Endometrióza

Endometrióza je charakterizována výskytem endometriálních žlázek a stromatu mimo dutinu děložní. Tento ektopický výskyt vede v místě implantace k chronické zánětlivé reakci s tvorbou adhezí, k angiogenezi, rozvoji chronické pánevní bolesti i sterility, a tím ovlivňuje i mentální a sociální zdraví postižených.

Souhrn

Endometrióza se dominantě vyskytuje u žen ve fertilním věku, ale byla popsána i u žen postmenopauzálních nebo premenarcheálních nebo dokonce u mužů. Nejčastěji ji nacházíme na orgánech a peritoneu v oblasti malé pánve, ale byla již také popsána v extragenitální lokalizaci (játra, plíce, bránice, mozek…). Léčba by měla být vždy přísně individuální. Je snahou začlenit ženu do spolurozhodování o medikamentózní nebo chirurgické léčbě a eventuální radikalitě výkonu a zohlednit eventuální přání koncepce a další reprodukční plány ženy.

Summary

Hanacek, J. Endometriosis

Endometriosis is characterised by the occurrence of endometrial glands and stroma outside of the uterine cavity. This ectopic occurrence leads to inflammatory reaction with development of adhesions at the place of implantation, to angiogenesis, to development of chronic pelvic pains or even sterility and by that, it influences the mental and social health of those who suffer from it. Endometriosis it predominantly occurs in women of fertile age, but it has been observed in postmenopausal women or pre-menarche girls and even in men. It is most commonly found on organs and peritoneum in the pelvic area, but is has also been observed in extra-genital locations (liver, lungs, diaphragm, brain). The treatment should be strictly individual and it is imperative to include the woman in decisions regarding the pharmacological or surgical treatment and the extent of the treatment. The patient’s wishes about conception and further reproduction plans need to be taken into account.

Prvním, kdo historicky v roce 1860 popsal endometriózu, byl Karel Rokitanský, profesor vídeňského anatomického ústavu a rodák z Hradce Králové. Během dalších 60 let bylo endometrióze věnováno pouze pár kazuistik. V roce 1927 John A. Samson poprvé použil termín endometrióza a jako první přišel s vysvětlením etiologie onemocnění, a to s teorií retrográdní menstruace. Od té doby již nikdo nepochybuje o klinickém významu endometriózy. Je patrné, že incidence endometriózy v populaci narůstá a s tím souvisí nebývalý nárůst zájmu o toto onemocnění v 80. a 90. letech 20. století. Bohužel i dnes se pohybuje doba od prvních příznaků až po definitivní diagnózu onemocnění okolo 6–8 let. Také ještě dnes není přesně známa etiologie onemocnění.

Epidemiologie

Endometrióza je třetím nejčastějším gynekologickým onemocněním v USA, které vede k hospitalizaci. Je těžké odhadnout přesnou incidenci a prevalenci v populaci právě pro obtíže s diagnostikou a širokou škálu symptomů. Prevalence v populaci se odhaduje okolo 6–10 % žen ve fertilním věku.(1) Endometrióza se vyskytuje u 25–40 % sterilních žen a 30–50 % žen s endometriózou je sterilních.(2) Obdobně je odhadováno, že 70–90 % žen s chronickou pánevní bolestí trpí endometriózou.(3) Dysmenorea je považována za rizikový faktor, ale také právě za symptom onemocnění (vysvětlením může být hypotéza zvýšených děložních kontrakcí při zhoršeném odtoku menstruační krve, a tím její zvýšený retrográdní tok). Rizikovými faktory spojenými se Sampsonovou retrográdní teorií jsou časná menarche, krátký menstruační cyklus, silná menstruace, nuliparita, anomálie Müllerových vývodů. Dalšími rizikovými faktory jsou zrzavé vlasy, infertilita, nižší váha při porodu, výskyt endometriózy u příbuzných první linie, zvýšený přísun alkoholu a kávy, určitá imunitní onemocnění (hypotyreóza, hypertyreóza, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, sclerosis multiplex). Protektivními faktory jsou kojení, multiparita, kouření, zvýšený BMI, cvičení, dieta se zvýšeným příjmem zeleniny a ovoce.(4, 5)

Etiopatogeneze

Etiologie endometriózy není ani dnes zcela objasněna. Existuje ale několik hypotéz, z nichž nejstarší a nejrozšířenější je Samsonova retrográdní teorie, dále to jsou Mayerova teorie metaplastické transformace, Halbanova teorie hematologické a lymfatické diseminace, teorie přímé transplantace endometriální tkáně (autotransplantace) a jiné. Samozřejmě svoji roli hrají i genetika, faktory zevního prostředí a defektní imunitní systém.

Samsonova retrográdní teorie (1927) vychází z předpokladu retrográdní menstruace přes tuby do dutiny břišní, uchycení a růstu buněk endometria na orgánech dutiny břišní. Tato teorie byla potvrzena několika operacemi u žen v době menses, kdy byly nalezeny buňky endometria v dutině břišní a také v tubách.(6) K retrográdní menstruaci však dochází téměř u všech žen, ale prevalence onemocnění naštěstí tak vysoká není. Modernější teorií je z původní teorie odvozený koncept „tkáňového poškození a reparace“, který má embryologický podklad. Mikrotrauma mezi jednotlivými vrstvami děložní tkáně převážně ve fundokornuální oblasti vede ke zvýšené mortalitě a následné reparativní procesy jsou spojeny s overexpresí aromatázového systému. Dochází tak k lokálnímu zvýšení estrogenů. Ty dále vedou ke zvýšení peristaltiky, deskvamaci a dislokaci bazálního endometria přes vejcovody a jejich diseminaci do dutiny břišní.(7)

Mayerova metaplastická teorie vychází z předpokladu, že endometrióza vzniká metaplazií celomového epitelu – diferenciací nediferencovaných buněk v peritoneální dutině v endometrium.(8) Halbanova teorie předpokládá možnost diseminace buněk endometria hematogenní a lymfogenní cestou do vzdálených oblastí. Tato teorie vysvětluje výskyt endometriózy v atypických oblastech, jako jsou pleura nebo mozek.(9) Teorie přímé transplantace z traumatizované tkáně nebo během operace vysvětluje výskyt endometriózy v oblasti epiziotomie nebo jizvy po císařském řezu. Jedná se vlastně o autotransplantaci. Mezi nejmodernější hypotézy rozvoje endometriózy patří teorie kmenových buněk – diferenciace mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na „endometrium like tissue“. Tato teorie je podpořena nálezem buněk endometria dárce v endometriu akceptora po transplantaci kostní dřeně.(10)

Molekulární aspekty vzniku endometriózy

K tomu, aby došlo k rozvoji endometriózy, je třeba několik dalších podmínek a kroků. Kromě ektopického výskytu endometriálních žlázek a stromatu je třeba jejich adheze k peritoneu, invaze do bazální membrány mezotelu a extracelulární matrix, lokální angiogeneze, imunotolerance a následná proliferace ektopického ložiska. Ačkoliv je endometrióza benigním onemocněním, v některých aspektech se blíží nádorovému procesu. Byly nalezeny výrazné rozdíly mezi eutopickým a ektopickým endometriem a dokonce eutopickým endometriem u žen s endometriózou oproti zdravým ženám. V ektopickém endometriu byly zjištěny jiné genové exprese vedoucí k vyšším koncentracím estrogenů a gestagenů, prostaglandinů, proinflamatorních cytokinů oproti eutopickému endometriu. Menstruační krev způsobuje v dutině břišní zánětlivou odpověď se zvýšenou koncentrací imunocytů (B- a T-lymfocytů, NK-buněk a makrofágů).

