Endoskopické nálezy při jaterní cirhóze v horním trávicím ústrojí

Titulní obrázek

Jaterní cirhóza patří mezi onemocnění, jež nabývají na významu. Nejenže nemocných s tímto onemocněním přibývá, ale často je postihuje v produktivním věku a činí je práce neschopným…

Klíčová slova

cirhóza • endoskopie • vřed

Jaterní cirhóza patří mezi onemocnění, jež nabývají na významu. Nejenže nemocných s tímto onemocněním přibývá, ale často je postihuje v produktivním věku a činí je práce neschopným. Tyto okolnosti spolu s vysokými náklady na léčbu představují značnou ekonomickou zátěž pro celou společnost.

Jaterní cirhóza a její komplikace jsou i častou příčinou mortality, která v České republice dosahuje 15 na 100 000 obyvatel. Indikujemeli endoskopické vyšetření horního trávicího ústrojí u pacienta s jaterní cirhózou, pak většinou s cílem průkazu jícnových varixů.

Máme-li nemocného s cirhózou a projevy akutního krvácení do trávicího ústrojí, pak téměř automaticky předpokládáme krvácející jícnové varixy. V každodenní praxi jsme si ale všimli, že nezřídka je toto naše myšlení zavádějící a do jisté míry i rizikové. Při endoskopickém vyšetření těchto nemocných totiž téměř vždy kromě varixů prokážeme i jinou patologii horního trávicího ústrojí, stejně tak jsme často překvapeni krvácejícím vředem nebo jiným nevarikózním zdrojem krvácení.

V následujícím textu se pokusíme seznámit s danou problematikou a ukázat na často opomíjené skutečnosti. Jaterní cirhóza patří mezi chronická onemocnění. Jedná se o proces postihující játra difúzně, je charakterizován třemi histologickými jevy – nekrózou, fibrotizací a uzlovitou přestavbou. Mezi nejčastější příčiny cirhózy patří virové hepatitidy B a C, alkohol, méně časté až vzácné jsou metabolické poruchy, biliární cirhóza a další. Nepodaří-li se nám prokázat příčinu, hovoříme o kryptogenní jaterní cirhóze.

Jaterní cirhóza může dlouhodobě probíhat asymptomaticky, nezřídka se projevuje až komplikacemi, mezi kterými je nejčastější portální hypertenze se všemi důsledky a hepatocelulární karcinom. Základem diagnózy cirhózy je kombinace anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních nálezů, ultrasonografického vyšetření. V časném stadiu jaterní cirhózy bývá nezbytná jaterní biopsie.

K průkazu portální hypertenze se v běžné lékařské praxi nejčastěji využívá ultrasonografie dutiny břišní a endoskopie horního trávicího ústrojí, lze využít však i CT vyšetření či invazívní změření hepatovenózního tlakového gradientu (HVPG = zaklíněný – volný tlak v jaterní žíle). Léčba cirhózy spočívá v rozumné životosprávě včetně abstinence, v období dekompenzace léčíme symptomaticky ascites, encefalopatii, portální hypertenzi apod., event. indikujeme transplantaci jater.

Z prognostického hlediska se dnes velmi často užívá Childova-Pughova klasifikace jaterní cirhózy – viz Tab. 1. Horním gastrointestinálním traktem (GIT) rozumíme jícen, žaludek a duodenum až po Treitzovo ligamentum. Endoskopie dnes představuje metodu volby jak v diagnostice patologických nálezů horního GIT, tak v diagnostice a terapii akutního krvácení do trávicího ústrojí.

Nálezy v horním trávicím ústrojí u jaterní cirhózy

Endoskopické nálezy v horním GIT lze u pacientů s jaterní cirhózou rozdělit do dvou skupin. Do první skupiny můžeme zařadit nálezy, které jsou specifické pro portální hypertenzi. V druhé skupině jsou pak nálezy, které se mohou vyskytovat i v jinak zdravé populaci.

Manifestace portální hypertenze v horním trávicím ústrojí

Portální řečiště je tvořeno horní mezenterickou žílou a slezinnou žílou, které odvádějí krev ze střev, pankreatu, sleziny a žlučníku do jaterních sinusoid, dále do jaterních žil. Normální portální tlak je mezi 1-4 mmHg, záleží na přítoku a odtoku portálního řečiště. Portální hypertenze je definována jako portosystémový gradient nad 6 mmHg. U zdravého člověka je veškerá krev portálního řečiště odváděna jaterními žilami, u pacienta s jaterní cirhózou to může být jen 13 %, zbytek odtéká vytvořenými kolaterálami.(1)

Mezi snad nejznámější a nejzávažnější důsledek portální hypertenze patří jícnové varixy. Hlavním zdrojem jejich krevního zásobení je levá gastrická žíla. Jícnové varixy bývají přítomny při jaterní cirhóze v 70-90 %. Typicky je vídáváme jako mohutné, dilatované žilní kmeny začínající v oblasti kardie a táhnoucí se různě vysoko jícnem. Podle jejich velikosti je rozdělujeme do čtyř skupin (Tab. 2).

Tzv. klidové varixy jsou bílé či modré barvy, při kongesci a ztenčení stěny se objevují tzv. rudé skvrny, které jsou způsobeny dilatací venul a představují vysoké riziko krvácení. Byly stanoveny tři nezávislé faktory prvního varikózního krvácení: Childovo-Pughovo skóre, velikost varixů a přítomnost červených skvrn. Asi 25-33 % pacientů s jaterní cirhózou, kteří podstoupí screeningové vyšetření varixů, mají varixy s vysokým rizikem krvácení.(2)

U 16-70 % pacientů s portální hypertenzí jsou přítomny žaludeční varixy(3), častěji vznikají u pacientů, kteří podstoupili eradikační léčbu jícnových varixů. Nejčastěji se užívá Sarinova klasifikace, která je založena na jejich lokalizaci (Tab. 3). Portální hypertenzní gastropatie (PHG) představuje spektrum slizničních změn, jejichž prevalence dosahuje 60-90 %.(4) Nejčastěji se jedná o obraz mozaiky (růžová sliznice rozdělená retikulární sítí na políčka) nebo růžové skvrny (vzhled spály), tyto nálezy hodnotíme pak jako lehkou PHG nebo PHG I. stupně.

U těžké PHG (II. st.) dochází ke splývání, skvrny nabírají červené barvy, jsou náchylné ke krvácení a mohou se projevovat jako difúzní hemoragická gastropatie. Při histologickém vyšetření zjišťujeme dilatované submukózní žíly s lokálními ztenčeními intimy, tvorbou arteriovenózních anastomóz, dilatace prekapilár a kapilár. Červené skvrny korelují s extravazáty červených krvinek přes defektní endotel.

Krvácení z PHG představuje až 30 % všech krvácení při portální hypertenzi. K progresi PHG a ke krvácení z PHG dochází častěji u pacientů po eradikaci jícnových varixů. Portální hypertenzní gastropatie může být jedinou známkou portální hypertenze ve více jak 50 % cirhóz bez jícnových varixů, tíže slizniční mozaiky souvisí i se stupněm funkčního jaterního poškození.(5)

Endoskopické nálezy horního trávicího ústrojí nespecifické pro jaterní cirhózu nebo portální hypertenzi

Výsledkem prakticky všech studií zabývajících se endoskopickými nálezy při cirhóze bylo zjištění, že 90 % těchto pacientů má patologický nález v horním GIT(5), navíc jsou většinou přítomny dva i více nálezů současně. V průběhu života bývá postiženo peptickým vředem 3-5, ale i 10 % běžné populace.(6) Jak je tomu u pacientů s jaterní cirhózou? Siringo v roce 1995 publikoval výsledky studie(7), do které bylo zařazeno 324 pacientů s tímto onemocněním.

Během studie byl vřed gastroduodena zjištěn v 15,1 %, pokud byly započteny vředy zjištěné endoskopicky před danou studií, pak u 24 % pacientů s jaterní cirhózou se během života vyskytl vřed gastroduodena (16 % duodenální, 8 % žaludeční), což je v porovnání s běžnou populací několikanásobně vyšší výskyt. Dalším zajímavým zjištěním studie bylo, že 71 % vředů bylo klinicky asymptomatických, tito pacienti měli více pokročilou jaterní cirhózu, častěji v době její dekompenzace.

