Doporučení pro hormonální substituční terapii v postmenopauze

Toto doporučení je syntézou nejnovějšího doporučení International Menopause Society (IMS), konsenzu IMS a Evropské kardiologické společnosti, doporučení skupiny českých expertů a prohlášení Severoamerické menopauzální společnosti (NAMS).

Doporučení bylo schváleno auditoriem Konference o menopauze Sekce pro otázky menopauzy (SOM) ČGPS a České menopauzální a andropauzální společnosti (ČMAS), bylo upraveno podle členů výboru SOM ČGPS a ČMAS. Trvalé stárnutí populace je spojeno při zachované době menopauzy s prodlužováním doby, kdy žena žije ve stavu estrogenního deficitu. Akutní potíže z hormonální dysbalance provázejí vyhasnutí ovariální funkce u přibližně 75 % žen. Míra obtíží a délka jejich přetrvávání jsou individuální. Dlouhodobý estrogenní deficit vede k rozvoji urogenitální atrofie, postmenopauzální osteoporózy a aterosklerózy. Doporučení k podávání hormonální terapie (HT), které je předkládáno v tomto dokumentu, je založeno na současných důkazech, že HT podaná symptomatické peri- nebo postmenopauzální zdravé ženě mladší 60 let může být účelná a bezpečná.

HT doporučujeme pro
1 – Menopauzální symptomy Pro ženy s akutním klimakterickým syndromem je HT lékem volby. HT zmírňuje návaly, pocení, nespavost i palpitace. Únava, podrážděnost, nervozita, sexuální dysfunkce a depresivní nálada mohou být příznivě ovlivněny. Tím je zlepšena kvalita života.
2 – Atrofizace urogenitálních a dalších sliznic Atrofické změny urogenitálního traktu a jejich následky jsou zlepšovány HT. Jedná-li se o izolovanou indikaci, volíme vaginální nízkodávkovanou estrogenní substituci. Tu lze podat současně se systémovou HT u žen s přetrvávajícími potížemi.
3 – Předčasná menopauza Předčasná menopauza (před 40. rokem) a časná menopauza (před 45. rokem) jsou spojeny se zvýšeným rizikem osteoporózy a ischemické choroby srdeční. U těchto žen by měla být HT podávána minimálně do průměrného věku menopauzy (51 let) v primární prevenci těchto nemocí.
4 – Postmenopauzální osteoporóza HT může být doporučována jako prevence a léčba první volby pro postmenopauzální ženy mladší 60 let v riziku osteoporotických zlomenin, protože chybí data o účinnosti a bezpečnosti alternativní terapie.
5 – Ischemická choroba srdeční (ICHS) Hormonální substituční terapie není indikována ani v sekundární, ani v primární prevenci ischemické choroby srdeční u peri- a postmenopauzálních žen. Pouze ve skupině žen s předčasnou menopauzou je indikace primární prevence ischemické choroby srdeční odůvodněná. U žen do 10 let od menopauzy nedochází ke zvýšení rizika ICHS při zahájení HT.

HT nedoporučujeme při
* karcinom prsu i v osobní anamnéze
* nevyléčený estrogen dependentní maligní nádor (například karcinom endometria)
* anamnestická nebo současná idiopatická tromboembolická nemoc (plicní embolie, flebotrombóza)
* aktivní nebo nedávná (do 1 roku) arteriální tromboembolie (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda)
* známá přecitlivělost na některou složku léčiva

Při těchto stavech by neměla být HT podávána. Pro podání HT v těchto případech musí být jasná indikace přinášející pacientce benefit převažující nad rizikem.

Diskuse o riziku HT

Mladé postmenopauzální ženy zahajující poprvé kombinovanou HT lze ujistit, že riziko karcinomu prsu se nezvyšuje v prvních 7 letech užívání, při čistě estrogenní HT v prvních 15 letech.

Užívání estrogenů
– i ultra nízkodávkovaných
– musí být oponováno přiměřenou dávkou progestinů ke snížení rizika hyperplazie endometria a karcinomu.
Stejně jako u estrogenů i u progestinů je doporučována minimalizace dávky k snížení vedlejších účinků a rizik. Ženy s potenciálními nebo potvrzenými rizikovými faktory pro tromboembolickou nemoc a cévní mozkovou příhodu musí být léčeny individuálně.

Dávkování, časování a délka HT

Pro léčbu akutního klimakterického syndromu používáme HT s nejnižší účinnou dávkou. Při volbě mezi sekvenční a kontinuální terapií se řídíme odstupem od menopauzy a přáním pacientky na přítomnost pseudomenstruačního krvácení. Pacientkám bez dělohy či s LNG-IUS podáváme čistě estrogení terapii, pacientkám s dělohou estrogen-gestagenní léčbu, pro obě skupiny lze užít tibolon. Pro dlouhodobé podávání hormonální antikoncepce v pozici HT u postmenopauzálních žen není dostatek dat.

Léčbu zahajujeme nízkými (1 mg estradiolu perorálně, 25 µg estradiolu transdermálně, 1 mg estradiolvalerátu perorálně, 0,3 mg konjugovaných ekvinních estrogenů, 1,25 mg tibolonu) a velmi nízkými dávkami (0,5 mg estradiolu perorálně, 14 µg estradiolu transdermálně). Při zachování účinnosti dochází ke snížení vedlejších účinků (např. napětí v prsou, retence tekutin, nepravidelné krvácení) a rizik (např. tromboembolie, cévní mozková příhoda).

Není stanovena atributivní hranice délky podávání. Poměr přínos/riziko je vhodné každoročně přehodnocovat. Při informování pacientky dáváme přednost vyjádření rizik v absolutních číslech před hodnotou relativního rizika. Potřebu pokračování léčby k ovlivnění příznaků lze zjistit pouze dočasným přerušením terapie nebo snížením dávkování. To může být prováděné v pravidelných intervalech závislých na přání pacientky, rizicích a přínosech. Při přetrvávajících potížích z urogenitální atrofie může být doporučena dlouhodobá lokální hormonální léčba.


O autorovi: 1MUDr. Tomáš Fait, 2Ph. D., prof. MUDr. Josef Donát, CSc., 3, 4MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., 5MUDr. Marcela Burdová, 6MUDr. Jana Zahrádková, 7doc. MUDr. Peter Koliba, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

2Pardubická krajská nemocnice, a. s., Porodnicko-gynekologická klinika

3Lékařský dům Praha 7, a. s., Centrum klimakterické medicíny

4Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Gynekologicko-porodnická klinika

5Soukromá gynekologická praxe, Praha 2

6Centrum dětských odborných zdravotních služeb Brno, p. o.

7Gynartis, s. r. o.

e-mail: tfait@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!