Tato imunitní odpověď vede k eliminaci refluxních buněk a tkáně z peritoneální dutiny. Této odpovědi unikají především větší části tkáně, protože skryté buňky pod povrchem nejsou eliminovány proteolytickými enzymy a makrofágy. U žen s endometriózou byla pozorována defektní imunitní odpověď – snížená aktivita a počet NK-buněk, snížená T-lymfocytární cytotoxicita a T-lymfocytární aktivace B-lymfocytů. Vazba buněk endometria k intaktnímu mezotelu začíná během jedné hodiny a transmezoteliální invaze probíhá do 18–24 hodin. Vazbu endometriálních buněk na mezotel usnadňují adhezívní molekuly – selektiny, kadheriny a integriny, které jsou v nadbytku produkovány ektopickými endometriálními buňkami. Dalším krokem je invaze do mezotelu, která je podmíněna rozpadem extracelulární matrix. Na tomto pochodu se podílí metaloproteinázové enzymy (MMP). Některé typy MMP jsou zvýšeně produkovány právě v ektopickém endometriu a zároveň jsou produkovány inhibitory MMP (TIMP) o nižší aktivitě. K dalšímu přežívání a růstu endometriálních buněk je třeba angiogeneze a neovaskularizace, obdobně jako u nádorových buněk. Ta je indukována několika faktory, v případě endometriózy se jedná především o VEGF a IL-8. Exprese genu VEGF je stimulována estradiolem a lokální hypoxií. Další růst ektopického endometria je podporován cytokiny a růstovými faktory, jejichž hlavním zdrojem jsou makrofágy a T-lymfocyty.

Lokalizace a dělení endometriózy

Nejčastěji endometrióza postihuje pánevní orgány a peritoneum, ale jsou popsány i extragenitální lokalizace. Základní rozdělení endometriózy je na peritoneální, ovariální, hlubokou infiltrující (retroperitoneální) a adenomyózu. Vznik peritoneální endometriózy dnes nejlépe vysvětluje Samsonova retrográdní teorie. Prodloužená a silná menstruace spojená s retrográdním krvácením je jedním z hlavních rizikových faktorů. Peritoneální tekutina s menstruační krví se nejvíce usazuje v parakolických recesech s predominancí vlevo, kde je její tok obleněn přítomností sigmoidea. To také vysvětluje častější postižení peritonea levé strany malé pánve. Peritoneální endometrióza představuje nejvíce variabilní formu nemoci. Martin ve své práci popisuje celkem 15 různých typů peritoneální endometriózy.(11)

Právě pro velikou variabilitu je diagnostika u nezkušeného operatéra zatížena více než 50% rizikem falešně negativních nálezů, na rozdíl od zkušeného operatéra, kde se pohybuje pouze okolo 14 %. Kromě typických – černých (pigmentovaných) ložisek nacházíme ještě atypická: bílé ztluštělé opakní peritoneum, průsvitné glandulární léze, červené léze, žlutohnědé peritoneální nálety, subovariální adheze, cirkulární peritoneální defekty. Makroskopický vzhled ložisek souvisí s trváním procesu. Nepigmentovaná ložiska bez známek krvácení jsou častější u mladších žen, starší ženy mají naopak častěji typické černé léze s okolní fibrózou. Angiogeneze, vyšší mitotická aktivita a adheze jsou typické pro časné, aktivní implantáty.

Další formou je ovariální endometrióza, která se vyskytuje v 55 % všech endometrióz. Většina endometriomů (90 %) jsou pseudocysty a jsou naplněny „čokoládovým obsahem“, který vzniká menstruačním krvácením. Existují tři teorie vzniku endometriomů. První je založena na předpokladu superficiální léze ovaria a adhezívním procesu. Druhá vychází z představy metaplazie coelomového epitelu a třetí ze sekundárního postižení implantací endometriózy do funkční cysty. Tyto endometriomy se vyskytují jak na laterální straně ovaria směrem do ovarické fosy, kde je ovarium často fixováno adhezemi k pánevní stěně, tak i na straně mediální, kde může být fixováno k zadní stěně děložní nebo druhostrannému ovariu – „kissing ovaries“.

Hluboká rektovaginální endometrióza postihuje 25–30 % žen s endometriózou, nejčastěji se vyskytuje v rektovaginálním septu a je pro ni charakteristické, že invaduje do okolních struktur a orgánů. Histologicky je uzel tvořen hyperplazií hladké svaloviny a vaziva obklopujících žlázky, s výrazně redukovaným buněčným stromatem. Nejčastěji ji dělíme podle lokalizace na typ přední, postihující močový měchýř (nejméně častá), a typ zadní, postihující sakrouterinní vazy, rektum, rektovaginální septum a pochvu. Tento typ endometriózy označujeme často jako adenomyózu rektovaginálního septa.

Adenomyózu – vnitřní endometriózu – popsal Rokitanský již v roce 1860. Jedná se o výskyt žlázek endometria v myometriu, alespoň 2,5 mm od endomyometrální junkce. Často je obklopena hypertrofií myometria. Incidence adenomyózy se odhaduje na 31–61 %. Parita pozitivně koreluje s četností výskytu adenomyózy (nazývá se také onemocněním multipar). Adenomyóza se ve 35–80 % vyskytuje současně s myomy, endometrální hyperplazií a peritoneální endometriózou. Svoji roli při rozvoji onemocnění hrají genetika, trauma a hyperestrogenémie. Ložiska adenomyózy mohou v graviditě oslabit stěnu děložní a vést k atonii, ruptuře děložní, placentomyometrální patologii a profúznímu krvácení až s nutností provedení postpartální hysterektomie.(12)

Extragenitální lokalizace endometriózy. Ložiska endometriózy byla popsána prakticky ve všech lokalizacích kromě sleziny. Markham v roce 1989 rozdělil extragenitální endometriózu do čtyř skupin: I postihující střevo, U postihující močový trakt, L postihující plíce a hrudník a O zahrnující všechny ostatní lokalizace – například kůži a nervy.(13) Vysvětlením některých extragenitálních lokalizací endometriózy by mohl být lymfogenní nebo hematogenní rozsev, metaplazie nebo přímá inokulace při poranění (jizva po s. c., epiziotomie). Buňky endometriózy se vzrůstající anatomickou vzdáleností od dělohy ztrácejí hormonální receptory. Typická je tedy ztráta cyklicity obtíží a minimální odpověď na hormonální léčbu nebo adnexetomii. Dokonce byla popsána i endometrióza u mužů, kteří podstoupili orchiektomii pro karcinom prostaty s následnou estrogenní terapií. Jednalo se pravděpodobně o celomovou metaplazii podpořenou estrogeny při redukci androgenů.(14)

Klinická symptomatologie

Šíře projevů endometriózy je s ohledem na různé typy a lokalizace rozsáhlá a často může vést k diagnostickým rozpakům a omylům. Možným následkem je dlouhá doba od vypuknutí příznaků do určení definitivní diagnózy (6–8 let). Na druhou stranu až 30 % žen s endometriózou neudává žádné příznaky. Nejčastějšími příznaky endometriózy jsou bolest a sterilita. Bolest se projevuje jako dysmenorea, dyspareunie, chronická pánevní bolest, periovulační bolest a cyklické obtíže podle postižených orgánů – intestinální (hemoragie, tenezmy, defekační obtíže), močové (hematurie, polakisurie, dysurie), pleurální (katamenální hemotorax, hemoptýza).

Tradičně nejčastěji uváděným bolestivým symptomem endometriózy je dysmenorea. Endometrióza se objevuje u 60 % žen s primární nebo sekundární dysmenoreou. Předpokládá se, že 40–50 % žen s chronickou pánevní bolestí má endometriózu. Bolest při endometrióze je vysvětlována jak přímým, tak nepřímým mechanismem působení. Přímý mechanismus je způsoben prorůstáním endometriózy do okolní normální tkáně, cyklickým krvácením a tvorbou fibrózy. Nepřímý zase vyplavením cytokinů a jiných lokálních faktorů jak endometriálními buňkami, tak aktivovanými mikrofágy. Tyto endometriózou indukované cytokiny a nervové růstové faktory mohou přímo dráždit volná nervová zakončení, silentní nociceptory nebo stimulovat další růst nervových vláken.(15)

V poslední době se objevila snaha nalézt nějakou korelaci mezi určitými symptomy, jejich tíží a lokalizací endometriózy. Fauconiery na souboru 225 pacientek s pokročilou endometriózou prokázal u pacientek s dysmenoreou častější adhezívní proces v Douglasově prostoru a u pacientek s dyspareunií častěji infiltrované sakrouterinní vazy, rektovaginální septum a pochvu. Pacientky s mikčními a gastrointestinálními obtížemi mají častěji postižený močový měchýř a gastrointestinální trakt.(16) Kromě bolesti je dalším hlavním projevem endometriózy neplodnost.

