Epidemiologie klíšťové meningoencefalitidy a možnosti prevence

Česká republika patří mezi země, které jsou klíšťovou meningoencefalitidou nejvíce zasažené. Byl zaznamenán dlouhodobý trend nárůstu incidence nákazy, prozatím s vrcholem v roce 2006, kdy bylo hlášeno 1029 případů. Klinický průběh může být různě závažný.

Souhrn

U dětí bývá spíše mírnější, se zvyšujícím se věkem množství závažných průběhů, komplikací a následků roste. Kauzální léčba neexistuje. I přesto, že se informovanost veřejnosti nepochybně zvyšuje, stále trvá určité podceňování klíšťové meningoencefalitidy jako méně závažného onemocnění. Nejvýznamnější možností prevence je očkování. Na trhu jsou dostupné dvě účinné a bezpečné vakcíny, obě ve verzi pro děti a dospělé. Proočkovanost v České republice je však stále na nízké úrovni (16 %).

Summary

Smetana, J., Boštíková, V., Boštík, P., Vacková, M., Hanovcová, I., Chlíbek, R. Epidemiology of tick-borne meningoencephalitis and its prevention options

The Czech Republic belongs among countries that are most affected by tickborne meningoencephalitis. A longterm trend of this infection’s rising incidence has been described with a so far peak in 2006 when 1029 cases were reported. The clinical course may have a different degree of severity. In children it tends to be milder, with increasing age the number of severe courses, complications and consequences is growing. A causal therapy does not exist. Although public awareness undoubtedly rises, a certain underestimation of tick-borne meningoencephalitis as a less serious condition is ongoing. The most important option of prevention is vaccination. Two effective and safe vaccines, both in a version for children and adults are available on the market. The vaccination rate in the Czech Republic is however still at a low level (16%).

Epidemiologie

Klíšťová meningoencefalitida (KME) patří v České republice (ČR) mezi nejčastější virové neuroinfekce. Původcem onemocnění je virus klíšťové meningoencefalitidy, RNA virus z čeledi Flaviviridae, subtyp evropský a dálněvýchodní. Někteří autoři odlišují ještě subtyp sibiřský. Rezervoárem viru jsou drobní lesní hlodavci a zvířata. Zdrojem nákazy však mohou být i domácí zvířata (krávy, ovce, kozy).
V našich podmínkách je nákaza šířena klíštětem Ixodes ricinus. Přičemž klíště je současně jak vektorem, tak i rezervoárem nákazy. Klíště se zpravidla nakazí sáním na infikovaném rezervoáru ve stadiu virémie. Možný je i transovariální přenos (ze samičky na vajíčka) a přenos při paralelním sání infikovaného a neinfikovaného klíštěte a jeho různých vývojových stadií na neviremickém hostiteli.(1) Klíště zůstává nakažené celoživotně.

Vývoj klíštěte je poměrně dlouhodobým procesem, který v našich podmínkách trvá přibližně 2-3 roky. Na počátku je oplozená samička, která naklade během řady týdnů do půdy velké množství vajíček. Z těch se asi za 10-30 týdnů vylíhnou larvy, které vylézají na nízké rostliny, kde čekají na hostitele, na kterých by mohly sát krev. Zpravidla se jedná o výše zmíněné drobné lesní savce. Poté, co se larvy nasají, odpadnou z hostitele a přemění se na nymfy. Toto stadium se již podobá dospělému klíštěti, ale je trochu menší. Nymfy opět lezou na rostliny a čekají na hostitele. Uvádí se, že jsou schopné čekat řadu měsíců, i přes rok. V této fázi bývají hostitelem již větší zvířata – lesní zvěř (zajíci, divocí králíci, lišky, ježci, srnci apod.). Po nasátí nymfy odpadají, mění se na dospělé jedince a pohlavně se diferencují na větší samičky a menší samečky. Z nich jen samičky sají krev. Při vyhledávání hostitele se klíšťata neřídí zrakem, nemají zrakový orgán.

Orientují se podle speciálních smyslových orgánů lokalizovaných v prohlubních na distálních částech předních končetin (Hallerův orgán), které mají schopnost reagovat na fyzikální a chemické podněty. Klíště v první řadě reaguje na pachy, které zvířata včetně člověka vydávají. Dále reaguje na mechanické podněty (různé otřesy půdy nebo rostlinstva) způsobené potenciálním hostitelem. V případě, že se hostitel otře o místo, kde se klíště vyskytuje, tak se na něj přichytí. Bodací a sací ústrojí klíštěte je opatřeno zpětnými háčky, které znesnadňují odstranění po přisátí. Virus KME je přenášen slinami klíšťat. Sliny obsahují látky působící antikoagulačně, analgeticky a imunosupresivně. Tyto příměsi způsobují, že přisátí klíštěte nebolí a že ho necítíme. Ve slinách je také látka označovaná jako „cement“, která se spolu se slinami dostává do ranky po přisátí a bodací ústrojí klíštěte v ní „zacementuje“, což dále ještě více odstranění klíštěte znesnadňuje.

Klíšťata jsou velmi citlivá na teplotu a vlhkost. Optimální vlhkost vzduchu se udává nad 85 %. V případě, že vlhkost klesá, klíště slézá z rostlin dolů a hledá vlhké prostory na nižší vegetaci nebo v povrchových vrstvách půdy. Zmíněná citlivost na vlhkost způsobuje nižší aktivitu klíšťat v přírodě uprostřed léta, kdy je sucho. Typickými přírodními ohnisky, kde se klíšťata vyskytují, jsou místa s dostatečnou půdní vlhkostí, dostatečným rostlinným porostem a přítomností rezervoárových živočichů. Jedná se zejména o okraje lesů (smíšené a listnaté), křovinné porosty, porosty vysoké trávy a břehy řek. V těchto porostech klíšťata vylézají na rostlinstvo, kde čekají na hostitele. Larvy a nymfy lezou do výšky několika desítek centimetrů, dospělí jedinci maximálně do výšky asi 1,5 metru.

Při přenosu infekce na člověka se uplatňují všechna vývojová stadia klíštěte. Ne každé přisátí klíštěte však znamená automaticky přenos infekce a rozvoj onemocnění. Možný je i alimentární přenos nákazy, při kterém se uplatňují infikované mléko a mléčné produkty. U domácích zvířat infikovaných virem KME dochází k virémii, při které virus přechází do mléka. Lidé se mohou nakazit konzumací nepasterizovaného mléka nebo tepelně neupravených mléčných produktů (tvaroh, sýry, apod.). V ČR došlo v letech 1997-2008 k přenosu infekce tímto způsobem u 64 nemocných z celkových 7288 hlášených případů onemocnění (0,9 %). Ve většině případů se jednalo o tepelně neupravené kozí mléko a šlo o rodinné výskyty.(2) Jedna z posledních větších epidemií KME s alimentárním přenosem na našem území proběhla na jaře 1999 v okrese Vsetín. Zachyceno bylo celkem 21 případů onemocnění, více byli postiženi muži než ženy (61,9 % vs. 38,2 %).

Žádný z nemocných neměl přisáté klíště, ale všichni v anamnéze udávali konzumaci ovčího sýra. Za zdroj nákazy byla označena část stáda ovcí infikovaných klíšťaty. V období virémie přešel virus do ovčího mléka, ze kterého se následně bez pasterizace vyráběl sýr.(3) Interhumánní přenos nebyl prokázán. V evropském regionu je onemocnění rozšířeno především ve střední Evropě, avšak postižené oblasti sahají od Středozemního moře na jihu až do Skandinávie na severu (Obr. 1).(4) Ze střední Evropy se táhne pás klíšťových encefalitid do východní Evropy, přes pobaltské země a Rusko až do východních oblastí Asie. Při srovnání s údaji z nedávné minulosti je v Evropě patrný trend rozšiřování rizikových oblastí, kdy se jednotlivé izolované endemické oblasti spojují a vytváří rozsáhlá území.(5) V rozšíření rizikových oblastí hraje významnou roli nadmořská výška a geografická šířka daného regionu, které limitují výskyt přenašeče – klíštěte. Zatímco ve Skandinávii se klíšťata vyskytují pouze v nízkých nadmořských výškách v blízkosti moře, na jihu se mohou objevit až ve výškách 1500-2000 m n. m.

Obr. 1 – Rizikové oblasti KME v Evropě (2009) Zdroj: International Scientific Working Group onTick-Borne Encephalitis (ISW-TBE), 2010. http://www.isw-tbe.info.

V ČR mezi nejvíce postižené regiony patří západní, střední a jižní Čechy, okolí Brna, Znojemsko, Opava a Bruntál. V dřívějších zdrojích se výskyt klíšťat udával do nadmořské výšky 700 m n. m. V posledních letech, stejně jako jinde v Evropě, bylo i u nás prokázáno rozšíření výskytu klíšťat nejenom plošně, ale i vertikálně až do nadmořských výšek 1100-1200 m n. m.(6) Významné je zejména to, že v těchto oblastech existují příhodné podmínky pro přežívání klíšťat. Tyto lokality jsou navíc často využívány k rekreačním aktivitám, které probíhají zpravidla v době zvýšené aktivity klíšťat. Na druhou stranu se zvyšující se nadmořskou výškou počet klíšťat hledajících hostitele výrazně klesá. Zatímco průměrný počet nymf zachycených při vlajkování za 60 minut byl ve výšce 700-799 m n. m. 15,2-25,7 nymfy, v 900999 m n. m. to bylo již jen 4-9,6 nymfy a ve výšce 1100-1299 m n. m. pouze 0,2 nymfy.(7)

KME je sezónním onemocněním. V ČR je období zvýšeného výskytu spojeno se zvýšenou aktivitou klíšťat, která začíná v jarních měsících (březen, duben) a končí na podzim (listopad). Klasická křivka výskytu KME je dvouvrcholová s maximem v jarních a podzimních měsících. Postupně se však tyto dva vrcholy setřely a sezónnost KME lze pozorovat v celém období od dubna až do listopadu. Česká republika patří mezi země nejvíce zasažené touto nákazou. Podle počtu hlášených případů je ČR druhou nejpostiženější zemí hned za Ruskem. V letech 1997-2009 bylo hlášeno celkem 8104 případů onemocnění s maximem 1029 nemocných v roce 2006 (Obr. 2). Z Obr. 2 je patrný dlouhodobý trend nárůstu roční incidence. Důvodem vzestupného trendu výskytu KME jsou pravděpodobně klimatické změny (zvyšování vlhkosti a teploty), které vedou k urychlení vývoje klíšťat, zvýšení jejich aktivity, a tím k prodloužení sezóny.(8)

Obr. 2 – Počty hlášených případů KME v letech 1997–2009, Česká republika Zdroj: Epidat, Státní zdravotní ústav, Praha (www.szu.cz)

Počet postižených mužů je z dlouhodobého pohledu vyšší než počet postižených žen (1,5 vs. 1). Rok 2006 byl v počtu hlášených onemocnění výjimečný. V tomto roce došlo ke změně křivky výskytu KME z jednovrcholové s maximem v červenci na dvouvrcholovou s podzimním maximem – posun sezónnosti (Obr. 3). Nejvyšší incidence byla hlášena v tradičních přírodních ohniscích, ale současně došlo ke zvýšení incidence v nových oblastech, jako je například Českomoravská vysočina. Příčinou takové sezóny byla pravděpodobně předchozí zima příznivá pro přežití klíšťat, příznivé klimatické podmínky během roku a teplé podzimní počasí, které umožňovalo rekreační aktivity v přírodě, včetně houbaření.

Obr. 3 – Počet případů KME v České republice podle týdne začátku onemocnění Zdroj: Státní zdravotní ústav, Praha (www.szu.cz

Klinická manifestace

Inkubační doba onemocnění je průměrně 7-14 dnů. Klinický průběh může být různě závažný.(9) Nákaza nejčastěji, až ve 2/3 případů, proběhne asymptomaticky. Pouze při laboratorním vyšetření se zjistí sérokonverze. V případě klinické manifestace se může jednat o abortivní formu projevující se jako chřipkovité onemocnění (horečka, únava, bolesti hlavy, svalů, kloubů) trvající asi jeden týden. Typický klinický průběh KME je dvoufázový. V první fázi probíhá opět jako chřipkovité onemocnění po dobu jednoho týdne. Po několikadenním zlepšení dochází ke zhoršení stavu, horečce a rozvíjí se neurologické příznaky plynoucí z postižení CNS (centrální nervový systém). Rozlišují se formy meningitická, meningoencefalitická, encefalomyelitická a bulbocervikální. Meningitická forma má charakter serózní meningitidy s projevy typu bolesti hlavy, nauzea, zvracení a světloplachost. Můžeme zjistit známky meningeálního dráždění. Jedná se o nejčastější formu postihující především děti.

Ve srovnání s ostatními formami bývá provázena nejmenším množstvím komplikací a následků. U meningoencefalitické formy dochází k rozvoji podobné manifestace jako u meningitické formy, ale navíc se objevují příznaky postižení mozkové tkáně. Lze diagnostikovat poruchy vědomí, spánku, paměti, hybnosti a řeči, závratě a postižení hlavových nervů (nervus oculomotorius, nervus facialis, nervus abducens atd.). Nejčastěji se vyskytuje u dospělých středního a staršího věku. Při encefalomyelitické formě dochází navíc k postižení předních rohů míšních (nejčastěji C5-7) s rozvojem paréz nejčastěji pažního pletence. Postihuje především starší jedince. Klinicky nejzávažnější manifestací KME je bulbocervikální forma, při které dochází k postižení prodloužené míchy a mozkového kmene. Porucha dýchacího centra nebo jiných životně důležitých center může vést k úmrtí. Postihuje téměř pouze jedince ve věku nad 60 let.

Po prodělání onemocnění se asi u 10-20 % osob vyskytují následky, tzv. postencefalitický syndrom. Ten může zahrnovat psychické obtíže, bolesti hlavy, nespavost, poruchy koncentrace a paměti, závratě a parézy.(10) Průběh onemocnění bývá mírnější u dětí než u starších osob, stejně jako výskyt komplikací a dlouhodobých následků.(11) Celková doba trvání onemocnění záleží na závažnosti postižení a rozvoji komplikací. Zpravidla se pohybuje od 2 týdnů až do několika měsíců. K úmrtí dochází asi u 1 % infikovaných. Po prodělané infekci (i asymptomatické) dochází k rozvoji dlouhodobé postinfekční imunity. Na počátku je diagnostika založena na zjištění anamnézy přisátí klíštěte (asi u 75 % postižených) a klinické manifestaci onemocnění. Důležitou roli hraje vyšetření likvoru, při kterém se zjistí lymfocytární pleocytóza a zvýšená hladina bílkovin. Standardní součástí diagnostiky je průkaz IgM protilátek v séru a likvoru metodou ELISA. IgM protilátky se objevují v druhém týdnu onemocnění (v séru i v likvoru) a přetrvávají asi osm týdnů. IgG protilátky nastupují asi v třetím týdnu onemocnění, dlouhodobě přetrvávají a zajišťují protekci před dalším onemocněním. Kauzální léčba neexistuje. Indikován je klidový režim na lůžku, léčba neurologického postižení, podpůrná a symptomatická léčba.

Prevence – očkování

Možností prevence nákazy virem klíšťové encefalitidy je více. Základem ochrany je omezení rizika přisátí klíštěte při pobytu v rizikovém prostoru. Doporučován je oděv světlé barvy z hladkého materiálu s dlouhými rukávy a nohavicemi, které by měly přiléhat k zápěstí a kotníkům, vysoká pevná obuv, aplikace repelentů odpuzujících hmyz a klíšťata na kůži i oděv, omezení pobytu v rizikovém prostředí (vysoká tráva, křoviny apod.) a zbytečně se neprodírat hustou vegetací. Po pobytu v rizikovém prostoru je vhodné vytřepání oděvu a prohlídka celého těla. V případě nálezu přisátého klíštěte je důležité jeho včasné odstranění. Virus je totiž přítomen ve slinných žlázách, které teprve po přisátí začnou postupně vylučovat větší množství slin. S postupujícím časem se tedy množství virů dostávajících se do rány postupně zvyšuje.

Včasné odstranění tedy jednak snižuje možnost nákazy, ale je i snadnější, protože klíště není ještě v rance „zacementováno“. K vyjmutí je nejlépe použít tenkou pinzetu, klíště uchopit co nejblíže kůži a pomalu vytáhnout, event. vyviklat. Točení klíštětem po směru nebo proti směru hodinových ručiček nemá vzhledem k charakteru bodacího a sacího ústrojí (nemá závit) význam. Před i po odstranění klíštěte je potřeba místo přisátí dezinfikovat virucidním dezinfekčním prostředkem. Vhodné jsou například Jodisol nebo Jodonal B. Při odstraňování klíštěte je třeba dát pozor na kontaminaci vlastní kůže. Doporučuje se používat latexové rukavice, na které by se nemělo zapomínat ani při odstraňování klíšťat u psů, koček a jiných domácích mazlíčků. Vzhledem k možnosti přenosu viru mlékem není vhodné konzumovat nepasterizované mléko a mléčné výrobky.

Nejvýznamnější možností prevence je očkování. Vakcinace se doporučuje osobám žijícím v přírodních ohniscích a osobám, které do nich vstupují. Jinak řečeno, vzhledem k rozšíření klíšťat na teritoriu České republiky, lze u nás očkování doporučit všem. Vzhledem k rostoucímu riziku závažného průběhu a rozvoje následků s věkem je vhodné očkovat nejenom děti, ale i dospělé. Pro očkování rovněž hovoří neexistence specifické léčby onemocnění. Jak významný vliv může mít očkování na výskyt KME, dokládá příklad Rakouska, které mělo v prevakcinační éře jednu z nejvyšších nemocností v Evropě. Po zahájení masivní vakcinační kampaně, kdy se proočkovanost z 8 % v roce 1980 zvýšila na 86 % v roce 2001, došlo k výraznému snížení incidence onemocnění.(12) Naproti tomu, zcela logicky, nízká proočkovanost na celkový výskyt onemocnění v populaci vliv nemá.

Proočkovanost proti KME v České republice i přesto, že pomalu narůstá, zůstává stále na nízké úrovni. Z 11 % v roce 2005 vzrostla na 16 % v roce 2009.(13) Stále přetrvávají významné rozdíly mezi jednotlivými kraji. Přitom podle výzkumu názoru praktických lékařů, provedeného agenturou Medián v roce 2007, patří u nás očkování proti KME mezi nejčastěji aplikovaná nepovinná očkování v ordinacích praktických lékařů pro dospělé. Podle výzkumu z roku 2009, mapujícího proočkovanost dětí narozených v letech 1991-2008, dosáhla celorepubliková proočkovanost u dětí narozených mezi lety 1995-2003 hodnoty 25 %. Avšak například v jihočeském regionu byla vyšší než 50 %. Důvodem je pravděpodobně epidemiologická situace a větší informovanost obyvatelstva v této rizikové oblasti.(14) Na trhu jsou dostupné dvě očkovací látky – Encepur (Novartis) a FSME-IMMUN (Baxter).

Jedná se o inaktivované celobuněčné vakcíny indikované k aktivní imunizaci osob od 1 roku věku. Jsou určeny k očkování osob pobývajících trvale nebo dočasně v oblastech výskytu KME. Obě vakcíny mají verzi pro děti a verzi pro dospělé. Encepur pro dětiTM je určen pro 1-11leté děti, Encepur pro dospěléTM pro osoby ve věku ⇒ 12 let. FSME-IMMUN 0,25 mlTMse aplikuje dětem ve věku 1-15 let, FSME-IMMUN 0,5 mlTM osobám ve věku ⇒ 16 let. Vakcíny jsou určené k intramuskulárnímu podání, nejlépe do oblasti deltového svalu. U malých dětí je možné zvolit aplikaci do stehenního svalu. Základní očkovací schéma je u obou vakcín složeno ze 3 dávek jak u dospělých, tak i u dětí. Při standardním základním vakcinačním schématu u vakcíny Encepur se 1. dávka aplikuje ve zvoleném termínu, 2. dávka za 1-3 měsíce po první a 3. dávka za 9-12 měsíců po druhé. Souhrn údajů o přípravku (SPC) připouští zkrácení intervalu mezi první a druhou dávkou na 14 dnů.

V případě osob vyžadujících rychlou imunizaci (vstup do rizikové oblasti, cesta do zahraničí apod.) lze u této vakcíny zvolit zrychlené schéma, kdy se aplikují 3 dávky vakcíny v termínech 0., 7., a 21. den s podáním 4. dávky za 12-18 měsíců. Protekce se u obou schémat vyvíjí za 14 dnů po aplikaci druhé dávky. V případě vakcíny FSME-IMMUN se v základním vakcinačním schématu 1. dávka aplikuje ve zvoleném termínu, 2. dávka za 1-3 měsíce po první a 3. dávka za 5-12 měsíců po druhé dávce. Pokud je nezbytné dosáhnout rychlého navození protekce, je možné podat druhou dávku za dva týdny po první. Protekce se vyvíjí za 14 dnů po aplikaci druhé dávky. Vakcína, kterou bylo základní očkovací schéma zahájeno, by měla být použita i k jeho dokončení. Standardní základní schéma je preferovaným vakcinačním schématem pro osoby se stálým rizikem infekce. Očkovat proti KME lze kdykoli během roku, nikoli pouze v zimních měsících, jak se řada lidí mylně domnívá. Doporučuje se však zejména zimní období. Důvodem je, že při aplikaci první i druhé dávky základního vakcinačního schématu v chladných měsících roku dochází k rozvoji protekce ještě před nástupem jarní aktivity klíšťat.

Po řádně provedeném základním očkování přetrvává ochrana nejméně po dobu 3 let od aplikace poslední dávky vakcíny. Po této době je nezbytné podat posilující dávku. První přeočkování se doporučuje aplikovat po 3 letech po poslední dávce základního očkování, každou další posilovací dávku je možno podat v intervalu 5 let od poslední. U osob ve věku ⇒ 50 let (Encepur), resp. ⇒ 60 let (FSME-IMMUN) se přeočkování provádí po 3 letech. Při aplikaci posilovací dávky je možné vakcíny zaměňovat. U imunosuprimovaných osob je nutné individuálně posoudit charakter a závažnost stavu. Vzhledem k riziku snížené odpovědi na vakcinaci se doporučuje asi 4-6 týdnů po aplikaci 2. dávky vakcíny provést kontrolu imunity a zvážit podání dávky navíc s následným normálním dokončením očkovacího schématu. Přeočkování se provádí vždy po 3 letech, event. podle kontroly stavu imunity v čase.

Vakcíny proti KME jsou kontraindikovány u osob s akutním horečnatým onemocněním, s anamnézou závažné reakce po předchozím podání vakcíny, hypersenzitivitou na jakoukoli složku vakcíny a závažnou přecitlivělostí na vaječnou a kuřecí bílkovinu. U osob s postižením mozku nebo autoimunitním onemocněním je vhodnost očkování vždy nezbytné individuálně zvážit. Bezpečnost vakcín u kojících a těhotných žen nebyla dosud stanovena. Je proto nutné postupovat individuálně, posoudit, jestli riziko možné infekce je vyšší než rizika plynoucí z očkování. Nejsou dostupná data o přechodu do mateřského mléka. Vakcinace těhotných a kojících žen se proto provádí pouze ve výjimečných případech. Není dostatek údajů o možném simultánním podání s jinými vakcínami. Předpokládá se však, že simultánní aplikace je možná bez omezení. Vakcíny je nutné aplikovat do různých aplikačních míst, nesmí se mísit s jinými vakcínami v jedné stříkačce. Vakcíny jsou dobře snášeny. Nejčastější lokální nežádoucí účinky jsou zarudnutí, otok, bolestivost v místě vpichu a zduření přilehlých lymfatických uzlin. Z potenciálních celkových nežádoucích účinků lze jmenovat horečku, bolesti hlavy, svalů, kloubů a únavu. Obtíže zpravidla spontánně ustoupí do 1-3 dnů po aplikaci vakcíny.


O autorovi: 1 MUDr. Jan Smetana, Ph. D., 1* RNDr. Vanda Boštíková, Ph. D., 2 doc. MUDr. Pavel Boštík, Ph. D., 1 RNDr. Marie Vacková, CSc., 1 RNDr. Irena Hanovcová, CSc., 1 doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph. D.
1 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Katedra epidemiologie

2Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Centrum pokročilých studií

*Korespondující autor


e-mail: vbostik@pmfhk.cz

Ohodnoťte tento článek!