Divertikulární nemoc tračníku – diagnostika a léčba

Tento článek si klade za cíl seznámit čtenáře s diagnostikou a léčbou divertikulární nemoci tračníku. Protože značná část diagnostického algoritmu proběhne až v odborné ambulanci, jsou jednotlivé vyšetřovací metody pouze krátce zmíněny. V rámci terapie jsou šířeji rozvedeny možnosti protektivního působení vlákniny a farmakoterapie. Operační léčba je zde pro úplnost také uvedena, ale pouze stručně.

Adamova, Z. Diverticular disease – diagnostic, therapy

The goal of this article is acquaint the reader with diagnostic and treatment of diverticular disease. The biggest part of diagnostic algorythm is made in specialized ambulance so particular methods are only mentioned. In therapy the emphasis is placed on dietary protective influence and pharmacotherapy. Surgical possibilities are again just briefly noted.

Diagnostika

Anamnéza, klinické vyšetření (bolesti při palpaci, nejčastěji lokalizované do levého podbřišku, příp. hmatná rezistence, často se vyskytující meteorismus, příp. lokální až difúzní peritoneální dráždění) a základní laboratorní nález (zejména leukocytóza) nás na možnost komplikací DNT upozorní. Samotná přítomnost divertiklů tlustého střeva nemusí pro nemocného představovat žádné subjektivní či objektivní potíže. Pokud se potíže objevují, je často obtížné je odlišit od syndromu dráždivého tračníku. Protože většinou však současně musí být pomýšleno na kolorektální neoplazie, specifické, infekční či ischemické kolitidy, dráždivý tračník, apendicitidu, apendagitidu (zánět epiploického přívěsku),(1) intraperitoneální adheze, nefrolitiázu a gynekologická onemocnění, jsou nutná další zobrazovací vyšetření.

Nejčastěji bývá prvním vyšetřením ultrasonografie břicha, které má senzitivitu až 79–98 % a specificitu až 80–98 %, závisí však na kvalitě přístroje a zkušenosti vyšetřujícího. Klasický rentgenový snímek břicha nás může informovat o komplikacích, ileu či perforaci. Je také první diagnostickou metodou při podezření na gigantický divertikl. (Zobrazí strukturu naplněnou vzduchem s hladinkou či bez.) Kontrastní vyšetření je v diagnostice přínosnější. Při divertikulóze jsou patrné divertikly, zvýrazněné haustrace, spastické střevo. Rozšíření střevních slizničních řas, edém stěny a stenóza jsou již příznaky divertikulitidy.

Více informací přinese CT vyšetření, které je metodou volby pro akutní divertikulitidu.(2) Zhodnotí itraluminální a extraluminální patologie. Může být doplněno virtuální kolonoskopií po vyprázdnění střeva.
Virtuální kolonoskopie je výhodnou variantou, pokud z nějakého důvodu nelze provést kolonoskopické vyšetření. Kolonoskopie umožňuje nejen aspekci střeva, ale odběr biopsie, příp. ošetření – při krvácení. V akutním zánětu je kolonoskopie neproveditelná, ale po odeznění potíží by měla být provedena u všech pacientů. Už jen proto, že u 3–5 % pacientů s klinicky stanovenou diagnózou akutní divertikulitidy se prokáže adenokarcinom tlustého střeva. Krvácení, které se nedaří lokalizovat koloskopicky, můžeme lokalizovat angiografií, příp. scintigrafií.

Terapie

Dietní opatření

U asymptomatické i symptomatické formy DNT jsou základem léčby dietní opatření. Většinou autorů je doporučován dostatek vlákniny. Denní příjem vlákniny by měl být 25–30 g. Skutečný příjem u běžné populace se v západních zemích pohybuje kolem 15 g/den. Z tohoto důvodu jsou doporučovány otruby jako nevydatnější zdroj balastních látek, současně s nízkou kalorickou hodnotou. Pacientům je doporučována lžička otrub 3krát denně. Pravda, není to zrovna delikatesa, ale například v kombinaci s jogurtem jsou pacienti povětšinou ochotni tento doplněk stravy akceptovat. Dostatek vlákniny, zvýšený příjem tekutin a pravidelný pohyb by měly mít za následek pravidelnou, měkkou, objemnou stolici, současně i redukci hmotnosti pacienta. Některé publikace poukazují na pozitivní vliv prebiotik a probiotik na střevní potíže. Jako probiotika bývají nejčastěji podávány: Bifidobacterium spp., Lactobacillus a kvasnice – Saccharomyces cerevisiae.(3, 4)

Farmakoterapie

Bolesti tlumíme spazmolytiky a nesteroidními analgetiky. Metamizol kombinuje oba tyto účinky. Je vhodné se vyhnout opioidům pro obstipační účinek. Pokud jsou silná analgetika nezbytná, je doporučován pethidin. Rozhodně nepodávat morfin, který může působit hypersegmentaci a spazmy tlustého střeva. Projímadla jsou často zneužívána, vedou sice k rychlejším výsledkům než úprava životosprávy, mají však jen dočasný účinek. Krátkodobě lze využít účinků osmoticky působících (Glauberova sůl, síran hořečnatý, manitol, laktulóza) a hydrofilních (agar-agar) projímadel. Nevhodná jsou změkčující projímadla a projímadla dráždící střevní stěnu (antrachinony, ricinový olej, difenoly). Střevní křeče je doma nejlépe tlumit spazmolytickými čaji (heřmánkovým, mátovým, fenyklovým). Spazmolytika jsou ordinována u těžších potíží. Anticholinergik se vyvarujeme pro snížení střevní motility. Stejně tak prokinetika neindikujeme pro možné zhoršení křečí.

U divertikulitidy je většinou autorů doporučováno včasné podání antibiotik. Volíme taková antibiotika, která jsou účinná na gramnegativní a anaerobní baktérie. U mírnějších infekcí, kde si můžeme dovolit perorální terapii, jsou jako empiricky nasazovaná antibiotika doporučována amoxicilin/klavulanát + metronidazol, ciprofloxacin + metronidazol (účinnost pareneterální a perorální kombinace ciprofloxacin + metronidazol má být obdobná), případně rifaximin. U komplikované divertikulitidy se obvykle podává amoxicilin/klavulanát, gentamicin, metronidazol, piperacilin, tazobaktam. U pacientů s difúzní peritonitidou bývají podávány acylaminopenicilin s inhibitorem laktamázy, karbapenem, cefalosporin 3. a 4. generace s metronidazolem, fluorochinolon 2. či 3. skupiny s metronidazolem, fluorochinolon 4. skupiny. Ne všichni autoři však antibiotickou léčbu považují za nezbytnou, prosté omezení perorálního příjmu se ukazuje jako dostačující u mírně probíhající divertikulitidy. Po propuštění z nemocnice je vhodný minimálně třítýdenní klidový režim. Po tuto dobu je vhodná bezezbytková dieta. Až po definitivním zklidnění ataky doporučíme otruby. Za 6–8 týdnů od dimise se má provést definitivní diagnostika – koloskopie, doplněná příp. irigografií či CT.

Minimálně invazívní výkony, operační léčba

1. Punkce a drenáž abscesu – punkci abscesu je možno provést transkutánně, rektálně či vaginálně, příp. kolonoskopicky. Drenáž abscesu nemocnému uleví, sníží počet baktérií, umožní zjistit patogen, sníží riziko perforace do dutiny břišní, a dá tak čas k přípravě pacienta k případné elektivní operaci. Celý výkon je nejčastěji prováděn transkutánně pod ultrasonografickou či CT kontrolou.(5)

2. Kolonoskopie – kolonoskopie je suverénní diagnostickou a terapeutickou metodou při krvácení z dolní části GIT. Kolonoskopie je diagnostickou metodou pro klidovou či krvácející divertikulózu. Endoskopie umožňuje taktéž stavění krvácení (bipolární koagulací, laserovou koagulací, opichem epinefrinem, sklerotizací etoxysklerolem, zalepením fibrinogenem, klipováním).(6)

3. Selektivní angiografie – selektivní angiografie a. mesenterica je indikována, pokud je krvácení větší než 0,5–1 ml/min. Pokud je krvácející místo identifikováno, umožňuje aplikací vazopresinu či embolizací toto krvácení zastavit. Méně nežádoucích účinků má embolizace segmentární artérie – metylcelulózou, kolagenovou suspenzí, kovovou spirálou. Angiografie má však také nemalá rizika, např. arteriální disekci, okluzi, střevní infarkt.

4. Operační léčba – relativně malý výkon představuje laparoskopická drenáž při difúzní peritonitidě, která si neklade za cíl resekci střeva v době těžkého zánětu. Častěji bývají indikovány resekční výkony, při kterých se postižený úsek střeva odstraní. Zde se nabízí celá řada postupů, s přechodnou stomií či bez. Volba závisí na tom, zda se jedná o elektivní či akutní výkon, na komorbiditách pacienta, na zkušenostech operatéra. Indikace k elektivní operativě po úspěšné léčbě akutního stadia zůstávají předmětem diskusí. Obyčejně je zvážení resekce doporučováno po dvou atakách nekomplikované divertikulitidy.(7)

Argumentem odpůrců elektivních kolektomií je výskyt rekurentní divertikulitidy u operovaných v 1–10 % případů a přetrvávání abdominálního dyskomfortu u 25–33 % operovaných (zde je předpokládán současný výskyt syndromu dráždivého tračníku, ale i ten nevysvětluje potíže u všech operovaných). Nepochybným kladem elektivních výkonů je jejich nízká mortalita. Závěrem novějších publikací je uvedeno, že rozhodnutí o operaci musí být individuální, založené na průběhu předchozí ataky, klinickém stavu pacienta a jeho přání. Většina autorů se rovněž shodne na vhodnosti elektivního výkonu u pacientů s komorbiditami, jako jsou diabetes mellitus, imunosuprese.(8) U těchto pacientů by měla být doporučena resekce po jedné atace.

Závěr

Přes četné studie zkoumající DNT představuje tato choroba pro svou pestrost a různorodost stále jistou výzvu, ať již z pohledu patogeneze, symptomatologie či terapie. Možných důvodů jejího vzniku je celá řada (od molekulárních změn ve stěně střevní přes abnormální neurohormonální signalizaci po bakteriální, zánětlivou, dietní či genetickou příčinu). Klinické projevy mohou být silně variabilní, od bezpříznakových pacientů po těžké stavy s peritonitidou, končící v některých případech smrtí pacienta. Stesky pacienta ovlivňují naši terapii, od pouhého doporučení změny stravovacích návyků přes spíše experimentálně podávaná probiotika po antibiotickou terapii. U komplikovaných forem pak již nastupuje invazívní terapie. Zde je náš arzenál také bohatý – punkce pod CT, koloskopie, laparoskopické drenážní výkony, resekční výkony. Pacienti s recidivujícími atakami divertikulitid mohou být indikováni k elektivní operaci, nejčastěji sigmoidektomii. Poslední doporučení kladou velký důraz na individuální přístup, zvážení předchozího průběhu DNT a přání pacienta.


O autorovi: Zuzana Adamová
Vsetínská nemocnice a. s., Chirurgické oddělení

email: adamovaz@gmail.com

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Divertikulární nemoc tračníku – diagnostika a léčba
Ohodnoťte tento článek!
4.5 (90%) 2 hlas/ů