Diferenciální diagnostika systémového lupus erythematodes

SOUHRN

Systémový lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění s velmi variabilním orgánovým postižením a průběhem. Diagnostika choroby se opírá o správnou interpretaci klinických nálezů i souboru laboratorních a paraklinických vyšetření. Základem je stanovení správné diagnózy a určení orgánových manifestací.

KLÍČOVÁ SLOVA

lupus erythematodes • orgánové manifestace • imunologické parametry • laboratorní vyšetření

SUMMARY

Smrzova, A. Differential diagnostics of systemic lupus erythematodes Systemic lupus erythematodes is an autoimmune disease with a highly variable spread of organ damage and variable disease course. Diagnostics for this disease focus on correct interpretation of clinical findings, as well as on a set of laboratory and paraclinical examinations. It is key to make a correct diagnosis and to determine the level of organ manifestations.

KEY WORDS

lupus eryhematodes • organ manifestations • immunological parameters • laboratory examination

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění s velmi variabilním orgánovým postižením a průběhem. Diagnostika SLE se skládá z klinického obrazu, specifických laboratorních nálezů a detekce orgánových manifestací.
Péče o pacienta se systémovým lupus erythematodes má několik důležitých mezníků, kdy je nutné se diferenciálně diagnosticky rozhodovat. Základem je stanovení správné diagnózy a určení orgánových manifestací. Vhodný je cílený screening možných asymptomatických projevů. V průběhu choroby mohou orgánové manifestace přibývat, je nutné správně odlišit projev choroby, nové vzplanutí (flare), jinou diagnózu (např. infekční komplikace) či komorbidity, často způsobené chronickou imunosupresivní terapií (např. ateroskleróza, kardiovaskulární příhody).
Diferenciální diagnostika SLE má tedy několik úhlů pohledu: 1. diferenciální diagnostika diagnózy SLE, 2. diferenciální diagnostika orgánového postižení, 3. diferenciální diagnostika nového vzplanutí onemocnění.

EPIDEMIOLOGIE

Systémový lupus erythematodes je onemocnění žen mladšího věku. Prevalence žen vůči mužům je 9 : 1. Prevalence postižení premenopauzálních a postmenopauzálních žen je 8 : 1.(1) V naší zeměpisné šířce jsou to většinou ženy bílé rasy, i když SLE je celosvětově častější u afroamerické populace. Během posledních 40 let se prevalence díky dřívější diagnostice a detekci mírnějších stadií ztrojnásobila.(2) Nicméně právě diagnostika SLE u mužů a žen staršího věku může činit určité obtíže pro výskyt méně častých manifestací choroby a četné komorbidity, které mohou diagnostiku znesnadnit.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA

Diagnostika choroby se opírá o správnou interpretaci klinických nálezů i souboru laboratorních a paraklinických vyšetření. K dispozici jsou klasifikační kritéria ACR z roku 1982 se svou revizí z roku 1997 a SLICC kritéria z roku 2012 (Tab. 1, 2).(3, 4, 5) Po vyloučení jiné možné příčiny pak platí, že ACR kritéria definují SLE při přítomnosti splnění čtyř a více bodů z jedenácti okruhů, s tím, že kritérium je splněno aktuálně nebo anamnesticky. SLICC kritéria jsou splněna rovněž při přítomnosti čtyř a více kritérií ze 17, s podmínkou splnění alespoň jednoho klinického a jednoho laboratorního okruhu. Nově jsou kritéria splněna také, pokud je biopticky verifikovaná lupusová nefritida a zároveň pozitivita ANA protilátek nebo anti-ds DNA. Česká revmatologická společnost vydala Doporučení pro diagnostiku SLE, která vychází, podobně jako EULAR doporučení, z obou kritérií.(6) Senzitivita SLICC kritérií je 97 %, specificita 84 %. Senzitivita ACR kritérií činí 83 % a specificita 96 %.(6) Klasifikační kritéria není možné používat standardně pro diagnostiku. Mají sloužit spíše pro účely výzkumu, kdy je třeba definovat pokud možno homogenní skupinu nemocných.
Pro velkou variabilitu kožních a neuropsychiatrických příznaků existují klasifikace postižení těchto systémů u SLE.(7, 8) Histopatologická klasifikace lupusových nefritid má význam jak v diagnostice, tak při indikaci léčby lupusové nefritidy.(9) Pro diagnostiku SLE je důležitý klinický obraz, laboratorní vyšetření včetně imunologických parametrů a další zobrazovací, ultrasonografická a četná jiná vyšetření k detekci orgánových postižení.

