Enterální výživa jako součást onkologické léčby

Až 3 pacientů s onkologickým onemocněním v určité fázi trpí podvýživou. Příčinou může být samotný nádor, ale také vedlejší účinky léčby – chirurgický zákrok, chemoterapie, radioterapie. V konečném důsledku 20–40 % onkologických pacientů umírá na podvýživu a její přidružené komplikace. Je nutné soustředit pozornost na časnou fázi vývoje malnutrice a pacienty aktivně vyhledávat.

Souhrn

Největší přínos nutriční podpory bude mít pacient, u kterého se plánuje další protinádorová léčba. Cílem nutriční podpory je léčba a profylaxe malnutrice rizikových pacientů, zlepšení jejich kvality života. Naší snahou je snížit nežádoucí účinky onkologické léčby a zvýšit protinádorový efekt onkologické léčby. Nutriční terapeut a nutricionista představují nezbytnou součást týmu, který léčí onkologického pacienta.

Summary

Šachlová, M. Enteral nutrition as a part of oncologic treatment

Up to three quarters of patients with oncologic disease suffer from malnutrition at some point. The reason may be the tumor itself, but also side effects of treatment – surgery, chemotherapy, radiotherapy. Ultimately, 20-40% of oncologic patients die from malnutrition and its associated complications. It is necessary to focus our attention on the early stage of malnutrition development and to search for such patients proactively. A patient for whom further anti-tumor treatment is planed will have the biggest benefit from nutritional support. The target of nutritional support is treatment and prophylaxis of malnutrition in risk patients, improvement of their quality of life. Our goal is to reduce the side effects of oncologic treatment and increase its anti-tumor effect. A nutritional therapist and a nutricionist represent an essential part of the team that treats an oncologic patient.

Prognostický význam

Asi 45 % nemocných má pokles tělesné hmotnosti větší než 10 % za 6 měsíců nemoci a často ještě před stanovením diagnózy maligního tumoru.(1) Incidence malnutrice je nejvyšší u nádoru žaludku a pankreatu (83 %), jícnu (79 %) a plic (60–66 %) (Tab. 1). Až 3 pacientů s onkologickým onemocněním v určité fázi trpí podvýživou. Příčinou může být samotný nádor, ale také vedlejší účinky léčby – chirurgický zákrok, chemoterapie, radioterapie.

Tab. 1 – Incidence malnutrice v závislosti na lokalizaci nádoru

V konečném důsledku 20–40 % onkologických pacientů umírá na podvýživu a její přidružené komplikace. Podvýživa zhoršuje možnost léčebné intervence. U podvyživených pacientů se zvyšuje procento komplikací, jde zejména o rozpadlé rány po chirurgických výkonech, dehiscentní anastomózy, zvýšený výskyt dekubitů, výskyt bronchopulmonálních infekcí a v neposlední řadě úbytek svaloviny a následnou ztrátu soběstačnosti. Výrazným důsledkem malnutrice je i rozvoj extrémní slabosti, která zhoršuje kvalitu života onkologických nemocných.(2)

Nádorová malnutrice představuje negativní prognostický faktor. Čím větší je ztráta hmotnosti a čím závažnější je malnutrice, tím vyšší je riziko komplikací protinádorové terapie.(3) Tyto komplikace pak mohou narušit další terapeutický plán, a tím zhoršit celkový výsledek protinádorové léčby. V multicentrické studii 3047 pacientů byla prokázána horší prognóza pacienta při významné ztrátě hmotnosti a tento úbytek byl spojen se sníženou odpovědí na chemoterapii nezávisle na typu nádoru a stadiu onemocnění.(4)

Etiologie

Etiologie není zcela objasněna a podílí se na ní několik faktorů. Dnes jsou obecně přijímány tři hlavní vysvětlující mechanismy nádorové kachexie: a) nedostatečný příjem a zpracování potravy, b) metabolické, endokrinní a regulační poruchy, c) interakce nádoru a hostitelského organismu, včetně soutěže o nutriční substráty.(5) Sekundární kachexie má příčinu ve funkčních nebo anatomických změnách trávicího ústrojí, např. z částečné obstrukce trávicího ústrojí nebo z léčby (např. pooperační ileus, xerostomie, kolitida, emetogenní účinky léků). V těchto případech se především uplatní léčba, jejímž cílem je odstranění příčiny. Za příčinu primární kachexie se dnes považuje řada hormonálních a metabolických abnormalit, které zahrnují zvýšenou produkci glukózy, zvýšený proteokatabolismus, zvýšenou lipolýzu a oxidaci mastných kyselin a inzulínovou rezistenci, hypogonadismus u mužů, katabolizující hormonální změny. Změny metabolismu energetických substrátů se významně liší od metabolismu při lačnění (Tab. 2).

Tab. 2 – Změny v metabolismu při nádorové kachexii a při prostém hladovění

Zvýšené ztráty energie vznikají také přítomností futilních (neúčelných) cyklů. Energeticky náročný je tzv. Coriho cyklus. Zvýšený katabolismus je často způsoben i přítomností zánětlivé reakce, při níž jsou jak složky viscerálního proteinu (albumin, prealbumin, transferin), tak i zásoby tkáňových proteinů využity na syntézu reaktantů akutní fáze, která se projevuje zvýšenou tvorbou C-reaktivního proteinu a dalších inflamatorních bioindikátorů.(6) Nejdůležitější úlohu mají patrně cytokiny, mezi které patří tumor nekrotizující faktor, interleukin 1, interleukin 6, interferon gama. Významnou roli mohou hrát i zvýšené hladiny tryptofanu nebo vliv hormonu leptinu, který potlačuje apetit a vede ke zvýšení energetického výdeje. V moči byly nalezeny katabolizující látky, jako jsou lipidy mobilizující faktor a proteolýzu indukující faktor. Klidový energetický výdej kolísá mezi 60–150 %, zvýšené hodnoty jsou charakteristické pro nádory slinivky břišní a bronchogenní karcinom.

Léčba

Přiznejme si, že u nemocných s rozvinutou nádorovou kachexií je nutriční podpora málo účinná. Proto je nutné soustředit pozornost na časnou fázi vývoje malnutrice a pacienty aktivně vyhledávat. Největší přínos nutriční podpory bude mít pacient, u kterého se plánuje další protinádorová léčba. Riziko vzniku a prohlubování malnutrice vyplývá z charakteru nádorového onemocnění a z náročnosti léčby, která pacienta čeká. Zejména se musíme zaměřit na pacienty s aktivním pokročilým nádorovým onemocněním, před náročnou multimodalitní protinádorovou léčbou nebo na nemocné, kteří nereagují na protinádorovou léčbu či při relapsu nádorového onemocnění, a tyto pacienty aktivně vyhledávat pomocí metody nutričního screeningu.(7)

Za „nutričně rizikové pacienty“ považujeme pacienty s nádory hlavy a krku, jícnu, plic, s nádory podjaterní krajiny, s pokročilými nádory s obstrukcí zažívacího traktu. V úvahu bychom měli brát i léčebný protokol a případné nežádoucí účinky léčby. Měli bychom vždy mít na mysli kvalitu života pacienta a zvážit rehydrataci a bazální nutriční podporu i v terminální fázi onemocnění. Naší snahou je přerušit stav nechutenství a váhového úbytku co nejdříve, umožnit tolerovat terapii, minimalizovat narušení imunitního systému, udržet pacientův pocit zdraví (well-being), jeho soběstačnost a sociální funkce. Pacientům se zvýšeným rizikem malnutrice musíme nabídnout profesionální radu a systematicky sledovat výživový stav. Pokud jim nutriční poradenství neposkytneme, bude si část pacientů hledat rady jinde, a to u léčitelů a jiných nežádoucích zdrojů. Je výhodné, pokud onkolog úzce spolupracuje s nutričním terapeutem nebo nutricionistou.

Předpokladem úspěchu nutriční podpory je eliminace symptomů, které příjem stravy omezují, jako jsou např. bolest, zácpa nebo průjem, nevolnost a zvracení, xerostomie, psychické problémy. Příjem stravy a zastavení hubnutí má také psychologický rozměr, pokud se hmotnost upraví, pacient mnohdy toto vnímá jako návrat k normálnímu životu a k uzdravení, i když objektivně tomu tak není. Hmotnost pacienta se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu. Toto rychlé hubnutí znamená ztrátu bílkovin, a pokud pacient opět přibere na hmotnosti, je to především za cenu nárůstu tuku a nedostatek tělesných bílkovin přetrvává.

Nemocní bez většího váhového úbytku potřebují asi 25–35 kcal/kg/den, podvyživení asi 35–45 kcal/kg/den. Onkologickým pacientům je doporučována vyšší dávka bílkovin, tj. asi 1,2– 2,0 g/kg/den. Z neproteinových kalorií je přibližně 70 % doporučováno ve formě glukózy a 30 % jako tuk.(8) V průběhu chemoterapie by se měl pacient vyvarovat svých oblíbených jídel, k nimž by mohl v důsledku zvracení navozeného léčbou získat negativní vztah. Perorální výživa úpravou diety je vždy první metodou volby. Dietní doporučení jsou specifická podle konkrétních situací. Kde se nedaří udržet perorální příjem dietní radou, pak volíme farmaceutickou enterální výživu (Tab. 3).

Tab. 3 – Výhody enterální výživy oproti parenterální

Sipping (popíjení) má výhodu oproti běžné stravě v tom, že je okamžitě připraven k použití, na trhu je široká škála příchutí s jasně definovaným energetickým a proteinovým obsahem. Přípravky mají definovaný obsah vitamínů i stopových prvků, jsou snadno vstřebatelné a mají dobrou biologickou dostupnost. Většina neobsahuje laktózu ani lepek. Některé obsahují vlákninu, některé jsou bez tuku. Snadno se popíjí slámkou. U většiny přípravků je bílkovina mléčného původu a sacharidy jsou zastoupeny ve formě maltodextrinu. Většina přípravků má sladkou příchuť nebo jsou také ve formě džusu nebo jogurtového nápoje, na trhu jsou i neutrální verze. Slané příchutě se neosvědčily.
Správné použití sippingu je popíjet výživu v době mezi intervaly jídla. Tedy tak, aby tato výživa představovala něco navíc. Popíjení je důležité zpočátku po malých porcích (do 50 ml 4krát denně), aby byl pacient na tento druh výživy dobře adaptován.

Nejlépe chutnají vychlazené. Pacienti většinou netolerují více než 500 ml enterální výživy k popíjení. Pacientovi je potřeba vysvětlit důvod podávání sippingu a jeho výhody, vysvětlit mu složení přípravku. Je potřeba ho seznámit s tím, co od léčby očekáváme a motivovat ho ke spolupráci. Je dostatečně prokázané, že většina nemocných přijímá sipping navíc, aniž by došlo k významnému snížení příjmu stravy. Někteří pacienti sipping špatně tolerují a mnohdy je to právě proto, že jim podávání sippingu nebylo dobře vysvětleno. Nežádoucí účinky sippingu nejsou časté. Někteří si výjimečně stěžují na nevolnost nebo nadýmání, výjimečně i průjem. Průjem může však souviset i s dysmikrobií po antibiotické léčbě nebo být následkem nežádoucích účinků léků. Ve dnech podávání chemoterapie doporučujeme pacientům vyhradit si 1 nebo 2 příchutě, aby si nevytvořili averzi k příchuti při nevolnosti z léčby. Sipping má své místo i při předoperační přípravě. Některé studie potvrdily i přínos imunomodulační výživy v této indikaci.

Standardní přípravky jsou polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované enterální výživy. Jsou izoosmotické a normo- či vysokokalorické (1–1,5 kcal/ ml). Jejich energetické zastoupení tvoří z 16–20 % bílkoviny, 25–30 % tuky a 50–54 % sacharidy. Většina přípravků je bohatá na vitamíny a stopové prvky, minerály jsou relativně zastoupeny méně. Přípravky s vlákninou zlepšují bariérovou funkci střeva, upravují střevní mikroflóru, upravují konzistenci stolice. Vláknina je fermentovaná střevními baktériemi v tlustém střevu a představuje důležitý energetický substrát pro kolonocyty.

Přípravky s vyšším obsahem bílkovin jsou polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o protein. Podíl bílkovin na energetickém zastoupení je zvýšen na úkor sacharidů. Některé obsahují také vlákninu. Jejich použití je především u nemocných s proteinovou malnutricí, anorexií, ale také sepsí nebo popáleninami. Přispívají k rychlejšímu hojení ran a dekubitů (Tab. 4).

Tab. 4 – Množství jednotlivých potravin, jejichž konzumací lze získat 20 g bílkovin

Přípravky s vyšším obsahem energie obsahují obvykle 1,2–1,6–2,4 kcal/ml. Jsou určeny pacientům, kteří vyžadují vysoce energeticky bohatou stravu či mají omezený příjem tekutin. Pro srovnání kalorická denzita polotučného mléka je 0,4 kcal/ml, jogurtu 0,7 kcal/ml. Speciální přípravky jsou určeny pro diabetiky, obvykle však mají nižší obsah bílkovin i energie. V době realimentace není však chybou podat diabetikovi i nediabetický sipping, protože množství sacharidů nepřesáhne nastavenou sacharidovou toleranci. Pokud diabetici popíjejí po troškách nediabetické přípravky, nedochází k dramatickému zhoršení glykémie. Špatně kompenzovaný diabetik dá jistě přednost diabetickým přípravkům, které obvykle místo maltodextrinu obsahují škrob a fruktózu.

Přípravky pro speciální použití obsahují například glutamin, jehož nedostatek se projevuje zhoršením imunitních dějů, regeneračních procesů organismu a zhoršenou funkcí střevní bariéry. Koncentrace glutaminu klesá během těžké malnutrice a v průběhu těžkých hyperkatabolických stavů. Přípravky obsahují také například omega-3 mastné kyseliny, které mají protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti. Omega-3 mastné kyseliny mají navíc antitrombogenní účinek. Některými přípravky můžeme upravit složení stravy „ na míru“ pacienta, a to buď přidáním bílkoviny v prášku do omáček nebo obohacením energií maltodextrinu nebo je pacient může vypít ve formě roztoku. V respiračním selhání zvolíme přípravky s vyšším obsahem tuků, při jaterní insuficienci přípravky s vyšším obsahem rozvětvených aminokyselin. Při aplikaci enterální výživy do sondy musíme myslet i na možnou inkompatibilitu léků s výživou.

Oligomerní výživa obsahuje již natrávené substráty a je určena pro podání sondou. Obsahuje aminokyseliny či oligopeptidy, disacharidy, MCT (medium chain triglycerides) oleje a neobsahuje vlákninu. Nevýhodou je vyšší osmolarita přípravků. Je třeba zdůraznit, že parenterální a enterální výživa nejsou v protikladu, ale vzájemně se doplňují. Enterální výživa je však upřednostňována všude tam, kde je trávicí ústrojí funkční a je možné ho využít.

Sondová enterální výživa

Sondovou výživu oceníme tehdy, pokud je nedostatečný perorální příjem pacienta při funkčním trávicím ústrojí, dále při mukozitidě nebo při obstrukci horního trávicího traktu. Obecně platí, že je lepší indikovat sondovou výživu včas, sondu spíše zavést než vyčkávat. Cílem je zlepšit nebo alespoň udržet stávající nutriční stav. Opožděné podání při plně rozvinuté podvýživě je neúčinné. Na trhu jsou tenké sondy o průměru 2–4 mm (7–12 French). Jsou i dvojcestné sondy, kdy můžeme využít stejnou sondu k odsávání obsahu ze žaludku a její druhou část k aplikaci výživy hluboko do tenké kličky. Při plánovaném podávání enterální výživy déle než 6 týdnů představuje lepší komfort perkutánní gastrostomie. Využíváme ji i profylakticky při indikaci konkomitantní chemo- a radioterapie.

Sondovou výživu aplikujeme do žaludku v bolusech až 250 ml 5–8krát denně nebo gravitačním setem. Do tenkého střeva používáme kontinuální aplikaci nepřerušovaně (20–120 ml/h) nebo přerušovaně (120–200 ml/h). Aplikaci můžeme přerušit v noci nebo naopak aplikovat v noci a ve dne pacient rehabilituje, pohybuje se. Do tenkého střeva aplikujeme pouze sterilní výživu.(9) Rozhodně se dnes nedoporučuje používat mixovanou stravu do sondy, protože výživa je nesterilní, neplnohodnotná, zatěžuje pacienta tekutinami a je i pracná příprava.

Tenké sondy se také snadno mohou ucpat. Aplikace těchto výživ do tenkého střeva je postupem non lege artis. Při ucpání sondy se můžeme pokusit o obnovení průtoku opakovanou trpělivou aplikací proplachu vodou, někdy pomůžou pankreatické enzymy v mikropeletách. Lepší je však těmto komplikacím předcházet. Vyhnout se, pokud je to možné, aplikaci léků, nebo alespoň je nepodávat současně s enterální výživou, a sondu vždy důkladně propláchnout. Při podávání enterální výživy by mělo být z dokumentace jasné, o jaký typ výživy se jedná, jaké množství je ordinováno a kolik pacient skutečně dostal. Měl by být zřejmý i režim aplikace a do které části trávicího ústrojí výživu aplikujeme. Z dokumentace by měly být jasné i případné komplikace.

Léčba anorexie

Nebyl by tento stručný přehled úplný, pokud bychom se nezmínili o možnostech ovlivnění nechutenství. V paliativní léčbě onkologicky nemocných s anorexií a nádorovou kachexií mohou významně zlepšit kvalitu života. Z celé řady testovaných léků mají nejvýraznější efekt syntetické gestagenní hormony. V několika prospektivních randomizovaných studiích megestrol acetát významně snížil anorexii a zvýšil tělesnou hmotnost, a tím i kvalitu života pacientů. Podání suspenze je příjemné pacientům, kteří mají problémy s polykáním tablet. Doporučená dávka Megace se pohybuje od 400 mg se stoupajícím efektem až do 800 mg podaných v jedné denní dávce.

Nejlepšího účinku je dosaženo tehdy, jeli léčba zahájena včas, tedy na počátku váhového úbytku. Chuť k jídlu se obvykle zvyšuje během několika dní, vzestup váhy nastává postupně. Občasným nežádoucím účinkem přípravku je retence tekutin, která však většinou reaguje dobře na diuretika. Tyto léky nejsou vhodné pro pacienty s rizikem tromboembolické nemoci. Kortikosteroidy nemohou nahradit gestagenní hormony v léčbě nádorové anorexie a kachexie vzhledem k jejich přechodnému a krátkodobému účinku a častějšímu výskytu nežádoucích účinků.

Kdy je nutriční podpora indikovaná?

Všichni onkologičtí pacienti jsou potenciálně v nutričním riziku a musí vstupně projít nutričním screeningem. U rizikových pacientů se provádí nutriční vyšetření a stanoví nutriční plán (síla indikace B podle ESPEN).(10) Nutriční podpora není automaticky indikována před operací pro nádorové onemocnění (síla indikace A). Přínos nutriční podpory je jistě pro pacienty s těžkým stupněm malnutrice, u kterých je plánovaný chirurgický výkon. V jejich případě je zcela indikovaná předoperační nutriční příprava a výkon, pokud není urgentní, raději o 7–10 dní odložit. Benefit z předoperační přípravy malnutrických pacientů prokázalo 33 randomizovaných studií, do kterých bylo zahrnuto asi 2500 pacientů. Perioperační nutriční podpora může být také podána jako sondová výživa enterální cestou za předpokladu plného pokrytí energetických a proteinových potřeb.

Umělá výživa není automaticky indikována při chemoterapii nebo radioterapii (A a B). Při ozařování na oblast hlavy, krku a jícnu zabrání váhovému úbytku a přerušení léčby včasné zavedení perkutánní gastrostomie. Předoperační umělá výživa je indikována při středně těžké až těžké podvýživě po dobu 7–14 dnů (síla indikace A). Umělá výživa je indikována u všech pacientů s aktivní onkologickou léčbou, kteří nejsou schopni adekvátního příjmu nebo trpí preexistující podvýživou (C). Špatný stav výživy je statisticky významně spojen s delší hospitalizací i po transplantaci kostní dřeně.

Závěr

Cílem nutriční podpory je léčba malnutrice a profylaxe malnutrice u rizikových pacientů. Cílem je také zlepšení kvality životy onkologického pacienta. Naší snahou je snížit nežádoucí účinky onkologické léčby a zvýšit protinádorový efekt onkologické léčby, ať už nepřímo, tj. dodržením celé dávky onkologické léčby, nebo přímo – zvýšením citlivosti nádorových buněk. Parenterální a enterální výživa nejsou v protikladu, ale vzájemně se doplňují. Enterální výživa je však upřednostňována všude tam, kde je trávicí ústrojí funkční a je možné ho využít. Nutriční terapeut a nutricionista představují nezbytnou součást týmu, který léčí onkologického pacienta. Pacientům máme co nabídnout.


O autorovi: MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph. D.
Masarykův onkologický ústav v Brně, Gastroenterologické oddělení

e-mail: sachlova@mou.cz

Ohodnoťte tento článek!