Endovaskulární léčba ileofemorální trombózy, doporučení a léčba chronických uzávěrů

Souhrn

Endovaskulární intervenční výkony se postupně stávají u symptomatických pacientů s akutní hlubokou žilní trombózou rutinní metodou léčby. Endovaskulárně můžeme řešit jak základní onemocnění, tak i komplikace žilní trombózy jako masivní plicní embolizaci. Endovaskulární léčba trombózy zahrnuje v současné době kromě lokálního podání trombolytika také mechanickou trombektomii či jejich kombinaci. Správnost indikace se snaží zjednodušit systém doporučení. Dobrých výsledků je též dosahováno při řešení reziduálních stenóz a u chronických uzávěrů implantací stentů.

Klíčová slova hluboká žilní trombóza • trombolýza • mechanická trombektomie • trombektomie • stent Summary

Rocek, M. Endovascular treatment of ileofemoral thrombosis, recommendations and treatment of chronic blockages Endovascular interventions are gradually becoming a routine therapeutic method in symptomatic patients suffering from acute deep vein thrombosis. Endovascular treatment can be used both to treat the basic disease itself and its complications, such as massive pulmonary embolism. Endovascular treatment of thrombosis includes not only local application of thrombolytics, but also mechanical thrombectomy or their combination. The correctness of indication of various forms of treatment is sought to be improved and simplified by a system of recommendations. Stent placement achieves good results in treatment of residual stenosis and chronic occlusions.

Key words deep vein thrombosis • thrombolysis • mechanical thrombectomy • thrombectomy • stent Hluboká žilní trombóza (HŽT) je vážné a poměrně časté onemocnění. Společně s infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou patří k nejčastějším postižením kardiovaskulárního systému. Většinou vzniká na dolních končetinách a v pánvi. Závažnost HŽT spočívá v možnosti vzniku život ohrožující plicní embolie a chronické žilní insuficience označované jako posttrombotický syndrom (PST).
Standardní léčbou akutní HŽT zůstává antikoagulační terapie. U nadále symptomatických pacientů se stávají rutinní léčebnou metodou endovaskulární výkony. Intervence jsou prováděny na základě duplexní sonografie pod kontrolou konvenční venografie. Endovaskulárně můžeme řešit jak základní onemocnění, tak i komplikace HŽT, jako je masivní plicní embolizace.
Toto sdělení zahrnuje možnosti endovaskulární léčby, též při závažném symptomatickém chronickém postižení, a má rovněž přispět k orientaci praktických lékařů v současných doporučeních.

Endovaskulární léčba

Endovaskulární léčba zahrnuje kromě lokálního podání trombolytika také mechanickou trombektomii (EMT) či jejich kombinaci. EMT zaujímá významné místo především u pacientů s kontraindikací k prolongované trombolytické léčbě. Řešením reziduálních hemodynamicky významných lézí je PTA s nebo bez implantace stentu. Zavedením endovaskulární léčby HŽT došlo k ústupu chirurgické trombektomie, která byla zatížena poměrně velkou peroperační mortalitou. Chirurgická trombektomie se nyní provádí při selhání endovaskulární léčby a v případě těžkého postižení žilního řečiště, jestliže je trombolytická léčba kontraindikována a mechanická trombektomie nedostupná. Ve většině případů je chirurgická trombektomie pak spojena se zlepšením dlouhodobé průchodnosti s vytvořením dočasné arteriovenózní fistule. Ta často zaniká spontánně nebo je po 2–4 měsících uzavřena buď chirurgickým podvazem, nebo endovaskulárně zavedením coilu.
K agresivnější endovaskulární léčbě jsou indikováni symptomatičtí pacienti s akutní ileofemorální trombózou nebo s phlegmasia cerulea dolens.(1–3) Agresivnější postup je volen rychleji u mladých a vysoce aktivních pacientů, tento postup byl zde již podrobněji popsán.(4) Vždy je nutno zvážit zavedení dočasného kaválního filtru.

Doporučení pro léčbu HŽT

Na základě potřeby byla pro léčbu HŽT vytvořena určitá doporučení léčby. Základem se staly klinické důkazy používající různou hladinu významnosti od A až C. Hladina A je nejvýš a je podložená důkazy z četných randomizovaných studií nebo metaanalýz. Naproti tomu hladina C je určena pouze na podkladě retrospektivních studií nebo souhrnů případů či vyjádření expertů. Síla je vyjádřena klasifikací 1–2 (silná 1, slabá 2). Klasifikace, při níž léčba či procedura je nejužitečnější či efektivní (benefit převažuje vysoko riziko léčby), má být následně určena jako: GRADE 1A (GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Doporučení léčby akutní hluboké žilní trombózy vyšla v roce 2012 ve spolupráci Society for Vascular Surgery a American Venous Forum.(5) Komise expertů vytvořila „evidence-based practice guidelines“ pro strategii časného odstranění trombu. Důležité je přesné určení termínu „proximální žilní trombóza“, zda se jedná o trombózu ileofemorálního či femoropopliteálního segmentu (GRADE 1A). Časné agresivní odstranění trombu je striktně doporučeno u pacientů s ischemickým ohrožením končetiny zapříčiněné ileofemorální trombózou (GRADE 1A). Agresivní odstranění trombu je určeno ke zvážení u chodících pacientů s dobrou funkční rezervou a první epizodou HŽT, stáří uzávěru < 14 dnů (GRADE 2C). Farmakomechanická léčba je upřednostněna před samostatnou lokální trombolýzou, při kontraindikaci trombolýzy musí být zvážena chirurgická trombektomie (GRADE 2C).
Ve studii z 20 nemocnic bylo randomizováno celkem 209 pacientů ke konzervativní antikoagulační léčbě (kontrolní skupina) a k lokální trombolýze. Výskyt PST byl nižší ve skupině trombolýz ve 24 měsících (41,1 % vs. 55, 6%), příznivá byla v této skupině vyšší ileofemorální průchodnost v 6 měsících oproti kontrolní skupině (65,9 % vs. 47,4 %).(6) Autoři uzavírají, že lokální trombolýza má být zvážena vždy u pacientů s proximální HŽT a nízkým rizikem krvácení.
Též výsledky obdobné randomizované studie u 103 pacientů ukazují významně vyšší 6měsíční průchodnost ve skupině lokální trombolýzy oproti samotné antikoagulační léčbě.(7)

Stenty v hlubokém žilním systému

Úspěšná endovaskulární či chirurgická léčba ileofemorální trombózy odhalí až v 70 % případů stenózu na ilické žíle.(8) Takové léze lze léčit jen zřídka samotnou PTA, většinou je k úpravě průsvitu žíly nutno použít stentu. Třikrát až pěkrát častěji je trombózou postižena levá dolní končetina v důsledku komprese levé společné pánevní žíly pravou společnou pánevní tepnou, což je označováno jako May-Thurnerův, Cockettův syndrom nebo kompresivní syndrom vena iliaca (KSVI).(9) Zavedení stentu představuje významnou možnost řešení hemodynamicky významných stenóz. Potvrzuje to i práce Mickleye,(10) kdy u pacientů s KSVI došlo po chirurgické trombektomii a implantaci stentu k retrombóze pouze ve 13 % oproti 73 % pacientů, u kterých nebyl stent po chirurgickém výkonu implantován. Obdobně je tomu v práci Mewissena,(11) kdy u pacientů po trombolytické léčbě činila roční průchodnost se zavedeným stentem 74 % ve srovnání s 53 % bez PTA či zavedení stentu.
Vzhledem k dobrým výsledkům s implantací stentů se doporučuje léčit zavedením stentu hemodynamicky významné postižení dolní duté žíly, pánevních žil a proximálního segmentu stehenní žíly, včetně stenóz způsobených reziduálním rezistentním trombem. Nedoporučuje se však aplikovat stent do stehenní žíly pod úroveň malého trochanteru femuru.(3) Implantace stentů je jediným možným řešením léčby symptomatických pacientů s chronickým uzávěrem pánevních žil.

Léčba chronických uzávěrů pánevních žil

Posttrombotický syndrom je obecnou komplikací HŽT, vyskytuje se ve 40 % a více. Dokonce při antikoagulační léčbě a nošení kompresivních punčoch se PST vyvine až u 25 % pacientů s proximální HŽT.(13, 14) Extenzívní ileofemorální trombóza zvyšuje více než dvakrát riziko opakování HŽT ve srovnání s trombózou bez postižení pánevních žil.(15) Tito pacienti jsou též náchylnější ke vniku PST než pacienti s distální trombózou.(16) PST pak může významně invalidizovat a zhoršovat kvalitu života.(17) Jestliže příčinou PST je uzávěr ilických žil a společné femorální žíly, pak možností léčby je rekanalizace pánevních žil a zavedení stentů do celého postiženého úseku. Podmínkou je dobrý žilní přítok. Důležité je správné provedení CT či MR flebografie (Obr. 1). Indikace k výkonu je stanovena dle symptomatologie, kterou hodnotíme podle CEAP (Clinic Ethiology Anatomy Pathophysiology) klasifikace.
Léčba chronických uzávěrů pánevních žil se provádí u pacientů v celkové anestézii vzhledem k bolestivosti výkonu. Dle našich zkušeností existují dva typy posttrombotických změn na původních pánevních žilách. První typ představuje prakticky chybění původního řečiště, u druhého typu je původní řečiště částečně průchodné, ale četné membrány významně brání průtoku (Obr. 2a, b, c). U obou typů se plní mohutné stejnostranné a druhostranné kolaterály. Přístupovou žílou je nejčastěji pravá jugulární žíla (VJI) a následně stejnostranná společná femorální žíla. Femorální žíla musí být v tomto případě bez postižení nebo slouží pouze pro orientující nástřiky pro proniknutí vodiče centrální cestou. Případně při neúspěchu rekanalizace z VJI zkoušíme ze společné femorální žíly zavést systémem „katétr-vodič“ příslušný vodič do dolní duté žíly, ten zde následně zachycujeme „lasem“ a vytahujeme ho cestou VJI („rendezvous technique“). Pak lze zavést vodič z VJI až do periferie femorální žíly pro správné zavedení samoexpandibilních stentů. Lze použít stenty určené též pro tepenné řečiště, případně speciální žilní stenty. Používáme stenty poměrně velkých průsvitů, od 14 do 24 mm. Stenty se implantují od periferie směrem centrálně s překryvem 1–2 cm (Obr. 2d, e, f). Během výkonu podáváme heparin, plnou heparinizaci dáváme až po úspěšné rekanalizaci, před zavedením velkých sheatů (zavaděčů) pro implantaci stentů. Následně pacienta warfarinizujeme na dobu minimálně 6 měsíců. Následné kontroly jsou pomocí dopplerovské utrasonografii (Obr. 3 a, b, c), u silnějších pacientů za jeden rok indikujeme CT flebografii.
Dlouhodobá publikovaná průchodnost je velmi dobrá. Kurklinsky a spol.(18) publikovali primární průchodnost, primární asistovanou průchodnost a sekundární průchodnost ve třech letech 71 %, 90 % a 95 %.
Největší publikovaný soubor chronických uzávěrů žil u 982 pacientů bez malignity prokázal primární, primární asistovanou a sekundární průchodnost ve třech letech u netrombotických lézí 79 %, 100 %, 100 %. U posttrombotických postižení pak průchodnost činila 57 %, 80 % a 86 %. Výskyt postoperativních trombóz do 30 dnů byl 1,5 %, následně 3 %. Významná in-stent restenóza (> 50 %) se vyskytla u 5 % pacientů (10 % u trombóz vs. 1 % u netrombotických lézí). Kvalita života se významně zlepšila v obou skupinách.(16)

Závěr

Závěrem je nutné konstatovat, že agresivní léčba akutní HŽT je indikována u symptomatických, převážně mladých pacientů s nízkým rizikem krvácení. Více preferujeme možnost mechanické trombektomie s aplikací co nejnižší dávky trombolytika. Je zřejmé, že budoucnost je především v mechanických výkonech, které zkracují výrazně dobu hospitalizace a snižují riziko především krvácejících komplikací.
Rekanalizace chronických žilních uzávěrů je pak bezpečná metoda s nízkým rizikem výkonu, dlouhodobá průchodnost ve třech letech je více než přijatelná.
Dle našich zkušeností se má tato vysoce specializovaná léčba akutních i chronických uzávěrů žil soustředit do center, která s tímto druhem léčby již mají zkušenosti.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

**

Literatura 1. SEMBA, CHP. Venous thrombolysis in the post-urokinase era. Tech Vasc Interv Radiol, 2000, 11, p. 2–11. 2. DELOMEZ, M., BEREGI, JP., WILLOTEAUX, S., et al. Mechanical thrombectomy in patiens with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001, 24, p. 42–48. 3. SEMBA, CH. Iliofemoral vein thrombolysis in the,,post-urokinase” era. In MAZER, MJ., HUNTER, DW., LANG, ET., et al. (Eds), Thrombolysis: venous. Workshop Handout Book. Fairfax : The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology, 2001, p. 589–603. 4. ROČEK, M., PEREGRIN, JH. Endovaskulární léčba žilní trombózy dolních končetin. Postgrad Med, 2008, 2, s. 179–182. 5. MEISSNER, MH., GLOVICZKI, P., COMEROTA, AJ., et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2012, 55, p. 1449–1462. 6. ENDEN, T., HAIG, Y., KLOW, NE., et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral

vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet, 2012, 379, p. 31–38. 7. ENDEN, T., KLOW, NE., SANDVIK, L., et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an open randomized, controlled trial reporting on short-term patency. J Thromb Haemost, 2009, 8, p. 1268–1275. 8. O’SULLIVAN, GJ., SEMBA, CHP., BITTNER, CA., et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. J Vasc Inter Radiol, 2000, 11, p. 823–836. 9. SEMBA, CP., DAKE, MD. Ileofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy using catheter-directed thrombolysis. Radiology, 1994, 191, p. 487–494. 10. MICKLEY, V., SCHWAGIEREK, R., RILINGER, N., et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg 1998, 28, p. 492–497. 11. MEWISSEN, MW., SEABROOK, GR., MEISSNER, MH., et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology, 1999, 211, p. 39–49. 12. SHARAFUDDIN, MJ., SHILIANG, S., HOBALLAH, JJ., et al. Endovascular management of venous thrombotic and occlusive diseases of the lower extremities. JVIR, 2003, 14, p. 405–423. 13. PRANDONI, P., LENSING,AW., PRINS, MH., et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 2004, 141, p. 249–256. 14. VEDANTHAM, S. Valvular dysfunction and venous obstruction in the post-thrombotic syndrome. Thromb Res, 2009, 123(Suppl. 4), p. 62–65. 15. DOUKETIS, JD., CROWTHER, A, FOSTER, GA., et al. Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis? Am J Med, 2001,110, p. 515–519. 16. NEGLÉN, P., HOLLIS, KC., OLIVIER, J., RAJU, S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg, 2007, 46, p. 979–990. 17. KAHN, SR., SHBAKLO, H., LAMPING, DL., et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost, 2008, 6, p. 1105–1112. 18. KURKLINSKY, AK., BJARNASON, H., FRIESE, JL., et al. Outcomes of venoplasty ith stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single-center experience. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23, p. 1009–1015.

O autorovi| Doc. MUDr. Miloslav Roček, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika zobrazovacích metod e-mail: rocek.m@seznam.cz

Obr. 1 CT ascendentní flebografie. Pánevní žíly oboustranně průchodné. Vlevo průtok výrazně omezen pro četné membrány od společné femorální žíly a těsné zúžení společné pánevní žíly při výrazné kompresi pravostrannou tepnou. Významnost postižení potvrzuje kontralaterální a ipsilaterální kolaterální systém.
Obr. 2 Angiografie před a po výkonu prokazuje těsné zúžení společné pánevní žíly vlevo (a). Provedená angiografie po proniknutí systémem,,vodič-cévka“ do femorální žíly potvrzuje postižení od společné femorální žíly (b, c). Do postiženého úseku byly zavedeny tři Wallstenty 20 x 55 mm, 18 x 90 mm a 14 x 60 mm (d, e, f). Stenty byly dodilatovány vysokotlakým balónkem 14 x 40 mm.
Obr. 3 UZ kontrola vlevo v malé pánvi (a), nad tříslem (b), pod tříslem ©. Hluboký žilní systém od stehenní žíly (VFS) přes zevní pánevní žílu (VIE) až po společnou pánevní žílu (VIC) se zavedenými stenty (šipky) je dobře průchodný. V místě tlaku pravé společné pánevní tepny (AIC) na žílu je průsvit stentu zploštělý, ale dobře průchodný (a).

Endovaskulární léčba ileofemorální trombózy, doporučení a léčba chronických uzávěrů
Ohodnoťte tento článek!