Divertikulární nemoc tračníku – epidemiologie, etiologie, symptomy

Divertikulární nemoc tračníku je poměrně široce rozšířená choroba v naší populaci. Přestože je jen u 20–30 % pacientů symptomatická, může být příčinou značné morbidity a mortality. Její patogeneze není zcela objasněna. Pravděpodobně se na vzniku divertiklů podílí více faktorů – střevní dysmotilita, strukturální změny stěny střeva, genetické faktory a další. Cílem tohoto článku je pojednat o epidemiologii, rizikových faktorech, symptomatologii a komplikacích divertikulózy.

Summary

Adamova, Z. Diverticular disease – epidemiology, etiology, symptoms

Diverticular disease of the colon is one from the most common diseases in our population. This disease is symptomatic in only 20–30 % patients, but it could be the cause of considerable morbidity and mortality. Pathogenesis is not entirely known. Presumably there are more causing factors – intestinal dysmotility, that is induced by abnormal regulation, structural changes of the colonic wall, genetic factors, diet. The aim of this article is to review the state of our nowadays knowledge in epidemiology, risk factors, symptomatology and complications.

Divertikulární nemoc tračníku (DNT) označuje nález mnohočetných divertiklů na tlustém střevě. Ty jsou následkem periodicky či trvale zvýšeného intraluminálního tlaku, který způsobuje vyhřezávání sliznice skrze střevní stěnu (jedná se o nepravé divertikly). Divertikly jsou tvořeny sliznicí, zbytky svaloviny a adventicií. Incidence divertikulózy se zvyšuje s narůstajícím věkem. Stejně tak se s přibývajícími léty zvyšuje četnost zánětu a zánětlivých komplikací. Současně čím starší pacient, tím proximálněji bývá střevo postiženo.

Uveďme trochu čísel, abychom ilustrovali, že se jedná o vskutku rozšířenou chorobu. Prevalence v západním světě se udává 5–10 % u populace mladší 50 let, 30 % u populace starší 50 let, 50 % u starších 70 let a přes 66 % u lidí starších 80 let. Divertikulitida se objeví u 10–30 % nemocných. Krvácení se vyskytuje u 5–15 % nemocných, těžké u 3–5 %. Pouze u 1–2 % případů DNT je nutná hospitalizace. Mortalita komplikované divertikulitidy se udává v rozmezí 6–17 %. DNT bychom mohli označit za civilizační chorobu, v západních zemích se vyskytuje daleko častěji, u přistěhovalců je její výskyt nižší, ale v relativně krátké době po usazení i u nich její výskyt narůstá.(1)

Závislost na stravě chudé na balastní látky byla dokumentována epidemiologickými studiemi, většina však byla retrospektivního charakteru. Hypotéza je postavena zejména na průkazu zvýšení incidence DNT během 20. století a současném trendu poklesu konzumace vlákniny. Prudký nárůst četnosti této choroby je zaznamenán asi 40 let po začátku průmyslové revoluce, tzn. u osob, které vyrostly na rafinovaném cukru a bílé mouce.(2) U vegetariánů je nižší výskyt DNT než u zbylé populace.(3) Vláknina z ovoce a zeleniny by měla mít vyšší protektivní účinek než z cereálií. Dříve někteří lékaři doporučovali nemocným vyloučit z jídelníčku ořechy a jiné potraviny bohaté na balastní látky. Takové doporučení vycházelo z představy, že příčinou vzniku divertiklů a jejich krvácení je intraluminální poranění. Dnes však studie prokázaly opak.(4)

Za další rizikové faktory jsou považovány nepřiměřené pití alkoholu a nikotinismus. Vyšší incidence DNT u kuřáků sice nebyla prokázána, ale pokud vznikne, popisuje se u ní více komplikací.
Dalším uváděným rizikovým faktorem je účinek farmakoterapie – kortikoidy, chemoterapeutika, nesteroidní antiflogistika, která se podílejí zejména na komplikovaném průběhu divertikulitidy.(5) Nedostatek pohybu může taktéž přispět ke vzniku divertiklů.(6) Rakovina tlustého střeva se nachází společně s DNT poměrně často.

Názory jednotlivých autorů na procentuální výskyt obou chorob současně se však liší (5–30 %).(7) Je otázkou, zda současný výskyt je dán podobnými rizikovými faktory, či zda DNT zvyšuje pravděpodobnost vzniku nádorového onemocnění střeva. Neexistuje však dostatek validních důkazů, které by zdůvodnily aktivnější prevenci kolorektálního karcinomu u pacientů s DNT. Negativní vliv přítomné DNT na prognózu či léčbu karcinomu tlustého střeva nebyl popsán.(8) Je také poukazováno na současný výskyt civilizačních chorob, jako jsou diabetes mellitus, obezita, cholelitiáza, hypercholesterolémie, ateroskleróza. Jako Saintovo trias je nazýván současný výskyt axiální diafragmatické kýly, DNT a cholelitázy.(9)

Komplikace divertikulární nemoci tračníku

• Akutní divertikulitida – zánět divertiklu, který se může šířit dál v subserózním vazivu. Edém a infiltrát vyvolají ztluštění stěny a zúžení lumina tlustého střeva. Již první ataka může vážně omezit průchodnost střeva. Po opakovaných zánětech se mohou vytvářet stenózy a porucha hybnosti postiženého střevního úseku vedoucí až k ileóznímu stavu.

• Akutní divertikulitida s perforací – zánět vytvořený průnikem baktérií přes sliznici divertiklu může perforovat skrze serózu. Zánět se tak dostává do peritoneální dutiny. Podle velikosti komunikace mezi střevním luminem a peritoneální dutinou se vyvine buď purulentní, nebo sterkorální peritonitida (s horší prognózou). Studie poukazují na to, že perforace je prvním projevem divertikulitidy v 50–78 %. Při pomalejším průběhu (imunokompetentní, nižší virulence baktérie) může subserózní zánět vyvolat produkci fibrinu v okolních tkáních a jejich slepení. Tím se zánět ohraničí a při následné perforaci serózy se vytvoří parakolický absces. Vzácně může dojít k ruptuře tohoto abscesu a k purulentní peritonitidě či k penetraci do přilehlého orgánu a píštěli (vezikální, vaginální, kutánní…). Komplikovaná divertikulitida je považována za nejčastější příčinu tvorby píštělí (před m. Crohn a nádorovým postižením střeva či močového měchýře). I při nekomplikovaném abscesu může mít jeho vytvoření pro pacienta trvalé následky v podobě adhezí, které mohou vést k mechanickému ileu.

• Krvácení z divertiklu – 40 % krvácení z distální části gastrointestinálního traktu je způsobeno DNT. Kterékoliv stadium divertikulární nemoci může být provázeno krvácením. Nemusí bolet, pouze při silnějším krvácením se objevují tenezmy. Až v 80 % se zastaví spontánně. Recidivy jsou časté (u 25–38 % postižených), čím silnější krvácení bylo, tím větší je pravděpodobnost jeho opakování. Jeho incidence vzrůstá u pacientů užívajících steroidy, nesteroidní antiflogistika a blokátory kalciových kanálů.(10) Vždy se jedná o arteriální krvácení.

Existují různé klasifikace divertikulitidy, jako příklad uvádíme Hincheyho – Tab. 1.

Tab. 1 Klasifikace komplikované divertikulitidy podle Hincheyho (1978)

Klinické projevy

Divertikulární nemoc tračníku může pacienta trápit kolikovitými bolestmi, příp. křečemi, nejčastěji v levém podbřišku. Nejtypičtěji se objevují po jídle. Mohou se propagovat do zad, k symfýze, do perineální krajiny. S pohybem břišní stěny se nezhoršují, spíš se jejich intenzita může měnit v závislosti na defekaci a flatulenci. V důsledku DNT může také vzniknout střevní dysmotilita s různými projevy, tj. zácpou, pocitem nedostatečného vyprázdnění, intermitentním průjem, tenezmy, meteorismem, hlasitými střevními zvuky, flatulencí. Tyto potíže se často kryjí se symptomy dráždivého tračníku.
Při divertikulitidě se bolest mění v trvalou, zhoršovanou pohybem a kašlem. Současně bývá doprovázena vyšší teplotou a leukocytózou v krevním obraze (Tab. 2).

Tab. 2 Akutní divertikulitida

Kontrahované sigma může být hmatné při palpaci v levém dolním kvadrantu. Zástava odchodu stolice a plynů, nauzea a vomitus jsou už známky komplikované divertikulitidy. Enteroragie může unikat pozornosti, avšak dlouhodobé, ač mírné krvácení z konečníku může vést k anemizaci pacienta. Polakisurie, dysurie mohou být následkem dráždění močového měchýře přilehlým zánětlivým ložiskem, příp. kolovezikální píštěle. Ta může vést k rekurentním infekcím, pneumaturii, fekalurii.
Enterokolické píštěle mohou způsobit těžké průjmy. Vylučování stolice vagínou je nepochybným symptomem kolovaginální píštěle (vznikne snadněji u žen po hysterektomii). Asi 80 % nemocných s náhodně objevenou DNT nemá žádné dlouhodobé potíže. I u nich je však riziko vzniku komplikací.

Závěr

DNT je choroba, se kterou se budou lékaři setkávat čím dál častěji. Důvodů je více. Jednak se objevuje u čím dál mladších pacientů, ale také stále větší část populace se dožívá vysokého věku, kdy už divertikulóza postihuje většinu. Vzhledem k pestré paletě stadií a klinických projevů bude DNT patřit často do diferenciálně diagnostických úvah. Preventivní opatření se shodují s obecnými doporučeními zdravého životního stylu – dostatek vlákniny, nepít alkohol, nekouřit, udržovat si optimální hmotnost, dostatek pohybu. Jsou to doporučení nekonečně opakovaná, ale naší populací spíše ignorovaná.


O autorovi: MUDr. Zuzana Adamová
Vsetínská nemocnice a. s., Chirurgické oddělení

email: adamovaz@gmail.com

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Divertikulární nemoc tračníku – epidemiologie, etiologie, symptomy
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů