Dyslipidémie a diabetes v souvislostech

Hyperlipoproteinémie a dyslipidémie, podobně jako diabetes mellitus 2. typu, představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění a platí, že jejich léčba je jedním z nejúčinnějších opatření v preventivní kardiologii. Základem terapie nemocných budou vždy nefarmakologická opatření, farmakoterapie však hraje stále větší význam.

Summary

Češka, R. Relationships between dyslipidaemia and diabetes

Hyperlipoproteinaemia and dyslipidaemia, similar to type 2 diabetes mellitus, represent one of the most important risk factors for cardiovascular diseases and it is a fact that their treatment is one of the most effective measures in preventive cardiology. The basis of treatment for such patients will always be non-pharmacological measures, however the importance of pharmacotherapy is increasing.

Přehled o problematice souvislostí mezi hyperlipoproteinémií (HLP) či dyslipidémií (DLP) a diabetes mellitus (v tomto článku bude pojednáno převážně o diabetes mellitus 2. typu, DM2T) začneme již notoricky známou pravdou. Pojítek me428 HLP/DLP a DM2T je celá řada. Za zcela zásadní považujme fakt, že dramaticky mění, zhoršují prognózu našich nemocných tím, že přinášejí extrémně vysoké tzv. „kardiometabolické riziko“ (často s dalšími atributy participujícími na populárním „metabolickém syndromu“).

1. HLP/DLP i DM2T představují skupinu metabolických onemocnění hromadného výskytu (ten se postupně z epidemie stává pandemií) postihující desítky procent obyvatelstva.

2. HLP/DLP i DM2T se často vyskytují společně, mnohdy jako důsledek nezdravého životního stylu. Studují se však i faktory genetické a je možné, že budou identifikovány i určité společné předpoklady pro vznik obou onemocnění. Zatím lze jistě uvést, že přítomnost zejména dekompenzovaného DM2T zhoršuje u geneticky podmíněné DLP parametry tukového metabolismu. A platí to i naopak. Zhoršený lipidový a lipoproteinový metabolismus se podílí na zhoršení kompenzace DM2T.

3. U nemocných s DM2T, metabolickým syndromem a především s centrální obezitou obvykle nacházíme typickou „diabetickou“ dyslipidémii, v jejímž obraze dominuje především snížení HDL-C a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění primárního cíle, tedy LDL-C, právě na ovlivnění HDL-C a TG.

4. Zdá se, že v některých směrech se i terapeutické snažení u HLP/DLP i DM2T bude ubírat stejným směrem. Ponechám stranou významná (bohužel však pacienty jen velmi obtížně akceptovaná) dietní a režimová opatření. Ale i farmakoterapie může přinášet některé společné pozitivní účinky na lipidy i kompenzaci DM2T. Z antidiabetik byl především metformin považován za lék, který by mohl současně mírně zlepšovat lipidový profil a vést dokonce současně ke snížení hmotnosti. I když větší studie tyto komplexní účinky jednoznačně nepotvrdily, neznamená to, že metformin není základním perorálním antidiabetikem (nejen) u diabetika s DM2T, HLP a obezitou. Pozitivní ovlivnění lipidů, vzestup HDL-C o cca 10 %, je popisován po pioglitazonu. Z dalších antidiabetik působících pozitivně na lipidy (ale současně i na centrální obezitu) je třeba uvést inkretiny, především liraglutid. Ten významně snižuje hladinu triglyceridů a má anorektické účinky.

Z hlediska léčby nelze opomíjet metabolické účinky bariatrických výkonů. Ty byly v posledních letech vnímány především jako terapeutický postup v léčbě obezity. Je však prokázáno, že po těchto výkonech dochází nejen k redukci hmotnosti, ale zlepšuje se i lipidový profil a dále též kompenzace DM. Hovoří se pak stále častěji o tzv. „metabolické chirurgii“. Na tomto místě považuji za vhodné zmínit fakt, že již před více než 3 desítkami let byla bariatrie využívána k léčbě HLP. A v roce 2010 prezentované výsledky z 25letého sledování po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP) potvrzují snížení celkové i kardiovaskulární mortality v operované skupině navzdory tomu, že neoperovaní byli výrazně častěji léčeni statiny.

Postupně se dostáváme k terapeutickému ovlivnění diabetické dyslipidémie v klinické praxi. Nejvíce důkazů z intervenčních studií existuje pro statiny. To jsou skutečně úžasné léky, pro jejichž užívání existuje – ve srovnání snad se všemi ostatními lékovými skupinami – nejvíce důkazů (i u diabetiků). Na druhé straně se občas objeví nějaká negativní zpráva o účincích statinů (poslední jsou diskuse o vzestupu výskytu DM2T zejména po rosuvastatinu); je potřeba ji velmi rychle, ale objektivně interpretovat. Zjistíme, že příslušný nežádoucí účinek nemá z klinického hlediska praktický význam. A pohled na metaanalýzu statinové léčby u diabetiků (19 000 zařazených pacientů) je opravdu jednoznačně pozitivní, bez jakýchkoliv pochybností.

Snad i proto, že problematika LDL-C se zdá být v zásadě vyřešena, statiny představují velmi účinné léky zaměřené právě na LDL-C a navíc máme možnost kombinační léčby (statiny se kombinují s ezetimibem, pryskyřicí a niacinem), nabývá na významu problém tzv. „reziduálního rizika“. To představuje především nízký HDL-C a zvýšené TG. Zde pak stále větší úlohu hrají fibráty a niacin. Ve vývoji je pak celá řada dalších, nových molekul.

Koblihy a ateroskleróza aneb „Velká cholesterolová lež“

Při úvaze o tom, jak pojmout článek o novinkách v oblasti HLP/DLP ve vztahu k DM, mne původně ani nenapadlo opakovat známá fakta o vysokém KV riziku u nemocných s hypercholesterolémií, eventuálně s DLP s nízkým HDL-C a hypertriglyceridémií. Nicméně čas od času se nám dostanou do ruky „zajímavé a ohromující“ nové informace z podivných zdrojů a stává se, že se na ně pacienti ptají. Poslední velkou vlnu zájmu vzbudil na internetu šířený článek „Velká cholesterolová lež,“ který uvedl dr. Dwight Lundell, 16. 06. 2010, mezi Omyly v medicíně. Píše například: „Jako kardiochirurg jsem vykonal více než 5000 operací srdce a dnes přišel den, abych napravil svůj omyl lékařskými a vědeckými fakty. My lékaři jsme se mýlili.“ A uvádí, že lidé mají infarkty, i když se snižuje cholesterol statiny.

A vysvětlením je potom trochu zkreslená, trochu simplifikovaná, v každém případě ale zavádějící představa o neškodnosti cholesterolu, zbytečnosti hypolipidemické léčby, a naopak o zcela dominantní úloze pokrmů, jako jsou např. koblihy. (Nechci tvrdit, že koblihy jsou zdravé, hlavní problém je v odmítání jasně prokázané cholesterolové hypotézy.) Pacientům (a nebylo jich málo) jsem vysvětlil, že kardiochirurg není obvykle největším expertem na etiopatogenezi aterosklerózy či na preventivní kardiologii. Když mi však přišla oficiální žádost z Ministerstva zdravotwww. ČR o vyjádření odborné společnosti k tomuto problému, pochopil jsem, že je třeba se i takovýmito výkřiky zabývat podrobněji. Nemyslím, že mezi čtenáři bude mnoho (zda vůbec nějaký) příznivců dr. Lundella. Následující řádky berte proto, prosím, především jako souhrn možné argumentace, kterou můžeme některá pochybná tvrzení poměrně snadno vyvracet.

Výsledky epidemiologických studií i výsledky studií intervenčních prokázaly zcela jednoznačně, že snížení LDL-cholesterolu (LDL-C) je provázeno snížením výskytu KV příhod, KV mortality a dokonce i mortality celkové. Lze dokonce uzavřít, že snížení LDL-C o každé jedno procento vede ke snížení výskytu KV onemocnění o 1–2 %. Pro ilustraci připomeňme výsledky epidemiologických studií jako „MRFIT“, Framinghamské studie, Studie 7 zemí a mnoha dalších. Vztah kardiovaskulárního rizika a nízkého HDL-C byl pak jednoznačně prokázán ve studiích PROCAM, Framinghamské studii a dalších. Podstatné je to, že u statisíců nemocných zařazených v intervenčních studiích od první velké, tzv. „Cholestyraminové studie“ a především pak ve statinových megastudiích (ale nejen v nich) vedla účinná hypolipidemická léčba nejen k pozitivním změnám lipidogramu, ale především k redukci kardiovaskulárních příhod či mortality.

Nejvíce důkazů pro pozitivní účinky snižování LDL-C pochází ze studií se statiny. Zde se pak nabízí otázka: Je profit z léčby jednoznačně vysvětlitelný ovlivněním lipidů, a nebo hrají významnější roli tzv. pleiotropní účinky statinů? O kruciálním významu snižování LDL-C nás přesvědčí výsledky dosažené nefarmakologickou agresivní léčbou. LDL-aferéza vede prokazatelně k regresi aterosklerózy u nemocných s familiární hypercholesterolémií. V roce 2010 prezentované výsledky z 25letého sledování po studii POSCH (ileální bypass indikovaný pro HLP) potvrzují snížení celkové (18 %) i kardiovaskulární mortality (8 %) v operované skupině navzdory tomu, že neoperovaní byli výrazně častěji léčeni statiny – a to dokonce 8krát.

Vysvětlení těchto i dalších pozitivních výsledků samozřejmě lze interpretovat jako efekt 38% redukce LDL-C a 4% vzestupu HDL-C, který zůstal konstantní i po 25 letech sledování. Kombinovaný end point mortality a fatálního a nefatálního infarktu myokardu byl redukován o 35 % (p < 0,01). Navíc byla prokázána diference o 25,4 % ve prospěch chirurgicky intervenované skupiny, pokud jde o nutnost revaskularizační procedury (p < 0,001). Tyto pozitivní nálezy dosáhly statistické významnosti u nemocných s EF nad 50 %, naopak u nemocných s EF nebyly tyto pozitivní výsledky statisticky významné.

Další argumenty pro význam LDL-C a jeho účinného snižování nám poskytuje sama příroda. „Přirozený model“ těžké, familiární hypercholesterolémie (FH) způsobené defektem LDL-receptoru může být příkladem. Časná manifestace ICHS i mortality u heterozygotů je známá. A podíváme-li se na analýzu mortality na ICHS u mladých nemocných s FH ve věku 20–39 let, můžeme ji jednoznačně dát do souvislosti se zavedením první skutečně účinné léčby hypercholesterolémie statiny, tedy léky, které nejvíce ovlivňují LDL-C, do klinické praxe. Jestliže tito mladí pacienti měli v 80. letech téměř 100krát vyšší KV mortalitu oproti „běžné“ populaci, pak v 90. letech to bylo zvýšení „pouze“ 17násobné.
A ještě jedna podpora pro význam LDL-C: Výskyt ICHS ve vztahu k cholesterolémii v souvislosti s mutacemi enzymu PCSK9. Dlouhověcí pacienti s nízkým LDL měli mutaci v genu pro PCSK9. Ti, kteří měli těžší mutaci tohoto enzymu, měli LDL-C snížen o 1 mmol/l, a protože toto snížení bylo celoživotní, výskyt ICHS u nich byl o neuvěřitelných 88 % nižší než v běžné populaci. Nemocní s lehčí mutací, kteří měli LDL-C snížen pouze o 0,52 mmol/l, měli snížený výskyt ICHS o 47 %.

Statiny a DM2T: Důkazy i otazníky

Je skutečně jen velmi málo léků či lékových skupin, které mají své účinky podloženy tak jednoznačně a tak pozitivně, jako jsou statiny. Přesto je asi dobře upozornit na výsledky obrovských metaanalýz (170 000 pacientů „obecné populace v různém KV riziku“ zařazených do statinových studií publikované v loňském roce a pro náš článek ještě důležitější metanalýzy 14 studií, do kterých bylo zařazeno 19 000 diabetiků). Ty potvrdily několik známých a uzavřely několik diskutovaných skutečností.

* Každé snížení o 1 mmol/l přináší v průměru snížení KV rizika o více než 20 %.
* Výsledky u obecné populace jsou platné i pro populaci nemocných s diabetes mellitus.
* Významné výsledky terapie statiny (snížení mortality, snížení KV příhod) se projeví už po roce, plně jsou vyjádřeny po dvou letech a dále při léčbě přetrvávají.
* Léčba je účinná prakticky u všech předdefinovaných skupin pacientů.
* Léčba statiny je bezpečná (i u diabetiků).

Autoři metaanalýzy primárně preventivních studií u nízkorizikové populace z instituce z nejrenomovanějších, se částečně zamýšlejí nad širokou indikací statinů u nemocných s nízkým kardiovaskulárním rizikem. Lehce ji zpochybňují. Já ale při pohledu na Tab. 1 nemohu než konstatovat, že neznám mnoho léků, které přinášejí tak jednoznačné zlepšení prognózy našim nemocným (dokonce i v sekundární prevenci). Myslím, že s nadsázkou platí „přidávejme statiny do pitné vody“ (a to i – nebo především – diabetikům).

Tab. 1 – Cochrane Review: Riziko velkých příhod u nízkorizikových nemocných léčených statiny

Ale pozor!

Je všechno jen „růžové“, nebo existují nějaké otazníky léčby statiny? V nedávné době vydaly „autority“ včetně SÚKL varování, týkající se rizika rozvoje DM2T, a to specificky pro rosuvastatin (na základě dat ze studie JUPITER). Od té doby velmi často odpovídám na dotazy typu: „Nejsou ty statiny, a hlavně rosuvastatin, nebezpečné?“ Myslím, že je třeba odpovědět na obě otázky. Statiny skutečně zvyšují rozvoj DM2T u starších nemocných nad 60 let. Mechanismus tohoto účinku není znám, ani to, proč tento efekt nepozorujeme u nemocných mladších. Podle nedávno publikované další metanalýzy více než 91 tisíc nemocných zařazených do klinických studií lze říci, že tento efekt je přítomný u většiny (téměř u všech) statinů a je závislý na tom, jak účinně statiny snižují LDL-C. Čím výraznější je efekt na LDL-C, tím pravděpodobnější je rozvoj DM2T.

Zapamatujme si v souvislosti „statiny a diabetes“ číslo 9. Statiny zvyšují riziko rozvoje DM2T o 9 %. Poměr riziko/benefit je 1 : 9 (tedy rozumějme riziko je 1 a benefit je 9krát vyšší!!). A to je asi zásadní. Podáním statinů prokazatelně zlepšujeme prognózu nemocných, snižujeme jejich riziko. A rozvoj DM2T (který je dobře kontrolovatelný) je sice nepříjemnou, ale nikoliv zásadní komplikací (Tab. 2).
Při diskusi o vztahu statiny a DM2T bychom neměli opomíjet i to, že kompenzaci DM2T zhoršuje i další vynikající hypolipidemikum, niacin. A stejně jako statiny má z klinického hlediska jednoznačně pozitivní kardiovaskulární účinky navzdory vzestupu glykémie. Glykémii tedy opět kontrolujeme, ale její mírný vzestup není v žádném případě důvodem ke změně hypolipidemické terapie.

Tab. 2 – Vztah mezi statiny a rozvojem diabetu

HDL-C – cíl terapie nemocných s DLP a DM2T?

V poslední době je asi vůbec největší pozornost v oblasti studia i klinických účinků HLP a DLP věnována HDL-C. V této oblasti nacházíme také velký počet nových studií klinických i výsledků experimentálních prací, které mají za cíl objasnit antiaterogenní, ale i proaterogenní působení HDL-C. I proto se budeme této problematice věnovat trochu podrobněji. Na jedné straně jsou nezvratné důkazy pro to, že HDL-C a jeho zvýšení je spojeno se snížením kardiovaskulárního rizika a působí antiaterogenně (viz např. dnes již klasické výsledky epidemiologických studií), na druhé straně některé léčebné strategie, které HDL-C zvyšují, nedosahují jednoznačných výsledků. A dokonce první studie s léky ovlivňujícími HDL-C vůbec nejvíce, inhibitory CETP, nedopadly pozitivně. První lék této skupiny, torcetrapib, byl těsně před uvedením do klinické praxe stažen z používání. (O tom, jak vypadá další vývoj v této skupině léků, je několik poznámek níže). (Obr. 1).

Obr. 1 – Framinghamská studie – HDL-C vs. LDL-C jako prediktory rizika ICHS

Základní antiaterogenní působení HDL je spojeno s efluxem cholesterolu z makrofágů, resp. již z pěnových buněk. Zjednodušená představa o reverzním transportu cholesterolu je naznačena na Obr. 2.

Obr. 2 – Reverzní transport cholesterolu

Přitom se předpokládá, že facilitace efluxu cholesterolu může být narušena např. zánětem i dalšími patologickými stavy. Vznikají pak tzv. dysfunkční HDL-částice, které jsou nejen nefunkční z hlediska efluxu cholesterolu, ale naopak jsou pravděpodobně aterogenní (což souvisí s přítomností atypických proteinů, které tyto HDL nesou). Jinou možností, která může narušit „efluxní kapacitu“, může být třeba oxidace apolipoproteinu A-I např. myeloperoxidázou. Experimentálně bylo prokázáno, že je to právě „kapacita efluxu cholesterolu“, která přímo koreluje s aterogenezí a se schopností HDL-C ovlivnit pozitivně riziko ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních onemocnění. Stanovení celkové koncentrace HDL a dokonce i apolipoproteinu A-I pak nemusí vypovídat o protiaterogenním potenciálu HDL.

I když je to experimentálně velmi náročné, bylo by třeba při vyšetřování funkce HDL v budoucnosti využívat právě měření „efluxní kapacity HDL“. S ohledem na výše napsané je třeba na výsledky (s výjimkou niacinu, který má už historicky pozitivní data z intervenčních studií) nahlížet sice s očekáváním, pozitivně, ale i s určitou mírou kriticismu. U řady na první pohled jednoznačně úspěšných postupů ke zvýšení HDL-C budeme muset počkat na výsledky velkých intervenčních studií, které teprve prokážou, zda nové substance budou nejen zvyšovat HDL-C, ale i pozitivně ovlivní kardiovaskulární riziko.

Z hlediska snah o zvýšení HDL-C (opomineme-li nefarmakologickou léčbu, jakou je oblíbené pití vína či pacienty méně oblíbené zvýšení fyzické aktivity) má v současné době asi nejpozitivnější důkazy i účinky niacin. Působení niacinu je velmi komplexní. Zjednodušeně lze konstatovat, že niacin pozitivně ovlivňuje o 20 % LDL-C, HDL-C i triglyceridy. Navíc má pozitivní účinek i na koncentraci lipoproteinu(a).
Je výbornou zprávou, že niacin je konečně v ČR na trhu (v kombinaci s laropiprantem, který minimalizuje nežádoucí účinky, především flush, pod firemním názvem Tredaptive), je to jediná látka užívaná v klinické praxi.

I proto se výrobci léků snaží o vývoj nových molekul, které by hladinu HDL dokázaly významně zvýšit. I když jsem výše zmínil „katastrofu“ torcetrapibu, po objasnění příčin jeho nežádoucích účinků pokračuje nadále vývoj dalších inhibitorů CETP (cholesteryl ester transfer proteinu), kterými jsou především dalcetrapib a anacetrapib. Na podzim 2010 byly prezentovány na sjezdu AHA v Chicagu velmi pozitivní výsledky týkající se bezpečnosti a účinnosti anacetrapibu (studie DEFINE) (Obr. 3). Vzestup HDL-C ve studii DEFINE o 140 % je ohromující. Na druhé straně se snažme být realisty a oceňme především průkaz bezpečnosti léčby anacetrapibem. V každém případě se staly výsledky studie DEFINE signálem k designování zásadní, mortalitní studie, do které bude zahrnuto 30 000 nemocných.

Obr. 3 – Vliv anacetrapibu na LDL-C a HDL-C

Jestliže anacetrapib je novým lékem ve fázi náboru nemocných do rozsáhlé mortalitní studie, další postupy léčby jsou ve fázi ještě časnější. Ve studii ASSERT byl studován orální induktor syntézy apolipoproteinu A-I s pracovním kódem RVX-208. Zvýšení hladiny apolipoproteinu A-I, ale i zvětšení HDL-částic a především zlepšení jejich funkčnosti je příslibem pro další vývoj tohoto přípravku. Nejde u něj pouze o zvýšení kvantity HDL, ale především o zlepšení kvality těchto částic.

Diabetik v každodenní praxi: reziduální riziko, niacin a fibráty

Jestliže jsem zmínil, že ovlivnění LDL-C je prioritním cílem léčby (a statiny jsou lékem volby) HLP, je třeba uvést i druhou, neméně podstatnou část problému. Jak v praxi ovlivnit reziduální riziko.
Samozřejmě že velká pozornost je věnována zvýšení HDL-C. Nejúčinněji ze všech současných léků zvyšuje HDL-C niacin. Niacin je lékem velmi tradičním, jako hypolipidemikum je užíván již více než půl století. Niacin má i přesvědčivá data. Zvyšuje HDL-C o 20–30 % velmi konzistentně ve všech studiích. A stařičký Coronary Drug Project pak přináší pozitivní data jak z hlediska mortality, KV příhod (IM, CMP), tak i redukce potřeby kardiovaskulární chirurgie. Jediným, zásadním problémem a limitací podávání niacinu byl dosud především vysoký výskyt nežádoucích účinků, zejména flushe – zrudnutí a svědění obličeje a někdy celé horní části těla.

Po několika týdnech léčby flush, který se vyskytuje u nižšího procenta nemocných, prakticky vymizí. Neměli bychom zapomínat na to, že niacin ovlivňuje nejen HDL-C, ale významně snižuje TG (o 20–30 %) i LDL-C (cca o 20 %). Navíc snižuje i koncentraci Lp(a). Není proto divu, že studie s niacinem (i když bohužel menší, zahrnující pouze několik set nemocných) vycházejí až neuvěřitelně dobře. Snížení výskytu příhod o více než 60 % není výjimkou! Je proto dobře, že na náš trh byla nedávno uvedena kombinace kombinace niacinu s laropiprantem. Laropiprant je látka, která je z hlediska lipidů zcela neutrální. Blokuje však tzv. receptor pro flush. Kombinace niacinu s laropiprantem tak zajišťuje výrazné omezení nežádoucích účinků, které dosud limitovaly široké využití niacinu v klinické praxi.
Účinky niacinu na lipidy zjednodušeně sumarizuje tzv. „pravidlo 20 %“: niacin snižuje LDL-C, triglyceridy a zvyšuje HDL-C v průměru o 20 %.

Také fibráty je možno využít ke snížení reziduálního rizika, zejména u nemocných s hypertriglyceridémií. Jistě, je prokázán i profit z léčby u nemocných s nízkým HDL-C, který fibráty také pozitivně ovlivňují. To, že léčba nemocných s hypertriglyceridémií fibráty snižuje KV riziko, je prokázáno v celé řadě studií. Podívejme se na výsledky dvou fenofibrátových studií u nemocných s DM2T. Ve studii FIELD byla studována monoterapie fenofibrátem, ve studii ACCORD byl fenofibrát kombinován se simvastatinem. Pozitivní, leč statisticky nevýznamné trendy v celém souboru byly vyjádřeny právě u nemocných s nízkým HDL-C (Tab. 3).

Tab. 3 – Fenofibrát u nemocných s DM2T: význam TG a HDL

V léčbě HLP/DLP prostě neexistují úplně jednoduchá řešení. A u nemocných s kombinací DM2T a HLP už vůbec ne. Existují skupiny nemocných, pro které důkazy máme a kteří budou ze specifické léčby mít užitek, zatímco u jiných skupin důkazy (alespoň zatím – studie probíhají) nejsou absolutně přesvědčivé. Podobně jako potřebuje 70 % hypertoniků kombinační léčbu, bude využití kombinační léčby přibývat i v oblasti terapie HLP a DLP.

Závěr

HLP a DLP, podobně jako DM2T, představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění a platí, že jejich léčba je jedním z nejúčinnějších opatření v preventivní kardiologii. Základem terapie nemocných budou vždy nefarmakologická opatření, farmakoterapie však hraje stále větší význam. Navíc je podpořena velmi silnými důkazy, odpovídajícími plně „EBM“. Základním cílem léčby je v současnosti především LDL-C, pro komplexní snížení KV rizika je však třeba ovlivnit i hladiny HDL-C a TG. Tomu v terapii odpovídá stále širší uplatnění kombinační léčby. LDL-C budeme ovlivňovat statiny, v kombinaci pak s ezetimibem či niacinem. Při léčbě reziduálního rizika pak k základní terapii statinem přidáme niacin nebo fibrát. Kombinační léčba je nejen výzvou pro budoucnost, ale už v současnosti nezbytností.

Shrnutí pro praxi u diabetické DLP
1. Statiny jsou základem léčby HLP/DLP, protože LDL-C je základním cílem terapie v prevenci KVO.
2. Stále častěji budeme používat kombinační léčbu.

Základem kombinace je vždy statin a pak následuje:
3. Kombinace pro komplexní ovlivnění lipidového spektra: statin + niacin, fibráty.
4. Budeme využívat kombinací dvou, tří i více léků (znáte nějaké jiné onemocnění, kde 1 lék vyléčí vše, jak se čeká od statinů? 70 % hypertoniků má kombinaci!).

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10589-3 a Výzkumným záměrem MŠM 0021620807.


O autorovi: Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu

e-mail: rcesk@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!