Téměř 40 % žen s poruchou plodnosti trpí endometriózou a 30–50 % žen s tímto onemocněním má problém otěhotnět. Měsíční fekundabilita je u zdravých párů 15–20 % a u žen s endometriózou se pohybuje okolo 2–10 %.(17) Bylo popsáno několik možných mechanismů snížení plodnosti endometriózou – změněná pánevní anatomie při fibrotickém procesu s poškozením pick up fenoménu, porucha ovulace, embryotoxicita peritoneální tekutiny, snížení kvality spermií v peritoneální tekutině, luteální dysfunkce s hormonální dysbalancí, porucha kontraktility svaloviny – myometria, tuby, porucha receptivity endometria (na receptorové úrovni).

Diagnostika

Správné stanovení diagnózy endometriózy může ovlivnit následnou terapii u pacientek s bolestivým syndromem nebo sterilitou. Zkušený klinik dokáže na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření diagnostikovat až 80 % případů endometriózy. Klasickým gynekologickým vyšetřením v zrcadlech jsme schopni přímo vizualizovat ložiska na čípku děložním, zadní poševní klenbě nebo kdekoliv v pochvě a v jizvě po epiziotomii. Palpačním vyšetřením nás na možnou endometriózu upozorní fixovaná retroflektovaná děloha, zhrubělé, palpačně citlivé sakrouterinní vazy, bolestivá elevace čípku děložního, zvětšená ovaria. Bolestivost, a tím i výtěžnost palpačního vyšetření se zvyšuje při menses. Neméně důležitým je ultrazvukové vyšetření. Svoje hlavní postavení má především v diagnostice ovariální endometriózy, kde dosahuje 92% senzitivity a 99% specifity.

Typickým znakem endometriomu je silnostěnná cystická rezistence ovaria s nehomogenním, spíše hypoechogenním obsahem s četnými odrazy. Útvar je obvykle unilokulární, méně často multilokulární a až v 70 % postihuje jen jedno ovarium, a to častěji levé. Zkušený ultrazvukař je schopen diagnostikovat endometriózu rektovaginálního septa, postižení močového měchýře nebo střeva. Zde je třeba kombinovat vaginální a transrektální přístup. Sonografickým vyšetřením je možné také diagnostikovat adenomyózu, kdy až u 40 % pacientek s endometriózou jsou ložiska viditelná i v myometriu. Adenomyóza se vyskytuje ve dvou formách – difúzní a lokální. U difúzní formy nacházíme v myometriu 5–7 mm veliká polymorfní anechogenní ložiska vzhledu „medové plástve“. Diagnostika lokální formy je obtížnější. Ultrazvukové vyšetření dosahuje u adenomyózy 80% senzitivity a 50–96% specifity.

NMR nemá oproti ultrazvukovému, palpačnímu a laparoskopickému přístupu vyšší senzitivitu nebo specifitu a s ohledem na cenu a dostupnost není tedy výrazným přínosem. Nejčastěji je používáno u hluboké infiltrující endometriózy a endometriózy močového měchýře. Kolonoskopie se používá pouze k průkazu eventuálního prorůstání hluboké endometriózy do střevní stěny a s výhodou lze v této souvislosti použít transrektální sono. Cystoskopie nám pomůže zobrazit ložiska endometriózy prominující do stěny močového měchýře. Transvaginální endoskopie umožňuje kompletní ambulantní endoskopické vyšetření cavum Douglasi především u neplodných žen. Zlatým standardem v diagnostice je laparoskopie, která nám umožní přímou vizualizaci pánevní stěny, orgánů dutiny břišní a odběr histologických vzorků ke konfirmaci diagnózy.

Vizuální detekce endometriózy má oproti histologii 45% pozitivní predikční hodnotu, negativní predikční hodnotu 99 %, senzitivitu 97 % a specifitu 77 %. Z toho vyplývá, že vizuální hodnocení je velmi subjektivní a závislé na zkušenostech operatéra a mělo by být vždy doplněno histologickým korelátem. Obtíže s diagnostikou peritoneální endometriózy činí nejčastěji atypická ložiska. Pomoci by nám měla pečlivá aspekce celého cavum Douglasi s mobilizací pánevních orgánů. Důležitý je přesný popis lokalizace, velikosti, struktury, invaze, adhezí a konzistence ložisek do operačního protokolu. Diagnostiku může usnadnit zvětšení v optickém laparoskopickém systému, eventuální napuštění fyziologického roztoku do dutiny břišní a kontrola peritonea pod tekutinou, která zamezí odrazům. Nedostatkem laparoskopie u infiltrující endometriózy je, že nejsme schopni určit hloubku invaze. Klasifikace a rozsah endometriózy mohou být přesně popsány při laparoskopii nebo může být kvantitativně využit revidovaný klasifikační systém Americké společnosti pro fertilitu (rAFS). Tento systém je však někdy kritizován, že nekoreluje s klinickou manifestací.

Laboratorní vyšetření. Protože se endometrióza chová jako nádorová tkáň s jejím růstem, angiogenezí a invazivitou, byla snaha stanovit diagnózu pomocí sérových nebo peritoneálních markerů. Jedná se především o růstové faktory, jako jsou epidermální růstový faktor, fibroblastický růstový faktor, transformační růstový faktor ?, ß. Tyto růstové faktory jsou pravděpodobně zodpovědné za implantaci endometriálních buněk. Zatímco TNF-? je ve vysokých koncentracích v peritoneální tekutině a v séru žen s počínající endometriózou, u závažné endometriózy dochází k poklesu jeho hladin. Ve studii na 130 ženách, kde se srovnávaly hladiny IL-1, -6,-8, -12, -13, TNF-? v séru a peritoneální tekutině, měly suficientní senzitivitu a specifitu k odlišení žen zdravých a žen s endometriózou sérové hladiny IL-6 a hladiny TNF-? v peritoneální tekutině.(18)

Svoji roli v diagnostice mohou sehrát i hormony. U žen s endometriózou byly prokázány signifikantně vyšší hladiny LH a leptinu, který má výrazný antiapoptický efekt. Dále je možné u žen prokázat zvýšené hladiny matrix metaloproteináz a jejich tkáňových inhibitorů. V počátečních stadiích lze u žen v séru a peritoneální tekutině prokázat zvýšené titry autoprotilátek proti fosfolipidům, inozitolu a kardiolipinu. Ca-125 je senzitivní marker, ale až u závažných stadií se mnohem specifičtějším zdá být Ca 19-9. V současné době výzkum vstupuje do postgenomické sféry. Užívají se genomické a proteomické technologie ke stanovení specifických genů a proteinů, které by mohly být senzitivními a specifickými sérovými markery ke stanovení diagnózy onemocnění, jejího stupně a strategie léčby. Do dnešního dne nebyl nalezen sérový specifický marker, který by koreloval symptomy s tíží výskytu endometriózy. Jediný marker, který se používá, je Ca-125. Jeho senzitivita a specifita jsou však nízké.

Terapie

Jsou dvě základní modality léčby – medikamentózní a chirurgická, často dochází k jejich kombinaci. Vzhledem k tomu, že se jedná většinou o pacientky ve fertilním věku, je snahou volit fertilitu šetřící postupy. Častým problémem, který komplikuje léčbu, je přítomnost obou symptomů – bolesti a sterility – a svoji roli hraje také chronický charakter obtíží. Mnohdy nesplnitelným cílem je radikální odstranění všech ložisek s kompletní eliminací symptomů a zabráněním recidivy. Často léčbu zahajujeme empiricky nesteroidními antiflogistiky a hormonální antikoncepcí.

Medikamentózní léčba vychází z předpokladu, že se jedná o estrogendependentní onemocnění a je založena na supresi estrogenní stimulace a snaze o atrofizaci ektopického endomePoužíváme gestageny, které se svým antiproliferačním účinkem na endometriu způsobují decidualizaci a následnou atrofii. Nejčastěji používanými jsou medroxyprogesteronacetát v depotní formě nebo nově na trhu preparát s dienogestem. Oblibu si získalo i intrauterinní tělísko medikované gestagenem, obzvláště u dyspareunií a dysmenorey. Co se týče bolesti, mají gestageny obdobný účinek jako GnRH.
Kombinovaná hormonální kontracepce patří asi mezi nejpoužívanější preparáty. Doporučen je kontinuální režim podávání a preparáty s nižší dávkou estrogenů s dominantním gestagenním efektem. Princip účinku spočívá jako u gestagenů v decidualizaci a atrofizaci endometria. Symptomatická úleva od pánevní bolesti a dysmenorey je 60–95 %. Hormonální kontracepce je vhodná pro svou poměrně vysokou úspěšnost, minimum nežádoucích účinků a cenu.

Analoga GnRH svou down regulací způsobují supresi ovariálních funkcí, a tím stav podobný postmenopauze. Analoga je možné aplikovat nazálně, intramuskulárně nebo subkutánně. Vedlejším účinkem je hypoestrinní stav vedoucí k postmenopauzálním obtížím a při dlouhodobém používání vede k poklesu kostní hmoty. Proto je doporučeno preventivně při podávání delším než 6 měsíců přidat (add back therapy) HRT a zvýšit přívod kalcia a vitamínu D. Inhibitory aromatázy. Estrogeny jsou tvořeny v ovariích, v periferní tukové tkáni z androgenů nebo lokálně v endometriální tkáni pomocí enzymu aromatázy. Tento enzym se vyskytuje pouze v ektopickém endometriu. Enzym aromatáza je indukován PGE2 a zvýšená produkce estrogenů vede zpětnovazebně ke zvýšené produkci PGE2. Tento bludný kruh mohou periferně rozetnout inhibitory aromatázy nebo blokátory COX-1 a COX-2 receptorů. Výhodou měl být lokální efekt s minimálními vedlejšími účinky.

Očekávání ale nebyla ve studiích naplněna a tak jsou často používána spíš jako doplňková modalita k hormonální kontracepci. Z modulátorů progesteronových receptorů hraje pravděpodobně největší roli RU-486 v denní dávce 50–100 mg/D. Způsobuje endometriální atrofii přes periarteriolární degeneraci spirálních artérií. Úspěch záleží též na době léčby. Doporučená délka je minimálně 6 měsíců. Nežádoucími účinky jsou návaly, únava, nauzea nebo reverzibilní změny v jaterních testech. Ve stadiu vývoje jsou zatím rekombinantní TNF-? inhibitory, které byly s úspěchem použity na opicích. Dalším z nově užívaných léků je pentoxyfylin – imunomodulátor, který vede k inhibici fagocytózy a k inhibici uvolňování cytokinů jako TNF-? a interleukin. Denní dávka je 400–1200 mg denně. Výhodou této terapie je, že neovlivňuje vývoj folikulů a ovulaci a lze jej tedy užít u pacientek se snahou o koncepci.
Naděje jsou vkládány do nových preparátů, a to v oblasti inhibice angiogeneze, antagonistů progesteronu, selektivních modulátorů progesteronových receptorů a imunomodulans. Chirurgická léčba umožňuje definitivní potvrzení diagnózy a také možnost radikálního řešení. Operace endometriózy patří mezi nejkomplikovanější výkony v gynekologii a vyžaduje zkušeného operatéra a multidisciplinární přístup. Liší se podle typu onemocnění.

Peritoneální endometrióza

Snahou je kompletní excize ložisek s prezervací orgánů dutiny břišní. Co se týče účinku, je excize srovnatelná s destrukčními výkony, jako jsou bipolární koagulace a laserová vaporizace, ale přináší možnost histologické konfirmace. Endometriomy mohou být řešeny několika chirurgickými postupy – punkcí, drenáží, fenestrací, strippingem. Posledně jmenovaný způsob má nejmenší procento recidiv. Operační řešení je doporučeno u všech endometriomů od velikosti 3–4 cm. Po větších resekčních výkonech na ovariích bylo popsáno snížení reziduální funkční ovariální tkáně, proto je doporučována co nejšetrnější koagulace spodiny cysty a k zástavě krvácení použít steh.