KLINICKÁ MANIFESTACE

Při prvním vzplanutí choroby pacienti nejčastěji uvádějí celkové příznaky jako teplotu, někdy i přes 38 °C, hubnutí, únavu a vypadávání vlasů. Fotosenzitivita je pro SLE typická, stejně jako četné kožní a slizniční projevy (např. motýlovitý exantém, slizniční ulcerace, alopecie). Postižení kloubů bývá symetrické, většinou nejsou přítomny velké synovitidy či kloubní výpotky. Cílenými dotazy se ptáme na projevy nefrotického syndromu (otoky DKK, nárůst váhy, periorbitální otoky). Neuropsychiatrické manifestace se mohou projevit nejrůzněji, například bolestmi hlavy, křečemi, ale také psychózou. Důraz klademe na kardiovaskulární manifestace či serozitidy projevující se dušností, stenokardiemi či např. Raynaudovým fenoménem. Nejčastější příznaky při diagnóze SLE jsou:(6, 10) • systémové projevy, jako jsou horečka, únava, hmotnostní úbytek či uzlinový syndrom; • fotosenzitivní vyrážka; • alopecie; • artritida či artralgie; • Raynaudův fenomén; • serozitida (pleuritida, perikarditida, aseptická peritonitida); • nefritický či nefrotický syndrom; • neurologické projevy (křeče, mozková příhoda, kognitivní dysfunkce, bolest hlavy, psychóza); • flebotrombóza, tromboembolická choroba, arteriální trombóza; • anémie, trombocytopenie, leukopenie; • opakované potraty.
Pokud je přítomno více klinických i laboratorních nálezů, nebývá diagnostika většinou tak obtížná jako u případů, kde pacient splňuje hraniční počet diagnostických okruhů. Problematické mohou být symptomy, které nejsou pro SLE tak typické či časté. Příznaky, které mohou být při diagnóze SLE přítomny, ale nejsou pro něj specifické, jsou například: neuritida optiku, aseptická meningitida, glomerulární hematurie, pneumonitida, pulmonální hemoragie, plicní hypertenze, intersticiální postižení plic, myokarditida, verukózní endokarditida, abdominální vaskulitida či Raynaudův fenomén.
Některé orgánové manifestace se mohou projevit v začátku onemocnění a jiné spíše vznikají později. Procentuální záchyt klinických projevů u SLE v počátku choroby nebo v jejím průběhu zachycuje Tab. 3.(11, 12)

