Dysfunkce dolních cest močových – možnosti diagnostiky a léčby

SOUHRN

Prevalence symptomů dolních cest močových (LUTS) je v populaci velmi častá, mikční symptomy po 50. roce věku u mužů stoupají, prevalence hyperaktivního měchýře (OAB) je častější u žen a také narůstá s věkem. Epidemiologicky je četnost výskytu OAB vyšší než například prevalence diabetes mellitus. Navíc zejména u mužů se mohou jednotlivé příznaky LUTS kombinovat. V některých státech Evropské unie jako např. ve Španělsku nebo Velké Británii je diagnostika a léčba LUTS plně prováděna lékaři primární péče, u nás je preskripce většiny léků preskripčně omezena na specializaci urologie, což přináší výhodu v možnostech lepší diferenciální diagnostiky jednotlivých poruch. Internisté a praktičtí lékaři by však měli na vysokou míru příznaků LUTS pamatovat, aktivně při preventivních vyšetřeních po těchto symptomech pátrat a pacienty referovat k urologickému vyšetření. Hyperaktivní měchýř pacienty „nezabije“, jen jim ukradne kus života.

KLÍČOVÁ SLOVA

symptomy dolních cest močových (LUTS) • hyperaktivní močový měchýř (OAB) • nykturie • hypoaktivní močový měchýř • kombinovaná terapie LUTS u mužů

SUMMARY

Sobotka, R. Lower urinary tract dysfunctions – diagnostics and treatment options The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) is very high in the population, micturition symptoms are common in men over the age of 50, the prevalence of overactive bladder (OAB) is higher among women and rises with age as well. In terms of epidemiology, OAB is more prevalent than for example diabetes mellitus. Among men especially, various types of LUTS can end up getting combined. In some EU countries, like Spain or the UK, diagnostics and treatment of LUTS is fully within the scope of primary care practitioners. In our country, prescription of most of the relevant drugs is limited to specialised urologists, which can be advantageous in terms of enabling better differential diagnostics of various disorders. Internists and GPs should keep this high rate of LUTS manifestations in mind, actively look for these symptoms during preventive examinations and to refer patients for urological examinations. An overactive bladder will not kill the patient, but it will take a piece of their life away from them.

KEY WORDS

lower urinary tract symptoms (LUTS) • overactive bladder (OAB) • nycturia • hypoactive bladder • combined LUTS therapy in men

Symptomy dolních cest močových (LUTS) u mužů a žen byly dlouhá léta členěny na mikční symptomy u mužů spojené s hyperplazií prostaty a symptomy hyperaktivního měchýře u žen. Chapple v roce 2008 zdůrazňoval, že muži i ženy si stěžují společně na jímací, mikční a postevakuační symptomy dolních cest močových a že tyto obtíže nelze klasifikovat podle pohlaví.(1) Prokázalo se, že obě skupiny příznaků se v různé míře překrývají jak u mužů, tak u žen. Data ze studie EPIC ukazují, že 9 % mužů a 8 % žen má smíšené příznaky jímací a mikční a dokonce 9 % mužů a 7 % žen má současně vyjádřené mikční, jímací i postmikční symptomy dolních cest močových.(2) Na základě této studie se začalo více uvažovat o patofyziologii onemocnění dolních cest močových jako o jedné nozologické jednotce, nikoli o členění příznaků na základě pohlaví nebo jednotlivých orgánů. Prohlubující se znalosti ve složitosti patofyziologických procesů dolních cest močových pohlížejí na dolní cesty močové jako na integrální funkční jednotku.

RECEPTORY A TRANSMISE SIGNÁLU

Dysfunkce dolních cest močových vycházejí z patofyziologie funkce dolních cest močových, tedy uretrovezikální jednotky, z fyziologie rozmístění receptorů v této oblasti a přenosu signálu do vyšších nervových struktur. V této oblasti dochází za poslední léta k mohutnému rozvoji poznatků. Současné poznání již nerozděluje receptory pouze na adrenergní a cholinergní (muskarinové a nikotinové), ale začíná čím dál více zkoumat oblast purinergní a vaniloidové (RTPV1 – transient receptor potential vanilloid 1) signální trasy, dopaminergní receptory a dále změny iontových kanálů uroteliálních buněk se změnou permeability. Na zvýšené permeabilitě urotelu se podílejí proteiny intercelulárních spojení urotelií, zejména výzkum pokračuje v oblasti claudinu 4, obludinu a produktů metaloproteinázy 2. Vývoj pokračuje i v oblasti mechanoreceptorů, kde se velký význam přikládá beta-1-integrinům.(3) V rámci stěny měchýře se předpokládá subepiteliální neurogenní síť mediátorové komunikace mezi jednotlivými buňkami urotelu, chovající se jako samostatná jednotka, podobně jako je tomu v tenkém střevě. Na regulaci mikčního reflexu se pak dále podílejí mikční centra v oblasti S2–S4 míchy (přechod Th–L páteře) a dále mikční centrum v oblasti pontu, podkorová a korová frontální centra. Výzkum v této oblasti také dosahuje pokroku v chápání regulace mikčního procesu, složitost problematiky však přesahuje rozsah tohoto sdělení. Současné poznání receptorů v oblasti měchýře, hrdla a prostaty, které jsou ovlivnitelné existující medikací, zahrnuje cholinergní receptory muskarinového typu s maximálním rozložením uroselektivního podtypu M3 v oblasti měchýře, jejich stimulace působí kontrakci detrusoru, dále beta3-adrenergní receptory v oblasti měchýře, při jejichž stimulaci dochází k relaxaci detrusoru, a alfa-adrenergní receptory v oblasti trigona hrdla měchýře a prostaty. Stimulací alfaadrenergních receptorů dochází ke kontrakci hladkých svalových buněk v této oblasti.

SYMPTOMY DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH – KLASIFIKACE

Symptomy dolních cest močových se rozdělují obecně na jímací příznaky, mikční příznaky a příznaky postmikční. Mezi jímací příznaky patří zejména polakisurie, urgence až urgentní inkontinence a nykturie. Tento soubor příznaků se společně nazývá hyperaktivní měchýř (OAB). Mikční příznaky zahrnují slabý proud, nutnost tlačení při močení, přerušovaný proud a retardaci startu. Nejvíce rozvinutým mikčním příznakem je pak zástava močení (retence). Mezi postmikční příznaky je nejčastěji zařazována postevakuační inkontinence moče. Do příznaků dolních cest močových patří i inkontinence moče. Únik moče se dělí na dvě základní skupiny mající zcela rozdílný patofyziologický podklad. Urgentní inkontinence moče souvisí s vystupňovaným syndromem OAB, na základě hyperaktivity detrusoru dochází k neadekvátnímu zvýšení detrusorového tlaku a úniku moče i přes normálně fungující svěrač uretry. Urgentní inkontinence může být přítomna u obou pohlaví, tímto typem úniku moče však trpí více ženy než muži. Stresová inkontinence se rozvíjí zejména u žen staršího věku v souvislosti s traumatizací svalového dna pánevního po porodech, patofyziologickým

podkladem je hypermobilita uretry nebo insuficience svěrače. Výsledkem je uvolnění fixace uretry v pánvi, snížení schopnosti kompenzace navýšení nitrobřišního tlaku a tím snížení kompetence uzávěrového mechanismu uretry. U mužů je tento typ úniku vzácný vzhledem k odlišné topografické anatomii pánve a uretry, k stresovému úniku moče u mužů může dojít iatrogenně po chirurgických výkonech na prostatě, nejčastěji po radikální prostatektomii.
Normální denní frekvence je 7krát denně a nykturie jednou za noc. Urgence je pak definována jako náhle vzniklý neodkladatelný pocit nucení na močení, kterému je třeba v krátkém čase vyhovět, v opačném případě může dojít až k urgentní inkontinenci moče.

NYKTURIE

Nykturie by měla být chápána jako stav potřeby se vymočit od doby usnutí do prvního ranního močení. První ranní močení se již do nykturie nepočítá. Nykturie též pouze znamená stav, kdy je pacient v rámci noci zbuzen pocitem nucení na močení, nikoli pokud se jedná o močení v době nespavosti nebo pokud je vzbuzen z jiné příčiny. Příčin vzniku nykturie je více. Pomineme-li příčiny medikamentózní, kdy pacient užívá diuretika a vyšší objem noční diurézy a tedy i frekventnější mikce jsou žádoucí, je třeba rozlišit v praxi dvě základní příčiny vzniku nykturie, každá má jiný patofyziologický podklad i možnosti léčby. První příčinou je noční polyurie, která je definována jako množství moče za noc přesahující 1/3 celkové diurézy za 24 h. Příčina může být primární (porucha sekrece antidiuretického hormonu, tzn. nozologická jednotka diabetes insipidus) nebo sekundární, ať již způsobená návyky (neadekvátní příjem tekutin na noc, abúzus alkoholu) nebo interní příčinou – např. městnavé srdeční selhání, renální insuficience s poruchou koncentrační schopnosti ledvin. Řada pacientů však může rozvinout i idiopatickou formu noční polyurie, kde příčina není známa.(4) Druhou skupinu tvoří onemocnění vedoucí k zvýšenému postmikčnímu reziduu nebo snížené kapacitě měchýře. Na základě postmikčního rezidua dochází k častějšímu nucení na močení v noci (příčinou může být obstrukční uropatie nebo hypoaktivní měchýř vedoucí k nedokonalému vyprázdnění). Mezi příčiny snížené kapacity měchýře patří opět syndrom OAB.
Máme k dispozici několik srovnávacích studií, které potvrdily velmi silný vliv stárnutí na prevalenci nykturie. V populační studii Finnish National Nocturia and Overactive Bladder Study (FINNO), která hodnotila populaci obou pohlaví ve věku 18–79 let, byla zjištěna prevalence nykturie alespoň jedenkrát za noc u přibližně 40 % jedinců. Přítomnost dvou a více nykturií byla zjištěna přibližně u 12 % zkoumané populace.(5) Celková prevalence byla u obou pohlaví stejná, ale při podrobnější věkové analýze byl mezi oběma pohlavími zjištěn rozdíl v prevalenci nykturie. Mladé ženy (18–29 let) udávaly výskyt nykturie desetkrát vyšší než mladí muži, zatímco ve starších věkových skupinách měli vyšší výskyt nykturie muži.(6) V diagnostice nykturie hrají stěžejní roli neinvazívní vyšetřovací metody. Kromě obvyklých údajů zjišťujeme i přítomnost a eventuálně i závažnost konkomitantních chorob (ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, srdeční selhání, žilní onemocnění dolních končetin) a medikace apod. Snažíme se zjistit, zda pacienta budí opravdu pocit nucení na močení, nebo se budí z jiné příčiny. Nezastupitelnou roli má vyplnění pitného mikčního deníku, kde si pacient zaznamenává kromě množství a frekvence příjmu tekutin také množství a frekvenci močení. V rámci urologického vyšetření pacient podstoupí uroflowmetrii a opakované změření postmikčního rezidua. Na základě těchto vyšetření by měla být většina příčin objasněna. Nezbytné je samozřejmě základní vyšetření moče (moč sediment, chemicky a bakteriologicky). Je-li třeba precizně rozlišit obstrukci a hypoaktivitu měchýře, je v indikovaných případech prováděno komplexní urodynamické vyšetření.

HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ (OVERACTIVE BLADDER – OAB)

Mezi příznaky hyperaktivního měchýře, jak již bylo výše uvedeno, patří jeden nebo více z následujících příznaků: frekvence, urgence, urgentní inkontinence a nykturie.
Urgence je charakteristickým znakem OAB, je definována jako náhlá, neodolatelná potřeba močit, kterou je obtížné oddálit. Je třeba pacienty upozornit na rozdíl mezi nucením na močení a urgencí. Nutkání močit je normální pocit, který se dá odložit. Naproti tomu urgence je abnormální stav, který je charakterizován náhlým nástupem naléhavosti a potížemi s odložením močení.
OAB může být idiopatický nebo může být sekundární na základě obstrukce dolních cest močových, neurologických onemocnění, metabolických onemocnění, infekce močového měchýře nebo nádoru močového měchýře. Mezi rizikové faktory OAB patří obezita, kouření, konzumace sycených nápojů a příjem kofeinu. Celková prevalence příznaků OAB je cca 16 %. Hyperaktivní měchýř je častějším onemocněním než například diabetes mellitus. Výskyt hyperaktivního měchýře hodnotila studie NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation). Tento program byl zahájen za účelem posouzení prevalence a zátěže OAB v populaci.(7) V rámci epidemiologické studie byl prováděn telefonický rozhovor za pomoci standardizovaného dotazníku, na základě toho se odhadovala prevalence OAB a jeho variace podle pohlaví, věku a dalších demografických faktorů. Vzorek populace tvořilo 5 204 dotázaných dospělých v USA. 16,5 % účastníků studie splňovalo kritéria pro OAB, z toho 6,1 % mělo formu OAB s urgentní inkontinencí a 10,4 % OAB bez urgentní inkontinence. Mezi jednotlivci s OAB a urgentní inkontinencí mělo 45 % dotázaných příznaky smíšené inkontinence. Prevalence OAB byla u mužů a žen podobná (16,9 % versus 16 %). Výskyt inkontinence moči spojené s OAB se lišil. Mezi ženami uvedlo 9,3 % jedinců OAB s inkontinencí, 7,6 % uvedlo OAB bez inkontinence. Naproti tomu více mužů oznámilo OAB bez inkontinence (13,4 %) než s inkontinencí (2,6 %). U žen se prevalence OAB s urgentní inkontinencí zvyšuje s rostoucím BMI. Jak u mužů, tak u žen se prevalence OAB zvyšuje s věkem.
Hyperaktivní měchýř má výrazný vliv na kvalitu života. Dopad OAB na kvalitu života je nezávislý na tom, zda jsou příznaky spojené s inkontinencí, či ne. Mezi nejvíce obtěžující příznaky patří urgence. Využití zkráceného formuláře SF-36 prokázalo, že OAB ovlivňuje tělesné funkce, sociální fungování, vitalitu a emoční stav pacientů.(8) U starších lidí může OAB s inkontinencí navýšit zátěž pro rodinné příslušníky. Obavy ohledně zápachu, nečistoty a úniku moči během pohlavního styku mohou vést k upuštění od intimity. Časté močení a nutnost přerušení činnosti mohou mít vliv na práci a možnost cestovat. Kromě toho jsou OAB a inkontinence spojené s dalšími komorbiditami, jako jsou infekce močových cest, kožní infekce a u starších osob zvýšené riziko pádů a zlomenin až o 30 %. U osob s OAB je také častější deprese.

HYPOAKTIVNÍ MĚCHÝŘ (UNDERACTIVE BLADDER)

Jedná se o nejméně probádanou dysfunkci dolních cest močových. V klinické praxi bez podrobnějšího urologického vyšetření bývá svou symptomatologií zaměňován s obstrukční uropatií. Nejvíce rozvinutým příznakem hypoaktivního měchýře je chronická retence moče, nejčastěji se však jedná o slabý proud moče s různou mírou poruchy evakuace měchýře. Nejen, že na základě pouhého slabého proudu moče není většinou možné správně rozlišit obstrukci dolních cest močových a hypoaktivitu detrusoru, v řadě případů na podkladě velkého postmikčního rezidua dochází k rychlejšímu doplnění kapacity měchýře a rozvoji frekventní a urgentní symptomatologie. Při retenci moče může docházet až k inkontinenci moče, paradoxní ischurii. Bylo by chybou u pacienta s hypoaktivním detrusorem a rozvinutou sekundární jímací symptomatologií začít léčit anticholinergiky. Všichni pacienti s příznaky OAB by měly mít provedenu ultrasonografii měchýře se změřením postmikčního rezidua. Precizní diagnostiku a rozlišení mezi obstrukcí a hypoaktivitou je možno provést pouze na podkladě provedeného urodynamického vyšetření s tlakově manometrickou studií (PQ). Příčina hypoaktivního měchýře může být buď myogenní, nebo neurogenní. Podkladem myogenní příčiny je selhání detrusoru měchýře dlouhotrvající obstrukcí a rozepnutím stěny měchýře postmikčním reziduem. Následkem toho dochází k ukládání kolagenu mezi svalová vlákna detrusoru, což výsledně ovlivní svalovou sílu. Podkladem neurogenní příčiny bývá komprese sakrálních kořenů míšních (např. protruze meziobratlového disku, syndrom kaudy, stenózy foramin), roztroušená skleróza, morbus Parkinson, velká operativa v malé pánvi (radikální hysterektomie, abdominoperineální amputace rekta a další) nebo metabolické a degenerativní důsledky onemocnění (diabetická nebo alkoholická periferní polyneuropatie).
Problémem je absence jakéhokoli léku, který by účinně vedl ke zvýšení kontraktility detrusoru. Některými lékaři předepisovaný distigmin nepředstavuje léčbu založenou na důkazech.

DETRUSOROSFINKTERICKÁ DYSSYNERGIE

Jedná se o nejtěžší urologickou funkční poruchu neurogenního typu představující funkční obstrukci dolních cest močových s možnými dopady na horní cesty močové. Koordinace mezi detrusorem a sfinkterem a tedy správné fungování detrusoru a sfinkteru v jedné době při jímací a mikční fázi je dáno správnou funkcí pontinního mikčního centra. Toto centrum funguje jako přepínač („relé“) mezi mikční a jímací fází. Neurologická onemocnění a traumatické léze míšní v místě tohoto centra nebo postihující dráhy mezi mikčním centrem S2–S4 a pontinním mikčním centrem pak vedou k dyskoordinaci mikční fáze, tito pacienti močí pod vysokým detrusorovým tlakem proti spastickým stahům sfinkteru. Tento neadekvátně vysoký detrusorový tlak se pak může přenášet refluxně na horní cesty močové a vést k selhání ledvin. Nejčastěji tuto vadu nacházíme u pacientů s neúplnou transverzální lézí míchy, s roztroušenou sklerózou nebo s transverzální myelitidou. Léčba těchto pacientů spočívá v mírnější formě v kombinaci alfablokátorů a anticholinergik, v rozvinuté formě nebo tehdy, pokud je léčba alfalytiky nedostatečná se využívá provádění čisté intermitentní autokatetrizace (viz dále) v kombinaci s anticholinergní léčbou.

LUTS U MUŽŮ

V průběhu času přístup k léčbě LUTS u mužů doznal značného posunu. V minulosti byly LUTS u starších mužů považovány za přímý důsledek zvětšeného objemu prostaty na podkladě zvýšené uretrální rezistence. Tyto symptomy dříve nazývané jako „prostatismus“ byly léčeny alfalytiky, chirurgicky a později též inhibitory 5?-reduktázy (5-AR).(9) Nyní je problematika LUTS u mužů vysvětlována jako kombinace obstrukce výtokové části měchýře (bladder outlet obstruction – BOO) při zvětšené prostatě (benign prostatic enlargement – BPE) a sekundární OAB. Předpokládá se, že na rozvoji OAB u mužů se podílí alterovaná funkce detrusoru na základě postupné hypertrofie stěny s trabekulizací a potenciací mediátorových signálních drah od receptorů detrusoru vedoucí k hypersenzitivitě nebo hyperaktivitě měchýře. Na základě tohoto nového pohledu na patofyziologii LUTS u mužů se i přes prvotní obavy z ovlivnění evakuace měchýře u mužů s hyperplazií prostaty začala v poslední době čím dále více uplatňovat kombinovaná léčba LUTS, zahrnující ovlivnění BOO a OAB současně.(10) Prokázalo se, že pacienti s kombinovanou symptomatologií dolních cest močových zahrnující i symptomy OAB neprofitují ani z kombinované terapie alfalytiky a inhibitory 5-AR a že kvalita života (quality of life – QoL) z důvodu přetrvávání jímacích symptomů nedosahuje zlepšení.(11) Tato skupina pacientů s OAB příznaky má také horší výsledky, podstoupí-li transuretrální resekci prostaty.(12) Několik populačních studií ukázalo, jak výrazně je rozšířena symptomatologie LUTS a OAB v populaci a jak velký má vliv na QoL jedinců. Odhaduje se, že v Evropě žije 24 miliónů mužů, kteří mají obtěžující symtomatologii OAB a/nebo LUTS. EPIC studie, která na základě telefonického rozhovoru u 19 165 respondentů nad 18 let zkoumala prevalenci OAB, urgentní inkontinence a LUTS, zjistila, že jeden nebo více příznaků LUTS udávalo 62,5 % mužů a jejich prevalence narůstala s věkem. Jímací příznaky byly u mužů uváděny častěji než mikční příznaky (51,3 vs. 25,7 %) s predominancí nykturie jako hlavního jímacího příznaku (46,8 %). Prevelance OAB byla u mužů 10,8 % a přibližně 28 % z těchto mužů anamnesticky přiznalo i výskyt minimálně jedné epizody urgentní inkontinence. Prevalence jímacích příznaků se zvyšovala s věkem. QoL u mužů s přítomností OAB byla horší než u pacientů s pouhými evakuačními LUTS příznaky bez OAB. U mužů, kteří udávali přítomnost OAB, bylo IPSS skóre téměř 3krát vyšší ve srovnání s běžnou populací. S narůstající mírou tíže urgencí narůstala i tíha vnímání obtíží.(13) Ze studie EpiLUTS vyplývá, že 34 % mužů se smíšenými LUTS popisuje stav svých močových funkcí jako krajně neuspokojivý, nešťastný nebo strašný, 36 % mužů trpí na podkladě LUTS příznaků klinickou úzkostí a až 30 % mužů depresí.(14)

NON-NEUROGENNÍ PORUCHY MIKCE U DĚTÍ

Tyto poruchy vznikají jako reflektorické poruchy s podílem nerovnoměrného a opožděného dozrávání centrálních nervových struktur. Charakterizuje je negativní neurologický nález. Jednotlivé typy non-neurogenních dysfunkcí jsou klasifikovány podle převažujících klinických příznaků na:(15) – urgentní syndrom – frekventní mikce, urgence, urgentní
inkontinence, překotné močení, – syndrom dysfunkčního močení s nepravidelnými intervaly a nedostatečnou relaxací svěrače při močení, slabým přerušovaným proudem, nepravidelně s urgencí a pocitem nedokonalého vymočení, – hypoaktivní měchýř (původně „lazy bladder“, nověji underactive bladder) – málo frekventní močení, slabý proud, postmikční reziduum, infekce.

MONOSYMPTOMATICKÁ NOČNÍ ENURÉZA

Podkladem všech těchto stavů může být špatný režim močení, předržování močení při hře, odkládání návštěvy WC, špatný sed u holčiček na WC bez podložení nohou atd. Tímto dochází k posilování svalů dna pánevního a při mikci k nedokonalé relaxaci takto posíleného svěrače uretry s nedokonalým vyprázdněním měchýře. Stav může vyústit až do obrazu hypoaktivního měchýře a noční enurézy, většinou sekundárně vzniklé po suchém období. Podobný podklad, byť v menší míře, může vznikat při předržování močení a následném dysfunkčním močení i u dospělých. V rámci ovlivnění těchto dysfunkcí je nejdůležitější změna režimových opatření a nácvik relaxace svěrače při močení s nalepenými kontaktními elektrodami ke konečníku (biofeedback).

DIAGNOSTIKA

U všech pacientů s přítomností symptomatologie dolních cest močových se preferují neinvazívní metody diagnostiky. Kromě důkladné anamnézy, která je v této problematice velice potřebná, se v rámci odběru anamnézy využívají dotazníky (IPSS, OAB V8) a zejména pitné – mikční diáře k objektivizaci symptomatologie. Pitný – mikční deník by se měl provádět alespoň 2 až 3 dny po sobě, vždy za 24 hodin, bez úpravy zvyklostí. V případě, že pacient či pacientka udává přítomnost inkontinence moče, měl by se provést vložkový test k objektivizaci míry úniku moče, buď ve zkrácené, nebo ve 24hodinové verzi. Pacienti bez změny režimu zaznamenávají vážením příbytek moče zachycené do vložky. U všech pacientů s příznaky dolních cest močových zejména jímacího typu se provádí rozbor moče k vyloučení mikrohematurie a infekce moči. Mezi standardní vyšetření patří též stanovení hladiny kreatininu v séru nebo ultrazvuk ledvin. Mezi funkční vyšetření patří zpočátku neinvazívní urodynamické metody. Provádí se uroflowmetrie v době normálního pocitu nucení na močení a hodnotí se maximální a průměrný průtok moče. Dále se ultrazvukem stanovuje hodnota postmikčního rezidua. Na základě těchto uvedených metod lze ve většině případů správně stanovit typ dysfunkce dolních cest močových non-neurogenního typu. V případě špatně léčebně korigovatelných stavů nebo v případě některých neurologických onemocnění a zejména u pacientů s traumatickou lézí míšní je nutné využít některé z metod invazívní urodynamiky (plnící cystometrie, tlakově manometrická studie).
K odhadu míry prostatické obstrukce (benign prostatic obstruction – BPO) lze kromě urodynamických tlakově manometrických metod využít i některé metody neinvazívní, které se čím dál více v rámci diagnostiky uplatňují. Intravezikální prostatická protruze (IPP) se měří transabdominálně jako vzdálenost mezi bazí prostaty a nejzazším bodem středního laloku prostaty intravezikálně. PCAR (presumed circle area ratio) využívá měření cirkularity prostaty transrektální ultrasonografií. Čím více se index blíží k 1,0, tím více je tvar prostaty kulovitý, a při hodnotě PCAR nad 0,8 dosahuje senzitivita přítomnosti BPO 77 % se specificitou 75 %.(16) IPP též dobře koreluje s urodynamicky prokázanou obstrukcí. Jinou metodou je měření tloušťky stěny měchýře, resp. ultrazvukem odhadovanou hmotnost měchýře. Arbitrálně stanovená síla přední stěny měchýře odpovídající obstrukci je při náplni 150 ml stanovena na 5 mm a více. Síla stěny měchýře nad 2,9 mm při náplni nad 250 ml odpovídá téměř jistě BPO určené tlakově manometrickou studií. Ultrazvukem měřená hmotnost stěny měchýře přesahující 35 g má přibližně 86% diagnostickou přesnost BPO.
Na základě urodynamických studií bylo zjištěno, že u 61 % mužů s příznaky LUTS a BPE je přítomna i hyperaktivita detrusoru (DO) nezávisle na stupni BOO a věku pacienta.(13) Prevalence detrusorové hypoaktivity je u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky LUTS přibližně 21–40 %.

LÉČBA (TAB. 1)

HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ

Mezi nefarmakologickou a nechirurgickou léčbu hyperaktivního močového měchýře patří behaviorální terapie. Jedná se o léčebný přístup, který si klade za cíl změnit jednotlivé návyky s cílem zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem. Součástí behaviorální terapie je změna dietních návyků a úprava životního stylu, schopnost ovládání močového měchýře a svalů pánevního dna (pelvic floor muscle training – PFMT) a další techniky.(18) Úprava stravy doporučuje změnu v množství a druhu požívaných tekutin, např. omezit spotřebu kofeinu a sycených nápojů. Mezi další doporučovaná opatření patří omezení alkoholu, kořeněných jídel, oříšků, čokolády a potravin s vysokým obsahem draslíku. Cílem tréninku močového měchýře je normalizace frekvence močení a zlepšení kontroly nad močovým měchýřem se zvýšením jeho kapacity vedoucí ke snížení počtu epizod inkontinence a prodloužení intervalu vyprazdňování, čímž se zlepší pacientova důvěra v kontrolu močového měchýře. Provádí se na principu časované mikce (pomocí hodinek), kdy se intervaly mezi močením postupně o několik desítek minut prodlužují, až je dosažena frekvence močení po 3–4 hodinách.
Základem farmakologické léčby OAB jsou léky blokující cholinergní muskarinové receptory. Cílem léčby anticholinergiky (antimuskariniky) je snížení počtu urgencí, snížení jejich amplitudy, zvýšení objemu močového měchýře, při kterém je udáváno první nucení na močení, a zvýšení kapacity měchýře (Tab. 2). Nicméně použití neselektivních antimuskarinik může vést k rozvoji nežádoucích účinků z inhibice muskarinových receptorů jiných orgánových systémů. Jedná se zejména o sucho v ústech, rozmazané vidění a obstipaci. Anticholinergika mohou také vyvolávat zmatenost, zejména u pacientů s preexistující demencí. Jsou kontraindikované u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem a u pacientů se závažným snížením gastrointestinální motility. Vývoj anticholinergik byl směřován ke zlepšení antimuskarinikové orgánové selektivity těchto léků preferenční blokádou M3 subtypu receptorů. Dalším směrem vývoje je detekce vhodných látek ze skupiny beta3-adrenergních agonistů, otvíračů kaliových kanálů, antagonisté neurokininových receptorů 5-HT modulátorů a botulotoxin.
Mezi nejčastěji užívané účinné látky ze skupiny anticholinergik patří v současné době léky se selektivním ovlivněním M3 receptorů. Oxybutynin byl jedním z prvních anticholinergik, jeho účinnost je při léčbě OAB velice dobře prověřena a ve většině srovnávacích studií se využíval jako komparátor. Nicméně účinky oxybutyninu nejsou tkáňově specifické a studie ukázaly, že oxybutynin má větší inhibiční účinek na poruchu slinění než na ovlivnění kontrakce detrusoru. I přesto je považován za zlatý standard a ostatní preparáty jsou s ním srovnávány.(19) Účinnost všech anticholinergik je srovnatelná s oxybutininem, liší se jen spektrem a mírou nežádoucích účinků, a tedy tolerabilitou preparátu. Např. tolterodin má utlumeny nežádoucí účinky svým hydrofilním charakterem a preferenční selektivitou M3 subtypu muskarinových receptorů.(20) Mezi ostatní anticholinergika vhodná k léčbě OAB patří propiverin hydrochlorid, solifenacin a darifenacin. Hlavní výhodou solifenacinu je dlouhý poločas uvolňování.(21) Darifenacin má nejvyšší selektivitu M3 subtypu muskarinových receptorů (pětkrát vyšší afinitu k receptoru M3 než k M1) a největší stupeň bezpečnosti, pokud jde o QTc interval a zhoršení kognitivních funkcí ze všech anticholinergik. Může tak nabídnout mírnou výhodu u starších pacientů a u osob s počínající demencí.(22) U fesoterodinu je vstřebávání z GIT téměř kompletní, je rychle hydrolyticky štěpen nespecifickými esterázami na aktivní metabolit (5-hydroxymetyl tolterodin, 5-HMT), jehož biologická dostupnost je 52 %. Přeměna fesoterodinu na aktivní metabolit tak na rozdíl od farmakologického předchůdce tolterodinu obchází dráhu jaterního enzymatického systému CYP (cytochromu P-450), který může mít individuálně velmi rozdílnou aktivitu. Metabolit má minimální prostupnost skrz hematoencefalickou bariéru (5-HMT ještě třikrát méně než tolterodin).(23) Trospium chlorid je kvartérní amin hydrofilního charakteru s minimální CNS penetrabilitou. Metabolizuje se v játrech cestou cytochromu P-450, takže je nejvhodnější u pacientů užívajících více léků metabolizovaných přes cytochrom CYP-450. Zatímco oxybutynin i tolterodin podléhají ve velké míře intenzívnímu metabolismu systémem jaterního cytochromu P-450 3A4, v případě trospium chloridu tento systém nehraje významnější úlohu.(24) Trospium chlorid je nejvíce M2-selektivní látka, tedy by mohl být používán s výhodou zejména u pacientů, u kterých selže léčba darifenacinem. Až v 80 % se v aktivní formě vylučuje do moči, kde působí i lokálně přes receptory urotelu inhibičně na močový měchýř.
V roce 2014 vstoupila na trh nová účinná látka na léčbu hyperaktivního měchýře. Jedná se o skupinu ß3-sympatomimetika a účinnou látku mirabegron. Stimulace ß3-adrenergních receptorů vede k relaxaci hladkých svalových buněk detrusoru. Výhodné je spektrum nežádoucích účinků s absencí xerostomie a obstipace, opatrnosti je třeba dbát pouze u pacientů s kolísajícím krevním tlakem a u těžkých hypertoniků.(37) Výhodou je též možnost podávání mirabegronu u pacientů s glaukomem. Studie hodnotící urodynamické parametry při léčbě mirabegronem u pacientů s kombinovanými příznaky LUTS a OAB prokazuje, že mirabegron nezhoršuje mikční urodynamické parametry (detrusorový tlak v době maximálního průtoku ani index kontraktility BCI) v porovnání s placebem.(25) V současnosti však ještě není dostatečné množství dat z dlouhodobých randomizovaných studií na kombinaci alfablokátorů a mirabegronu při léčbě kombinovaných příznaků LUTS umožňující vysoký stupeň doporučení v rámci doporučených postupů.

REFRAKTERNÍ OAB

I přes selektivní ovlivnění M3 muskarinových receptorů moderními anticholinergiky, obcházení dráhy jaterního enzymatického systému CYP (cytochromu P-450) a uvedení na trh beta3-sympatomimetik zbývá malá skupina pacientů refrakterních k výše uvedeným léčebným metodám. U těchto pacientů je třeba zejména vyloučit neurogenní povahu obtíží, doplnit neurologické a urodynamické vyšetření a vyloučit organickou příčinu torpidních symptomů OAB, zejména karcinom močového měchýře (cytologie a cystoskopie). Po vyloučení jiné etiologie hyperaktivity je možné volit některou z metod druhé a vyšší linie léčby: aplikaci botulinumtoxinu do stěny močového měchýře nebo Stollerovu aferentní neurostimulaci, event. sakrální neuromodulaci prováděnou pouze na úzce specializovaných odděleních. Aplikace botulinumtoxinu intravezikálně má vysokou účinnost, dobrou toleranci a při správné dávce i minimální množství nežádoucích účinků. Botulinumtoxin je produkován anaerobní baktérií Clostridum botulinum. Je známo celkem sedm imunologických typů tohoto toxinu A-G. V praxi se používá botulotoxin A. Princip účinku spočívá v blokádě přenosu na nervosvalové ploténce (inhibuje uvolnění mediátoru – acetylcholinu z presynaptického nervového zakončeni). Tato blokáda je reverzibilní, časem dochází k postupné metabolizaci toxinu, průměrný efekt léčby trvá kolem 9 měsíců. Aplikace botulinumtoxinu se provádí cystoskopicky většinou v krátké anestezii do stěny měchýře, respektive detrusoru mimo oblast trigona z důvodu minimalizace rizika vzniku iatrogenního reflexu do horních cest močových. Některá pracoviště z důvodu lepší vizuální kontroly preferují subslizniční aplikaci. Tím se lze vyvarovat navýšení počtu systémových nežádoucích příznaků.(26) Mezi častější topické nežádoucí účinky patří vyšší incidence infekcí dolních cest močových a navýšení množství postmikčního rezidua, riziko retence moče dosahuje řádu procent. Výsledky léčby jsou v dostupných studiích velmi dobré – subjektivní spokojenosti ve smyslu prodloužení intervalu mezi mikcemi je dosahováno u 70–85 % pacientů, kontinence je dosaženo až v 90 % případů, po aplikaci dochází ke zvýšení cystometrické kapacity měchýře a poklesu detrusorového tlaku.(26)

HYPOAKTIVNÍ MĚCHÝŘ

U této jednotky je léčba nejvíce problematická. Dříve se používal distigmin, který však v dvojitě zaslepených randomizovaných studiích neprokázal efekt. V současné době se léčí pouze pacienti s významnými postmikčními rezidui (dosahující ? až 1 kapacity měchýře), recidivujícími infekcemi nebo při výrazně zhoršené evakuaci měchýře. Metodou volby je nyní metoda čisté intermitentní katetrizace hydrofilními katétry, určenými na jednorázové použití. Metoda má zkratku ČIAK. Podle obtíží a postmikčního rezidua se pacienti samocévkují a vypouští postmikční reziduum 2–5krát denně.

KOMBINOVANÁ TERAPIE U MUŽŮ S LUTS

První linie léčby pacientů s příznaky LUTS zahrnuje preparáty obsahující ?1-sympatolytika a inhibitory 5-AR (alfareduktázy). Všechny druhy alfalytik mají podobný efekt a žádný z preparátů není nadřazený z hlediska efektu nad jiným. Selektivněji účinné látky k ?-1A receptorům jsou tamsulosin a silodosin omezující míru nežádoucích účinků. Alfablokátory signifikantně zlepšují IPSS skóre dokonce i u pacientů bez urodynamicky prokázané obstrukce.(27) Inhibitory 5-AR působí na žláznatou složku prostaty, zmenšují celkový objem prostaty a snižují riziko retence moče (studie MTOPS).(28) Finasterid ovlivňuje druhý typ izoenzymu, dutasterid působí na oba typy izoenzymů 5-AR. Kombinovaná léčba alfalytiky a inhibitory 5-AR se využívá v léčbě středně těžkých a těžkých LUTS při velikosti prostaty nad 30–40 g. Z literatury je patrné, že již prosté zmírnění BOO může sekundárně vést k zlepšení míry detrusorové hyperaktivity.(29) Několik randomizovaných a prospektivních studií zkoumalo možnost kombinované léčby alfalytiky a anticholinergiky současně buď již primárně, nebo přidáním anticholinergik k již započaté léčbě analytiky, nezlepší-li se příznaky LUTS.(30, 31, 32) Kombinovaná léčba je více účinná v rámci ovlivnění symptomů urgencí, urgentní inkontinence, polakisurie a nykturie, dochází k snížení počtu bodů IPSS a zlepšení QoL skóre v porovnání s monoterapií alfalytiky nebo placebem. Některé vedlejší účinky léčby (xerostomie, retrográdní ejakulace) jsou při kombinované léčbě více zvýrazněné a nelze toto zvýraznění přičítat pouhé sumaci účinku alfalytik a anticholinergik. Navýšení postmikčního rezidua bývá při léčbě kombinovanými preparáty vídáno, ale nevede k významnému navýšení rizika retence moči.(33) Opatrnosti je třeba dbát u starších pacientů, kde zhoršení proudu moči není na vrub pouhé obstrukce, ale podílí se na něm již rozvíjející se hypoaktivita detrusoru. U těchto pacientů často dochází již primárně k nárůstu postmikčního rezidua. Přidávání anticholinergik do kombinace se u této skupiny pacientů nedoporučuje. Dále je vhodné před zahájením kombinované terapie stanovit mikční objemy a vyloučit podíl noční polyurie. K tomu primárně dobře slouží pitný a mikční deník vyplněný alespoň tři dny po sobě.
Mezi významné randomizované studie zkoumající kombinovanou léčbu alfalytiky a anticholinergiky patří srovnání efektu léčby tamsulosinu, tolterodinu IR a ER a placeba. Přidáním tolterodinu do medikace se signifikantně snížila míra urgencí, nykturií a počet epizod urgentní inkontinence moče u mužů.(34) Podobná randomizovaná, dvojitě zaslepená studie zahrnovala srovnání efektu tamsulosinu, solifenacinu 5 a 10 mg a placeba. I zde byl prokázán významný efekt přidání anticholinergika do medikace na zmírnění příznaků OAB, zlepšení IPSS a QoL. Navýšení dávky solifenacinu na 10 mg mělo však výraznější vliv na rozvoj anticholinergních nežádoucích účinků. V roce 2013 vstoupil na trh kombinovaný preparát Urizia obsahující vyvážený poměr 0,4 mg tamsulosinu a 6 mg solifenacinu reflektující přijatelnou míru nežádoucích účinků. Zásadní studií v tomto ohledu, která uváděla preparát na trh, byla Neptun trial. Porovnávala efekt kombinace tamsulosin + solifenacin 6 mg, tamsulosin + solifenacin 9 mg vs. tamsulosin a placebo u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky LUTS.(35) Kombinace tamsulosinu a solifenacinu 6 mg snížila významně míru jímacích i mikčních příznaků LUTS za cenu dobré tolerability nežádoucích účinků a nezvýšila míru retencí moči.
Podobné studie využívající kombinovanou léčbu u pacientů s urodynamicky prokázanou BOO a DO a též prokazující efekt a bezpečnost kombinované léčby zahrnovaly kombinace preparátů doxazosin + tolterodin nebo doxazosin + propiverin.
Několik studií bylo prováděno i na kombinaci inhibitorů 5-AR a anticholinergik. Chung prokázal účinnost kombinované terapie dutasterid 0,5 mg + tolterodin 4 mg u pacientů s perzistujícími symptomy OAB a LUTS po předchozí neúspěšné monoterapii dutasteridem.(36) Průměrný objem prostaty byl v této studii 54 g a IPSS ? 12. Při této léčbě poklesl počet denních močení o 3,1; nykturie o 0,9; IPSS pokleslo z 19,3 na 7,1 a počet urgentních epizod se snížil o tři za 24 h. Postmikční reziduum v průměru stouplo jen o 4,2 ml a u 3,9 % pacientů se zhoršily sexuální funkce.

ZÁVĚR

Dysfunkce dolních cest močových představují pestrou skupinu příznaků a jednotlivých nozologických jednotek, které se ve výsledném klinickém obrazu mohou vzájemně prolínat, v rámci diagnostiky je třeba co nejvíce využívat neinvazívních metodik a v rámci léčby je třeba vnímat pacienta a jeho příznaky v celém rozsahu se snahou ovlivnit veškeré spektrum příznaků. Nedostatečně volená léčba ovlivňující pouze jednu skupinu příznaků nemůže vést k významnému zmírnění příznaků, IPSS ani zlepšení QoL. V rámci diagnostiky je třeba využívat zejména neinvazívních metod a neopomínat využití pitných a mikčních deníků a měření postmikčního rezidua. Použití anticholinergik či ??3-sympatomimetik bychom neměli volit u pacientů s významnými postmikčními rezidui a u těch pacientů, u kterých máme podezření na přítomnost hypoaktivity detruzoru. V každém případě nelze kombinovanou terapii LUTS volit v případě, když není předem zajištěna dobrá evakuace měchýře nebo bychom takovou léčbou mohli ohrozit horní cesty močové.

Seznam zkratek

OAB – hyperaktivní měchýř LUTS – symptomy dolních cest močových BOOI – index obstrukce (bladder outlet obstruction index) QoL – kvalita života BPO – obstrukce způsobená hyperplazií prostaty (benign prostatic obstruction) IPP – intravezikální prostatická protruze TRUS – transrektální ultrasonografie prostaty PSA – prostatický specifický antigen BPE – zvětšení prostaty (benign prostatic enlargement) DO – hyperaktivita detrusoru (detrusor overactivity)

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. CHAPPLE, CR., WEIN, AJ., ABRAMS, P., et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol, 2008, 54, p. 563–569.
2. IRWIN, DE., ABRAMS, P., MILSOM, I., KOPP, Z., REILLY, K. Understanding the elements of overactive bladder: questions raised by the EPIC study. BJU Int, 2008, 101, p. 1381–1387.
3. KEAY, SK., BIRDER, LA., CHAI, TC. Evidence for bladder urothelial pathophysiology in functional bladder disorders. Biomed Res Int, 2014. doi: 10.1155/2014/ 865463.
4. ZACHOVAL, R., KRHUT, J., ŠOTTNER, O., et al. Epidemiologie, etiologie a diagnostika inkontinence. Čes Gynek, 2013, 78, s. 566-572.
5. VAN DIJK, L., KOOIJ, DG., SCHELLEVIS, FG. Nocturia in the Dutch adult population. BJU Int, 2002, 90, 7, 644–648.
6. TIKKINEN, KA., TAMMELA, TL., HUHTALA, H., AUVINEN, A. Is nocturia equally common among men and women? A population based study in Finland. J Urol, 2006, 175, 2, p. 596–600.
7. LIBERMAN, JN., HUNT, TL., STEWART, WF., et al. Health-related quality of life among adults with symptoms of overactive bladder: results from a U. S. community-based survey. Urology, 2001, 57, No. 6, p. 1044–1050.
8. KIRBY, R., LEPOR, H., WEIN, A., KAVOUSSI, L., NOVICK, A., et al. Evaluation and non-surgical management of benign prostatic hyperplasia. Urology, 9th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2007.
9. ABRAMS, P., KAPLAN, S., DE KONING, GANS, HJ., MILLARD, R. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol, 2006, 175, p. 999–1004. 10. CHAPPLE, CR., ROEHRBORN, CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol, 2006, 49, p. 651–659.
11. VAN VENROOIJ, GE., VAN MELICK, HH., ECKHARDT, MD., BOON, TA.

Correlations of urodynamic changes with changes in symptoms and well-being after transurethral resection of the prostate. J Urol, 2002, 168, p. 605–609.
12. COYNE, KS., SEXTON, CC., IRWIN, DE., et al. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional wellbeing in menand women: results from the EPIC study. BJU International, 2008, 101, p. 1388–1395.
13. SEXTON, CC., COYNE, KS., KOPP, ZS., et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int, 2009, 103, p. 12–23.
14. HJALMAS, K. Functional daytime incontinence: definitions and epidemiology. Scand J Urol Nephrol, 1992, 141, p. 39–46.
15. KOJIMA, M., et al. Correlation of presumed circle area ratio with infravesical obstruction in men with lower urinary tract symptoms. Urology, 1997, 50, No. 4, p. 548–555.
16. OELKE, M., et al. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 2008, 54, No. 2, p. 419–426.
17. BURGIO, KL. Influence of behavior modification on overactive bladder. Urology, 2002, 60 (5 Suppl 1), p. 72–76.
18. ALHASSO, AA., McKINLAY, J., PATRICK, K., et al. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 18, No. 4.
19. KANOFSKY, JA., NITTI, VW. Tolterodine for treatment of overactive bladder. Urol Clin North Am, 2006, 33, No. 4, p. 447–453.
20. KELLEHER, CJ., CARDOZO, L., CHAPPLE, CR., et al. Improved quality of life in patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin. BJU Int, 2005, 95, No. 1), p. 81–85.
21. ZINNER, N., SUSSET, J., GITTELMAN, M., et al. Efficacy, tolerability and safety of darifenacin, an M(3) selective receptor antagonist: an investigation of warning time in patients with OAB. Int J Clin Pract, 2006, 60, No. 1, p. 119–126.
22. EPSTEIN, BJ., GUMS, JG., MOLINA, E. Newer agents for the management of overactive bladder. Am Fam Physician, 2006, 74, No. 12, p. 2061–2068.
23. STASKIN, DR. Trospium chloride: Distinct among other anticholinergic agents available for the treatment of overactive bladder. Urol Clin North Am, 2006, 33, No. 4, p. 465–473.
24. NITTI, VW., et al. Urodynamics and safety of the beta(3)-adrenoreceptor agonist mirabegron in males with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. J Urol, 2013, 190, No. 4, p. 1320–1327 .
25. ŠÁMAL, V. Léčba neurogenní hyperaktivity detruzoru botulinumtoxinem A – první zkušenosti se subslizniční aplikací. Ces Urol, 2011, 15, č. 2, p. 108–112.
26. GERBER, GS., KIM, JH., CONTRERAS, BA., et al. An observational urodynamic evaluation of men with lower urinary tract symptoms treated with doxazosin. Urology, 1996, 47, p. 840–844.
27. BAUTISTA, OM., et al. Study design of the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial. Control Clin Trials, 2003, 24, No. 2, p. 224–243.
28. VAN VENROOIJ, GE., VAN MELICK, HH., BOON, TA. Comparison of ourtcomes of transurethral resection of the prostate in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal men. Urology 2003, 62, p. 672–676. 29. KAPLAN, SA., et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. Jama, 2006, 296, p. 2319–2328.
30. MACDIARMID, SA., et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc, 2008, 83, No. 9, p. 1002–1010.
31. KAPLAN, SA., et al. Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: a randomized controlled trial. Eur Urol, 2013, 63, No. 1, p. 158–165.
32. KAPLAN, SA., et al. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract, 2011, 65, No. 4, p. 487–507. 33. VAN KERREBROECK, P., KREDER, K., JONAS, U., et al. Tolterodine oncedaily: superior efficacy and tolerability in the treatment of overactive bladder. Urology 2001, 57, p. 414–421.
34. VAN KERREBROECK, P., CHAPPLE, C., DROGENDIJK, T., et al. Combination Therapy with Solifenacin and Tamsulosin Oral Controlled Absorption System in a Single Tablet for Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Efficacy and Safety Results from the Randomised Controlled NEPTUNE Trial. Eur Urol, 2013, 64, No. 6, p. 1003–1012.
35. CHUNG, DE., SANDHU, JS. Overactive Bladder and Outlet Obstruction in Men. Curr Urol Rep, 2011, 12, p. 77–85.
36. MARTAN, A., MAŠATA, J., ŠVABIK, K., et al. Persistence in the treatment of overactive bladder (OAB) with Mirabegron in a multicentre clinical study. Ceska Gynekol, 2015, 80, č. 4, p. 244–248.

e-mail: roman. sobotka.rs@gmail.com

Tab. 1 Dysfunkce dolních cest močových – možnosti léčby

Typ dysfunkce Konzervativní léčba Chirurgická léčba
alfalytika transuretrální resekce prostaty
subvezikální obstrukce blokátory 5alfa-reduktázy transvezikální prostatektomie
fytofarmaka laserová operace prostaty
noční polyurie adiuretin
hyperaktivní měchýř anticholinergika, beta3-sympatomimetika aplikace botulinumtoxinu do stěny měchýře
hypoaktivní měchýř čistá alfalytika intermitentní („off label“) autokatetrizace
detrusorosfinkterická dyssynergie anticholinergika, + čistá betaintermitentní 3-sympatomimetika autokatetrizace nebo botulinumtoxin sfinkterotomie
kombinované LUTS u mužů alfalytikum + anticholinergikum

Tab. 2 Přehled anticholinergik

Generikum Oxybutinin Propiverin Trospium Tolterodin ER Fesoterodin Solifenacin
dávkování 2–4x 1 2–3x 1–3 3x 1 1x 1 1x 1 1x 1
metabolizace CYP 3A4 CYP 3A4 ne CYP2D6,3A4 plazmatické esterázy CYP 3A4
biologický poločas 40 min až 2 h 14 h 5–21 h 6–10 h 7 h 45–70 h
název léku Ditropan® Mictonetten® Spasmed® Detrusitol SR® Toviaz® Vesicare®
Uroxal® Mictonorm®

O autorovi| MUDr. Roman Sobotka, FEBU Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Receptory močového měchýře Ilustrace Jiří Hlaváček
Obr. 2 Receptory močového měchýře Ilustrace Jiří Hlaváček
Obr. 3 Alterace mikčního reflexu Ilustrace Jiří Hlaváček

Ohodnoťte tento článek!