Endoskopické řešení obstrukcí v horních močových cestách

Obrovský rozvoj endoskopických, laparoskopických a retroperitoneoskopických technik v urologii v posledních 20 letech významně rozšířil možnosti diagnostiky a léčby obstrukcí v horních močových cestách…

Klíčová slova

endoskopie • endopyelotomie • endoureterotomie • uroteliální tumory

Obrovský rozvoj endoskopických, laparoskopických a retroperitoneoskopických technik v urologii v posledních 20 letech významně rozšířil možnosti diagnostiky a léčby obstrukcí v horních močových cestách.

V roce 1984 provedl Ramsay(1) první perkutánní operaci pro obstrukci ureteropelvické junkce (UPJ) a nazval ji pyelolýza. V roce 1986 použil pro tuto operaci Badlani(2) termín endopyelotomie (EPT), který se stal obecně používaný pro endoskopické řešení stenóz a striktur UPJ. Inglish a Toley(3) v roce 1986 provedli „pyelolýzu“ ureteroskopicky.

Elektrochirurgický řezací drátek o rozměru 150 mikronů v délce 28 mm na povrchu balónkového ureterálního katétru použil k protnutí zúženého úseku močovodu Chandhoke(4) v roce 1993. V roce 1996 referoval Janetschek(5) o provedení retroperitoneoskopické a laparoskopické pyeloplastiky.

Technický vývoj v posledních letech umožnil použití miniaturních semiflexibilních i flexibilních ureteroskopů o rozměrech 6 až 9 F (Obr. 1 a 2), které jsou zaváděny jak z perkutánního (antegrádního), tak ureteroskopického (retrográdního) přístupu.

Ve složitých situacích je možné oba přístupy kombinovat a provádět simultánní antegrádní a retrográdní endoskopii. K endoskopům je k dispozici široká škála doplňkového instrumentária a v posledních letech i vynikající holmiový laser.

Obstrukce ureteropelvické junkce

Většina endoskopických procedur v horních močových cestách využívá principu intubační ureterotomie, kterou publikoval v roce 1943 D. Davis. Princip této otevřené operace spočívá v podélné incizi močovodu a založení silného intubačního ureterálního stentu, který brání kontrakci stěn močovodu a udržuje jej v otevřené pozici.

Tím je zajištěno, že hojení probíhá regenerací části stěny močovodu, což vede ktomu, že kolem intubačního stentu dojde kvytvoř ení močovodu o širším průměru. Z experimentálních prací Oppenhaimera a Hinmanna vyplynula doba potřebná pro regeneraci stěny močovodu, která je 8 týdnů.

Problematika hojení močovodu úzce souvisí s patogenezí kongenitální obstrukce. Jako její nejčastější příčina je uváděna méněcennost stěny ureteropelvické junkce, kde je cirkulární svalovina nahrazena snopci svaloviny podélné nebo zcela nahrazena fibrózní tkání(6). Tato aperistaltická část močovodu je příčinou městnání i v případech, kdy má jinak zcela normální průměr (Obr. 3).

Proto byla zejména v dobách klasické otevřené operativy dávána přednost resekčním pyeloplastikám, které tento nefunkční segment odstraňují. Výsledky endopyelotomií však přesvědčují o tom, že i bez resekce postiženého segmentu močovodu lze dosáhnout velmi dobrých výsledků.

Méně častou příčinou jsou vrozené stenózy močovodu a kolénka, provázená někdy zevními adhezemi močovodu. Nejasná je úloha aberantních cév, křížících ureteropelvickou junkci. Přítomnost cév křížících UPJ je podle některých autorů významným faktorem ovlivňujícím úspěšnost EPT.

Van Cangh uvádí, že přítomnost cév snížila úspěšnost EPT v jeho souboru na 42 % oproti 86% úspěšnosti u nemocných bez cév(7). Naopak Jabbour a spol. uvádějí, že u jejich nemocných neměly cévy prakticky žádný vliv na úspěšnost výkonu a že nízký výskyt krvácivých komplikací není důvodem pro rutinní provádění nákladných a invazívních předoperačních vyšetření(8).

Ve snaze nahradit v předoperační diagnostice cév křížících UPJ angiografii se v poslední době začínají používat nové zobrazovací techniky, spirální CT angiografie a endoluminální ultrasonografie rotačními sondami 10 až 20 MHz (Obr. 4).

Obr. 3 – Ureteropelvická junkce; Obr. 4 – Endoluminální sonografie; Obr. 5 – Krvácení v místě EPT

Detekce těchto cév před vlastní endopyelotomií je zásadní v prevenci pooperačního krvácení. Sampaio(9) udává, že v 65 % jsou cévy (artérie, žíla nebo obě) těsně uloženy na ventrální straně UPJ, ale jen v 6,8 % jde o dolní pólovou tepnu.

Většina ze zbývajících cév, popsaných jako anomální a působících obstrukci, jsou normální segmentální artérie, které obstrukci způsobit nemohou. U 26,7 % případů jsou cévy uloženy dorzálně, v místě UPJ, nebo asi 1,5 cm distálně. Na základě těchto anatomických nálezů uvádí, že incize zúženého UPJ je možná jedině laterálně.

Ve snaze zjistit skutečný vliv cév křížících UPJ na výsledek EPT provedl Nakada a spol.(10) u 16 nemocných po úspěšné „acucise“ EPT (EPT řezacím balónkem, všichni nemocní déle než 2 roky po operaci) spirální CT angiogram. Na přístroji Somatom Plus-S CT po podání kontrastní látky našel u 6 nemocných (38 %) ventrálně a dorzálně probíhající cévy.

Ani v jednom případě nebyly cévy uloženy zároveň oboustranně. U žádného z nemocných neměly tyto cévy vliv na dobrý výsledek EPT. Nízký výskyt peroperačních krvácivých komplikací není podle autorů důvodem pro předoperační provádění invazívních (angiografie) nebo nákladných vyšetření (spirální CT nebo endosonografie).

Naopak Van Cangh dosáhl dobrého výsledku EPT u nemocných s cévami křížícími UPJ u pouhých 42 %, proti 86% úspěšnosti u nemocných, u kterých se nepodařilo předoperační angiografií cévy prokázat. U 15 z 18 nemocných po selhání EPT, kteří se podrobili otevřené pyeloplastice, byla peroperačně potvrzena přítomnost těchto cév.

Conlin a Bagley(11), kteří uvádějí, že křížící cévy zhoršují výsledek u 57 % nemocných (ze 100 % na 67 %), provedli u všech svých 21 nemocných před EPT intraluminální sonografii a neměli jediné vážnější krvácení. V jiné práci(12) prezentují soubor 37 nemocných, u kterých provedli na začátku EPT intraluminální endosonografii.

Pět nemocných vyřadili jako nevhodné pro EPT, u všech ostatních s pomocí endosonografie vybrali vhodné místo pro incizi. Endosonograficky identifikovali křížící cévy u 10 nemocných (31%), septum – vysoký odstup močovodu u 5 (15,5 %) a obojí u 7 nemocných (22 %). Žádný nemocný nemusel dostat krevní převod.

Uzavírají, že sonograficky navigovaná incize výrazně minimalizuje riziko krvácení a zlepšením výběru vhodných nemocných zvyšuje i úspěšnost EPT (87,5 %). Druhou velkou skupinou jsou obstrukce sekundární, získané.

Nejčastější jsou striktury ureteropelvické junkce a močovodu po předchozích operacích urologických, gynekologických, cévních a chirurgických (kolorektální chirurgie, cévní operace), striktury spojené s urolitiázou, infekcí, ischémií a s nádorovými onemocněními jak v močovodu, tak i v jeho okolí.

Obstrukce močovodů po aktinoterapii bývají úporné a obtížně léčitelné, zejména pro omezené možnosti hojení a regenerace v ischemickém terénu. I obstrukce sekundární je možné léčit minimálně invazívními technikami s velmi dobrým výsledkem.

Symptomatologie a diagnostika obstrukcí horních močových cest

Mnoho vrozených i získaných obstrukcí v horních močových cestách je asymptomatických řadu let. Pokud je obstrukce kompenzovaná, dochází při zvýšeném příjmu tekutin k rychlejší evakuaci moče z kalichopánvičkového systému, která není provázena bolestí v bederní krajině.

Obstrukce může být kompenzovaná celý život nebo dojde k dekompenzaci v kterémkoliv věku bez zjistitelné vyvolávající příčiny. Proto je vhodné i u asymptomatických, náhodně zjištěných obstrukcí provádět pravidelná, většinou ultrazvuková vyšetření, která upozorní na zhoršení stavu a nutnost urologické intervence.

Nejčastějším projevem městnání v horních močových cestách jsou intermitentní bolesti v bederní krajině. Bolesti mohou být výraznější po větším příjmu tekutin, kdy dochází k retenci moče v kalichopánvičkovém systému ledviny.

Také některá angiografická vyšetření s vysokou dávkou kontrastní látky mohou vést k dekompenzaci obstrukce, která se opět při normální zátěži spontánně upraví.

Pokud dojde k infikování moče, může mít nemocný teploty a bez urychlené derivace moče hrozí urosepse. Infekce močových cest také urychluje progresi obstrukce a může vést k rychlejší ztrátě renálních funkcí.

Anamnesticky je nutné zjistit zda jde o primární, nebo sekundární obstrukci. U sekundárních obstrukcí je důležité přesně stanovit vyvolávající příčinu, u předchozích operací zjistit jejich průběh. Dalším důležitým vyšetřením je vyšetření močového sedimentu a močové kultivace.

Přítomnost zvýšeného množství erytrocytů v močovém sedimentu může upozornit na možnou nádorovou etiologii obstrukce. Základními zobrazovacími technikami v diagnostice obstrukcí horních močových cest jsou ultrazvukové vyšetření a vylučovací urografie.

Při ultrazvukovém vyšetření ledvin nalézáme dilataci pánvičky a kalichů, kterou je nutné potvrdit vylučovací urografií k odlišení intrasinusálních cyst, které mohou dokonale imitovat městnání a jsou ve většině případů zcela neškodné. Ostatní zobrazovací techniky mají jen omezený význam a jsou vyhrazeny pro nemocné, u kterých je vylučovací urografie kontraindikovaná.

Vynikající zobrazovací technikou u nemocných alergických na jódové kontrastní látky je MR-urografie. K odlišení kompenzované a dekompenzované obstrukce se používají tzv. wash-out zobrazovací techniky. Po proběhnutí normální vylučovací urografie je podáno diuretikum a podle odezvy na jeho podání lze rozhodnout, zda je obstrukce kompenzovaná.

To je v případě, kdy po jeho podání dojde k „vypláchnutí“ kontrastní látky z kalichopánvičkového systému ledviny. Pokud je naopak objem pánvičky větší a sytější, je obstrukce dekompenzovaná. Pro dlouhodobé sledování se používá izotopová technika MAG3 (merkaptoacetyltriglycin), také s podáním diuretika.

Při opakovaných vyšetřeních je možné porovnávat funkční stav ledvin i jejich evakuační schopnosti. U hraničních nálezů je někdy doporučováno provést Whitakerův test. Pro provedení tohoto testu je nutné založit punkční nefrostomii a měřit simultánně intrapelvický a intravezikální tlak (Pp – Pv = Pw).

Při rychlosti perfúze 10 ml/min jsou hodnoty do 13 cm vodního sloupce normální, od 14 do 22 cm vodního sloupce znamenají mírnou obstrukci a nad 22 cm výraznou obstrukci. Vzhledem k nutnosti založení perkutánní nefrostomie je pro vysokou invazivitu tento test používán jen vzácně.

Nadějným vyšetřením se zdá být profilometrie ureteropelvické junkce a močovodu(13), jejíž princip spočívá v sondáži močovodu a pánvičky profilometrickým katétrem, který je za konstantní perfúze extrahován z pánvičky a močovodu. Výsledkem je profilometrická křivka, ze které je možné zjistit lokalizaci, délku a tlak v místě obstrukce.

V předoperačním vyšetření je důležitá detekce aberantních cév, křížících pyeloureterální junkci. Klasická angiografie měla velmi nízkou specificitu a pro vysokou invazivitu byla opuštěna. Dnes se provádí buď spirální CT angiografie, nebo MR angiografie.

Obě techniky jsou velmi důležité pro rozhodnutí zda operovat endoskopicky, nebo otevřeně. Zatím velmi málo používaná je peroperační endoluminální ultrasonografie rotačními sondami 10-14 MHz o průměru 6 až 8 F.

Endoluminální ultrazvuk provedený v anestézii těsně před incizí může určit směr incize mezi cévami a upozorní i na jiné patologie za stěnou močovodu. Problémem je zatím vysoká cena jednorázových ultrazvukových sond.

Endourologická léčba obstrukce ureteropelvické junkce

Úspěšnost otevřených pyeloplastik je udávaná mezi 90 a 95 %. Při otevřené operaci není problémem ani neobvyklá anatomická konfigurace ani přítomnost aberantních cév. Nevýhodou je délka hospitalizace, rekonvalescence a lumbotomický řez.

Minimálně invazívní techniky mají celkovou úspěšnost 80 až 85 % v závislosti na provedené technice, anatomické konfiguraci a přítomnosti aberantních cév křížících pyeloureterální junkci. V léčbě obstrukce UPJ se používají perkutánní (antegrádní) endopyelotomie, ureteroskopická (retrográdní) endopyelotomie a endopyelotomie řezacím balónkovým katétrem.

Dilatace stenóz ureteropelvické junkce a tzv. „trhací“ balónové endopyelotomie již dnes téměř nejsou pro špatné výsledky používány. Společným principem všech endopyelotomií je laterální nebo posterolaterální incize zúženého segmentu přes celou stěnu až do periureterálního a peripelvického tuku a intubace močovodu a pánvičky ureterálním stentem na dobu 6 až 8 týdnů.

Pro všechny typy endopyelotomií jsou vhodné primární i sekundární striktury ureteropelvické junkce, které nejsou delší než 2 cm. Delší nebo mnohočetné striktury lze také endoskopicky operovat (někdy je to dokonce jediná možnost), ale výsledky jsou horší a zatížené vyšším procentem recidiv.

Někteří autoři k endoskopickým výkonům neindikují velké pánvičky s vysokým odstupem močovodu, kde je vhodnější resekční otevřená nebo laparoskopická pyeloplastika. Problematika cév křížících pyeloureterální junkci byla uvedena výše.

V posledních letech se zdá, že při použití holmiového laseru při endopyelotomii je možné se těmto aberantním cévám vyhnout a dosáhnout tak lepších výsledků. Také u dětí je dávána přednost otevřeným operacím, zejména pro malý kalibr horních močových cest.

V předoperační přípravě je vhodné zavést ureterální stent 1 až 3 týdny před operací, nejlépe na závěr ascendentní ureteropyelografie při endoskopickém vyšetření. Před operací zavedený stent má několik funkcí.

Nejvýznamnější je dilatace močovodu a pyeloureterální junkce, která umožní snadnější zavedení endoskopu a silného intubačního stentu. Ověří také snášenlivost stentu pacientem. Poslední funkcí je derivace městnajícího dutého systému ledviny se zlepšením její funkce před operací.

Perkutánní endopyelotomie

Perkutánní endopyelotomie se provádí stejně jako jiné perkutánní operace v poloze na břiše. Přístup do kalichopánvičkového systému ledviny je proveden punkcí kalichu ze zadní axilární čáry pod ultrazvukovou nebo skiaskopickou kontrolou.

Po dilataci perkutánního punkčního kanálu na průměr operačního nefroskopu je provedena za optické kontroly incize stenotického segmentu laterálně až do peripelvického a periureterálního tuku. Incize se provádí studenými noži, endoskopickými nůžkami, vysokofrekvenční elektrodou nebo laserem.

Incize musí proximálně i distálně přesahovat stenotický segment tak, aby po zavedení intubačního uretrálního stentu nedošlo ke kontrakci stěny ureteropelvické junkce. Pro intubaci se používá endopyelotomický stent silný v horní části 12 až 14 F a v dolní části 7 F.

Perkutánní nefrostomii odstraňujeme 3. až 5. den po operaci a endopyelotomický stent za 6 až 8 týdnů. Pro přístup do ledviny k provedení perkutánní endopyelotomie je vhodnější, na rozdíl od perkutánních výkonů pro litiázu, střední nebo nejlépe horní kalich. Tento přístup je však v důsledku nutné incize z mezižebř zatížen vyšším rizikem komplikací.

Celkové procento vážných komplikací je v různých publikacích různé a pohybuje se od 2 % přes 8,7 % v závislosti na zvoleném přístupu dolním či horním kalichem. Mezi nejzávažnější komplikace patří krvácení z perkutánního kanálu a poranění okolních orgánů.

Větší žilní krvácení je možné řešit utamponováním nefrostomie nebo použitím speciální tamponádní nefrostomie. Větší tepenné krvácení je možné zastavit během operace tamponádní nefrostomií. Pokud však dojde k opakovanému krvácení, je nutné provést angiografii a aterficiální embolizaci.

Detailní rozbor strategie a taktiky léčby pooperačního krvácení po ureteroskopických a perkutánních operacích je uveden v publikaci Köhlera a Fencla z roku 2000(14). Klinicky významné poranění pleury a plic je udáváno v menším rozsahu. Pneumotorax je uváděn mezi 0 až 4 % a hydrotorax u 0 až 8 % nemocných po perkutánních operacích.

V historickém souboru našich nemocných(15) jsme zaznamenali hemotorax a hydrotorax u dvou nemocných po perkutánní operaci po vytvoření přístupu z posledního mezižebří vpravo.

U obou nemocných jsme komplikaci rozpoznali ještě peroperačně. Bezprostředně po provedení operace jsme založili hrudní drenáž, nefrostomii dolním kalichem a zahájili antibiotickou léčbu. To vedlo k rychlé úpravě stavu bez dalších komplikací.

Wong udává pouze jeden hydrotorax (2,8 %) v souboru 35 nemocných operovaných přístupem z horního kalichu flexibilním nefroskopem s holmiovou litotripsí. Z ostatních komplikací specifických pro perkutánní operace hrozí poranění tlustého střeva, jater a sleziny. Tyto komplikace jsou naštěstí velmi vzácné.

Kromě těchto komplikací typických pro perkutánní výkony může být endopyelotomie zkomplikována krvácením z místa vlastní endopyelotomie (Obr. 5). To je komplikace společná pro všechny typy endopyelotomií.

Řešením u větších krvácení je opět arteficiální embolizace angiografickou technikou. Další možnou komplikací je dislokace ureterálního stentu s následným urinomem, kterou je možné vyřešit perkutánní punkcí a úpravou polohy stentu.

Ureteroskopická endopyelotomie

Po extrakci předoperačně zavedeného ureterálního stentu je v poloze na zádech zaveden uretrou do močového měchýře semirigidní nebo flexibilní ureterorenoskop, kterým je nalezeno ústí močovodu a po jeho dilataci je endoskop zaveden až do ledvinné pánvičky, pokud to dovolí průměr stenotického segmentu.

Při endoskopii prohlížíme tvar a charakter stenotického místa močovodu a možné pulsace v okolí. Při podezření na přítomnost aberantních cév v místě předpokládané endopyelotomie můžeme provést endoluminální ultrazvukové vyšetření, které pomůže určit polohu těchto cév.

To umožní provést incizi mimo oblast cév. Incize je prováděna opět nejčastěji laterálně, přes celou stěnu močovodu a pánvičky až do okolního tuku. Incizi provádíme studenými noži, endoskopickými nůžkami, vysokofrekvenčním proudem nebo laserem.

Holmiový laser používaný pro tyto účely je pulsní laser s minimální penetrací tkáně (do 0,5 mm), což umožňuje provádět incizi krok za krokem tak, že je možné incidovat jen samotnou stěnu močovodu a pánvičky bez poranění hlubších struktur. Snižuje se tak riziko poranění okolních cév.

Po provedení kompletní incize je opět do močovodu a pánvičky zaveden endopyelotomický stent 14/7 F, stočený horním koncem v pánvičce a dolním koncem v močovém měchýři. Vzhledem k tomu, že nemocný nemá založenou perkutánní nefrostomii, zavádíme na 1 až 3 dny cévku do močového měchýře. Výkon kryjeme širokospektrými antibiotiky.

Endopyelotomický stent ponecháváme 6 až 8 týdnů. Komplikacemi ureteroskopické endopyelotomie jsou krvácení z místa incize, vznik urinomu a ostatní obecné komplikace pro ureterorenoskopie. Významnou komplikací je avulze močovodu u 1 až 2 % ureteroskopií.

Z literárních údajů je velmi obtížné přesně zhodnotit nejvážnější komplikace, úmrtí a ztrátu ledviny, neboť chybí spolehlivé údaje. Většina autorů uvádí, že riziko je extrémně nízké. Pro nedostatek relevantních dat také není možné statisticky zhodnotit množství transfúzí u jednotlivých modalit léčby.

Je možné jen obecně konstatovat, že množství podané krve vyšší u invazívních procedur, tj. u perkutánních operací. Méně významných komplikací (perforace močovodu, perirenální hematom, ileus, raná infekce, infekce moče a migrace stentu) u perkutánních operací 12 % a u ureteroskopií 6 %. Pro distální močovod je četnost těchto komplikací při ureteroskopii 1 %.

Endopyelotomie řezacím balónkovým katétrem

Provádí se většinou bez předoperační přípravy močovodu. Cystoskopicky se zavede vodič do močovodu a pánvičky a po něm balónkový ureterální katétr. Balónek má na povrchu tenký drátek, který slouží po naplnění balónku kontrastní látkou a zaměření rentgen kontrastních značek na koncích balónku do místa incize k tomu, že je jím provedena incize stenotického úseku.

Výkon se provádí jen pod skiaskopickou kontrolou, a to, že incize byla skutečně provedena, se kontroluje skiaskopicky podle extravazace kontrastní látky do periureterální a peripelvické tkáně. Incize kontrolovaná jen skiaskopicky není příliš přesná a chybí zde vizuální kontrola nejen stenotického úseku, ale i možných pulsací aberantních cév.

Výhodou je ještě menší invazivita než u předchozích technik. Dnes jsou již k dispozici katétry o rozměru 5 F, které lze použít u většiny stenóz pyeloureterální junkce. Nejzávažnější komplikací je krvácení v místě endopyelotomie, které při větším rozsahu musí být léčeno arteficiální embolizací. Dalšími komplikacemi mohou být selhání řezacího mechanismu a dislokace pooperačního stentu.

Srovnání endopyelotomických technik, výsledky a sledování

Nejvíce invazívní je perkutánní endopyelotomie, následovaná uretroskopickou, a nejméně invazívní je použití balónkového řezacího katétru. Úspěšnost perkutánní a ureteroskopické endopyelotomie je udávána mezi 80 a 85 %, u řezacího balónku asi o 10 % horší.

Největším problémem u endopyleotomie řezacím balónkovým katétrem je to, že výkon není prováděn pod optickou kontrolou a není možné kontrolovat přesně provedení incize.

Další nevýhodou je vysoká cena řezacího balónkového katétru. Z těchto důvodů je dnes nejvhodnější a nejbezpečnějš technikou ureteroskopická endopyelotomie, zejména při provedení incize holmiovým laserem.

U obstrukcí ureteropelvické junkce spojených s litiázou v ledvině je dávána přednost perkutánnímu výkonu, kdy lze bez problémů odstranit litiázu i vyřešit obstrukci. Sledování nemocných po endopyelotomii je u všech technik stejné.

Endopyelotomický ureterální stent se odstraňuje většnou za 6 až 8 týdnů po operaci. Měsíc po odstranění stentu provádíme kontrolu subjektivních obtíží, močové kultivace a MAG 3. Další kontrola je 6 měsíců po operaci, kdy kromě subjektivních obtíží a močové kultivace provádíme furosemidovou vylučovací urografii.

Až 80 % neúspěchů se projeví během prvních 6 měsíců po operaci. Pokud je šestiměsíční kontrola bez problémů, je to jediná kontrola s rtg vyšetřením. Pro další kontroly 12 měsíců po operaci a dále v jednoročních intervalech vystačíme s kontrolou subjektivních obtíží, močové kultivace a MAG 3.

Celková doba kontrol při uspokojivých nálezech bývá 5 let. Při recidivě obstrukce je možné endopyelotomii zopakovat, zejména u nemocných, kde první incizi nebylo možné kompletně dokončit, např. pro krvácení. Při úplném selhání techniky jsou nemocní indikováni většinou k otevřené pyeloplastice.

Poměrně vzácnou indikací k endopyelotomii jsou „bolestivé hydronefrózy“ u nemocných ve vysokém věku s četnými komorbiditami, u kterých je rozsáhlejší výkon kontraindikován. Aby nemuseli být trvale zastentováni, je možné provést endopyelotomii s cílem odstranění bolesti bez ohledu na funkční stav ledviny.

Výchozí funkční stav ledviny je důležitý pro indikaci, zda vůbec endopyelotomii provést. Pokud má ledvina při izotopovém vyšetření funkci nižší než 20 %, je úspěšnost endopyelotomií velmi nízká.

Laparoskopická a retroperitoneoskopická pyeloplastika

Laparoskopické a retroperitoneoskopické operace jsou z hlediska invazivity mezistupněm mezi endoskopickými endopyelotomiemi a otevřenými operacemi. Laparoskopicky, resp. retroperitoneoskopicky, se provádí stejné typy pyeloplastik jako při otevřených operacích. Nejvhodnější jsou resekční výkony.

Výhodou laparoskopického přístupu je snadnější přístup a větší operační prostor, nevýhodou je přístup přes peritoneální dutinu k močovým cestám. Retroperitoneoskopický přístup je obtížnější, ale celá operace je provedena z retroperitonea bez otevření dutiny břišní.

Proti otevřeným operacím jsou tyto výkony časově náročnější, ale mají kratší dobu hospitalizace a výrazně kratší a méně náročnou rekonvalescenci. Výsledky jsou u operatérů s velkou zkušeností v laparoskopické operativě stejně dobré jako výsledky otevřených pyeloplastik.

Obstrukce močovodu

Vyvolávající příčinou obstrukce močovodu může být trauma, ischémie, předchozí operace, nádor močovodu nebo v jeho okolí, stav po aktinoterapii a proběhlá infekce, většinou ve spojení s ureterolitiázou.

Méně častými příčinami jsou anatomické anomálie (retrokavální močovod, aneuryzma břišní aorty), idiopatická retroperitoneální fibróza, urogenitální tuberkulóza a u nás vzácná schistosomiáza. U žen trpících endometriózou je nutné pomýšlet na ložisko endometriózy v močovodu.

Obstrukce močovodu se projeví městnáním nad překážkou a v počátku intermitentní nebo trvalou bolestí v bederní krajině. Podle vyvolávající příčiny může být provázena nálezem erytrocytů a leukocytů v močovém sedimentu a bakteriurií. Základním vyšetřením je ultrazvukové vyšetření, které odhalí městnání v kalichopánvičkovém systému ledviny.

Lokalizaci a povahu obstrukce může upřesnit vylučovací urografie. Při nejasném nálezu je vhodné provést ascendentní ureteropyelografii s odběrem moče na cytologické vyšetření, event. na stanovení onkomarkerů. Pokud ani tato vyšetření nestačí ke stanovení diagnózy, provádíme ureterorenoskopii semirigidními nebo flexibilními endoskopy.

Pokud obstrukce, zejména v distálním močovodu, neumožní provést retrográdní endoskopii, je možné po založení perkutánní nefrostomie provést antegrádní perkutánní ureteroskopii. V poslední době se provádí i tzv. virtuální renouretroskopie.

Po provedení spirální počítačové tomografie je počítačovou rekonstrukcí vytvořen endoskopický obraz lumen kalichopánvičkového systému a močovodu. Specificita a senzitivita vyšetření dosahuje 80 %(16). Vyšetření je vhodné zejména ke sledování nemocných po endoskopickém odstranění uroteliálních nádorů močovodu.

Obstrukce močovodu může být částečná nebo kompletní. Bezprostředním úkolem u obstrukce močovodu je rozhodnutí o zajištění derivace ledviny. Tu je možné zajistit buď retrográdním zavedením ureterálního stentu, nebo založením perkutánní punkční nefrostomie.

Před založením nefrostomie je nutné, zejména u chronických stavů podmíněných nádorovými procesy, zvážit, zda je nefrostomie dočasná, nebo trvalá. U trvalé nefrostomie je vhodné posoudit funkční stav kontralaterální ledviny a spolu s nemocným rozhodnout (s ohledem na prognózu základního onemocnění), zda vůbec nefrostomii zakládat.

Po zajištění derivace ledviny ureterálním stentem nebo nefrostomií, stabilizaci funkce ledviny a přeléčení infekce během 2 až 3 týdnů se provádí vyšetření ke stanovení etiologie, lokalizace, délky a dalších vlastností striktury.

Pokud je obstrukce močovodu indikována k endoskopickému řešení, přichází v úvahu endoureterotomie ureteroskopická (retrográdní), ureterotomie antegrádní z perkutánního přístupu nebo laparoskopická, resp. retroperitoneoskopická revize močovodu s resekcí a anastomózou.

Nejčastěji se provádí ureteroskopická endoureterotomie. Strikturu močovodu můžeme incidovat pomocí studeného nože, vysokofrekvenčního proudu nebo laseru. Princip incize striktury je stejný jako u endopyelotomií. Kompletní protnutí stěny močovodu až do periureterální tukové tkáně je základní podmínkou úspěchu.

Směr incize je různý v různých částech močovodu v závislosti na okolních strukturách. Po incizi je do močovodu zaváděn intubační endoureterotomický stent, který je v místě incize zesílen na 12 až 14 F. Doba ponechání stentu je většinou 2 měsíce.

Dilatace striktur močovodu mají jen omezený význam u krátkých a čerstvých pooperačních striktur, kdy není v okolí močovodu rozvinutá periureterální fibróza. U těžkých, recidivujících striktur nezbývá někdy jiná možnost než ponechat nemocného na trvale zavedeném ureterálním stentu, který je nutné v pravidelných intervalech vyměňovat.

U těchto nemocných se zkouší implantace ureterálních wallstentů, ale výsledky nejsou příliš povzbudivé. U těžkých striktur dochází k prorůstání wallstentů a následné obstrukci močovodu, které je nutné řešit velmi složitými endoresekcemi jizevnaté tkáně s následným trvalým zavedením ureterálního stentu.

Úspěšnost endoureterotomií dosahuje obecně 50 % a je závislá na vyvolávající příčině obstrukce a lokalizaci striktury. Největší naději na úspěšné endoskopické řešení mají striktury pooperační, nejmenší striktury močovodu po aktinoterapii u nádorových onemocnění. V subrenální a juxtavezikální části močovodu je úspěšnost endoureterotomií vyšší, v místě přechodu močovodu přes ilické cévy nejnižší.

Obstrukce ureterálního ústí v močovém měchýři, nejčastěji podmíněná nádorovými onemocněními nebo jizvením po předchozích operacích, nebývá většinou problémem a je ji možné vyřešit buď jednoduchou transuretrální endoresekcí se zavedením stentu, nebo u komplikovanějších striktur simultánním perkutánním a transuretrálním výkonem. Kombinovaný přístup je také vhodný př řešení striktur ureteroenterálních anastomóz po derivačních výkonech.

Po odstranění stentu je nemocný sledován pomocí ultrazvukových kontrol, vyšetření močové kultivace, MAG 3 a vylučovací urografie. Při recidivě striktury je možné provést endoureterotomii opakovaně, někdy s endoresekcí jizevnaté tkáně. U striktur s dobrou prognózou je při recidivě vhodné zvážit otevřené nebo laparoskopické řešení, spočívající nejčastěji v resekci a anastomóze močovodu, reimplantaci močovodu do močového měchýře, lalokové plastice nebo transureteroureteroanastomóze.

Obstrukce v horních močových cestách podmíněné uroteliálním karcinomem

V léčbě nemocných s uroteliálními karcinomy v horních močových cestách (UKHMC) došlo v posledních 20 letech k významným změnám. Rozšíření znalostí o přirozeném průběhu nemoci, zlepšení možností včasné diagnostiky nádorů a zejména jejich recidiv, miniaturizace endoskopické techniky a vývoj nových technik pro resekce a ablace nádorů umožnily nabídnout významné části nemocných s povrchovými nádory alternativu záchovných endoskopických výkonů i v případě, že mají zdravou kontralaterální ledvinu.

I dnes však zůstává standardní léčbou nemocných s uroteliálními nádory v horních močových cestách nefroureterektomie s odstraněním terčíku močového měchýře kolem ústí močovodu. Tento princip radikální operace byl přijat vzhledem k vysokému počtu recidiv po záchovných nebo méně radikálních výkonech(17). Počet recidiv u nemocných po otevřené resekci pánvičkových nádorů je udáván v rozmezí 45-65 %.

Z mnoha studií nemocných po otevřených i endoskopických operacích vyplývá, že rozhodujícími prognostickými faktory jsou grading a staging nádoru(18).

Současné indikace pro endoskopickou léčbu UKHMC jsou: povrchové uroteliální nádory s nízkým maligním potenciálem, Ta, T1 a G1-2, nádory v solitární ledvině, nádory u nemocných v renální insuficienci, bilaterální postižení, panuroteliální onemocnění (Balkánská nefropatie), nádory u nemocných vysoce rizikových pro otevřený operační výkon a paliativní operace.

Endoskopická léčba uroteliálních nádorů v horních močových cestách představuje složitý a komplexní problém, který by měl řešit tým vysoce erudovaných odborníků. Ureteroskopická léčba je používaná nejčastěji u menších nádorů močovodu (Obr. 6) a kalichopánvičkového systému s výjimkou obtížně dostupného dolního kalichu.

Hlavní výhodou je nízká morbidita, snadné zavedení a ve srovnání s perkutánními operacemi nevyžaduje vytvoření žádné nové přístupové cesty, která by představovala možné riziko pro rozsev nádorových buněk. Nevýhodou, zejména u fibroskopů, jsou velmi malé rozměry endoskopů a jejich pracovních kanálů, které dovolují zavádět jen tenké bioptické kleště.

Zavedené instrumenty nejen omezují proud irigační tekutiny a zhoršují přehled, ale také výrazně omezují flexibilitu fibroskopů. Největší problém představují nádory dolního kalichu. Tumor je dobře vidět fibroskopem (viz Obr. 2), ale po zavedení bioptických kleští již není možné pro omezení flexibility z něj odebrat biopsii.

Rigidní ureteroskopy o rozměru 9-10 F, které mají větší pracovní kanál a umožňují použití poměrně rozsáhlého instrumentária (kleště, nůžky, nože, incizní a koagulační elektrody, trojzubce, košíčky apod.), jsou nejvhodnější pro operativu v distálním močovodu.

V proximálním močovodu je někdy nutné použít flexibilní ureterorenoskop, který je nezbytný pro práci v kalichopánvičkovém systému ledviny. Vzhledem k malým rozměrům endoskopů a malému průtoku irigační tekutiny používáme speciální ureterální pumpu, která automaticky reguluje tlak a průtok.

Je to velmi důležité nejen pro dobrou viditelnost, ale také jako prevence vysokého tlaku irigační tekutiny v ledvině, který byl popsán jako pravděpodobná příčina rozsevu buněk uroteliálního karcinomu při flexibilní ureterorenoskopii.

Ureteroskopická léčba UKHMC může být prováděna s minimální morbiditou a vysokou úspěšností(19). V přehledu literatury na souboru 205 endoskopicky operovaných nemocných(20) dosahuje četnost recidiv u nádorů močovodu 33 % a u nádorů kalichopánvičkového systému 31,2 %. Keely uvádí v souboru 38 nemocných sledovaných 10 let míru recidiv u nádorů G1 26 % a G2 44 %.

Pro pokročilý nález byla u 8 nemocných po endoskopické léčbě provedena nefroureterektomie. Žádný nemocný neměl lokální progresi onemocnění nebo vzdálené metastázy. Ve vlastním souboru 56 nemocných, sledovaných 10 let až 6 měsíců, jsme zaznamenali celkový počet recidiv 46,4 %.

Nejméně recidiv, 7 %, bylo u nádorů v distálním močovodu. U nádorů kalichopánvičkového systému jsme zaznamenali 68 % recidiv, z toho u tumorů pánvičky 25 % a u nádorů kalichů 67 %. Ve vztahu ke gradingu byl počet recidiv u G1, G2 a G3 12,5; 67 a 81 %. Tumory velikosti do 30 mm recidivovaly v 17 %, větší a mnohočetné v 80 %.

Nemocní, kterým je endoskopická léčba UKHMC doporučena, musí být seznámeni s režimem sledování po operaci i s riziky, která endoskopická léčba přináší. Je nutná plná informovanost nemocného a dobrá spolupráce při pooperačním sledování.

Po primárním ošetření nádoru v jednom nebo více sezeních, pokud je nádor odstraněn kompletně a histologické vyšetření potvrdí nález Ta,T1, G1-2, provádíme při odstranění ureterálního stentu kontrolní ureteroskopii a exfoliativní cytologii z dutého systému ledviny.

Nemocné sledujeme v prvních dvou letech v intervalech 3 měsíců. Při kontrolách je zajištěno základní mikroskopické a kultivační vyšetření moče, cytologie, vyšetření onkomarkerů a endoskopie močového měchýře.

Jedenkrát za 6 měsíců je navíc provedena flexibilní ureterorenoskopie s odběrem exfoliativní cytologie, jedenkrát ročně bilaterální virtuální renoureteroskopie (Obr. 7). V dalších 3 letech, pokud je nemocný bez recidivy, prodlužujeme kontrolní intervaly endoskopií na 6 měsíců. Dále kontrolujeme jedenkrát ročně. Celková doba sledování by měla být alespoň 10 let.

Perkutánní přístup je vyhrazen pro nemocné, u kterých není možné nádor bezpečně řešit ureteroskopicky pro jeho velikost a lokalizaci (dolní kalich, mnohočetné nádory) nebo není možné provést retrográdní zavedení endoskopu (derivační výkony, stavy po radioterapii).

Největší výhodou perkutánního přístupu je možnost zavedení větších endoskopů, včetně 24 F endoresektoru. Použití flexibilního perkutánního nefroskopu o síle 16 F s 5 F pracovním kanálem výrazně usnadňuje provedení biopsií i laserové výkony.

Flexibilní nefroskop je také dobře použitelný u většiny nemocných po derivačních operacích, neboť délkou dosáhne u zkrácených močovodů až do ureteroenterických junkcí. Pokud je močovod uzavřen až v juxtavezikálním nebo intramurálním úseku, je možné provést perkutánní antegrádní ureteroskopii flexibilním ureteroskopem.

Cílem antegrádní flexibilní ureteroskopie je zhodnocení nálezu, odběr vzorku na histologické vyšetření a pokus o nalezení správné cesty do močového měchýře. Zavedení hydrofilního vodiče přes strikturu do močového měchýře je prvním krokem v odstranění obstrukce (nádorové, jizevnaté, po radioterapii apod.), která je vyřešena buď transuretrálně endoresekcí ureterovezikální junkce, nebo retrográdní endoresekcí močovodu ureteroresektoskopem.

Hlavní nevýhodou perkutánního přístupu je nutnost vytvoření perkutánního kanálu a s tím související možné komplikace. Stejně jako po ureteroskopické léčbě závisí prognóza nemocných i po perkutánní léčbě zejména na gradingu a stagingu nádoru.

V literárním přehledu 84 nemocných nalezl Okada celkový počet recidiv nádorů u 27 % nemocných. Jarret na souboru 36 nemocných sledovaných 9 let uvádí celkový počet recidiv 33 %, u G1 18 %, u G2 33 % a u G3 50 %. Goel v souboru 24 nemocných léčených perkutánně provedl během sledování u 6 z 15 nemocných s neinvazívním G1 nádorem nefroureterektomii pro progresi, konkomitantní nádor nebo pro komplikace.

Jabbour a Smith tvrdí, že pro 2/3 nemocných s uroteliálním nádorem představuje nefroureterektomie mutilující výkon, který navíc neredukuje potřebu dlouhodobého endoskopického sledování. Nádory G1, G2, Ta a T1 mohou být léčeny endoskopicky s minimální morbiditou a s výsledky srovnatelnými se standardní nesrovnatelně invazívnější nefroureterektomií.

Perkutánně doporučují operovat větší a mnohočetné nádory kalichopánvičkového systému. Při dodržení podmínek přísného sledování mohou být operováni i nemocní se zdravou kontralaterální ledvinou. Režim sledování nemocných s UKHMC po operaci je stejný jako po ureteroskopických výkonech.

Endoskopická léčba uroteliálních nádorů v horních močových cestách představuje složitý a komplexní problém, který by měl řešit tým vysoce erudovaných odborníků. Nedostatečné zkušenosti urologa v endoskopické operativě mohou ohrozit nemocného nádorovým rozsevem, stejně tak jako malá zkušenost radiologa přehlédnutím recidivy nádoru.

Rychlý vývoj nových onkomarkerů schopných definovat nádory s vysokým rizikem invaze i nové možnosti v detekci recidiv umožní v blízké budoucnosti u větší části nemocných přístup k záchovným endoskopickým operacím při zajištění stejné bezpečnosti jako u radikálních výkonů a spolu s rychlým rozvojem zobrazovacích technik virtuální renoureteroskopie, sCT angiografie, 3-D technik, endoluminální ultrasonografie a dalších ještě výrazněji omezí nutnost klasických diagnostických endoskopií.

MUDr. Oto Köhler, CSc.

e-mail: oto.kohler@uvn.cz

MUDr. Jiří Kočárek

MUDr. Pavel Drlík

MUDr. Petr Režnar

MUDr. Zdeněk Otava

MUDr. Jan Pokorný

MUDr. Ondřej Kaplan

Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Urologické oddělení

*

Literatura

1. RAMSAY, JWA., MILLER, RA., KELLERY, MJ., et al. Percutaneous pyelolysis: Indications, complications and results. Br J Urol, 1984, 56, p. 586-588.

2. BADLANI, G., ESHGHI, M., SMITH, AD. Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction (endopyelotomy): Technique and early results. J Urol, 1986,135, p. 26-28.

3. INGLIS, JA., TOLLEY, DA. Ureteroscopic pyelolysis for pelviureteric junction obstruction. Br J Urol, 1986, 58, p. 250-252.

4. CHANDHOKE, PS., CLAYMAN, RV., STONE, AM., et al. Endopyelotomy and endoureterotomy with the Acucise ureteral cutting balloon device: Preliminary experience. J Endourol, 1993, 7, p. 45-51.

5. JANETSCHEK, G., PESCHEL, R., ALTARAC, S. Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology, 1996, 47, p. 311-316.

6. HANNA, MK., JEFFS, RD., STURGESS, JM., et al. Ureteral structure and ultrastructure: Part II. Congenital ureteropelvic junction obstruction and primary obstructive megaureter. J Urol, 1976, 116, p. 725-730.

7. VAN CANGH, PJ. Editorial: Endopyelotomy – a panacea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol, 1998, 159, no. 1, p. 66.

8. JABBOUR, ME., GOLDFISCHER, ER., KLIMA, WJ., et al. Endopyelotomy after failed pyeloplasty: The long term results. J Urol, 1998, 160, no. 3, p. 690-693.

9. SAMPAIO, FJ. Vascular anatomy at the ureteropelvic junction. Urol Clin North Am, 1998, 25, p. 251-258.

10. NAKADA, SY., WOLF, JS. Jr., BRINK, JA., QUILLEN, SP. Retrospectiv analysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography. J Urol, 1998, 159, p. 62-65.

11. CONLIN, MJ., BAGLEY, DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol, 1998, 159, p. 727-731.

12. TAWFIEK, ER., LIU, JB., BAGLEY, DH. Ureteroscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. J Urol, 1998, 160, p. 1643-1647.

13. KöHLER, O., DRLÍK, P., BARTŮNĚK, et al. Naše první zkušenosti s profilometrií horních močových cest. Česká Urol, 2001, 5, s. 23-27.

14. KöHLER, O., FENCL, P. Strategie a taktika v léčbě pooperačního krvácení po retrográdní endopyelotomii. Česká Urol, 2000, 2, s. 9-14.

15. KöHLER, O., KAWACIUK, I., ČERNÝ, J., JERIE, J. Perkutánní nefrolitotomie. Rozhl chir, 1994, 73, s. 269-272.

16. TAKEBAYSHI, S., HOSAKA, M., KUBOTA, Y., et al. Computerized tomographic ureteroscopy for diagnosing ureteral tumors. J Urol, 2000, 163, p. 42-46.

17. MAZEMAN, E. Tumours of the upper urinary calyces, renal pelvis and ureter. Eur Urol, 1976, 2, p. 120-128.

18. KEELY, FX., BIBBO, M. Jr., BAGLEY DH. Ureteroscopic treatment and surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol, 1997, 157, p. 15601565.

19. BAGLEY, DH. Ureteroscopic treatment of upper urinary tract neoplasms. In: Smith’s Textbook of Endourology. St. Louis : Quality Medical Publishing, Inc., 1996, p. 474-487.

20. TAWFIEK, ER., BAGLEY, D. Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology, 1997, 50, p. 321-329.

**

Ohodnoťte tento článek!