LABORATORNÍ TESTY

Diagnostika i sledování pacientů s SLE se opírá o laboratorní vyšetření. Při diagnóze i novém vzplanutí SLE pozorujeme v krevním obraze leuko- či trombocytopenii a anémii. Všechny složky nemusí být plně vyjádřeny. V rámci anémie je nutné pomýšlet kromě anémie chronických chorob zvláště na hemolytickou anémii s pozitivitou Combsova testu či jinými laboratorními známkami hemolýzy (pozitivní schistocyty, elevace LDH, haptoglobinu, volného hemoglobinu). Trombocytopenie může mít autoimunitní podklad s pozitivitou MAIPA protilátek (monoklonální protilátky proti trombocytární membráně). V biochemických parametrech se soustředíme na vyšetření renálních funkcí, jehož součástí je změření proteinurie a kvantifikace močového sedimentu. Zde je možno nálezt leukocyturii, hematurii a přítomnost válců. Vždy je nutné vyloučit jinou etiologii, zvláště infekci močových cest. Hodnocení moče a proteinurie je také jeden z klíčových parametrů flare (vzplanutí aktivity) onemocnění. Spolu s ultrasonografickým nálezem je zásadní pro indikaci biopsie ledvin. Další základní biochemická vyšetření nejsou většinou specifická pro SLE či jeho orgánové manifestace. V rámci diferenciální diagnostiky jiných systémových chorob pojiva se mimo základní biochemická vyšetření volí vyšetření svalových enzymů při možné myozitidě. Při podezření na kardiální postižení se využívá troponin I či markery srdečního selhání (NTproBNP). Vyšetření zánětlivých parametrů je v rámci SLE obtížně interpretovatelné. V rámci aktivity choroby se mohou vyskytnout i vyšší hodnoty sedimentace erytrocytů či CRP, i když tyto ukazatele nejsou pro SLE specifické. Vyšší hodnoty CRP se vyskytují zejména u perikarditidy či pleuritidy. K odlišení bakteriálních infekčních komplikací může být nápomocný prokalcitonin. Řada imunologických parametrů je zakomponována do diagnostických kritérií. Pozitivita antinukleárních protilátek je pro SLE typická (95 %). Jsou stanovovány standardně pomocí nepřímé imunofluorescence. ANA protilátky však nejsou dostatečně specifické. Mohou se vyskytovat i u jiných chorob či stavů včetně infekcí a některých malignit:(15,16, 17) • sklerodermie — 85 %, • smíšené choroby pojiva — 93 %, • polymyozitida/dermatomyozitida — 61 % • revmatoidní artritida — 41 %, • Sjögrenův syndrom — 48 %, • léky indukovaný lupus — 100 %, • autoimunitní tyreoditida (Hashimotova, Gravesova-Basedowova) – 46–50 %, • autoimunitní hepatitida — 63–91 %, • primární biliární cirhóza – 10–40 %, • primární autoimunitní cholangitida — 100 %, • idiopatická arteriální plicní hypertenze — 40 %, • infekční mononukleóza, • hepatitida C, • subakutní bakteriální endokarditida, • tuberkulóza, • HIV, • lymfoproliferativní onemocnění, • malignity.
Pozitivní ANA protilátky se mohou vyskytovat i u zdravých jedinců, většinou v nízkých titrech. Poměrně vzácně mohou být ANA protilátky negativní v 5 %.(17) Je to dáno specifickými vlastnostmi některých autoprotilátek, jako jsou rozpustnost, způsob fixace v substrátu či přítomnost vně jádra (např. Ro, La, Ku, Jo1 či ssDNA protilátky), které nemusí vykazovat pozitivitu imunofluorescence ANA testováním.
Pro SLE jsou velmi specifické anti-ds DNA protilátky, vyskytují se u 60–80 % nemocných.(18) V nízkém titru se mohou vyskytovat i u jiných onemocnění (u pacientů s revmatoidní artritidou, Sjögrenovým syndromem, sklerodermií, myozitidou, juvenilní artritidou, antifosfolipidovým syndromem, autoimunitní hepatitidou, ale také u autoimunitních onemocnění štítné žlázy či při Alzheimerově chorobě).(18) Mohou být přítomny před objevením se prvních klinických příznaků, proto jsou vhodné pro screeningové vyšetření. Pozitivita protilátek anti-ds DNA se může objevit i u léky indukovaného SLE. Mohou být také pozitivní u pacientů užívajících například anti TNF-alfa terapii či penicilamin.(18) Anti-ds DNA dobře korelují s aktivitou onemocnění, zejména u aktivních glomerulonefritid, kde jsou součástí imunokomplexových depozit, zvláště podtyp IgG.(19) Nízké hladiny C3 a C4 složek komplementu se u SLE vyskytují asi v 50 % případů. Ukládání imunokomplexů do tkání vede k postižení kůže, ledvin, kloubů a k tvorbě serozitid. Hypokomplementémie u SLE je dobrým ukazatelem aktivního onemocnění.(20) Zároveň je to jedna z příčin nižší imunokompetence vůči infekcím. Hypokomplementémie C3 a C4 se vyskytuje také u jiných autoimunitních stavů, např. antifosfolipidového syndromu, kryoglobulinémie, vaskulitidy, akutní poststreptokokové nefritidy, IgA nefropatie, membranózní nefropatie, membranoproliferativní glomerulonefritidy I. a II. typu, Goodpasteurova syndromu a dalších.(21) Tab. 4 ukazuje senzitivitu a specificitu vybraných protilátek u SLE.
K diferenciální diagnostice při diagnóze je dobré doplnit vyšetření revmatoidního faktoru a anti CCP protilátek. Revmatoidní faktor má nízkou specificitu pro diagnostiku RA a může být pozitivní i u SLE (20–30 %).(21) Pozitivní RF je přítomen také u jiných diagnóz i u zdravých jedinců. V případě podezření na vaskulitidu vyšetřujeme ANCA protilátky. K vyloučení antifosfolipidového syndromu se indikuje vyhodnocení lupus antikoagulans a antikardiolipinových protilátek.
V rámci odlišení infekčních komplikací se využívají kultivační a sérologická vyšetření. Pacienti s SLE jsou imunokompromitováni, ať již samotnou chorobou nebo terapií, průběh infekčních chorob může být tedy mitigovaný. Reaktanty akutní fáze nemusejí mít takovou výpovědní hodnotu jako u zdravé populace. Je nutné pomýšlet i na atypická agens včetně virových a mykotických infekcí.

ZOBRAZOVACÍ A JINÉ METODY

K vyšetření orgánových manifestací využíváme radiografické vyšetření hrudníku a skeletu. Případná Jaccoudova artritida v rámci SLE je na rozdíl od revmatoidní artritidy neerozívní. Velmi přínosná může být ultrasonografie. Makroskopicky je možné zachytit i změny v rámci lupusové nefritidy. EKG, echokardiografické a dopplerometrické vyšetření jsou také součástí orgánového vyšetření při SLE. Ultrazvukové vyšetření kloubu či nově plic pomáhá odlišit výpotek či erozívní změny. CT a MRI se využívají k detekci neurologických či plicních manifestací. V rámci vyloučení plicní arteriální hypertenze může být po echokardiografickém vyšetření indikována pravostranná srdeční katetrizace. Součástí spirometrie by mělo být vyšetření difúzní kapacity plic.
Tkáňová biopsie má v diagnostice SLE významnou úlohu. Histologické vyšetření ledvin je nejen diagnostické, ale mnohdy typ lupusové nefritidy určuje zvolenou imunosupresivní terapii. Podle potřeby se provádí rebiopsie. Bioptické vyšetření je možné zvolit u kožního postižení, ve vzácných případech se vyšetřuje také myokard. V rámci diagnostiky může být volba biopsie svalu, nervu či plic rovněž přínosná.
Je nutno zdůraznit, že paleta postižení u SLE je velmi pestrá a je nutná interdisciplinární spolupráce, od čehož se pak odvíjí další vyšetření, např. vyšetření kostní dřeně, vyšetření mozkomíšního moku atd.
Diferenciální diagnostika při prvních projevech SLE je velmi pestrá a individuální. Opírá se o vyloučení jednak ostatních revmatologických diagnóz, ale také infekcí, paraneoplastických stavů, syndromu fibromyalgie, chronického únavového syndromu atd.

NEDIFERENCOVANÁ CHOROBA POJIVA

Pokud má pacient klinické i laboratorní příznaky systémové choroby pojiva a nesplňuje kritéria ani jedné z nich, klasifikuje se pod jednotku nediferencovaná systémová choroba pojiva (undifferentiated connective tissue disease – UCTD). Až 22 % pacientů se systémovými projevy pojiva nelze jednoznačně zařadit. V průběhu deseti let se v jednoznačnou diagnózu vyvine asi jedna třetina pacientů, nejčastěji se jedná o sklerodermie a systémový lupus erythematodes. Jsou určité predisponující faktory, kterými je možné vývoj UCTD do SLE predikovat. Jedná se o pacienty nižšího věku s dominujícím kožním a kardiovaskulárním postižením. Z protilátkového profilu jsou častěji přítomny homogenní typ ANA, pozitivita anti SM, anti-ds DNA a antikardiolipinových protilátek. Pro sklerodermii spíše svědčí přítomnost Raynaudova fenoménu, intersticiálního postižení plic a anticentromerových protilátek. U vývoje do revmatoidní artritidy jsou častěji pozorovány polyartritida a pozitivita anticitrulinových protilátek.(22)

SMÍŠENÁ CHOROBA POJIVA

Projevy systémového lupusu jsou součástí nozologické jednotky – smíšená choroba pojiva (mixed connective tissue disease – MCTD). Je pro ni typická pozitivita RNP protilátek. Jedná se o kombinace projevů systémového lupus erythematodes, systémové sklerodermie a myozitidy. Příznaky mohou být různě vyjádřeny. Nejčastěji se vyskytují Raynaudův fenomén s otoky prstů (tzv. puffy fingers), renální postižení charakteru membranózní glomerulonefritidy, postižení CNS a plicní arteriální hypertenze.
Odlišení SLE od ostatních systémových chorob pojiva se děje nejčastěji v úvodu onemocnění, nicméně mohou se vyskytnout i vzácnější případy koincidencí. V takovém případě se jedná o překryvný syndrom (např. s revmatoidní artritidou – „rupus“, ostatní jsou vzácné).

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Revmatoidní artritida mívá typické postižení zvláště drobných ručních kloubů, bývá pozitivita revmatoidního faktoru či specifičtějších anticitrulinových protilátek. Na radiogramech či ultrasonograficky je možné u části nemocných pozorovat erozívní změny. Existují časné formy revmatoidní artritidy či séronegativní formy revmatoidní artritidy představující diagnostickou výzvu.

STILLOVA CHOROBA

Stillova choroba s rozvojem v dospělosti může imitovat SLE. Společnými projevy mohou být vysoké horečky, lymfadenopatie, splenomegalie či artritida. Pozitivita ANA protilátek je vzácná. Oproti SLE však bývá v některých případech leukocytóza. Významná je vyrážka charakteru lososovitého exantému. Z laboratorních testů může být nápomocná elevace feritinu, která u SLE nebývá tak častá.

OSTATNÍ SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA

U systémové sklerodermie je na rozdíl od SLE specifické postižení kůže fibrózou v oblasti obličeje a rukou, při difúzní formě i na trupu. Pro sklerodermii je téměř patognomický výskyt Raynaudova fenoménu. Na rozdíl od SLE bývají častější podkožní kalcifikace, intersticiální plicní postižení a také plicní arteriální hypertenze je se systémovou sklerodermií více spojena. Dilatace jícnu s gastroezofageálním refluxem je více typická pro sklerodermii. Při typickém průběhu je i protilátkový profil dobře odlišitelný od SLE, jsou typické anticentromerové a anti-Scl70 protilátky.
Sekundární sicca syndrom často provází systémové choroby pojiva, SLE nevyjímaje. Primární Sjögrenův syndrom se vyznačuje sicca syndromem a orgánové postižení je méně časté než u SLE. Extraglandulární postižení se projevuje plicními nebo neurologickými manifestacemi, vzácněji chronickou tubulointestinální nefritidou s renální tubulární acidózou. Pro Sjörgrenův syndrom je typická pozitivita anti-Ro a anti-La protilátek a také pozitivita revmatoidního faktoru. Dermatomyozitida může mít kožní projevy imitující postižení v rámci SLE. Gottronovy papuly na kůži hřbetu rukou, šálový exantém či periorbitální erytém jsou silně patognomické. Důležitá je pak anamnéza svalové slabosti pletencových svalů s elevací svalových enzymů a myogenním nálezem na EMG. Biopsie svalu je indikována při podezdření na poly- či dermatomyozitidu. Nicméně diferenciální diagnostika svalové slabosti je velmi široká. Mimo klinický obraz a věk pacienta jsou zásadní přítomnost elevace svalových enzymů a EMG vyšetření. Je nutné pomýšlet na možnost polékové etiologie (např. statiny), parainfekční, paraneoplastické, endokrinologické a neurologické příčiny. Rovněž diferenciální diagnostika zánětlivých myozitid je velmi široká.
Z vaskulitid je v rámci diferenciální diagnostiky SLE třeba zmínit ANCA asociované vaskulitidy. Rychlá progrese renální insuficience vyslovuje suspekci na progredující glomerulonefritidu v rámci granulomatózy s polyangiitidou. Zhoršení renálních funkcí může být někdy i během několika dnů z normálních hodnot kreatinémie do hodnot vyžadujících dialyzační léčbu. Zde jsou velmi přínosné včasná biopsie ledvin a odeslání na specializovaná pracoviště. Odlišení od ostatních vaskulitid se pak odvíjí od přidružených orgánových manifestací. Velmi často je nutná biopsie, která však nemusí být vždy výnosná. Z dalších autoimunitně podmíněných chorob je třeba vyloučit autoimunitní hepatitidy, glomerulonefritidy či roztroušenou sklerózu. Zde se často nevyhneme interdisciplinární spolupráci.

INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ

Odlišení projevů SLE od infekčních onemocnění je důležité jak při diagnostice, tak v průběhu choroby. Často je třeba se rozhodnout, zda se jedná o nové vzplanutí choroby, či infekční komplikaci. Diagnostika je nesnadná, protože infekční komplikace mohou indukovat vzplanutí choroby. Je to i léčebně důležitá otázka, protože při závažných infekčních projevech je nutné imunosupresivní terapii modifikovat, většinou se navyšuje bazální dávka glukokortikoidů a ostatní imunosuprese se vysazuje. Kromě běžných patogenů je nutné zvažovat také cytomegalovirovou a EBV infekci, hepatitidy, parvoviry a mykotické infekce včetně atypických, např. aspergilózu. Z ostatních patogenů je třeba vyloučit tuberkulózu a salmonelové nebo listeriové infekce. Při virových infekcích se může stejně jako u SLE vyskytnout leukopenie.
Zvláštní pozornost je vhodné věnovat možnosti infekční endokarditidy či perikarditidy. Mohou mít společné projevy s SLE a aseptická Libmanova-Sacksova endokarditida může imitovat i bakteriální vegetace na chlopních.

PARANEOPLASTICKÉ SYNDROMY

SLE je onemocnění s vyšším výskytem malignit. Z patogeneze je patrné, že dominující jsou hematologické malignity, leukémie a myelodysplatické syndromy. Mohou se však vyskytnout i solidní nádory.

TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA, HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDROM

V rámci SLE se mohou projevit také trombotická trombocytopenická purpura nebo hemolyticko-uremický syndrom. Pacienti mívají zvýšené teploty a trombocytopenii. Klinické projevy vyplývají pak z tvorby mikrotrombů z konzumpce trombocytů. Diagnostika se opírá o pokles aktivity ADAMS13 (proteolytický enzym ze skupiny metaloproteáz, umožňující degradaci multimerů von Willebrandova faktoru). Nejčastější příčinou těchto stavů je přítomnost protilátek proti ADAMS13. Může se jednat o velmi závažné stavy s neurologickými příznaky (ve 23 % bolesti hlavy, v 9 % křečové stavy a cévní mozková příhoda, až ve 3 % mozkové kóma).(23) Gastrointestinální projevy mohou být různé – od nespecifických bolestí břicha, nevolnosti až po krvácivé projevy. Renální postižení se může vyskytnout až v 53 %, renální selhání je vzácné (6 %).(23)

OSTATNÍ

V rámci širší diferenciální diagnostiky je nutné pomýšlet na fibromyalgii a únavový syndrom. Zde se nejedná o život ohrožující stav, ale pacientovi velmi znesnadňuje pracovní a sociální zařazení. Diagnostika se opírá o přítomnost typické plošné bolesti měkkých tkání s typickými „trigger“ pointy. Komplikovaná může být interpretace potíží v rámci sekundární fibromyalgie, která se u SLE velmi často vyskytuje. Další stavy, které mohou imitovat spíše mírné formy SLE, jsou stavy depresivní. Ty se mohou vyskytnout také sekundárně v rámci závažného onemocnění.

ZÁVĚR

Systémový lupus erythematodes je onemocnění závažné s velkou variabilitou projevů. Jeho incidence stoupá. Díky diagnostice a dlouhodobé léčbě se však zlepšila prognóza pacientů. Od 90. let 20. století je pětileté přežití pacientů s SLE až 90 %, oproti 60 % v polovině minulého století.(24) Znalost klinických a laboratorních projevů SLE, ale i ostatních stavů, které mohou mít s SLE podobné projevy, může usnadnit diagnostiku. V České republice se lze opřít o doporučení České revmatologické společnosti, která vydala Doporučení pro diagnostiku a sledování pacientů s SLE a Doporučení pro léčbu pacientů s SLE.(6, 25) Grantová podpora: MH CZ-DRO (FNOl, 00098892), MZ CR VES15-28659A.
Prohlášení: autorka ve spojitosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. LAHITA, RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol, 1999, 11, p. 352.
2. URAMOTO, KM., MICHET, CJ. Jr., THUMBOO, J., et al. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus erythematosus, 1950–1992. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 46. 3. TAN, EM., COHEN, AS., FRIES, JF., et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1982, 25, p. 1271.
4. HOCHBERG, MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum, 1997, 40, p. 1725.
5. PETRI, M., ORBAI, AM., ALARCÓN, GS., et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 2012, 64, p. 2677.
6. HORÁK, P., TEGZOVÁ, D., ZÁVADA, J., et al. Doporučení České revmatologické společnosti pro diagnostiku a sledování nemocných se systémovým lupus erythematodes. Česká Revmatologie, 2013, 21, s. 3–14.
7. SONTHEIMER, RD. The lesions of cutaneous lupus erythematosus-a review and personal perspective on nomenclature and classification of cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Lupus, 1997, 6, p. 84–95 8. BERTSIAS, G., IOANNIDIS, JPA., ARINGER, M., et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 2074–2082.
9. WEENING, JJ., D‘AGATI, VD., MELVIN, M., et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney International, 2004, 65, p. 521–530.
10. DOSTÁL, C. Klinické projevy SLE. In DOSTÁL, C., VENCOVSKÝ, J., et al. Systémový lupus erythematosus. Medprint, 1997, s. 79–166.
11. PAVELKA, K., et al. Klinická revmatologie. Praha : Galén, 2003, s. 238–241.
12. VON FELDT, JM. Systemic lupus erythematosus. Recognizing its various presentations. Postgrad Med, 1995, 97, p. 79.
13. HARRIS, ED., et al. Kelley´s textbook of rheumatology. Elsevier Science, 2005, p. 1258–1264.
14. PETRI, M., KARLSON, EW., COOPER, DS., LADENSON, PW. Autoantibody tests in autoimmune thyroid disease: a case-control study. J Rheumatol, 1991, 18, p. 1529. 15. CZAJA, AJ., NISHIOKA, M., MORSHED, SA., HACHIYA, T. Patterns of nuclear immunofluorescence and reactivities to recombinant nuclear antigens in autoimmune hepatitis. Gastroenterology, 1994, 107, p. 200.
16. RICH, S., KIERAS, K., HART, K., et al. Antinuclear antibodies in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol, 1986, 8, p. 1307.
17. MADDISON, PJ., PROVOST, TT., REICHLIN, M. Serological findings in patients with „ANA-negative“ systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore), 1981, 60, p. 87. 18. KAVANAUGH, AF., SOLOMON, DH. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum, 2002, 47, p. 546. 19. VLAHAKOS, DV., FOSTER, MH., ADAMS, S., et al. Anti-DNA antibodies form immune deposits at distinct glomerular and vascular sites. Kidney Int, 1992, 41, p. 1690. 20. HORÁK, P., TICHÝ, T. Systémový lupus erythematodes. In PAVELKA, K., a kol. Revmatologie. Praha : Maxdorf, 2012, s. 341–369.
21. LIU, CC., MANZI, S., AHEARN, JM. Biomarkers for systemic lupus erythematosus: a review and perspective. Curr Opin Rheumatol, 2005, 17, p. 543.
22. SMRŽOVÁ, A., HORÁK, P. Nediferencovaná systémová onemocnění pojiva a překryvné syndromy. In PAVELKA, K., a kol. Revmatologie. Maxdorf, 2012, s. 400–404. 23. GEORGE, JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. Blood, 2010, 116, p. 4060.
24. MAK, A., CHEUNG, MW., CHIEW, HJ., et al. Global trend of survival and damage of systemic lupus erythematosus: meta-analysis and meta-regression of observational studies from the 1950s to 2000s. Semin Arthritis Rheum, 2012, 41, p. 830–839.
25. HORÁK, P., TEGZOVÁ, D., ZÁVADA, J., et al. Doporučení ČRS pro léčbu nemocných se SLE. Česká revmatologie, 2013, 21, s. 110–122.

**

Tab. 1 Klasifikační kritéria SLE – ACR 1997

Kritérium Definice
1. obličejový kožní erytém trvající, plochý či s otokem, přecházející na líce a vynechávající okraje nazolabiální rýhy
erytém
2. diskoidní erytém erytematózní, vyvýšené skvrny na kůži obličeje s adorujícími olupujícími se jizvami, u starších lézí se vyskytují atrofická
zjizvení
3. fotosenzitivita kožní erytém jako následek neobvyklé reakce na sluneční záření, buď v anamnéze, nebo pozorovaný lékařem
4. defekty ústní defekty ústní nebo nosohltanové sliznice, obvykle nebolestivé, pozorované lékařem
sliznice
5. artritida neerozívní artritida postihující dva nebo více periferních kloubů, charakterizovaná bolestí na tlak, otokem nebo výpotkem
6. serozitida a) pleuritida – typická pleurální bolest v anamnéze nebo třecí šelest
b) pohrudniční výpotek – prokázáno lékařem
c) perikarditida – dokumentované EKG křivkou, šelestem či perikardiálním výpotkem
7. porucha ledvin a) přetrvávající proteinurie více než 0,5 g za 24 hodin nebo více než +++ při semikvantitativním vyšetření nebo
b) buněčné válce, ať již erytrocytární, hemoglobinové, granulární, tubulární či smíšené
8. neurologické a) křeče – nejsou-li způsobeny předávkováním léky či známou metabolickou poruchou, tj. urémií, ketoacidózou nebo
poruchy nerovnováhou elektrolytů nebo
b) psychóza – není-li způsobena předávkováním léky či známou metabolickou poruchou, tj. urémií, ketoacidózou nebo
nerovnováhou elektrolytů
9. hematologické a) hemolytická anémie s retikulózou nebo
poruchy b) leukopenie méně než 4x 109/l, prokázaná dvakrát a vícekrát po sobě nebo
c) lymfopenie – méně než 1,5x 109/l, prokázaná dvakrát a vícekrát po sobě nebo
d) trombocytopenie – méně než 100x 109/l, nejsou-li vyvolané léky
10. imunologické a) anti-ds DNA – přítomnost cirkulujících protilátek v abnormálním titru
poruchy b) anti-Sm – přítomnost cirkulujících protilátek proti nukleárnímu antigenu Sm
c) průkaz antifosfolipinových protilátek založených na průkazu antikardiolipinových protilátek ve třídě IgM či IgG
d) pozitivita lupus antikoagulans standardním testem
e) falešně pozitivní sérologie na lues přetrvávající 6 měsíců a potvrzená Treponema pallidum imobilizačním testem či
fluorescenčním absorpčním testem
11. antinukleární abnormální titr antinukleárních protilátek, prokázaný imunofluorescenčním testem nebo obdobnou rovnocennou metodou
protilátky v kterémkoliv časovém období a v nepřítomnosti léků, které vyvolávají syndrom léky indukovaného lupus erythematodes
Splnění kritérií je současná nebo anamnestická manifestace u 4 a více bodů z 11.

Tab. 2 SLICC klasifikační kritéria SLE – 2012

Klinická kritéria
1. akutní kožní lupus
2. chronický kožní lupus
3. orální či nazální ulcerace
4. nejizvící se alopecie
5. synovitida dvou a více kloubů
6. serozitida
7. poměr protein/kreatinin v moči (nebo 24h proteinurie) odpovídající 500 mg proteinu/24 h nebo aktivní sediment (hematurie)
8. neurologické příznaky: křeče, psychóza, mononeuritis multiplex, myelitida, neuropatie periferních či hlavových nervů, akutní stavy zmatenosti
9. hemolytická anémie
10. leukopenie (< 4000/mm3 nejméně 1x) NEBO
lymfopenie (< 1000/mm3 nejméně 1x)
11. trombocytopenie (< 100 000/mm3 nejméně 1x)
Laboratorní kritéria
1. ANA protilátky nad horní laboratorní mez
2. anti-ds DNA protilátky nad horní laboratorní mez (nebo > dvojnásobek horní referenční meze při ELISA testech)
3. anti-Sm
4. antifosfolipinové protilátky určené jako:
• pozitivní test lupus anticoagulans
• falešně pozitivní sérologie na lues
• střední či vysoké titry antikardiolipinových Ab (IgA, IgG nebo IgM)
• pozitivní protilátky proti ß2-glykoproteinu I (IgA, IgG nebo IgM)
5. nízký komplement C3, C4, CH50
6. pozitivní přímý Coombsův test při nepřítomnosti hemolytické anémie

Tab. 3 Klinické projevy SLE a jejich procentuální zastoupení na začátku choroby a v průběhu nemoci

Příznak onemocnění Na začátku (%) Při chorobě rozvinuté (%)
celkové příznaky 78,5 86
– únava 50 74–100
– horečka 36 40–80
– snížení hmotnosti 21 44–60
artralgie 81 90
ledviny 78 46
kůže 69 72
– motýlový exantém 28–38 48–54
– fotosenzitivita 29 41–60
– alopecie 32 18–71
artritida 59 92
Raynaudův fenomén 45 18
postižení CNS 39 26
– psychózy 1 5–52
– křeče 0,5 2v20
postižení GIT 35 49
lymfadenopatie 35 59
pleuritida 30 45
postižení sliznic 27,5 9
perikarditida 25 31
vaskulitida 24 21
postižení plic 13
nefrotický syndrom 8 23
myozitida 6
tromboflebitida 5
splenomegalie 5 9–20
myokarditida 3 8
pankreatitida 3
hepatomegalie 5 7–25

Tab. 4 Senzitivita a specificita vybraných protilátek u SLE

Typ protilátky Senzitivita (%) Specificita (%)
ds-DNA 70 95
ss-DNA 80 –
anti-histonové 30–80 50
anti-Sm 30 96
anti-RNP 27 82
anti-Ro 25–35 87–94
anti-La 15 –
PCNA 5 95
nukleolární 26 –
centromerové 5 –

O autorovi| MUDr. Andrea Smržová, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická e-mail: andrea.smrzova@fnol.cz

Diferenciální diagnostika systémového lupus erythematodes
Ohodnoťte tento článek!