Chirurgická léčba hluboké infiltrující endometriózy je nejkomplikovanější operací pro toto onemocnění. Jedná se o radikální výkony s kompletní excizí ložisek endometriózy z oblasti rektovaginálního septa, sakrouterinních vazů a pochvy. Je zde vysoké riziko poškození střeva, močového měchýře, ureteru a výkon často vyžaduje spolupráci s chirurgem. Před těmito operacemi je vhodné komplexní poučení pacientky s vysvětlením možných operačních komplikací. Za nejradikálnější výkon je považována hysterektomie s adnexetomií a kompletní resekcí všech viditelných ložisek. Po chirurgické léčbě by měla následovat adjuvantní hormonální terapie – nejčastěji se používá hormonální kontracepce v kontinuálním režimu.

Endometrióza a maligní onemocnění

Endometrióza je benigní onemocnění, ale s určitými nádorovými rysy chování, jako jsou progresivní růst, invazívní růst, estrogendependentní růst. Patogeneze ovariálního karcinomu není zcela známá. Jednou z hypotéz je i působení retrográdní menstruace na vývoj endometriózy a jejího dalšího vývoje v karcinom ovaria. Když si představíme, že se maligní změny mohou uskutečnit v eutopickém endometriu, proč by tomu nemohlo tak být i u ektopického? Ve švédské studii na 20 686 ženách s diagnózou endometriózy bylo stanoveno RR pro jakýkoliv nádor 1,18 (95% CI 1,1–1,3), pro ovariální karcinom 1,92 (95% CI 1,3–2,8), karcinom prsu 1,27 (95 % CI 1,1–1,4) a pro hematopoetické nádory 1,35 (95% CI 1,0–1,8).(19) Epidemiologie karcinomu ovaria je obdobná jako u endometriózy.

Pravděpodobně zde svoji roli sehrává retrográdní menses a působení celé kaskády cytokinů. Většina studií potvrzuje, že ženy po ligaci vejcovodů nebo po hysterektomii mají nižší incidenci karcinomu ovarií, ale i endometriózy. Incidenci obou snižuje hormonální antikoncepce – možná vytvořením pseudogravidního stavu a blokací ovulace. Počet těhotenství a kojení snižuje incidenci obou onemocnění, snad zde má svůj ochranný vliv snížení odporu v čípku děložním pro odtok menstruační krve nebo decidualizace endometria při kojení. Endometrióza je onemocněním reprodukčního věku a zcela vzácně se vyskytuje u žen v postmenopauze. Výskyt karcinomu u žen v postmenopauze se dá vysvětlit časem potřebným k rozvoji nádorového procesu. Prevalence endometriózy u rozdílných subtypů epiteliálních nádorů je následující – 4,5 % u serózního karcinomu, 1,4 % u mucinózního karcinomu, 35,9 % u clear cell karcinomu a 19 % u endometrioidního karcinomu.

Z mimoovariálních nádorů je do souvislosti s endometriózou dáván endometriodní karcinom a adenosarkom. Hypotézu vývoje nádoru z endometriózy podporují i genetické studie. Jedná se například o změny v genech galaktóza I fosfáturidyltransferázy a tumorsupresorového genu p53. Z epidemiologických studií vyplývá, že nádory vycházející z endometriózy se vyskytují u mladších žen, nulipar, jsou dobře diferencované, nižšího gradingu a stadia, a tím i s lepší prognózou.(20) Téměř u 50 % endometrioidního karcinomu ovaria se vyskytuje endometriální karcinom a téměř 90 % nádorů nalézaných na ovariu a v endometriu je endometrioidního typu. Synchronní nádory ovaria a endometria se také nacházejí častěji u mladších žen, mají nižší stupeň a grading, a tím i delší přežití. U žen v perimenopauze s diagnózou endometriózy je doporučena co nejradikálnější exstirpace ložisek a další sledování stavu pomocí UZ a Ca-125 v 6měsíčních a později v ročních kontrolách.

Závěr

Endometrióza je komplexní onemocnění, které postihuje především mladé ženy ve fertilním věku a způsobuje bolest chronického charakteru a obtíže s koncepcí. Tím ovlivňuje kvalitu života žen a působí změny v psychosociálním zdraví. Léčba by měla být vždy volena individuálně a většinou se jedná o kombinaci rozličných terapeutických postupů.


O autorovi: MUDr. Jiří Hanáček
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: JHanacek@seznam.cz

Endometrióza
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů