Enterální výživa cestou výživných stomií

Enterální výživa je nedílnou součástí terapie nemocných a podávání stravy nemocným je jednou ze základních kompetencí zdravotní sestry. Jak již sám název napovídá, jedná se o podávání stravy a potravinových přípravků per os. Ovšem nastávají situace, kdy nemocní nemohou nebo nesmějí potravu ústy přijímat. Pokud se jedná o krátkodobý stav, cestou volby je parenterální výživa, ovšem ta není vhodná pro dlouhodobé používání. Tam, kde je trávicí ústrojí schopno přijmout a zpracovat stravu, je možnost vyživovat nemocného nazoenterálními sondami (nazogastrickou nebo nazojejunální sondou). Avšak i tento způsob podávání enterální výživy může být používán maximálně 6 týdnů. Pro enterální výživu delší než 6 týdnů se zavádějí výživné stomie, které umožňují kvalitní alimentaci nemocných.

Summary

Vojtová, M. Enteral nutrition via nutritive stomies

Enteral nutrition is integral part of care of patients and care of patient's nourishment is one of basic competence of nurse. Enteral income includes per oral eating and income of food preparations. But in medicine happens many situations when patients can't or aren't allowed to take the nutrition orally. For short time we use parenteral nutrition, but it isn't advisable for longer time. If the patients have intact alimentary tract, there is opportunity apply nutrition by nasogastric or nasoenteral probe. However this way can be used only for maximally 6 weeks. For enteral nutrition longer 6 weeks are implemented nutritive stomies.

Stomie – pochází z řeckého slova stoma = ústa; v přeneseném významu pak otvor a znamená vyústění dutého orgánu navenek. Můžeme je rozdělit na derivační, tedy ty, které z dutého orgánu něco odvádějí (kolostomie, tracheostomie, urostomie…), a na výživové, tedy ty, které do dutého orgánu přivádějí stravu (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG, perkutánní endoskopická jejunostomie – PEJ). Výživové stomie lze vytvořit jednak chirurgicky, jednak nechirurgicky. Ve svém článku se budu dále zabývat těmi nechirurgickými, které jsou častější. Metodu neoperační (nechirurgické) gastrostomie rozpracoval a poprvé uskutečnil v roce 1979 Michael W. L. Gauderer v USA.(1, 2, 3) U nás se začala tato metoda využívat až v 90. letech minulého století. Nicméně za tuto relativně velmi krátkou dobu se její používání značně rozšířilo a v dnešní době se již stává rutinním výkonem. V následujícím textu nejprve popisuji, co je PEG, popisuji jednotlivé metody, kterými lze výživovou stomii vytvořit, indikace, kontraindikace a komplikace. Výkon provádí zpravidla 2 lékaři – endoskopista a asistent (operatér) a dle zvyklosti pracoviště 2 sestry – instrumentářka a endoskopická sestra.

Metody zavedení PEG

V současnosti se PEG zavádí dvěma možnými způsoby, které mají částečně odlišný způsob zavedení. Jeden ze způsobů má dvě možné varianty, jak PEG zavést („pull“ a „push over wire“). Výhodou těchto dvou níže uvedených variant je možnost následného provedení perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ).

Metoda pull (Gauderer-Ponsky)

Na většině pracovišť u nás je to nejčastější způsob zavedení, který má následující kroky:
* analgosedace – v některých situacích celková anestézie (u dětí a neklidných nemocných)
* gastroskopie – standardní gastroskopie, při které lékař prohlédne a zdokumentuje jícen, žaludek, duodenum; zároveň v žaludku vyhledá nejvhodnější místo pro zavedení PEG
* diafanoskopie – prosvícení břišní stěny a stěny žaludku v místě předpokládaného místa vpichu; většinou se nachází nalevo od střední čáry břicha cca 5 cm pod žeberním obloukem
* indentance prsty – v místě diafanoskopie vyhledá asistent místo a provede hlubokou palpaci břicha; indentance je viditelná endoskopicky (nutné je tlumené světlo na endoskopickém sálku nebo úplná tma)
* dezinfekce kůže a místní anestézie
* zavedení kanyly navlečené na jehlu do žaludku – endoskopista uchopí kanylu polypektomickou kličkou
* vytažení jehly a zavedení vodiče – zavedenou a polypektomickou kličkou drženou kanylou se zavede vodič (nit) a uchopí se polypektomickou kličkou
* odstranění vodiče – vodič je následně spolu s endoskopem vytažen ze žaludku
* navázání a vytažení gastrostomického setu – ústy vytažený vodič je poté navázán na gastrostomický set. Po navázání táhne druhý lékař vodič s navázaným gastrostomickým setem zpět ústy, hltanem, jícnem do žaludku a stěnou žaludku a dutiny břišní ven; u setů většího průměru se většinou provádí incize kůže a podkoží
* kontrolní gastroskopie – následuje po umístění gastrostomického setu ke kontrole polohy vnitřního disku PEGu a detekci možných komplikací
* přitažení gastrostomie – současně s kontrolní gastroskopií druhý lékař fixuje PEG zevním fixačním zařízením ke kůži břišní stěny
* následuje připojení tlačky k uzavírání PEG kanyly, koncovky k aplikaci výživy (ke kontinuálnímu podávání enterální pumpou a pro podávání bolusové Jannetovou stříkačkou)

Metoda push over wire (Sacks-Vine)

V překladu znamená „tlačení po drátu“. Tato metoda je velice podobná předchozí metodě. Rozdílem oproti pull metodě je drátěný vodič, který je delší. Počáteční kroky jsou shodné, rozdíl nastává při zavádění gastrostomie.

* drátěný vodič se po vytažení ústy narovná
* posléze se na drát navlékne uvnitř lubrikovaná PEG kanyla
* PEG kanyla je poté po vodiči posunována dutinou ústní do žaludku a tudy ven kůží
* PEG kanyla se uchopí a táhne ven
* následující kroky jsou stejné jako u metody pull Metoda push (Russell)

Podstatou této metody je zavedení PEG kanyly přímo do žaludku pomocí vodiče. Fixace kanyly se provádí zvnějšku. Výhodou je, že endoskop se zavádí pouze jednou, gastrostomická kanyla neprochází horní částí GIT, čímž se snižuje riziko infekce stomického kanálu. Takto zavedený PEG lze jednoduše extrahovat, nemocný nemusí podstupovat gastroskopii. Nevýhodou je nemožnost zavést jejunální sondu. Počátek výkonu je stejný – rutinní gastroskopie s vyšetřením žaludku a duodena, následná diafanoskopie a lokální anestézie místa vpichu.

Další kroky implantace:
* incize kůže
* zavedení kanyly a vodiče – po vytažení jehly se kanylou zavede drátěný vodič, poté se vytáhne kanyla
* dilatace otvoru – po vodiči se zavádějí plastové dilatátory
* zavedení zavaděče a samotné PEG kanyly – zavaděč se navleče na dilatátor a společně se zavedou do žaludku, dilatátor je poté vytažen. Následně se vodičem zavede PEG kanyla, která je na svém nitrožaludečním konci opatřena fixačním balónkem; ten se plní tekutinou
* vytažení vodiče + fixace kanyly(1)

Indikace k založení PEG

Indikační spektrum je velice široké, jedná se v podstatě o stavy a onemocnění, u kterých se očekává, že pacient nebude moci, bude nebo by mohl mít v následující době, delší než 6 týdnů, problémy s přijímáním stravy cestou per os:
* onkologická – nádory orofaryngeální oblasti (měkkých i kostěných struktur obličeje, nádory dutiny ústní, laryngu, faryngu), jícnu, nádory mozku, generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukémie, nádory střev, jater, pankreatu); dyspepsie nebo anorexie způsobená vlivem radio- nebo chemoterapie(4)
* neurologická – stavy po CMP, vigilní kóma, demence (Alzheimerova atd.) atd.
* gastroenterologická – stenóza jícnu, pankreatitidy akutní i chronické, Crohnova choroba, cystická fibróza (CF)
* stomatologická a stomatochirurgická -zejména devastující traumata v oblasti obličeje a dutiny ústní
* gerontologie – stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat
* psychiatrická – onemocnění staršího věku, mentální anorexie
* další stavy, které nemocnému postupně brání v příjmu per os – AIDS, kriticky nemocní (je-li stanovena malnutrice nebo případně hrozí-li v blízké době)

Kontraindikace

* kontraindikace gastroskopie a kontraindikace enterální výživy (EV)
* ostatní kontraindikace: – absolutní:
* neprůkaznost diafanoskopie
* difúzní peritonitida
* ascites
* karcinom žaludku, karcinomatóza
* peritonea
* poruchy koagulace – relativní:
* stavy po operaci horní poloviny břicha (srůsty, větší riziko interpozice tračníku, jejuna)
* stavy po resekci žaludku
* velká hiátová hernie
* žaludeční vřed
* obezita nebo naopak kachexie
* těžká portální hypertenze
* peritoneální dialýza(1)

Komplikace

Lze rozdělit dle časového hlediska na časné (vyskytnou se do 30 dnů od zavedení PEG) a pozdní, dle klinické závažnosti na nezávažné a závažné.

Nezávažné komplikace
* infekce v okolí vývodu PEG – proto jsou profylakticky podávána ATB před a po výkonu
* leak (netěsnost podél PEG kanyly) – dochází k obtékání žaludečního obsahu podél kanyly; ošetřovatelská péče spočívá v dokonalé toaletě a čistém krytí výstupu kanyly
* burried bumper syndrome (syndrom zanořeného disku) – není častou komplikací, ale téměř vždy je důvodem pro odstranění PEG; v literatuře bývá popisován jako pozdní komplikace(1)
* další komplikace – ucpání kanyly, zlomení kanyly, subfebrilie

Závažné komplikace
* krvácení – masivní krvácení může pocházet prakticky odkudkoliv – od incize kůže až po žaludek
* aspirace – masivní aspirace je velice obávanou komplikací, která může vést až k úmrtí pacienta
* nekróza povrchové fascie břišních svalů – vyskytuje se zejména u obézních pacientů a bývá časnou komplikací * akutní peritonitida – vzniká na podkladě podtékání kolem kanyly
* píštěl – gastrokolická, kolokutánní nebo gastrojejunální(5, 6, 7)

Příprava nemocného k zavedení PEG

Příprava nemocného je z velké části shodná s přípravou k prosté gastroskopii, následující kroky jsou specifické:
* den před výkonem večer se nemocný vykoupe, není-li toho schopen, sestra ho alespoň důkladně omyje
* břicho od mečovitého výběžku až do úrovně pupku důkladně oholí
* jako prevence zavlečení infekce gastrostomickou kanylou do gastrostomického kanálu se doporučuje důkladná hygiena dutiny ústní (odvarem heřmánku, jodovými preparáty, boraxglycerinem při kandidóze dutiny ústní nebo jícnu)
* úprava hemokoagulačních parametrů – hodnota INR do 1,3, hladina tromgastroenterologiebocytů více než 100x 109/l; v případě, že je výkon urgentní a hodnota INR je více než požadovaná norma, ordinuje lékař podání Kanavitu
* jako prevence vzniku infekce je lékařem ordinované podání antibiotik i. v. – pokud není pacient ATB již léčen, podávají se přibližně 60 minut před výkonem a následně 8 hodin po výkonu
* zavede periferní venózní katétr(1)

Péče po výkonu

* sterilní převazy ústí gastrostomické kanyly – první týden každý den, poté 2krát týdně; po vytvoření stomického kanálu, tj. za 6-8 týdnů, není nutné převazovat
* při převazech je nutné dbát na dostatečný tah fixace PEG kanyly
* jestliže přijímá nemocný stravu ústy, může po výkonu tak činit i nadále
* podávání do kanyly je možné zahájit již 1 hodinu po výkonu; při bolusovém podávání potravy je nutné začínat s malými dávkami (50 ml) a postupně je zvyšovat na maximálně 300 ml 5-8krát denně
* před a po aplikaci stravy i léků do PEG je nutno kanylu propláchnout vodou, fyziologickým roztokem nebo neperlivou minerálkou
* není-li PEG využíván, je nutné jej alespoň 1krát denně propláchnout
* po 14 dnech od zavedení je nutné 1krát týdně provést rotaci PEG (zavedené metodou pull) = uvolní se fixační zařízení kanyly, kanyla se zasune o cca 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí o 360 °; poté se znovu vytáhne a pod přiměřeným tahem se fixuje

Perkutánní endoskopická jejunostomie

Podstatou této metody je zavedení výživového katétru břišní stěnou přímo do jejunální kličky pod endoskopickou kontrolou.

Indikace a kontraindikace

Indikací jsou všechny stavy, kdy nelze provést gastrostomii (karcinom žaludku, obstrukce pyloru a vývodné části žaludku, částečná nebo úplná resekce žaludku, hiátové hernie, porušená funkce žaludku), ale tenké střevo je intaktní a aplikace EV je tedy možná.

Metody zavedení

Počátek výkonu je podobný s PEG, pouze je nutné použít delší endoskop = enteroskop. Vždy je nutná dokonalá diafanoskopie, aby bylo jisté, že mezi střevní kličkou a břišní stěnou není jiný orgán, který by mohl být punktován. Výhodná je současná skiaskopická kontrola.

* dezinfekce a lokální anestézie místa vpichu tenké jehly – ta pronikne do lumen jejuna a ukáže pozici, ze které je nejvhodnější jejunum punktovat
* přichycení střevní kličky – vzhledem k anatomickým poměrům tenkého střeva a břišní dutiny je výhodné fixovat střevní kličku několika speciálními kotvícími stehy k břišní stěně
* zavedení kanyly a vodiče – stejně jako u PEG lékař nalezne vhodné místo, zavede kanylu a posléze vodič
* vytažení vodiče – enteroskop uchytí polypektomickou kličkou vodič a enteroskop spolu s vodičem vytáhne ústy ven
* zavedení gastrostomie – na vodič se naváže kanyla gastrostomického setu a postupně se táhne ústy, laryngem, jícnem, žaludkem a duodenem do jejunální kličky; odtud pak místem zavedení kanyly ven přes břišní stěnu
* upevnění setu – po vytažení se na set navlékají jednotlivé součásti fixačního setu a tlačka k uzavření PEJ kanyly.(1)

Perkutánní gastrojejunostomimie (PEG/J)

Kombinace PEG a PEJ se provádí v případech, kdy sice není možné aplikovat výživu do žaludku, ale na druhou stranu je vhodné např. odsávat žaludeční obsah. Typickým případem, kdy je tento postup indikován, je akutní pankreatitida – v tomto případě je vhodné nemocným podávat enterální výživu a druhou, gastrickou částí PEG odsávat žaludeční obsah. Stejně tak jsou indikací k zavedení jejunální sondy cestou PEG pokročilé tumory, které obliterují horní část GIT. Jejunální sondu lze zavést gastrostomickou kanylou kdykoliv v průběhu trvání PEG, musí být ovšem zaveden metodou „pull“ a nebo „push over wire“. Jejunální sondy jsou fixovány jednak díky tvarové paměti (sonda po vytažení vodiče vytvoří v jejunu vlnovky) nebo lze konec sondy fixovat pomocí hemoklipu. Způsobů, jak sondu zavést, je několik: Umístění jejunální sondy pomocí gastroskopu – jejunální sonda se zavede gastrostomickým setem do žaludku, zde se chytne polypektomickou kličkou a pomocí gastroskopu je zatažena do první jejunální kličky za Treitzovu řasu. Sondy jsou radiokontrastní, takže lze celý výkon a umístění sondy v jejunu sledovat skiaskopicky.(1) Umístění jejunální sondy Seldingerovou technikou po vodiči – via PEG lékař zavede vodič, uchopí jej polypektomickou kličkou a zatáhne gastroskopem do jejuna. Po tomto vodiči je pod endoskopickou nebo skiaskopickou kontrolou zavedena a umístěna jejunální sonda (opět za Treitzovu řasu).(1) Umístění jejunální sondy po vodiči umístěném endoskopem gastrostomií – jedná se o variantu přešlého způsobu. Dětský gastroskop se do žaludku zavede cestou PEGu, endoskopem je zaveden vodič, po kterém lze ihned zavést sondu.(1)

Výživový knoflík (feeding button – FB)

Slouží pro dlouhodobou, zejména domácí, aplikaci EV. Oproti klasické gastrostomické kanyle je zakončen v úrovni kůže, jeho výhodou je tedy kosmetický aspekt a také menší riziko extrakce neklidným nemocným. EV je do FB aplikována bolusově speciálním aplikačním setem. Po každé aplikaci je nutné FB o 90 pootočit (prevence burried bumper syndrome – viz komplikace PEG).(1)

Aplikace enterální výživy

EV je indikována všude tam, kde nemocnému hrozí malnutrice, jeho trávicí ústrojí je funkční (viz indikace zavedení PEG). Kontraindikována je naopak při všech stavech, kdy není GIT funkční nebo je jeho funkce ohrožena – viz kontraindikace PEG (absolutní a relativní kontraindikace).(1, 8, 9, 10, 11) V rozhodovacím procesu může velice dobře pomoci jednoduché a přehledné rozhodovací schéma.(8) Enterální výživu lze aplikovat kontinuálně pomocí enterálních pump rychlostí podle aktuální potřeby energie a živin a dle tolerance výživy nemocným. Dále ji můžeme aplikovat ve formě bolusů (jednorázovým podáním většího množství).
PEG – cestou PEG je možné nemocným podávat jak stravu komerčně vyráběnou, tak i stravu běžně (i v domácím prostředí) připravenou. Podmínkou ovšem je, že musí být dostatečně rozmixována bez kousků a dostatečně naředěna tekutinou, aby neucpala gastrostomickou kanylu. Stejně tak léky podávané do PEG musejí být dobře rozdrcené a rozpuštěné ve vodě nebo čaji, aby opět nedošlo k ucpání kanyly. Strava se podává většinou bolusově, ale v případech dumpingových příznaků, při nadýmání nebo regurgitaci je podávána kontinuálně. Vždy je ale nutností několikrát denně odsát obsah žaludku (prevence vzniku rezidua a rizika aspirace).
PEG/J – do PEJ již ale musíme podávat sterilní farmaceuticky vyráběnou stravu. Důvodem je to, že v tenkém střevě již chybí kyselé prostředí, které zničí mikroby. Taktéž na rozdíl od PEG musí být bolusy podávaného přípravku menší. Vhodnější je proto v případě PEJ kontinuální podávání EV (prevence nadýmání, dumping syndromu, bolestí břicha a průjmů).

Přípravky enterální výživy

Polymerní přípravky (vysokomolekulární nebo nutričně definované) – jednotlivé živiny jsou v původní formě, tzn. intaktní proteiny, polysacharidy a tuky ve formě triglyceridů. Složení je standardizované a odpovídá fyziologickým potřebám organismu, obsahují vitamíny, minerály a stopové prvky. Neobsahují lepek, puriny a laktózu – lze je tedy podávat i pacientům s celiakií, dnou a intolerancí laktózy. Podávají se jak do PEG, tak i po dodržení sterility do duodena a jejuna. Cestou PEJ se podávají kontinuálně, do PEG lze podat bolusově. Modifikované přípravky se od polymerních liší složením a jsou vhodné pro nejrůznější klinické stavy – insuficience ledvin, morbus Crohn, chronická pankreatitida atd.(1, 12)

Oligomerní přípravky (nízkomolekulární nebo chemicky definované) se používají v případech, kdy polymerní přípravky nejsou tolerovány. Jsou naštěpené, nepotřebují trávicí enzymy a pro svoji resorpci spotřebují méně energie. Základní živiny jsou zde naštěpeny a podávány ve formě aminokyselin nebo oligopeptidů, disacharidů a MCT olejů. V současnosti se využívají zřídka, a to u plné EV, u nemocných s akutní pankreatitidou, při poruchách resorpce, u syndromu krátkého střeva či v určitých stadiích Crohnovy choroby.(1)

Sipping (popíjení) – ochucené polymerní přípravky, které podle jednotlivých druhů obsahují vlákninu nebo mají jinak upravené množství jednotlivých složek potravy. Podávají se nemocným ohroženým malnutricí nejčastěji jako doplněk perorálně přijaté stravy. Ve výjimečných případech lze sipping použít i pro úplnou enterální výživu, v těchto případech ale nemocný ordinované roztoky popíjí v pravidelných intervalech a doplňuje je tekutinami. V současné době je na trhu celá řada chuťových variant jednotlivých typů přípravků.(1, 8, 11)


O autorovi: Mgr. Markéta Vojtová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové

e-mail: vojtovamarketa@seznam.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!