Dny dětské endokrinologie 23.–24. 1. 2015, Ostrava

KOST A KALCIOFOSFÁTOVÝ METABOLISMUS Rodina s mramorovými kostmi – syndrom osteopetrózy

Osteopetróza (nemoc mramorové kosti) patří mezi onemocnění skeletu provázená hyperostózou nebo osteosklerózou, vysokou denzitou kostního minerálu (BMD) a zvýšenou kostní lomivostí. Je porušen vztah mezi kostní formací a kostní resorpcí výrazně v neprospěch kostní resorpce. Bývá široká variabilita klinické prezentace.
Kazuistika: Osmiletý chlapec s bezvýznamnou osobní anamnézou (prodělal 1krát bronchopneumonii) byl v roce 2011 odeslán do osteologické ambulance Dětského oddělení Pardubické krajské nemocnice z Oddělení dětské chirurgie. V rodinné anamnéze byl vágní údaj o onemocnění skeletu u sestry matky našeho pacienta. Somatický interní nález byl zcela fyziologický, tělesná výška i hmotnost byly přesně na 50. percentilu (0 SD). Chirurgicky byl chlapec ošetřován pro dislokovanou frakturu proximální části levého humeru, kterou si přivodil po pádu z trampolíny. Na rentgenových snímcích humeru, kde byla zachycena i část páteře, byla patrna nápadná sytost kostní tkáně. Z tohoto důvodu jsme retrospektivně vyhodnotili předchozí snímek hrudníku (předozadní snímek plic a srdce) a doplnili rentgenový snímek lbi. Zobrazený skelet byl nápadně sytý. Vyšetření denzity kostního minerálu (BMD) v oblasti bederní páteře (L1–L4) ukázalo nápadně vysokou kostní denzitu (g/cm2, tj. + 6SD Z-skóre). Laboratorní vyšetření zahrnující krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, základní biochemismus včetně kalcémie, fosfatémie, aktivity alkalické fosfatázy v séru, sérovou hladinu parathormonu i kostní markery (sérová koncentrace osteokalcinu a C-terminálního telopeptidu – CrossLaps) byly v rozmezí relevantních referenčních hodnot. Vyšetření sluchu a zraku bylo rovněž v normě, stejně jako psychomotorický vývoj dítěte. Nález svědčil pro takzvanou benigní formu osteopetrózy (tedy autosomálně dominantní osteopetrózu – ADO). Pacientova matka (nar. 1978) byla v té době 33letá, středoškolsky vzdělaná, anamnesticky bez fraktur či osteomyelitidy, pro hypofunkci štítné žlázy užívala levotyroxin. Neměla žádné obtíže týkající se sluchu či zraku. Vyšetření BMD L1–L4 ukázalo extrémně vysoké hodnoty kostní denzity (+6 SD T-skóre). Laboratorní vyšetření krevního obrazu a biochemických parametrů včetně ukazatelů kostního obratu bylo v normě.
Bratr pacienta (nar. 2010) byl té době roční, s normálním psychomotorickým i somatickým vývojem. BMD L-páteře byla u něho vyšetřena v r. 2015 s normálním nálezem (0,604 g/cm2, tj. -0,2 SD).
Sestře pacientovy matky (nar. 1976) bylo v té době 35 let. V dětství (ve věku 7 let) u ní bylo diagnostikováno „skeletální onemocnění“. Pro patologickou frakturu podstoupila tehdy ortopedickou operaci, podle rentgenologického nálezu a histologického vyšetření se usuzovalo na osteopetrózu. Další fraktury se již nevyskytly, osteomyelitidu nikdy neprodělala. Stejně jako u její sestry byly sluch, zrak a laboratorní nálezy v normě. Denzitometrické vyšetření (BMD L1–L4) prokázalo abnormálně vysokou kostní denzitu (+ 6 SD T-skóre) Její syn (bratranec pacienta č. 1) byl v té době 11letý, zcela zdráv, aktivní fotbalista, bez anamnézy fraktur, s minimální nemocností, bez postižení sluchu či zraku. Vyšetření BMD L1-L4 ukázalo extrémně vysoké hodnoty kostní denzity (+6,4 SD Z-skóre). Laboratorní vyšetření krevního obrazu a biochemických parametrů včetně ukazatelů kostního obratu bylo v normě. Prarodiče chlapců (rodiče matek) se k vyšetření BMD nedostavili. Všichni sledovaní jsou zatím zcela asymptomatičtí, základní biochemická a hematologická vyšetření jsou v normě.
Diskuse: Osteopetróza byla poprvé popsána v r. 1904 prof. Heinrichem Albers-Schoenbergem (1865–1921). Jedná se o velmi heterogenní skupinu chorobných stavů. Podkladem je mutace 10 genů. Základním patofyziologickým mechanismem je neschopnost osteoklastů resorbovat kost, která se tudíž neobnovuje a stává se velmi hutnou, ale křehkou. Charakteristickým nálezem je výrazná sytost kostí na rentgenovém snímku (mramorová kost), tzv. sendvičové obratle a dlouhé kosti tvaru Erlenmayerových baněk.
Rozlišujeme: • „benigní“ autosomálně dominantní adultní typ (ADO), jen s „mírnými“ příznaky, který je způsoben mutací chloridového kanálu CLCN7 (lokalizovanou na chromosomu 16p13) nebo LRP 5 (lipoproteinreceptor-related-protein 5 lokalizovanou na chromosomu 11q13); • „maligní“ autosomálně recesivní infantilní typ (ARO), který je způsoben mutací RANK nebo RANKL, CLCN7, TCIRG1, OSTM1, SNX10, PLEKHM1 (chromosomy 11q13.2; 16p13; 6q21); • „přechodný“ autosomálně recesivní typ (IRO), způsobený mutací CLCN7; • osteopetrózu s renální tubulární acidózou způsobenou deficitem karboanhydrázy II (chromosom 8q22); • některé velmi vzácné typy vázané na X-chromosom (OLEDAID – osteopetróza s anhidrotickou ektodermální dysplazií či osteopetróza s kombinovanou variabilní imunodeficiencí – CVID).
ADO má incidenci 1 : 20 000, je charakterizována zvýšenou kostní denzitou se zvýšenou kostní fragilitou. Oproti ARO je prognóza quad vitam příznivá, ale ve srovnání s referenční nepostiženou populací bylo u téměř 100členné skupiny postižených prokázáno vyšší riziko zlomenin, osteomyelitidy mandibuly, poruchy zraku, neuropatie, poruchy hemopoezy (Tab.). Rozlišuje se ADO I. typu (bez fraktur; jedná se o mutaci LRP5) a II. typu (s frakturami; jedná se o mutaci CLCN7). Léčba je pouze symptomatická. ARO se vyskytuje s incidencí 1 : 250 000, ale např. v Kostarice je incidence vyšší (1 : 30 000). ARO se manifestuje již v kojeneckém či batolecím věku hypokalcémií, kompresivní neuropatií s poruchou optiku a obrnou okulomotorických i lícního nervu, těžkou poruchou hemopoezy, extramedulární hemopoezou, hepatosplenomegalií, pancytopenií, hydrocefalem, tetaniemi. Skelet na rentgenovém snímku je hutný, ale kosti jsou velmi křehké. Neléčení nemocní obvykle umírají během první dekády života při sepsích, těžké anémii a krvácivých projevech. Jedinou možností léčby je včasná transplantace kostní dřeně. V léčbě bylo v minulosti též zkoušeno podávání interferonu, kalcitriolu a kortikoidů.
Přechodný typ osteopetrózy (IRO) je provázen malou postavou, makrocefalií, poruchami hlavových nervů, anémií různého stupně a častými frakturami. Je zvýšená predispozice k osteomyelitidě čelisti.
V námi demonstrované rodině se jedná o náhodně zjištěnou ADO u dvou dospělých sester a jejich synů. Sledovaní probandi jsou zatím asymptomatičtí. Závěr: Na osteopetrózu je třeba pomýšlet při nálezu syté kosti na rtg při opakovaných zlomeninách s „paradoxním“ nálezem vyšší BMD nebo při robustním skeletu dítěte. Nález výrazně syté, hutné kosti na rtg snímku kojence může vést k diagnostice ARO a následné včasné život zachraňující transplantaci kostní dřeně.

O autorovi| 1, 2Doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc., 3MUDr. Tomáš Hála 1Pardubická krajská nemocnice a. s., Dětské oddělení 2Klatovská nemocnice a. s., Dětské oddělení 3Pardubická krajská nemocnice a. s., Osteocentrum

Tab. Výskyt komplikací u pacientů s ADO (n = 94) oproti kontrolní skupině (n = 217)

Ohodnoťte tento článek!