleurální dutině či embolizací, a cytologický obraz pestrý. Ve světové literatuře není tento způsob popisu cytologických nálezů obvyklý, spíše se procentuálně vyjadřuje zastoupení jednotlivých buněčných elementů, event. zastoupení jejich subpopulací. V hodnocení známek malignity se stále užívá dělení podle Papanicolaoua od I do V, přičemž za pozitivní pro malignitu lze považovat Pap. IV a V.

Tradice, jednoduchost a rychlost tohoto způsobu vyšetření přispěly k velmi dobré úrovni dosažených výsledků. Cytologická verifikace maligních výpotků v naší klinické studii byla 92 %(4), ve světové literatuře údaje o cytologickém ověření maligních výpotků kolísají od 60 % do 91 %(1) .

Významné místo dále zaujímá jehlová biopsie parietální pleury. Prvenství literární informace patří našemu lékaři Endrysovi, který již v 1951 popsal užitečnost biopsie parietální pleury Vim- -Silvermanovou jehlou pro diagnostiku pleurálních výpotků(8). Její výtěžnost v případě maligních pleurálních výpotků kolísá od 39–75 %, v diagnostice tuberkulózní pleuritidy je biopsie úspěšná v 50–80 %, nejčastěji se ve světě užívá jehla Abramsova, Copeho a jehla RAJA.

O významu bronchoskopického vyšetření pro diferenciální diagnostiku existují rozporné údaje. V několika sděleních v renomovaných světových časopisech byly uvedeny závěry, že pokud na skiagramu hrudníku nejsou kromě obrazu výpotku jiné patologické nálezy, není nutné bronchoskopii indikovat. Náš názor na tuto otázku je odlišný. Vzhledem k četnosti nádorových výpotků, jak na lůžkových zařízeních (klinika 63 %), tak i v terénu (22 %), považujeme bronchoskopii za indikovanou vždy, pokud není typ výpotku zcela jednoznačně určen. Z našich klinických zkušeností víme o nejednom případu, kdy jsme podle anamnézy, fyzikálního i rentgenového vyšetření pomýšleli na parapneumonický výpotek doprovázející pneumonii až do doby, kdy při bronchoskopii byl prokázán bronchogenní karcinom.

Pokud zůstává příčina výpotku nejasná i po výše uvedených vyšetřeních nebo je třeba většího vzorku k histologickému vyšetření (mezoteliom), pak indikujeme torakoskopii, buď v celkové, nebo v lokální anestézii, event. lze indikovat otevřenou biopsii pleury.

I po zevrubném vyšetření nemocných s nejasným pleurálním syndromem se daří určit příčinu jejich výpotku asi v 85–95 %. Ve zbylých 5–15 % případů nezbývá než postupovat k více invazívním způsobům vyšetřování, event. podle celkového posouzení nemocné sledovat a symptomaticky léčit.

Maligní pleurální výpotek představuje v současnosti největší klinický problém. V neselektivních souborech je druhým nejfrekventovanějším za kardiálními hydrotoraxy, proto se o něm chceme zmínit více podrobně. Nejčastěji doprovází rakovinu plic, prsu, lymfomy a rakovinu ovarií. Je i typickým projevem primárního maligního nádoru pleury – mezoteliomu. Maligní pleurální výpotek doprovází plicní rakovinu v době diagnózy asi v 10–15 %, během celého průběhu nemoci se objeví asi u 50 % nemocných. Obdobný údaj pro nemocné s rakovinou prsu je 46–48 %. Častější výskyt výpotku se popisuje při lymfatickém šíření, od diagnózy rakoviny prsu do vzniku výpotku uplynou nejčastěji 2 roky. Lymfomy včetně Hodgkinovy nemoci jsou komplikovány výpotkem asi v 16 %, vždy jsou postiženy mediastinální uzliny, asi ve dvou třetinách se jedná o chylotorax(1).

Patofyziologicky se jedná buď o přímé, či nepřímé postižení pleurálního prostoru. Podle prof. Sahna (1987) lze pro nepřímé postižení používat výše popsaný termín paramaligních výpotků(7). V tom případě k nahromadění výpotku vede zvýšení permeability pohrudničního povrchu se zvýšeným únikem proteinů. Zdá se, že významnějším faktorem je snížená clearence proteinů z pleurálního prostoru, která je v případě maligních nemocí významně nižší než u výpotků tuberkulózních či kardiálních. Dochází ke snížení lymfatické drenáže obstrukcí stomat v parietální pleuře, event. obstrukcí lymfatických cév při nádorovém postižení mediastinálních uzlin. K nahromadění tekutiny může dojít i při obstrukci a ruptuře ductus thoracicus mající za následek chylotorax. Jiným mechanismem je vznik výpotku při porušení hydrostatických poměrů (větším negativním tlakem) v pleurální dutině při vzniku atelektázy po obturaci bronchu nádorem, event. při současné malnutrici a hypoproteinémii, která může způsobovat vznik transsudátu.

Klinická manifestace maligních pleurálních výpotků je ovlivněna jednak nádorem samotným a jednak obvykle masívní pohrudniční expanzí výpotku. Hlavním příznakem je dušnost, kterou udává více jak 50 % osob, pouze 25 % nemocných udává nevýraznou tupou bolest na hrudníku. Další příznaky jsou spojené s malignitou – hubnutí, únava, nechutenství. Na skiagramu hrudníku a ještě lépe na CT lze pozorovat jak příznaky typické pro výpotek, tak mnohdy ve výpotku skrytý nádor. Je nutné věnovat se jak změnám na pleuře, kde můžeme někdy pozorovat nádorové masy, tak i změnám v mediastinu, kde může být patrné zvětšení uzlin, event. rozšíření srdečního stínu (perikardiální výpotek). Výpotek je často masívní a zastínění je patrné v celém rozsahu hemitoraxu(2) .

Výpotek má obvykle charakter exsudátu, kritéria jsou vždy splněna pro LDH, někdy nemusí být splněn požadavek poměru bílkovin ve výpotku k bílkovinám v séru. Nejčastěji se jedná o hemoragický výpotek s počtem erytrocytů nad 100 000/mm3. V některých studiích bylo zjištěno, že 55 % hemoragických výpotků je maligních(1). Počet bílých krvinek kolísá, nejčastěji jsou přítomny lymfocyty, event. mononukleáry, charakteristická je absence eozinofilů. Je nižší hladina glukózy, pod 60 mg/dl, což je zdůvodňováno masívním postižením pleury maligním bujením. Spolu s nižším pH je považována nízká glukóza za nepříznivý prognostický faktor nemocných s maligním pleurálním výpotkem. Asi 10 % těchto nemocných má ve výpotku vyšší amylázu.

Diagnóza je stanovena buď na základě cytologického průkazu maligních buněk (Papanicolaou IV a V), který lze očekávat u 40–91 % maligních výpotků, nebo po histologickém průkazu maligní tkáně získané slepou biopsií pleury, torakoskopií či při otevřené biopsii. Pozitivita cytologického vyšetření stoupá s množstvím vyšetřené tekutiny i s počtem odběrů. Slepá pleurální biopsie je podle literárních údajů pozitivní v 39–75 %, v naší sestavě maligních pleurálních výpotků jsme dosáhli pozitivity u méně než 30 % nemocných(4). Při diferenciálně diagnostických pochybnostech je na místě indikovat torakoskopii, kterou většina autorů považuje za suverénní diagnostickou a v mnohých případech i léčebnou metodu.

Z dalších metod průkazu maligních elementů se zkouší imunohistochemický průkaz maligních elementů monoklonálními protilátkami, jako např. anti CEA, anti HMFG2 aj. Dále se mohou uplatnit i chromosomální analýza a speciální barvení PAS s diastázovou digescí odlišující adenokarcinom od mezoteliomů(1) .

Léčba

Z definice pleurálního syndromu i z výše uvedeného vyplývá, že léčení závisí na základní diagnóze onemocnění. Je zřejmé, že pouhými evakuačními punkcemi nelze tyto nemocné léčit, snad jen s výjimkou pomalu se doplňujících výpotků u nemocných s maligním onemocněním v terminálních stadiích. Na závěr našeho sdělení uvedeme některá léčebná opatření u nemocných s pleurálním syndromem.

U nemocných s tuberkulózní pleuritidou nasazujeme antituberkulotika, obvykle v čtyřkombinaci rifadin, INH, pyrazinamid a etambutol v intermitentním či denním režimu. Za dostatečnou dobu léčení považujeme 6 měsíců, v úvodu přidáváme kortikoidy. Na léčení tohoto typu výpotku nejsou shodné názory, v některých publikacích jsou uvedeny i jiné způsoby podávání antituberkulotik, např. je doporučováno i denní podávání kombinace 300 mg INH s 600 mg rifadinu po dobu 9 měsíců(1) .

Pozornost našich i zahraničních autorů v posledních letech zaslouženě přitahuje léčení maligních pleurálních výpotků. Jelikož možnosti kauzální léčby jsou v případě nemalobuněčné plicní rakoviny (75 % ze všech plicních nádorů) nebo mezoteliomů velmi omezené, přichází v úvahu pouze léčba symptomatická. Jejím cílem je zkvalitnění života nemocných a omezení jejich potíží.Významným faktorem zhoršujícím jejich život je doplňující se maligní výpotek a obtíže z něho plynoucí – dušnost, ztráta bílkovin a nutnost opakovaných evakuačních punkcí. Jednou z možností, jak zamezit doplňování tekutiny v pleurální dutině, je spojení obou pleurálních listů, vytvoření pleurodézy. V literatuře je popsáno mnoho způsobů, jak tohoto cíle dosáhnout, a množství preparátů, které se k tomuto druhu léčby používají. V minulosti se používal dusičnan stříbrný, terpentýn, krev, jodizovaný olej. První literární zprávy o tomto typu léčení jsou z roku 1948. V současnosti je nejčastěji užíván bezazbestový talek, bleomycin, Corynebacterium parvum, platina, tetracyklin a jeho deriváty. Principem léčby je přiblížení obou listů pohrudnice k sobě (tedy pokud možno kompletní evakuace) a následná instilace některého z uvedených přípravků buď při torakoskopii, nebo pomocí drénu či při torakocentéze. Výsledkem je iritace povrchu pleury a vytvoření pevného srůstu obou listů, tedy pleurodéza. Efekt léčby, tedy zamezení kumulace tekutiny v pleurální dutině, se podle různých autorů pohybuje kolem 60–90 %. Nejčastěji je používán talek a v nedávné minulosti tetracyklin. Podle našich zkušeností lze doporučit nemocným v dobrém stavu aplikovat po evakuaci výpotku při torakocentéze Corynebacterium parvum (7 mg) nebo při torakoskopii talek (5 g)(5). U nemocných starších nebo oslabených nádorovým onemocněním doporučujeme bleomycin (60 mg) nebo tetracyklin (7–20 mg/kg)(9). Závažnou komplikací po instilaci většiny těchto preparátů jsou teploty, bolest v místě podání, nauzea a někdy i závažné celkové reakce na podanou látku (ARDS po instilaci talku). Nicméně v našem souboru takto léčených je nemálo pacientů, kteří s maligním onemocněním po úspěšné pleurodéze žili rok i více plnohodnotným způsobem života.

Z dalších typů léčení nemocných s pleurálními syndromy bychom vyzdvihli význam komplexního interního i chirurgického přístupu k nemocným s hrudními empyémy (drenáž při klesajícím pH pod 7, 2), význam adekvátní antibiotické terapie nemocných s parapneumonickými výpotky, dobře vedené kardiotonicko-diuretické léčby u nemocných s kardiálními transsudáty a potřebu spolupráce s gastroenterology při léčení výpotků komplikujících onemocnění GIT (akutní či chronická pankreatitida, subfrenický absces), s internisty při léčení nemocných s výpotky při plicní embolizaci a imunology při léčení výpotků při systémových onemocněních.

Výsledky léčení závisí na úrovni znalostí ošetřujícího lékaře a samozřejmě i na základní diagnóze.

Závěrem tohoto přehledu současných názorů na problematiku pleurálního syndromu bychom rádi ještě jednou upozornili na nezbytnost komplexního pohledu na tyto nemocné a na potřebu zapojit do vyšetřovacího algoritmu jak metody tradiční a osvědčené, tak i novější, třeba i invazívnější. Již dnes máme na většině pracovišť možnost používat moderní vyšetření, jako např. tumor markery (CEA), imunologické vyšetření (ANF, C3, C4 frakce komplementu), někde i možnost vyšetření adenozin deaminázy (tuberkulózní pleuritidy). Stejně jako v rozvinutých zemích i u nás se bude zvyšovat využívání monoklonálních protilátek (HMFG l, 2, aj.), event. cytogenetické analýzy při diagnostice nádorových pleurálních výpotků.

I tak diferenciální diagnostika pleurálního syndromu pravděpodobně zůstane tvrdým oříškem pro lékaře v terénu i na lůžkových zařízeních. Soudíme, že by hlavní osobou ve vedení diagnostiky a léčby těchto nemocných měl být zkušený pneumoftizeolog. Podmínkou úspěšného zvládnutí tohoto úkolu je dobrá informovanost a osobní aktivita na kterémkoliv místě současného systému zdravotnictví.

1. LIGHT, RW. Pleural Disease. 2nd ed., Philadelphia : Lea and Febiger, 1990.

2. MAHER, G., et al. Massive pleural effusion: malignant and nonmalignant causes in 46 patients. Am Rev Respir Dis, 1972, 105, p. 458–460.

3. MAREL, M., et al. Incidence of Pleural Effusions in Well-defined region: epidemiologic study in Central Bohemia. CHEST, 1993, 104, p. 1486–1489.

4. MAREL, M., et al. Diagnosis of Pleural Effusions – Experience with Clinical Studies 1986-1990. CHEST, 1995, 108, p. 1598–1603.

5. MAREL, M., et al. Corynebacterium parvum, bleomycin and talc in the treatment of malignant pleural effuisons. Journal of BUON 1, 1998, p. 165–170.

6. MAREL, M., FILA, L., PEKÁREK, Z., et al. Pleurální výpotky na oddělení TRN v roce 1998. Stud pneumol phtiseol, 1999, 59, no. 4, p. 172–175.

7. SAHN, SA. Malignant pleural effusions. Semin resp Med, 1987, 9, no. 1, p. 43–53.

8. TOUŠEK, M. Diferenciální diagnostika pleuritického syndromu. Praha : SZdN, 1962.

9. WALKER-RENARD, PB., et al. Chemical pleurodeis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med, 1944, 120, p. 56–64.

Práce byla vypracována v souvislosti s Výzkumným úkolem 2. LF UK č.111 3 0000 3 a Výzkumným záměrem FN Motol č. 000 000 64203.

e-mail: miloslav.marel@lfmotol.cuni.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!