Co je příčinou němého průběhu vředů při cirhóze není zcela jasné, jedním z možných faktorů je poměrně časté užívání antiulcerózních léků nebo nesteroidních antirevmatik (mohou maskovat symptomy) pacienty s cirhózou, i když po vyloučení těchto pacientů se výskyt asymptomatického vředu v uvedené studii příliš nezměnil. Další podíl na častém asymptomatickém průběhu by mohla mít i hypoacidita žaludeční šťávy, která je častá u jaterní cirhózy.(8) Žaludeční eroze bývají přítomny až téměř ve 30 %(9), nekorelují s velikostí jícnových varixů, ale s přítomností fundických varixů a Childovým-Pughovým skóre.(5)

Existuje několik faktorů poškozujících sliznici gastroduodena u cirhotiků a činící ji tak náchylnější ke tvorbě erozí a vředů. Patří mezi ně portální hypertenze, tvorba arteriovenózních zkratů, abúzus alkoholu, léků a hyperkatabolický stav doprovázející jaterní cirhózu. V patogenezi gastroduodenálních lézí v souvislosti s jaterní cirhózou se pravděpodobně více uplatňuje oslabení ochranných slizničních faktorů než převaha agresivních.(9)

Vředy se signifikantně častěji vyskytují v terénu PHG(10), při které klesá tvorba slizničního hlenu, sliznice je citlivější k poškození žlučí, acetylsalicylovou kyselinou či alkoholem.(11) Obnova epitelu je jedním z důležitých mechanismů slizniční obrany. Při portální hypertenzi byla v experimentální studii na zvířatech prokázána snížená proliferace epitelu, což může predisponovat žaludeční sliznici k poškození(12). Je známo, že prostaglandiny mají cytoprotektivní vliv na žaludeční sliznici.

Některé studie u cirhóz prokazují jejich zvýšenou produkci, zřejmě jako adaptivní fenomén na oslainterna bení slizniční bariéry(11), další studie však prokázaly jejich sníženou tvorbu(8, 13). Etiologie jaterní cirhózy zřejmě nemá vliv na výskyt gastroduodenálních lézí.(9) Nebyla však prokázána signifikantní souvislost ani mezi vředy nebo erozemi a věkem, pohlavím, kouřením, gastrinémií, přítomností či velikostí jícnových varixů.

Prevalence Helicobacter pylori se mezi skupinami – běžná populace, kompenzovaná a dekompenzovaná cirhóza – signifikantně neliší.(10) Helicobacter pylori u cirhózy není jediným faktorem v patogenezi gastroduodenálních vředů(14), tudíž jeho eradikace by nemusela být dostatečnou léčbou a prevencí rekurence peptických vředů, ale pravděpodobně by měla následovat dlouhodobá antisekreční léčba. V budoucnu však budou nutné ještě další studie.(15)

Výskyt Helicobacter pylori nemá vztah k etiologii jaterní cirhózy a k Childovu-Pughovu skóre, jeho výskyt je však nižší u pacientů s chronickým abúzem alkoholu než v běžné populaci, což se dá vysvětlit rozvojem atrofické gastritidy u dlouhodobého abúzu alkoholu a tím vymizením infekce, byl prokázán i antibakteriální účinek vína(16); výskyt Helicobacter pylori je rovněž nižší při současné PHG proti případům bez ní(10).

Mezi gastrické antrální vaskulární ektázie (GAVE) patří „melounovitý žaludek“ (červené pruhy v žaludečním antru) a difúzní antrální ektázie.(4) Histologicky nalézáme vinuté, dilatované žíly v antrální submukóze, fokální trombózy a fibromuskulární dysplazii.

Difúzní antrální ektázie mohou být někdy obtížně odlišitelné od žaludečních červených skvrn při PHG nebo od těžkého zarudnutí u antrální gastritidy, diferenciálně diagnosticky pomůže biopsie sliznice. GAVE nesouvisí přímo s portální hypertenzí, nalézáme je i u pacientů bez jaterní cirhózy či portální hypertenze, mohou však být ovlivněny jaterní dysfunkcí.(1, 17)

Již výše jsme uvedli, že v horním GIT se u pacientů s jaterní cirhózou vyskytuje často několik patologických nálezů současně. V jednotlivých studiích je uváděn jejich výskyt v obdobných číslech: ezofagitida 4,9-9 %(18, 19), gastritida 942,7 %(19, 18), duodenitida 8-12,7 %(18, 19), Barrettův jícen 2-4 %(4, 19), karcinom jícnu 1,3 %(4), karcinom žaludku 1,3 %(4), hiátová hernie 3 %(19), žaludeční polyp 2 %(19).

Některé aspekty krvácení do horního trávicího ústrojí u pacienta s jaterní cirhózou

V běžné populaci patří akutní krvácení do horního GIT mezi závažné stavy, vykazující vysokou mortalitu, která se stále pohybuje mezi 5-10 %.(20) Roční incidence se uvádí mezi 48-200/100 000 obyvatel. V dnešní době bývá 40 % pacientů starších 60 let, třicetiletých je pouze 6-12 %(21), přičemž ve věku nad 60 let bývá mortalita 3-4krát vyšší než u mladších jedinců.

