Doporučení pro časný záchyt axiálních spondyloartritid

SOUHRN

Axiální spondyloartritida (axSpA) je chronické onemocnění postihující zánětem sakroiliakální klouby a páteř. Etablovanou formu onemocnění představuje ankylozující spondylitida, v časné fázi hovoříme o neradiografické axSpA. Pacienti jsou často diagnostikováni opožděně, obvykle s odstupem několika let po prvních příznacích. Průběh onemocnění je heterogenní, charakteristická je ale zánětlivá bolest zad vznikající u mladých jedinců, pro kterou je typický pozvolný začátek, noční průběh a zlepšení po probuzení, po rozcvičení a žádná úleva v klidu. Přítomno může být i periferní postižení, často, někdy i v předchorobí, se může objevit např. hydrops kolenního kloubu nebo bolestivá tendinitida Achillovy šlachy, kdykoliv v průběhu onemocnění se mohou objevit akutní přední uveitida, psoriáza nebo nespecifický zánět střev. K revmatologickému vyšetření by měli být odesláni nemocní s bolestí zad trvající déle než tři měsíce se začátkem před 45. rokem věku při splnění alespoň jednoho z uvedených kritérií: zánětlivý charakter bolesti zad nebo pozitivita antigenu HLA-B27. U více než třetiny takto vyšetřených jedinců je následně diagnostikována axSpA. Tato jednoduchá referenční strategie umožňuje zkrátit interval mezi prvními příznaky, diagnózou a léčbou onemocnění, což by mělo přispět ke zlepšení prognózy pacientů s axSpA.

KLÍČOVÁ SLOVA

axiální spondyloartritida • ankylozující spondylitida • magnetická rezonance • neradiografická forma onemocnění

SUMMARY

Senolt, L., Mann, H. Recommendations for early diagnosis of axial spondyloarthritides Axial spondyloarthritis (axSpA) is a chronic disease, which affects sacroiliac joints and the spine with persistent inflammation. The established form of the disease is represented by ankylosing spondylitis or, in early phases, by non-radiographic axSpA. Patients are often diagnosed too late, usually several years after the first symptoms occur. The disease has heterogeneous progression, but it is characteristic by inflammatory pain, occurring in young patients, which is typically by gradual onset, problems at night, improvement after waking up or exercise and no relief at rest. There can be peripheral symptoms as well, knee joint hydrops or painful tendinitis of the Achilles’ tendon often occur even before the onset of the disease proper, and acute anterior uveitis, psoriasis and non-specific intestinal inflammation can occur at any time during the course of disease. Patients younger than 45 with back pains lasting more than 3 months should be sent for a rheumatologic examination if at least one of the following criteria is fulfilled: inflammatory character of the back pain or a positive finding of HLA-B27 antigen. In more than a third of patients examined in this way, axSpA is diagnosed as a result. This simple referral strategy can shorten the interval between the appearance of first symptoms and the diagnosis and treatment of the disease, which should help prognosis for patients with axSpA.

KEY WORDS

axial spondyloarthritis • ankylosing spondylitis • magnetic resonance • non-radiographic form of the disease

Spondyloartritidy (SpA) představují skupinu několika blízkých zánětlivých revmatických onemocnění (Tab. 1), která mají podobnou genetickou predispozici (?) a klinické projevy.(1) Často postihují axiální skelet (sakroiliakální klouby a páteř), ale i kořenové nebo periferní klouby, většinou dolních končetin. Kromě artritidy bývají často přítomny entezitida, daktylitida a další mimokloubní projevy, jakými jsou uveitida, psoriáza anebo nespecifický střevní zánět. Podle převažujícího postižení lze SpA dělit na převážně axiální a převážně periferní formu. Celková prevalence SpA v populaci je odhadována až na 1,5–2 %.(2)

Typickou formou axiální spondyloartritidy (axSpA) je ankylozující spondylitida, známá také jako Bechtěrevova choroba. Charakteristický je pozvolný začátek onemocnění a pomalá progrese symptomů. Zánětlivé postižení je provázeno různou mírou bolesti zad a strukturálního poškození páteře od destrukce přes kostní novotvorbu a v některých případech až po úplnou ankylózu kloubů.(3) Mezi prvními symptomy a diagnózou onemocnění bývá obvykle průměrně 5–10 let zpoždění.(4, 5) Důvodů proto existuje několik, jedním z nich je skutečnost, že v časné fázi onemocnění není ve většině případů onemocnění detekovatelné pomocí prostého rentgenového snímku; hovoříme pak o tzv. neradiografické axSpA. Výbor České revmatologické společnosti ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP nedávno vydal referenční postupy pro praktické lékaře, kdy odeslat nemocného s bolestí zad ke specialistovi.(6) V této práci se autoři zabývají klinickými projevy, časnou diagnostikou a doporučeními pro časný záchyt axiální spondyloartritidy.

JAKÉ JSOU HLAVNÍ KLINICKÉ PROJEVY AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDY?

Bolest zad je hlavní příznak axSpA,(7) ale zároveň se objevuje u přibližně 80 % lidí. Jedná se prakticky o civilizační postižení, ale ve většině případů jde o bolesti nespecifické.(8) Lékaři se setkávají s chronickými bolestmi zad, časté jsou také akutně vzniklé obtíže, které obvykle odeznívají v horizontu několika málo týdnů až měsíců. Zpravidla se jedná o exacerbaci chronického vertebrogenního algického syndromu. Kořenové dráždění je zpravidla provázeno prudkou bolestí, často vystřelující a závislou na poloze. V těchto případech je obvykle možné najít úlevovou polohu, kdy bolest v zádech není. Bolesti v zádech mohou mít také viscerální původ, je nutné myslet i na to, že v některých případech mohou být doprovodným příznakem kostních metastáz.(9) Bolesti zad v křížobederní a hýžďové krajině u nemocných s axSpA jsou způsobené zánětem v oblasti sakroiliakálního skloubení anebo páteře a mají zpravidla jiný charakter než mechanická bolest zad u degenerativních onemocnění páteře, která je vázána na pohyb. Zánětlivá bolest zad, jak je často nazývána, je naopak typicky klidová, bývá nejhorší v noci nebo ráno, často je spojena s ranní ztuhlostí a zlepšuje se po rozcvičení.(10) Zánětlivá bolest zad, jejíž definice je shrnuta v Tab. 2, se poprvé objevuje u mladších osob, v naprosté většině případů před 45. rokem

věku, nástup obtíží bývá pozvolný a průběh chronický. Většina chronických bolestí zad má jiné příčiny a pouze asi u 5 % osob je projevem axSpA.(11) Z těchto důvodů není únosné, aby každého pacienta s bolestmi zad vyšetřoval revmatolog.
Prvním příznakem onemocnění nemusí být vždy bolesti v zádech, někdy jim může předcházet bolestivá tendinitida Achillovy šlachy nebo hydrops kolenního kloubu, případně ataka akutní přední uveitidy. Psoriáza nebo nespecifický zánět střev se mohou objevit kdykoliv v průběhu onemocnění.

EXISTUJÍ POMOCNÉ LABORATORNÍ TESTY?

Samotné laboratorní výsledky nejsou diagnostické, nicméně slouží jako doplněk anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod. Běžně se využívá antigen HLA-B27, který se vyskytuje u 90–95 % pacientů s ankylozující spondylitidou a přibližně u 80 % pacientů s neradiografickou axSpA.(12) Specificita tohoto vyšetření je relativně nízká, antigen HLA-B27 nacházíme u asi 8–10 % zdravých lidí a většina HLA-B27 pozitivních jedinců SpA netrpí. Výsledek testu je třeba vždy hodnotit v kontextu s klinickým nálezem. Vyšetření se provádí jednou za život, jedná se o genetický ukazatel, který je buď pozitivní, nebo negativní.
Často se využívá vyšetření hladin C-reaktivního proteinu (CRP). Diagnostický význam CRP je z důvodu nízké senzitivity omezený, navíc při aktivním onemocnění má asi 40 % nemocných hladiny CRP v mezích normy. Na druhou stranu jsou zvýšené hodnoty CRP spojené s vysokým rizikem rychlé progrese nemoci(13) a jsou také ukazatelem dobré odpovědi na léčbu.(14)

JAK JSOU DŮLEŽITÉ ZOBRAZOVACÍ METODY PŘI DIAGNOSTICE?

Rentgenové vyšetření sakroiliiakálních kloubů a páteře patří mezi základní zobrazovací metody, při diagnostice a monitorování pacientů s axSpA, nedokáže však zobrazit aktivní zánět. Nejedná se tak o vyšetření přínosné pro časnou diagnostiku, ale má stále význam při diagnostice etablované formy nemoci, ankylozující spondylitidy.(15) Změny na sakroiliakálním skloubení jsou odrazem strukturálního poškození v důsledku proběhlého zánětu a mohou se objevit až za několik let po začátku příznaků. Pro axSpA je charakteristický obraz kostěných erozí, sklerotizace anebo změn šíře kloubní štěrbiny (Obr. 1). Rentgenové vyšetření se uplatňuje také při detekci a monitorování postižení páteře – vývoji syndezmofytů. S ohledem na pomalý rozvoj strukturálních změn by rentgenové snímky neměly být prováděny častěji než v odstupu dvou let. Významnou změnu v diagnostice axSpA přinesla až magnetická rezonance (MR), která na rozdíl od rentgenové skiagrafie dokáže zachytit probíhající zánět v oblasti sakroiliakálního skloubení a umožňuje tak časnější diagnózu onemocnění.(16) Při MR vyšetření se nejčastěji používá technika STIR (short tau inversion recovery) nebo T1- vážená sekvence se saturací tuku s podáním kontrastní látky. Aktivní sakroiliitida je charakterizována zvýšenou intenzitou signálu způsobenou edémem kosti při úponu šlachy a kloubního pouzdra nebo edémem kostní dřeně (Obr. 2).(17) Další patologické změny, např. synovitida, kapsulitida nebo entezitida, jsou časté, ale nejsou pro axSpA diagnostické. MR může odhalit i strukturální změny sakroiliakálního

skloubení charakteru sklerózy, erozí, depozice tuku nebo ankylózu.

DIAGNOSTIKA AXIÁLNÍ SPONDYLOATRITIDY

K určení diagnózy ankylozující spondylitidy se používají modifikovaná newyorská kritéria, kdy jsou nezbytné klinické příznaky (bolest zad anebo omezení hybnosti) a strukturální rentgenové změny na sakroiliakálních kloubech (Tab. 3). Jejich vývoj však zpravidla trvá roky. Opoždění v diagnostice částečně řeší nová klasifikační kritéria pro axSpA (Obr. 3), která umožňují diagnostikovat onemocnění ještě před rozvojem rentgenových změn a tedy v časnějších fázích onemocnění.(18) Nová klasifikační kritéria umožňují onemocnění zařadit jako axSpA jednak u nemocných s MRI nebo rtg průkazem sakroiliitidy, nebo na základě přítomnosti antigenu HLA-B27.
AxSpA je definována jako průkaz sakroiliitidy pomocí zobrazovacích metod s přítomností jednoho příznaku nemoci (zobrazovací větev) nebo na základě přítomnosti antigenu HLA-B27 s přítomností alespoň dvou příznaků nemoci (klinická větev). Více příznaků doprovázejících chronickou bolest zad zvyšuje pravděpodobnost přítomnosti axSpA. Základní podmínkou použití těchto klasifikačních kritérií je přítomnost chronické bolesti zad trvající déle než tři měsíce, která se objevila před 45. rokem věku.
Pokud nejsou přítomny rentgenové změny na sakroiliakálních kloubech, hovoříme o tzv. neradiografické axiální spondyloartritidě.(19) Vyskytuje se přibližně stejně často jako ankylozující spondylitida, ale na rozdíl od ankylozující spondylitidy postihuje obě pohlaví stejně často. Obě diagnostické jednotky označujeme společně jako axSpA. Klasifikační kritéria ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) proto nenahrazují původní newyorská klasifikační kritéria ankylozující spondylitidy, ale umožňují rozpoznat onemocnění v časné fázi a u vybraných jedinců se závažným průběhem zahájit dříve adekvátní léčbu.(18)

DOPORUČENÍ PRO VČASNÉ ODESLÁNÍ KE SPECIALISTOVI

Protože pro časnou diagnostiku axSpA není k dispozici žádný jednoduchý a spolehlivý test, je velmi důležité poskytnout lékařům prvního kontaktu jednoduché referenční strategie,(20, 21) které by umožnily identifikovat nemocné a odeslat je k odbornému vyšetření včas. Diagnostika a léčba axSpA patří do rukou odborného lékaře – revmatologa.
Pro účely referenčních strategií se nejlépe hodí projevy onemocnění s vysokou senzitivitou a specificitou, tedy především přítomnost zánětlivé bolesti zad, pozitivity HLA-B27 a průkaz sakroiliitidy na MR.(20) Nejjednodušší referenční strategií pro axSpA je využití zánětlivé bolesti jako jediného parametru pro odeslání pacienta k revmatologovi. Byly navrženy a ověřovány referenční strategie kombinující více parametrů, nicméně nebyly účelnější a důležitou podmínkou je, aby jejich použití v praxi bylo jednoduché a spojené s nízkými náklady. Z tohoto hlediska je nejlepší tzv. Berlínská strategie, kdy pro odeslání k revmatologovi je podmínkou chronická bolest zad trvající déle než tři měsíce, která začala před 45. rokem při splnění alespoň jednoho z uvedených kritérií: zánětlivý charakter bolesti zad, pozitivita HLA-B27 nebo prokázaná sakroiliitida na rentgenovém nebo MR vyšetření.(20) Zobrazovací vyšetření nemusí objednávat odesílající lékař a je ve většině případů lepší toto ponechat na odborné pracoviště. Na Berlínské strategii(20) jsou založena i česká doporučení pro odesílání pacientů publikovaná v rámci spolupráce České revmatologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (Obr. 4). Pravděpodobnost, že nemocný odeslaný ke specialistovi na základě splnění těchto kritérií trpí axSpA, je asi 30–40 %. Odeslání k revmatologickému vyšetření může navíc podpořit přítomnost i některých dalších příznaků, např. přítomnost periferního postižení (artritida, entezitida, daktylitida), extraartikulární projevy (psoriáza, nespecifický střevní zánět, uveitida), pozitivní rodinná anamnéza, dobrá odpověď na NSA nebo zvýšené reaktanty zánětu.(21) Před vyšetřením specialistou lze nemocným podat nesteroidní antirevmatika (NSA), jejichž dobrý efekt může pomoci při diagnostice a zároveň se jedná o klíčový lék tohoto onemocnění. Optimální léčba axSpA vyžaduje kombinaci nefarmakologického a farmakologického přístupu. Základem farmakologické léčby axSpA jsou NSA, často je účinná lokální aplikace injekcí depotního glukokortikoidu do míst muskuloskeletálního zánětu. Biologická léčba (anti TNF-alfa nebo nově anti-IL-17A) se nasazuje při setrvale aktivním onemocnění navzdory intenzívní léčbě NSA.(22) Totální endoprotéza nebo korektivní osteotomie kyčle a stabilizace páteře patří mezi chirurgické výkony u nemocných s axSpA.

ZÁVĚR

Bolesti v zádech představují časté civilizační onemocnění, proto je důležité odlišit některé vzácnější, ale o to závažnější příčiny bolestí zad. Pacienti s axSpA v časné fázi onemocnění mohou být v současné době diagnostikováni dříve, než vyvinou ankylozující spondylitidu. U pacientů s chronickou bolestí zad vzniklou před 45. rokem věku je důležité zjistit, zda se jedná o bolest zánětlivou nebo vyšetřit antigen HLA-B27 a nemocného následně odeslat k revmatologickému vyšetření. Z těchto jedinců pak má více než třetina diagnostikovánu axSpA. Včasné vyšetření revmatologem na podkladě vhodných referenčních strategií umožňuje časnou diagnostiku axSpA a zahájení správné léčby, jejichž výsledkem by mělo být zkrácení intervalu mezi prvními příznaky a diagnózou onemocnění, včetně zlepšení prognózy onemocnění.

Poděkování: podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav).
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura

1. DOUGADOS, M., BAETEN, D. Spondyloarthritis. Lancet, 2011, 377, p. 2127–2137. 2. PARAMARTA, JE., BAETEN, D. Spondyloarthritis: from unifying concepts to improved treatment. Rheumatology (Oxford), 2014, 53, p. 1547–1559.
3. TAUROG, JD., CHHABRA, A., COLBERT, RA. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med, 2016, 374, p. 2563–2574.
4. FOREJTOVÁ, S., MANN, H., STOLFA, J., et al. Factors influencing health status and disability of patients with ankylosing spondylitis in the Czech Republic. Clin Rheumatol, 2008, 27, p. 1005–1013.
5. SALVADORINI, G., BANDINELLI, F., DELLE SEDIE, A., et al. Ankylosing spondylitis: how diagnostic and therapeutic delay have changed over the last six decades. Clin Exp Rheumatol, 2012, 30, p. 561–565.
6. ŠENOLT, L., MANN, H., HERLE, P. Revmatologie – Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2014.
7. BRAUN, J., BARALIAKOS, X., REGEL, A., KILTZ, U. Assessment of spinal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2014, 28, p. 875–887.
8. MAHER, C., UNDERWOOD, M., BUCHBINDER, R. Non-specific low back pain. Lancet, 2016, Oct 10. pii: S0140-6736(16)30970-9. doi: 10.1016/S0140-6736(16)309709. (Epub ahead of print].
9. PATRICK, N., EMANSKI, E., KNAUB, MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am, 2014, 98, p. 777–789.
10. PAVELKA, K., MANN, H. Zánětlivá bolest v zádech – význam při screeningu a diagnostice spondyloartritid. Čes Revmatol, 2014, 3, s. 143–152.
11. SIEPER, J., VAN DER HEIJDE, D., LANDEWÉ, R., et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 784–788.
12. BREBAN, M., COSTANTINO, F., ANDRÉ, C., et al. Revisiting MHC genes in spondyloarthritis. Curr Rheumatol Rep, 2015, 17, p. 516.
13. PODDUBNYY, D., HAIBEL, H., LISTING, J., et al. Baseline radiographic damage, elevated acute-phase reactant levels, and cigarette smoking status predict spinal radiographic progression in early axial spondylarthritis. Arthritis Rheum, 2012, 64, p. 1388–1398.
14. DE VRIES, MK., VAN EIJK, IC., VAN DER HORST-BRUINSMA, IE., et al. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level, and serum amyloid a protein for patient selection and monitoring of anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum, 2009, 61, p. 1484–1490.
15. BARALIAKOS, X. The contribution of imaging in the diagnosis and treatment of axial spondyloarthritis. Eur J Clin Invest, 2015, 45, p. 81–86.
16. WEBER, U., JURIK, AG., LAMBERT, RG., MAKSYMOWYCH, WP. Imaging in Spondyloarthritis: Controversies in Recognition of Early Disease. Curr Rheumatol Rep, 2016, 18, p. 58.
17. RUDWALEIT, M., JURIK, AG., HERMANN, KG., et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1520–1527.
18. RUDWALEIT, M., VAN DER HEIJDE, D., LANDEWÉ, R., et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 777–783.
19. BARALIAKOS, X., BRAUN, J. Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences? RMD Open, 2015, 1(Suppl. 1):e000053.
20. SIEPER, J., RUDWALEIT, M. Early referral recommendations for ankylosing spondylitis (including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis, 2005, 64, p. 659–663.
21. PODDUBNYY, D., VAN TUBERGEN, A., LANDEWÉ, R., SIEPER, J., VAN DER HEIJDE, D.; Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS).

Development of an ASAS-endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 1483–1487. 22. SIEPER, J., PODDUBNYY, D. New evidence on the management of spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol, 2016, 12, p. 282–295.

**

Tab. 1 Jednotný koncept a rozdělení spondyloartritid (SpA) na axiální a periferní formy onemocnění

preferenčně axiální SpA preferenčně periferní SpA
neradiografická axiální SpA psoriatická artritida
ankylozující spondylitida artritida asociovaná s IBD
reaktivní artritida
nediferencovaná SpA
SpA – spondyloartritida, IBD – nespecifický střevní zánět (inflammatory bowel disease)

Tab. 2 Kritéria zánětlivé bolesti zad podle pracovní skupiny ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society)

1. věk při prvních projevech < 40 let

2. pozvolný začátek
3. zlepšení po rozcvičení
4. žádné zlepšení v klidu
5. bolest v noci (zlepšení po probuzení)
zánětlivá bolest zad je charakterizována splněním ? 4 kritérií (senzitivita 79,6 %,
specificita 72,4 %)

Tab. 3 Modifikovaná newyorská klasifikační kritéria pro ankylozující spondylitidu

klinická kritéria
– bolest a ztuhlost dolních zad trvající déle než tři měsíce, která se
zlepšuje cvičením, ale ne v klidu
– omezená hybnost bederní páteře ve frontální a sagitální rovině
– omezená expanze hrudníku
rentgenové kritérium
– sakroiliitida stadia ? 2 bilaterálně nebo 3–4 unilaterálně
definitivní diagnóza ankylozující spondylitidy: rentgenové kritérium + alespoň 1 klinické
kritérium

sakroiliitida
+
? 1 příznak SpA
klinické příznaky SpA
1. zánětlivá bolest zad
2. artritida
3. entezitida (paty)
4. uveitida
5. daktylitida
6. psoriáza
7. Crohn /UC
8. dobrá odpověď na NSA
9. rodinná anamnéza SpA
10. HLA-B27
11. ^CRP

nebo

HLA-B27
+
? 2 příznaky SpA
sakroiliitida zobrazovacími
metodami
• aktivní (akutní) zánět
na MR
• definitivní rtg sakroiliitida
podle modifikovaných
NY kritérií

senzitivita 82,9 %, specifita 74,4 %
zobrazovací metoda: senzitivita
66,2 %, specifita 97,3 %

Obr. 3 Klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidy (SpA) podle ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society).
Podmínkou použití těchto kritérií je přítomnost chronické bolesti zad
trvající déle než tři měsíce, která se objevila před 45. rokem věku.
SpA – spondyloartritida, UC – ulcerózní kolitida, NSA – nesteroidní antirevmatika,
CRP – C-reaktivní protein, MR – magnetická rezonance,
RTG – rentgen
Upraveno podle RUDWALEIT, M., et al. Ann Rheum Dis, 2009, 68,
p. 777–783.

O autorovi| Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D., MUDr. Heřman Mann, Revmatologický ústav, Praha Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Klinika revmatologie e-mail: senolt@revma.cz

Obr. 1 Rentgenový obraz postižení sakroiliakálního kloubu u ankylozující spondylitidy. Počínající ankylóza v levém sakroiliakálním kloubu, průběh kloubní štěrbiny je distálně zachován, vpravo je nepravidelná šíře kloubní štěrbiny a eroze kloubních ploch na obou stranách.
Obr. 2 Aktivní levostranná sakroiliitida na magnetické rezonanci, STIR sekvence. Kostní edém vlevo na sakrální i iliacké části kloubu.
Obr. 4 Doporučení pro odeslání pacienta s podezřením na axiální spondyloartritidu k revmatologovi Upraveno podle SIEPER, J., et al. Ann Rheum Dis, 2005, 64, p. 659–663.

Ohodnoťte tento článek!