Etiologicky se nejčastěji jedná o krvácející peptické léze horního trávicího ústrojí (až 70 %)(20), varixy se pak podílejí 8-10 %(20), ostatní nálezy jsou ještě vzácnější (syndrom MalloryhoWeissův 7,2 %, ezofagitida 6,3 %, nádory 2,9 % a další). Krvácení do horního GIT ustává spontánně nebo po konzervativní léčbě v 80 % případů. Navzdory naší diagnostické snaze zůstává až v 10 % zdroj neobjasněn.

Toto jsou čísla charakterizující běžnou populaci, ale jaká je situace u pacientů s jaterní cirhózou? Dá se říct, že velice odlišná. Prvním, zjevným odlišením je mortalita, která v případě krvácení z jícnových varixů dosahuje neblahých 30 %, někdy i 70 %.(6) Příčina smrti je multifaktoriální, úzce koreluje s tíží jaterního poškození.(3) Varikózní krvácení se sice může až v 60 % spontánně zastavit, ale recidiva krvácení bez léčby je vysoká -60 % pacientů krvácí znovu do týdne od první ataky.

Na základě určitých kritérií lze u pacientů s akutním krvácením do horního trávicího ústrojí ještě před endoskopií odhadnout riziko úmrtí, riziko recidivy krvácení a potřebu urgentní terapeutické intervence. Mezi jednotlivými hodnotícími kritérii je i anamnéza jícnových varixů, koagulopatie, trombocytopenie, alkoholický exsces, abnormální jaterní testy, tedy okolnosti spjaté s jaterní cirhózou.(22) Jícnové varixy však nejsou jedinou možnou příčinou krvácení u pacientů s jaterní cirhózou.

Touto otázkou se zabývaly některé studie(23). Hodnotilo se aktivní krvácení a stigmata po krvácení, zjištění byla následující: jícnové varixy 67,8 %, resp. 63,5 %; žaludeční varixy 11,1 %, resp. 8,3 %; PHG 6,1 %, resp. 7 %; jícnový vřed 0,6 %, resp. 1,9 %; ezofagitida 0,6 %, resp. 0 %; žaludeční vřed 2,2 %, resp. 5,1 %; duodenální vřed 2,8 %, resp. 4,7 %; eroze 1,6 %, resp. 5,8 %. Na základě těchto studií lze shrnout, že u pacientů s jaterní cirhózou se nejčastěji jedná o varikózní krvácení, nemalé procento však představují nevarikózní zdroje krvácení (10-30 %).

Výše jsme uvedli, že u jaterní cirhózy je větší výskyt peptických vředů gastroduodena. Peptický vřed je obvykle komplikován akutním krvácením v 5-10 %(6), u pacientů s jaterní cirhózou je to 2-4krát častěji, tj. asi ve 20 %(7). To je jistě způsobeno koincidující koagulopatií, trombocytopenií, trombocytopatií a portální hypertenzí u pacientů s jaterní cirhózou. V praxi se rutinně používá Forrestova klasifikace charakterizující vřed stran krvácení (Tab. 4).

Shrnutí a závěr

Z výše uvedeného je zřejmé, že pacienti s jaterní cirhózou mají až v 90 % patologický nález při horní endoskopii, který bývá velmi často vícečetný. Endoskopie má tedy význam nejen k průkazu varixů, ale zejména peptických vředů, které jsou u těchto pacientů častější a navíc většinou asymptomatické, tudíž bez bolestí či jiných projevů vředové choroby, ale až 4krát častěji se komplikující akutním krvácením než v běžné populaci.

Zřejmý je také rozdíl týkající se akutního krvácení u pacientů s a bez jaterní cirhózy. Rozdíl vidíme zejména v mortalitě, recidivě krvácení, příčinách krvácení a proto i v odlišném způsobu léčby. V případě akutního krvácení do GIT u pacientů s jaterní cirhózou by měl být kladen důraz na urgentní endoskopické vyšetření. U těchto nemocných bychom neměli vždy spoléhat na varikózní krvácení, protože až ve 30 % se jedná o nevarikózní zdroj krvácení, který má odlišný terapeutický přístup.

1MUDr. Pavel Svoboda

e-mail: pavel.svoboda@fnspo.cz

2prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

1FNsP Ostrava, Interní klinika

2Univerzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN Olomouc, II. interní klinika

*

Literatura

1. SHERLOCKOVÁ, S., DOOLEY J. Nemoci jater a žlučových cest. Překlad 11. vydání, Hradec Králové : Olga Čermáková, 2004, s. 147.

2. DENNIS, MJ. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications and outcomes. Gastroenterology, 2002, 122, p. 1620-1630.

3. LATA, J., a kol. Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky. 1. vydání, Plzeň : GAAN CZ, s. 49.

4. CHEUNG, RC., COOPER, S., KEEFFE, EB. Endoscopic gastrointestinal manifestations of liver disease. Gastro intest endosc clin N Am, 2001, 1, p. 15-44.

5. TARANTO, D., SUOZZO, R., ROMANO, M., et al. Gastric endoscopic fetures in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intravariceal pressure, and liver dysfunction. Digestion, 1994, 55, p. 115-120.

6. MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. 1. vydání, Praha : Karolinum, 1999, s. 144.

7. SIRINGO, S., BURROUGHS, A., BOLONDI, L., et al. Peptic ulcer and its course in cirrhosis: an endoscopic and clinical prospective study. J Hepatol, 1995, 22, p. 633-641.

8. WEILER, H., WEILER, CH., GEROK, W. Gastric mucosal prostaglandin E2 levels in cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol, 1990, 11, p. 58-64.

9. SACHETTI, C., CAPELLO, M., REBECCHI, P., et al. Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis. Dig Dis Sci, 1988, 10, p. 1218-1222.

10. CHENG-SHYONG WU., CHUN-YEN LIN, YUNFAN LIAW. Helicobacter pylori in cirrhoric patients with peptic ulcer disease: a prospective, case controlled study. Gastrointest End, 1995, 5, p. 424-427.

11. PAYEN, JL., CALES, P., PIENKOWSKI, P., et al. Weaknes of mucosal barrier in portal hypertensive gastropathy of alcoholic cirrhosis. Effect of propranolol and enprostil. J Hepatol, 1995, 23, p. 689696.

12. KITANO, S., DOLGOR, B. Does portal hypertension contribute to the pathogenesis of gastric ulcer associated with liver cirrhosis? J Gastroenterol, 2000, 35, p. 79-86.

13. ARAKAWA, T., SATOH, H., FUKUDA, T. Endogenous prostaglandin E2 in gastric mucosa of patients with alcoholic cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology, 1987, 93, p. 135-140.

14. CHEN, JJ., CHANGCHIEN, CHS., TAI, DI., et al. Role of Helicobacter pylori in cirrhotic patients with peptic ulcer, a serology study. Dig Dis Sci, 1994, 7, p. 1565-1568.

15. AUROUX, J., LAMARQUE, D., THORAVAL, FR., et al. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients. Dig Dis Sci, 2003, 6, p. 1118-1123.

16. CALVET, X., NAVARRO, M., GIL, M., et al. Seroprevalence and epidemiology of Helicobacter pylori infection in patients with cirrhosis. J Hepatol, 1997, 26, p. 1249-1254.

17. SPAHR, L., VILLENEUVE, JP., DUFRESNE, MP., et al. Gastric antral vascular ectasia in cirrhotic patients: absence of relation with portal hypertension. Gut, 1999, 44, p. 739-742.

18. RABINOVITZ, M., YOO, YK., SCHADE, RR., et al. Prevalence of endoscopic findings in 510 consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively. Dig Dis Sci, 1990, 6, p. 705-710.

19. ZAMAN, A., HAPKE, R., FLORA, K., et al. Prevalence of upper and lower gastrointestinal tract finding in liver transplant candidates udergoing screening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol, 1998, 4, p. 895-899.

20. HUSOVÁ, L., LATA J., ŠENKYŘÍK, M., et al. Akutní krvácení z horní části trávicí trubice – naše zkušenosti. Vnitř Lék, 2001, 6, s. 354-360.

21. HUSOVÁ, L., DÍTĚ, P., HUSA, P., et al. Akutní krvácení do horní části trávicí trubice – diagnostika. Interní med, 2001, 1, s. 19-21.

22. CAMERON, EA., PRATAP, J., SIMS, TJ., et al. Three-year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute upper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002, 5, p. 497-501.

23. AMICO, G., FRANCHIS, R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology, 2003, 3, p. 599612.

**

Endoskopické nálezy při jaterní cirhóze v horním trávicím ústrojí
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů